jawaban diskusi pemicu 4

7/24/2019 Jawaban Diskusi Pemicu 4

1/28

Jawaban Diskusi Pemicu 4

1. Jelaskan dasar-dasar imunisasi dan imunomodulasi !

Jawaban :

A. Definisi

Imunisasi merupakan suatu upaya yan dilakukan untuk mencea ter"adinya suatu

penyakit denan cara memberikan mikrooranisme bibit penyakit berbaaya yan tela

dilemakan #$aksin% kedalam tubu seina meransan sistem kekebalan tubu

teradap "enis antien itu dimasa yan akan datan. Imunisasi bisa sa"a diberikan pada

semua umur. anya sa"a beberapa imunisasi efektif diberikan pada usia tertentu. ada yan

pada bayi& anak-anak& rema"a bakan 'anula. terantun "enis imunisasi yan

diininkan. (akan sekaran ini sedan populer nya )aksin *P) untuk mencea kanker

ser$ikyan diberikan pada wanita umur 11-+, taun.

Imunomodulasi adala usaa untuk menembalikan dan memperbaiki keadaan patoloik

men"adi normal kembali denan cara menekan funsi imun yan berlebian

#imunosupresi%& atau memperbaiki sistem imun denan meransan sistem imun

#imunopotensiasi%.

(. 'anfaat

1. ntuk men"aa daya taan tubu anak.

+. ntuk mencea penyakit-penyakit menular yan berbaaya. ntuk men"aa anak tetap seat

4. ntuk mencea kecacatan dan kematian.

/. ntuk men"aa dan 'embantu perkembanan anak secara optimal. Dan lain-lain

0. u"uan

1. Imunisasi diberikan aar bayi siap denan linkunan baru #luar kandunan% karena tidak

ada lai kekebalan tubu alami yan di dapatkan dari ibu seperti saat masi dalam

kandunan.

+. Apabila tidak dilakukan $aksinasi dan kemudian terkena kuman yan menular&kemunkinan tubunya belum kuat melawan penyakit tersebut.

+. Jelaskan berbaai respon imun akibat induksi selektif !
http://websitekesehatankita.blogspot.com/2014/12/anatomi-fisiologi-sistem-kekebalan-tubuh.htmlhttp://websitekesehatankita.blogspot.com/2014/11/vaksin-hpv-untuk-mencegah-kanker-servik.htmlhttp://websitekesehatankita.blogspot.com/2014/11/vaksin-hpv-untuk-mencegah-kanker-servik.htmlhttp://websitekesehatankita.blogspot.com/2014/12/anatomi-fisiologi-sistem-kekebalan-tubuh.htmlhttp://websitekesehatankita.blogspot.com/2014/11/vaksin-hpv-untuk-mencegah-kanker-servik.htmlhttp://websitekesehatankita.blogspot.com/2014/11/vaksin-hpv-untuk-mencegah-kanker-servik.html


2/28

Jawaban :

. Jelaskan menenai aplikasi imunisasi !

Jawaban :

Imunisasi adala suatu cara untuk meninkatkan kekebalan seseoran secara aktif teradap suatu

antien& seina bila kelak ia terpa"an pada antien yan serupa tidak akan ter"adi penyakit.

erdapat dua macam kekebalan& yaitu kekebalan pasif dan kekebalan aktif. 2ekebalan pasifadala kekebalan yan diperole dari luar tubu& bukan dibuat ole indi$idu itu sendiri.

0ontonya adala kekebalan pada "anin yan diperole dari ibu& atau kekebalan yan diperole

setela pemberian suntikan imunolobulin. 2ekebalan pasif tidak berlansun lama karena akan

dimetabolisme ole tubu. 3aktu paru I adala +5 ari& sedankan waktu paruimunolobulin lainnya lebi pendek.

2ekebalan aktif adala kekebalan yan dibuat ole tubu sendiri akibat terpa"an pada antien

seperti pada imunisasi& atau terpa"an secara alamia. 2ekebalan aktif biasanya berlansun lebi

lama karena adanya memori imunoloik.

u"uan imunisasi adala untuk mencea ter"adinya penyakit tertentu pada seseoran& dan

menilankan penyakit tertentu pada sekelompok masyarakat #populasi% atau bakan

menilankan penyakit tertentu di dunia seperti pada imunisasi cacar. 2eadaan yan terakir inilebi munkin ter"adi pada "enis-"enis penyakit yan transmisinya berantun kepada manusia&

seperti misalnya penyakit difteria. Aar dapat lebi muda memaami menenai prosesimunoloik yan ter"adi pada $aksinasi maka terlebi daulu perlu diketaui tentan respons

imun dan mekanisme pertaanan tubu.

Diliat dari berapa kali pa"anan antien maka dapat dikenal dua macam respons imun& yaitu

respons imun primer dan respons imun sekunder.

Respons imun primer 6espons imun primer adala respons imun yan ter"adi pada

pa"anan pertama kalinya denan antien. Antibodi yan terbentuk pada respons imunprimer kebanyakan adala I' denan titer yan lebi renda dibandin denan respons

imun sekunder& demikian pula daya afinitasnya. 3aktu antara antien masuk sampai

denan timbul antibodi #lag phase% lebi lama bila dibandin denan respons imunsekunder

Respons imun sekunder Pada respons imun sekunder& antibodi yan dibentuk

kebanyakan adala I& denan titer dan afinitas yan lebi tini& serta fase la lebi

pendek dibandin respons imun primer. *al ini disebabkan sel memori yan terbentukpada respons imun primer akan cepat menalami transformasi blast& proliferasi& dan

diferensiasi men"adi sel plasma yan menasilkan antibodi. Demikian pula denan

imunitas selular& sel limfosit akan lebi cepat menalami transformasi blast dan


3/28

berdiferensiasi men"adi sel aktif seina lebi banyak terbentuk sel efektor dan sel

memori. Pada imunisasi& respons imun sekunder inila yan diarapkan akan memberi

respons adekuat bila terpa"an pada antien yan serupa kelak. ntuk mendapatkan titerantibodi yan cukup tini dan mencapai nilai protektif& sifat respons imun sekunder ini

diterapkan denan memberikan $aksinasi berulan beberapa kali.


4/28

4. (aaimana syarat keberasilan imunisasi7 Jelaskan !

Jawaban :

KEBERHASILAN IMUNISASI

2eberasilan imunisasi terantun pada beberapa faktor& yaitu status imun ost& faktor

enetik ost& serta kualitas dan kuantitas $aksin.


5/28

Adanya antibodi spesifik pada ost teradap $aksin yan diberikan akan mempenarui

keberasilan $aksinasi. 'isalnya pada bayi yan semasa fetus mendapat antibodi

maternal spesifik teradap $irus campak& bila $aksinasi campak diberikan pada saat kadarantibodi spesifik campak masi tini akan memberikan asil yan kuran memuaskan.

Demikian pula air susu ibu #A8I% yan menandun IA sekretori #sIA% teradap $irus

polio dapat mempenarui keberasilan $aksinasi polio yan dlberikan secara oral.etapi umumnya kadar sIA teradap $irus polio pada A8I suda renda pada waktu bayi

berumur beberapa bulan. Pada penelitian di subbaian Aleri-Imunoloi& (aian I2A

92I680'& Jakarta ternyata sIA polio suda tidak ditemukan lai pada A8I setelabayi berumur / bulan. 2adar sIA tini terdapat pada kolostrum. 2arena itu bila

$aksinasi polio secara oral diberikan pada masa kadar sIA polio A8I masi tini&

endaknya A8I "anan diberikan daulu + "am sebelum dan sesuda $aksinasi.;

2eberasilan $aksinasi memerlukan maturitas imunoloik. Pada bayi neonatus funsi

makrofa masi kuran& terutama funsi mempresentasikan antien karena ekspresi *


6/28

Ia dapat memberikan respons renda teradap antien tertentu& tetapi teradap antien

lain tini seina munkin ditemukan keberasilan $aksinasi yan tidak 1??@. 9aktor

enetik dalam respons imun dapat berperan melalui en yan berada pada kompleks'*0 denan non '*0.

Gen kompleks MHC

en kompleks '*0 berperan dalam presentasi antien. 8el c akan menenal antien

yan berasosiasi denan molekul '*0 kelas I& dan sel d serta sel akan menenalantien yan berasosiasi denan molekul '*0 kelas II.

Jadi respons sel diawasi secara enetik seina dapat dimenerti bawa akan terdapat

potensi $ariasi respons imun. 8ecara klinis terliat "ua bawa penyakit tertentu terdapatlebi serin pada *


7/28

Dosis vaksin

Dosis $aksin terlalu tini atau terlalu renda "ua mempenarui respons imun yan

ter"adi. Dosis yan terlalu tini akan menambat respons imun yan diarapkan&sedankan dosis terlalu renda tidak meransan sel imunokompeten. Dosis yan tepat

dapat diketaui dari asil u"i coba& karena itu dosis $aksin arus sesuai denan dosis yan

direkomendasikan.

Frekuensi pemberian

9rekuensi pemberian "ua mempenarui respons imun yan ter"adi. 8ebaaimana tela

kita ketaui& respons imun sekunder menyebabkan sel efektor aktif lebi cepat& lebi

tini produksinya& dan afinitasnya lebi tini. Di sampin frekuensi& "arak pemberian

pun akan mempenarui respons imun yan ter"adi. (ila $aksin berikutnya diberikan

pada saat kadar antibodi spesifik masi tini& maka antien yan masuk seeradinetralkan ole antibodi spesifik tersebut seina tidak sempat meransan sel

imunokompeten& bakan dapat ter"adi apa yan dinamakan reaksi Artus yaitu benkakkemeraan di daera suntikan antien akibat pembentukan kompleks antien-antibodi

lokal seina ter"adi peradanan lokal. Cle sebab itu& pemberian ulan #booster%

sebaiknya menikuti apa yan dian"urkan sesuai denan asil u"i coba.

Ajuvan

A"u$an adala =at yan secara nonspesifik dapat meninkatkan respons imun teradapantien. A"u$an akan meninkatkan respons imun denan cara mempertaankan antien

pada tempat suntikan& dan menakti$asi sel AP0 untuk memproses antien secara efektifdan memproduksi interleukin yan akan menaktifkan sel imunokompeten lainnya.

Jenis vaksin

)aksin idup akan menimbulkan respons imun lebi baik dibandinkan $aksin lainnya

seperti $aksin mati atau yan diinakti$asi #killedatau inactivated%& atau komponen dari

mikrooranisme. 6ansanan sel c memori membutukan suatu sel yan terinfeksiseina dibutukan $aksin idup. 8el c dibutukan pada infeksi $irus yan

peneluarannya melalui budding.


8/28

/. Jelaskan menenai imunisasi #*epatitis (& (0& DP& Polio& 0ampak%

Jawaban :

A. Jadwal

(. 2eteranan1. *epatitis (

)aksin

Indikasi


9/28

2ontra indikasi

fek sampin

Jumla Pemberian )aksin

sia Pemberian )aksin

empat Pemberian )aksin

anda 2eberasilan

+. (0 )aksin

Indikasi

2ontra indikasi

fek sampin




anda 2eberasilan

. DP )aksin

Indikasi

2ontra indikasi

fek sampin




anda 2eberasilan

4. Polio

)aksin

Indikasi

2ontra indikasi

fek sampin




anda 2eberasilan

/. 0ampak )aksin

Indikasi

2ontra indikasi

fek sampin



10/28



anda 2eberasilan

0. 'ekanisme dalam tubu

D. 0ara menyimpan $aksin

,. Jelaskan definisi& etioloi& epidemioloi difteri tonsil !

Jawaban :

A. DefinisiDifteri adala infeksi akut yna disebabkan ole 0orynebacterium Dipteriae. Infeksi

biasanya terdapat pada farin& larin& idun dan kadan pada kulit& kon"unti$a&

enitalia dan telina. Infeksi ini menyebabkan e"ala-e"ala lokal dan sistemik& efek

sistemik terutama karena eksotoksin yan dikeluarkan ole mikrooranisme pada tempat

infeksi.

Difteri didapat melalui kontak denan karier atau seseoran yan sedan menderita

difteri. (akteri dapat disebarkan melalui tetesan air liur akibat batuk& bersin atau

berbicara. (eberapa laporan mendua bawa infeksi difteri pada kulit merupakan

predisposisi kolonisasi pada saluran nafas.

(. tioloiPenyebab difteri adala Corynebacterium diphteriae #basil Klebs-Loeffler%

merupakan basil ram positif tidak teratur& tidak bererak& tidak membentuk spora dan

berbentuk batan pleomorfis. Cranisme tersebut palin muda ditemukan pada media

yan menandun penambat tertentu yan memperlambat pertumbuan

mikrooranisme lain (Tellurite). 2oloni-koloni Corynebacterium diphteriae berwarna

puti kelabu pada medium


11/28

satuan per cc dara dapat dianap cukup memberikan dasar imunitas. *al inila yan

dipakai pada tes Schick0. pidemioloi

Difteri tersebar di seluru dunia& tetapi insiden penyakit ini menurun secara mencolok

setela penunaan toksoid difteri secara meluar. mumnya masi tetap ter"adi padaindi$idu-indi$idu yan berusia kuran dari 1/ taun #yan tidak mendapatkan imunisasi

primer%. (aaimanapun& pada setiap epidemi insidens menurut usia terantun pada

kekebalan indi$idu. 8eranan difteri yan serin ter"adi& mendukun konsep bawa

penyakit ini ter"adi di kalanan penduduk miskin yna tinal di tempat berdesakan dan

memperole fasilitas pelayanan keseatan terbatas. 2ematian umumnya ter"adi pada

indi$idu yan belum mendapatkan imunisasi.

onsilitis difteri serin ditemukan pada anak berusia kuran dari 1? taun dan frekuensi

tertini pada usia +-/ taun walaupun pada oran dewasa masi munkin menderita

penyakit ini.

. Jelaskan patofisioloi& tandaEe"ala& faktor risiko difteri tonsil !

Jawaban :

A. Patofisioloi

2uman masuk melalui mukosakulit& melekat serta berbiak pada permukaan

mukosa saluran nafas baian atas dan mulai memproduksi toksin yan merembes kesekelilin serta selan"utnya menyebar ke seluru tubu melalui pembulu limfe dan

dara. oksin ini merupakan suatu protein denan berat molekul ,+.??? dalton& tidak

taan panascaaya& mempunyai + framen yaitu framen A #aminoterminal% dan

framen ( #carboFyterminal% yan disatukan denan ikatan disulfida. 9ramen (

diperlukan untuk melekatkan molekul toksin yan teraktifasi pada reseptor sel pe"amu

yan sensitif. Perlekatan ini mutlak aar framen A dapat melakukan penetrasi ke dalam

sel. 2edua framen ini pentin dalam menimbulkan efek toksik pada sel.

6eseptor-reseptor toksin dipteria pada membran sel terkumpul dalam suatu

coated pit dan toksin menadakan penetrasi denan cara endositosis. Proses ini

memunkinkan toksin mencapai baian dalam sel. 8elan"utnya endosom yan menalami

asidifikasi secara alamia ini dan menandun toksin memudakan toksin untuk melalui


12/28

membran endosom ke cytosol. fek toksik pada "arinan tubu manusia adala ambatan

pembentukan protein dalam sel.Pembentukan protein dalam sel dimulai dari penabunan + asam amino yan

tela diikat + transfer 6GA yan menempati kedudukan P dan A dari pada ribosome. (ila

rankaian asam amino ini akan ditamba denan asam amino lain untuk membentuk

polipeptida sesuai denan cetakan biru 6GA& diperlukan proses translokasi. ranslokasi

ini merupakan pindanya abunan transfer 6GA H dipeptida dari kedudukan A ke

kedudukan P. Proses translokasi ini memerlukan en=im translokase #lonation faktor-+%

yan aktif.oksin dipteria mula mula menempel pada membran sel denan bantuan

framen ( dan selan"utnya framen A akan masuk dan menakibatkan inakti$asi en=im

translokase melalui proses :

GADH H 9+ #aktif% ---toksin--- ADP-ribosil-9+ #inaktif% H *+H Gicotinamide

ADP-ribosil-9+ yan inaktif .*al ini menyebabkan proses translokasi tidak ber"alan seina tidak terbentuk

rankaian polipeptida yan diperlukan& denan akibat sel akan mati. Gekrosis tampak

"elas di daera kolonisasi kuman. 8ebaai respons ter"adi inflamasi lokal yan bersama-

sama denan "arinan nekrotik membentuk bercak eksudat yan mula-mula muda

dilepas. Produksi toksin semakin banyak& daera infeksi semakin lebar dan terbentukla

eksudat fibrin. erbentukla suatu membran yan melekat erat berwarna kelabu

keitaman& terantun dari "umla dara yan terkandun. selain fibrin& membran "ua

terdiri dari sel-sel radan& eritrosit dan sel-sel epitel. (ila dipaksa melepas membran akan

ter"adi perdaraan. 8elan"utnya membran akan terlepas sendiri dalam periode

penyembuan.

2adan-kadan ter"adi infeksi sekunder denan bakteri #misalnya Streptococcus

pyogenes% 'embran dan "arinan edematous dapat menyumbat "alan nafas. anuan

pernafasansuffokasi bisa ter"adi denan perluasan penyakit ke dalam larin atau caban-

caban traceobroncial. oksin yan diedarkan dalam tubu bisa menakibatkan

kerusakan pada setiap oran& terutama "antun& saraf dan in"al.

Antitoksin dipteria anya berpenaru pada toksin yan bebas atau yan

terabsorbsi pada sel& tetapi tidak bila tela ter"adi penetrasi ke dalam sel. 8etela toksin

terfiksasi dalam sel& terdapat periode laten yan ber$ariasi sebelum timbulnya manifestasi

klinik. 'iokardiopati toksik biasanya ter"adi dalam 1?-14 ari& manifestasi saraf pada


13/28

umumnya ter"adi setela - minu. 2elainan patoloi yan menon"ol adala nekrosis

toksis dan deenerasi ialin pada bermacam-macam oran dan "arinan. Pada "antun

tampak edema& konesti& infiltrasi sel mononuklear pada serat otot dan sistem konduksi.

(ila penderita tetap idup ter"adi reenerasi otot dan fibrosis interstisial. Pada saraf

tampak neuritis toksik denan deenerasi lemak pada selaput mielin. Gekrosis ati bisa

disertai e"ala ipolikemia& kadan-kadan tampak perdaraan adrenal dan nekrosis

tubuler akut pada in"al.

(. andaEe"ala e"ala umum& seperti "ua e"ala infeksi lainnya yaitu kenaikan suu tubu

biasanya subfebris& nyeri kepala& tidak nafsu makan& badan lema& nadi lambat&

serta keluan nyeri menelan. e"ala lokal& yan tampak berupa tonsil membenkak ditutupi bercak puti kotor

yan makin lama makin meluas dan bersatu membentuk semu. 'embran ini dapat

meluas ke palatum molle& u$ula& nasofarin& larin& trakea dan bronkus dan dapat

menyumbat saluran nafas. 'embran semu ini melekat erat pada dasarnya&

seina bila diankat akan muda berdara. Pada perkembanan penyakit ini

bila infeksinya ber"alan terus& kelen"ar limfa leer akan membenkak sedemikian

besarnya seina leer menyerupai sapi (bullneck) atau disebut "ua

!urgermeester"s hals

e"ala akibat eksotoksin& yan dikeluarkan ole kuman difteri ini akan

menimbulkan kerusakan "arinan tubu yaitu pada "antun dapat ter"adi

miokarditis sampai decompensatio cordis& menenai saraf kranial menyebabkan

kelumpuan otot palatum dan otot-otot pernafasan dan pada in"al menimbulkan

albuminoria.

0. 9aktor 6isiko

2erentanan teradap infeksi terantun perna terpapar difteri sebelumnya dan

kekebalan tubu. (eberapa faktor lain yan mempermuda terinfeksi difteri :

1. 0akupan imunisasi kuran& yaitu pada bayi yan tidak mendapat imunisasi DP

secara lenkap. (erdasarkan penelitian bawa anak denan status imunisasi DPdan D yan tidak lenkap beresiko menderita difteri 4, kali lebi besar dari

pada anak yan status imunisasi DP dan D lenkap.

+. 2ualitas $aksin tidak baus& artinya pada saat proses pemberian $aksinasi kuranmen"aa Coldcain secara sempurna seina mempenarui kualitas $aksin.


14/28

. 9aktor


15/28

ter"adi pada saraf sensorik dan saraf motorik. oksin Difteri setela terfiksasi dalam sel&

terdapat masa laten yan ber$ariasi sebelum timbulnya manifestasi klinis. 'iokarditis

biasanya timbul dalam 1? L 14 ari& manifestasi saraf pada umumnya ter"adi setela L

minu. 2elainan patolois yan mencolok adala nekrosis toksik dan deenerasi ialin

pada berbaai macam oran dan "arinan. Pada "antun tampak udim& konesti& infiltrasi

sel mononuklear pada serat otot dan sistem konduksi. Apabila pasien tetap idup& ter"adi

reenerasi otot dan fibrosis interstitial. Pada saraf tampak neuritis toksik denan

deenerasi lemak pada selaput myelin. Gekrosis ati bisa disertai ipolikemia& kadan

tampak perdaraan adrenal dan nekrosis tubular akut pada in"al.

Penyakit ini dibai men"adi berdasar dera"at berat rinannya& yaitu:

1. Infeksi rinan bilapseudomembran anya terdapat pada mukosa idun denan

e"ala anya nyeri menelan.

+. Infeksi sedan bilapseudomembran tela menyeran sampai farin dan

menimbulkan benkak pada larin.

. Infeksi berat bila ter"adi obstruksi nafas yan berat disertai denan e"ala

komplikasi seperti miokarditis& neuritis& dan nefritis.

(. Pronosis

Pronosis penyakit difteri dipenarui beberapa al& yaitu terantun pada:1. sia penderita

'akin renda usia penderita makin "elek pronosis. 2ematian palin serin

ditemukan pada anak kuran dari 4 taun dan ter"adi sebaai akibat tercekikole membran difteri.+. 3aktu pemberian antitoksin& yaitu semakin cepat pemberian antitoksin

pronosis semakin baik.

. ipe klinis difteri'ortalitas tertini pada difteri farin-larin #/,&5@% menyusul tipe

nasofarin #45&4@% dan farin #1?&/@% 2eadaan umum penderita& yaitu pronosis baik

pada penderita denan i=ibaik.

Difteri yan disebabkan ole strain ra$is biasanya memberikan pronosis buruk.

8emakin luas daera yan diliputi membran difteri& semakin berat penyakit yan diderita.

Difteri larin lebi muda menimbulkan akibat fatal pada bayi atau pada penderita tanpa

pemantauan pernafasan ketat. er"adinya trombositopenia meakariositik atau

miokarditis yan disertai kelainan atrio$entrikuler menambarkan pronosis yan lebi

buruk.0. dukasi


16/28

Pasien diisolasi sampai masa akut terlampaui dan biakan apusan tenorok neatif +

kali berturut-turut& pada umumnya pasien tetap diisolasi selama +- minu. Istiraat

tira barin selama kuran lebi +- minu& pemberian cairan serta diet yan adekuat&

makanan lunak dan muda dicerna& cukup menandun protein dan kalori. Penderita

diawasi ketat kemunkinan ter"adinya komplikasi antara lain denan pemeriksaan 2

pada ari ?& & dan setiap minu selama / minu. 2usus pada difteri larin di"aa

aar nafas tetap bebas serta di"aa kelembaban udara denan menunakan nebuli=er.

M. Jelaskan pemeriksan& komplikasi difteri tonsil !

Jawaban :

A. PemeriksaanPemeriksaan 9isik

a. 'emeriksa besar tonsil

b. 'emeriksa mobilitas tonsil

c. 'emeriksa patoloi tonsil dan palatum moled. 'emeriksa patoloi farin

e. 'emeriksa paresis palatum mole

f. 'emeriksa paresis farinPemeriksaan (akteriolois: ntuk menidentifikasi kuman penyebab

2: untuk meliat bila ter"adi komplikasi pada "antun

es 8cick: ntuk menentukan status imun penderita

es lek: es toksinoenitas lan"utan dari pemeriksaan bakteriolois untuk bakteri C

diphtheriae

(. 2omplikasi

2omplikasi bisa dipenarui ole $irulensi kuman& luas membran& "umla toksin& waktu

antara timbulnya penyakit denan pemberian antitoksin.2omplikasi difteri terdiri dari :

1. Infeksi sekunder& biasanya ole kuman streptokokus dan stafilokokus yan akan

memperberat e"ala Difteri

+. Infeksi lokal : obstruksi "alan nafas akibat membran atau udim "alan nafas. Infeksi sistemik karena efek eksotoksin

2omplikasi yan ter"adi antara lain kerusakan "antun& yan bisa berlan"ut men"adi aal

"antun. 2erusakan sistem saraf berupa kelumpuan saraf menyebabkan erakan tak

terkoordinasi& bakan bisa berakibat kelumpuan. 2omplikasi berat lainnya yan bisa

seera menimbulkan kematian adala obstruksi "alan nafas.


17/28

1?. Jelaskan penatalaksanaan& penceaan difteri tonsil !

Jawaban :

A. Penatalaksanaan

u"uan penobatan penderita difteria adala meninakti$asi toksin yanbelum terikat secepatnya& mencea dan menusaakan aar penyulit yan ter"adi

minimal& meneliminasi C #iphtheriae untuk mencea penularan serta menobatiinfeksi penyerta dan penyulit difteria. Antitoksin difteri anya berpenaru pada

toksin yan bebas atau yan terabsorpsi pada sel& tetapi tidak menetralisasi toksin

yan tela melakukan penetrasi ke dalam sel.4&5

!engo"atan umum

Pasien diisolasi sampai masa akut terlampaui dan biakan apusan tenorok

neatif + kali berturut-turut& pada umumnya pasien tetap diisolasi selama +- minu.

Istiraat tira barin selama kuran lebi +- minu& pemberian cairan serta dietyan adekuat& makanan lunak dan muda dicerna& cukup menandun protein dan

kalori. Penderita diawasi ketat kemunkinan ter"adinya komplikasi antara lain denanpemeriksaan 2 pada ari ?& & dan setiap minu selama / minu. 2usus padadifteri larin di"aa aar nafas tetap bebas serta di"aa kelembaban udara denan

menunakan nebuli=er.+&4

# !engo"atan Khusus

a. Antitoksin : Anti Difteri 8erum #AD8%

Antitoksin arus diberikan seera setela dianosis difteri. Denan pemberian antitoksin

pada ari pertama& anka kematian pada penderita kuran dari 1@. Gamun denan

penundaan lebi dari ari ke-,& anka kematian ini bisa meninkat sampai

?@.

8ebelum Pemberian AD8 arus dilakukan u"i kulit atau u"i mata terlebi

daulu& ole karena pada pemberian AD8 dapat ter"adi reaksi anafilaktik& seina

arus disediakan larutan adrenalin 1:1??? dalam spuit. "i kulit dilakukan denan

penyuntikan ?&1 ml AD8 dalam larutan aram fisiolois 1:1??? secara intrakutan.

*asil positif bila dalam +? menit ter"adi indurasi 1? mm. "i mata dilakukan


18/28

denan meneteskan 1 tetes larutan serum 1:1? dalam aram fisiolois. Pada mata

yan lain diteteskan aram fisiolois. *asil positif bila dalam +? menit tampak e"ala

iperemis pada kon"unti$a bulbi dan lakrimasi. (ila u"i kulit atau mata positif& AD8

diberikan denan cara desentisasi #(esredka%. (ila u"i ipersensiti$itas tersebut diatas

neatif& AD8 arus diberikan sekalius secara intra$ena. Dosis AD8 ditentukan

secara empiris berdasarkan berat penyakit dan lama sakit& tidak terantun pada berat

badan pasien& berkisar antara +?.???-1+?.??? 2I seperti tertera pada tabel 1.

Pemberian AD8 intra$ena dalam larutan aram fisiolois atau 1?? ml lukosa /@

dalam 1-+ "am. Penamatan teradap kemunkinan efek sampin obat dilakukan

selama pemberian antitoksin dan selama + "am berikutnya Demikian pula perlu

dimonitor ter"adinya reaksi ipersensiti$itas lambat #serum sickness%

b. Antibiotik

Antibiotik diberikan bukan sebaai penanti antitoksin melainkan untuk

membunu bakteri& menentikan produksi toksin dan mencea penularan

oranisme pada kontak. C #iphtheriaebiasanya rentan teradap berbaai aen

in$itro& termasuk penisilin& eritromisin& klindamisin& rifampisin dan tetrasiklin. 8erin

ada resistensi teradap eritromisin pada populasi yan padat "ika obat tela diunakan

secara luas. Nan dian"urkan anya penisilin atau eritromisin. ritromisin sedikit

lebi unul daripada penisilin untuk terapi difteri nasofarin.4

Dosis :

O Penisilin prokain +/.???-/?.??? k((ari i.m. & tiap + "am selama 14 ari atau

bila asil biakan ari berturut-turut #-%.

O ritromisin 4?-/? mk((ari& maks + ari& p.o. & tiap , "am selama

14 ari.

O Penisilin kristal aua 1??.???-1/?.??? k((ari& im atau i$ dibai dalam 4

dosis.

O Amoksisilin.

O 6ifampisin.

O 2lindamisin.

erapi diberikan selama 14 ari. idak adanya oranisme diperole sekurankurannya

dua biakan berturut-turut dari idun dan tenorok yan diambil ber"arak


19/28

+4 "am sesuda selesai terapi.4&5

c. 2ortikosteroid

(elum ada persamaan pendapat menenai keunaan obat ini pada difteri.

Dian"urkan korikosteroid diberikan kepada kasus difteri yan disertai denan e"ala

obstruksi saluran nafas baian atas dapat disertai atau tidak disertai bullneck dan bila

terdapat penyulit miokarditis& namun pemberian kortikosteroid untuk mencea

miokarditis ternyata tidak terbukti.

Dosis : Prednison 1&?-1&/ mk((ari& p.o. tiap ,-5 "am pada kasus berat selama 14

*ari

$ !engo"atan !en%ulit

Penobatan terutama ditu"ukan untuk men"aa aar emodinamika tetap baik.

Penyulit yan disebabkan ole toksin yan pada umumnya re$ersibel. (ila pasien

mulai elisa& iritabilitas meninkat serta anuan pernafasan yan proresif

merupakan indikasi tindakan trakeotomi.1

Penobatan teradap miokarditis denan istiraat total& tidak bole ada

akti$itas& diet lunak dan muda dicerna& dan pemberian diitalis. 8edankan

penobatan teradap neuritis yan menakibatkan ter"adi paralisis otot pernafasan

dilakukan artifisial respirasi denan menunakan intermitten positive pressure dan

"alan nafas arus selalu di"aa.

(. Penceaan

1. Pemberian imunisasi dasar yan lenkap. (erdasarkan penelitian bawa anakdenan status imunisasi DP dan D yan tidak lenkap beresiko menderita

difteri 4, kali lebi besar dari pada anak yan status imunisasi DP dan D

lenkap.+. 2ualitas $aksin yan diunakan arus baik. pada saat proses pemberian $aksinasi

kuran men"aa Coldcain secara sempurna seina mempenarui kualitas

$aksin.

. 'en"aa kebersian linkunan. linkunan yan buruk denan sanitasi yan

renda dapat menun"an ter"adinya penyakit difteri.


20/28

/. Akses pelayanan arus diperbaiki una pentinnya penyuluan tentan imunisasi

dasar.

11. Jelaskan interpretasi pemeriksaan fisik !

Jawaban :

1+. 2enapa benkak pada leer kiri dan kanan disertai nyeri se"ak ari yan lalu 7

Jawaban :

1. (aaimana ubunan pembesaran 2( denan tonsillitis difteri 7 Jelaskan !

Jawaban :

2elen"ar eta benin #2(% adala baian dari sistem pertaanan tubu. ubu kita

memiliki kuran lebi sekitar ,?? kelen"ar eta benin& namun anya di daera sub mandibular&

ketiak atau lipat paa yan teraba normal pada oran seat. erbunkus kapsul fibrosa yan

berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertaanan tubu dan merupakan tempat penyarinan antien

#protein asin% dari pembulu-pembulu eta benin yan melewatinya. Pembulu-pembulu

limfe akan menalir ke kelen"ar eta benin seina dari lokasi kelen"ar eta benin akan

diketaui aliran pembulu limfe yan melewatinya. Cle karena dilewati ole aliran pembulu

eta benin yan dapat membawa antien dan memiliki sel pertaanan tubu maka apabila ada

antien yan meninfeksi maka kelen"ar eta benin dapat menasilkan sel-sel pertaanan

tubu yan lebi banyak untuk menatasi antien tersebut seina kelen"ar eta benin

membesar.

Pada saat ter"adi infeksi pada oran tertentu dalam tubu manusia& maka sala satu

pertaanan utama tubu adala keln"ar limfa yan akan menasilkan sel-sel imun. Pembesaran

kelen"ar eta benin dapat berasal dari penambaan sel-sel pertaanan tubu yan berasal dari

kelen"ar eta benin itu sendiri seperti limfosit& sel plasma& monosit dan istiosit untuk

menatasi infeksi.


21/28

Pada difteri tonsil malinant& sel-sel bakteri dapat menyebar dan men infiltrasi kelen"ar

eta benin. 8eina banyak sel-sel imun #netrofil% menu"u ke 2( untuk menatasi infeksi&

dan akirnya ter"adi pembesaran kelen"ar eta benin.

14. (aaimana ubunan riwayat imunisasi denan tonsillitis difteri 7 Jelaskan !

Jawaban :

(erdasarkan penelitian bawa anak denan status imunisasi DPdan D yan tidak lenkap

beresiko menderita difteri 4, kali lebi besar daripada anak yan status imunisasi DP dan D

lenkap.

Pada kasus di pemicu pasien anya mendapatkan imunisasi DP + kali yan searusnya sesuai

"adwal pada , bulan pertama suda mendapatkan , kali imunisasi. 2arena itu la pada anak yan

tidak lenkap imunisasi nya sanat berisiko tini terinfeksi bakteri difteri

1/. (aaimana mekanisme ubunan pembentukan membrane puti pada kedua tonsil dan

menapa sukar di lepaskan 7

Jawaban :

oksin dipteria mula mula menempel pada membran sel denan bantuan framen (

dan selan"utnya framen A akan masuk dan menakibatkan inakti$asi en=im translokase melalui

proses :

GADH H 9+ #aktif% ---toksin--- ADP-ribosil-9+ #inaktif% H *+H Gicotinamide

ADP-ribosil-9+ yan inaktif .

*al ini menyebabkan proses translokasi tidak ber"alan seina tidak terbentuk rankaianpolipeptida yan diperlukan& denan akibat sel akan mati. Gekrosis tampak "elas di daera

kolonisasi kuman. 8ebaai respons ter"adi inflamasi lokal yan bersama-sama denan "arinan

nekrotik membentuk bercak eksudat yan mula-mula muda dilepas. Produksi toksin semakin

banyak& daera infeksi semakin lebar dan terbentukla eksudat fibrin. erbentukla suatu

membran yan melekat erat berwarna kelabu keitaman& terantun dari "umla dara yan


22/28

terkandun. selain fibrin& membran "ua terdiri dari sel-sel radan& eritrosit dan sel-sel epitel.

(ila dipaksa melepas membran akan ter"adi perdaraan. 8elan"utnya membran akan terlepas

sendiri dalam periode penyembuan.

1,. (aaimana respon imun teradap difteri tonsil 7

Jawaban :

Toksin difteri menghambat sintesis protein secara enzimatik serta menghambat

faktor elongasi-2 yang diperlukan untuk sintesis semua peptida.

&erdapat $ mekanisme respon imun terhadap "akteri ekstraseluler'

1. 6eaksi nonspesifik ubu memiliki imunitas bawaan # innate immunity % yan merupakan

aris pertaanan terdepan dari sistem imun setela kulit dan mukosa. Dalam sistem imunitasbawaan ini PG' dan makrofa memean peran yan cukup pentin. 8el-sel PG' sebaai

faosit yan predominan dalam sirkulasi adala sel yan pertama tiba di lokasi infeksi karena

tertarik ole sinyal faktor kemotaksis yan dikeluarkan ole bakteri& neutrofil atau makrofayan tela lebi dulu berada di tempat infeksi # "adi merupakan mekanisme umpan balik % atau

dilepaskan ole komplemen. 8el PG' sanat peka teradap faktor kemotaksis tersebut

melakukan adesi pada endotel atau "arinan lain maupun pada dindin makroba. 2emampuanadesi PG' bertamba karena sinyal tersebut "ua meransan ekspresi reseptor 9c maupun

reseptor komplemen pada permukaan sel. 8elan"utnya PG' melakukan diapedesis untuk tiba

ditempat infeksi lalu menankap dan menelan mikroba kemudian membununya. Proses

faositosis ole PG' berlansun dalam / fase secara berurutan& yaitu : 1% 9ase pererakan +%

Perlekatan % Penelanan # inestion % 4% Deranulasi& dan /% Pembunuan # killin % Prosespenelanan bakteri ter"adi karena faosit membentuk ton"olan pseudopodia& kemudian membentuk

kanton yan menelilini bakteri dan menurunnya& seina bakteri tertankap dalamkantun # $akuola % yan disebut faosom. Dindin faosom denan demikian terdiri atas

dindin baian luar faosit. 8elan"utnya ranula intraselular yan berisi berbaai "enis en=im dan

protein lain berabun # fusi % denan faosom& lalu dalam waktu beberapa detik ter"adideranulasi dan respiratory burst. n=im dan protein yan terdapat dalam ranula mampu

membunu kuman& baik denan proses oksidatif maupun non-oksidatif. Proses oksidatif ada

yan berlansun denan mieloperoksidase dan ada yan tidak. Pada proses oksidatif yan

berlansun denan mieloperoksidase reaksi didasarkan atas penikatan *+C+ denan 9e yanterdapat pada mieloperoksidase& membentuk kompleks en=im-substrat denan daya oksidatif

tini. Proses oksidatif menasilkan berbaai =at toksik& misal asam ipoklorat # *C0< % yanmerupakan oksidan yan palin kuat untuk membunu bakteri. Pada proses oksidatif yanberlansun tanpa mieloperoksidase& oksidasi masi dapat berlansun karena adanya *+C+&

superoksida dan radikal idroksil& namun daya oksidatifnya tidak tini. Proses non-oksidatif

berlansun denan bantuan berbaai protein sitolitik misalnya fla$oprotein& sitokrom-b&laktoferin& liso=im& katepsin- & difensin dan lain-lain. 'ekanisme pembunuan nonoksidatif

dapat ter"adi karena protein bermuatan positif yan ada dalam PG' dan marofa dalam

suasana p* alkalis bersifat toksik dan dapat merusak lapisan dindin kuman ram-neatif.


23/28

Gamun ada "ua "enis kuman lain yan "ustru dapat terbunu pada saat p* dalam faosom

beruba men"adi asam& atau pada p* optimum untuk akti$itas liso=im. Denan berbaai proses

diatas seola-ola PG' memproduksi anti mikroba yan berperan sebaai antibiotika alami# natural antibiotics %. (erbaai faktor diluar PG' membantu PG' melaksanakan tuasnyaQ

sala satu mediator di antaranya adala interleukin 4 yan diketaui berfunsi sebaai acti$ator

neutrofil.+. 6eaksi spesifik 8el-sel dalam sistem imun yan bereaksi spesifik denan mikroba dalam

limfosit ( yan memproduksi antibodi& limfosit yan menatur sintesis antibodi maupun sel

yan mempunyai funsi efektor sitoksisitas lansun. ntuk berfunsi sel-sel ini dibantu olesel-sel lain yan memproses dan menya"ikan mikroba serta melepaskan berbaai mediator&

seina ter"adi respon inflamasi yan dikeendaki. ntuk menimbulkan respon antibodi& sel (

dan sel arus berinteraksi satu denan yan lain. *al ini diawali denan tertankapnya

mikroba ole makrofa atau monosit yan berfunsi sebaai antien presentin cell #AP0% yanmenya"ikan antien mikroba kepada sel . 'akrofa menankap mikroba yan tela

diopsonisasi denan I& melakukan endositosis& memproses antien lalu menampilkannya

kembali #eksositosis% bersama-sama denan ekspresi '*0 kelas II kepada sel . Atas

penenalan itu sel meransan sel ( untuk memproduksi antibodi spesifik teradap mikrobabersankutan.

. Interaksi antara mikroba denan sistem imun (eberapa "enis bakteri mampu menindarkan

diri dari proses faositosis dan respons imun denan beberapa cara& yaitu: a% 'emproduksi

toksin yan menambat kemotaksis b% 'embentuk kapsul seina faosit tidak dapat melekat

c% 'emproduksi molekul-molekul yan menambat proses fusi lisosom denan faosom& atau

substansi yan menambat marofa bereaksi denan I9G d% 'enanu funsi marofa

sebaai AP0 e% 'emproduksi substansi ekstraseluler #slime% yan menambat faositosis ole

PG'. Disampin itu& infeksi bakteri dapat menyebabkan penurunan produksi sitokin pro-

inflamatorik seperti G9-R& I


24/28

denan anti-I atau anti-0b yan terdapat sebaai autoantibodi alami. Cpsonisasi bakteri

denan antibodi dan komplemen mempermuda faosit melekat pada bakteri karena faosit

memiliki reseptor-reseptor untuk framen 9c I dan untuk 0b. Perlekatan bakteri pada

permukaan mukosa dicea denan melapisi bakteri denan IA sekretorik #sIA%. (ila bakteri

dapat menatasi sawar IA dan tetap dapat menembus mukosa& maka sistem imun berikutnya

yan beker"a adala I& terutama yan melekat pada mastosit. Proses selan"utnya adala

deranulasi mastosit dan penlepasan berbaai mediator seina ter"adi reaksi inflamasi lokal.

8el-sel PG' yan tiba ditempat infeksi selan"utnya melakukan faositosis& tetapi bila bakteri

bersankutan ternyata berukuran besar dan sulit difaositosis& bakteri diancurkan melalui

mekanisme sitotoksisitas denan bantuan antibodi #antibody dependent cell mediated

cytotoFicity& AD00%.

1. Apa sa"a dianosis bandin difteri tonsil 7 Jelaskan tandaEe"ala dianosis bandinnya !

Jawaban :

(i)teri hidung

Difteri idun pada awalnya menyerupai common cold& denan e"ala pilekrinan tanpa atau

disertai e"ala sistemik rinan. 8ekret idun pada awalnya serous&kemudian serosanuinus&

pada beberapa kasus ter"adi epistaksis. Peneluaran sekretbisa anya berasal dari satu luban

idun ataupun dari keduanya. 8ekret idun bisamen"adi mukopurulen dan di"umpai ekskoriasipada luban idun luar dan bibirbaian atas yan terliat seperti impetio. Pada pemeriksaan

rinoskopi anteriortampak membran puti pada daera septum nasi. 8ekret idun kadan

menaburkanadanya membran puti pada septum nasi.Absorpsi toksin difteri pada idun sanat lambat dan e"ala sistemik yan timbul tidak nyata&

seina dalam peneakan dianosis dibutukan waktu yan lebi lama. Pada penderita yan

tidak diobati& peneluaran sekret akan berlansun beberapa ari sampai beberapa minu& danini merupakan sumber penularan. Infeksi dapat diatasi secara cepat denan pemberian

antibiotika.

(i)teri Laring

Difteri larin biasanya merupakan perluasan difteri farin #ambar 5%& "aran sekali di"umpai

berdiri sendiri. e"ala klinis difteri larin sukar dibedakan dari tipe infectious croups yan lain&

seperti stridor yan proresif& suara parau& dan batuk kerin.+&14 Pada obstruksi larin yan berat

terdapat retraksi suprasternal& suprakla$ikular& intrakostal dan epiastrial. (ila ter"adi pelepasanmembran yan menutup "alan nafas bisa ter"adi kematian mendadak. Pada kasus berat& membran

dapat meluas ke percabanan trakeobronkial. Pada difteri larin yan ter"adi sebaai perluasandari difteri farin& maka e"ala yan tampak merupakan campuran e"ala obstruksi dan toksemia

dimana didapatkan demam tini& lema& sianosis& pembenkakan kelen"ar leer. Difteri "enis ini

merupakan difteri palin berat karena bisa menancam nyawa penderita akibat aal nafas.


25/28

15. Penyakit apa yan dapat dicea denan imunisasi 7

Jawaban :

(erikut adala berbaai macam penyakit yan dapat dicea denan imunisasi :

(i)teri

Difteri disebabkan ole bakteri Corynebacterium diphtheriae. (akteri penyebab difteri

disebarkan melalui melalui kontak dari manusia ke manusia yaitu karena menirup cairan darimulut atau idun oran yan terinfeksi& dari "ari-"ari atau anduk yan terkontaminasi& dan dari

susu yan terkontaminasi penderita.

Penyakit ini dapat menanu sistem pernapasan baian atas dan bisa berakibat fatal karenabisa memblokir saluran napas& serta dapat melepaskan racun yan menyebabkan kelumpuandan aal "antun.

e"ala yan muncul iala sakit tenorokan& demam& sulit menelan dan bernapas& dan

meneluarkan lendir dari mulut dan idun. 2elen"ar eta benin di leer membesar dan terasa

sakit.


26/28

penyakit ini.

!olio

Polio atau Poliomielitis disebabkan ole $iruspoliovirus#P)% yan disebarkan melaui air liurdan tin"a. 'asuk ke tubu melalui mulut& dan meninfeksi saluran usus. )irus ini dapat

memasuki aliran dara dan menalir ke sistem saraf pusat menyebabkan melemanya otot. Poliodapat menyebabkan kelumpuan yan diirini denan e"ala lain.

8ebelum adanya $aksin polio& puluan ribu oran pertaun lumpu karena $irus ini dan ribuanoran tela meninal. Jonas 8alk menciptakan $aksin polio pertama kali pada taun 1M//& dan

sekaran penyakit polio suda ampir dieleminasi dari neara-neara barat namun belum di

Asia.

*a+ar ,-ariola.

0acar "ua disebabkan ole $irus& yaitu $irus poks& cacar merupakan penyakit yan menyebar

denan cepat dan mematikan. e"alanya demam& pilek& nyeri sendi& sakit kepaladan munculelembun-elembun berisi nana di seku"ur tubu yan bisa meninalkan bekas atau bopen.

Penembanan $aksin cacar merupakan kemenanan se"ati dalam dunia imunisasi. Pada taun1M5?& Cranisasi 2eseatan Dunia 3*C menumumkan bawa cacar tela diberantas dari

planet ini.


27/28

Awalnya $aksin ini dikembankan pada taun 1M+& $aksin ini efektif M/ persen dan tela

memberikan perlindunan selama 1? taun. Gamun mulai 1M5?-an& "umla kasus demam kunin

kembali meninkat dan men"adikannya sebaai penyakit yan bankit kembali. 2arena belumada terapi untuk penyakit ini& proram $aksinasi ini& bersama peraturan menurani populasi

nyamuk penankut $irus& memiliki peran besar di daera-daera ter"ankit.

Batuk re/an

(atuk re"an disebabkan ole infeksi bakteri yan ditandai denan batuk dan kesulitan bernapas.(atuk re"an merupakan penyakti yan sanat menular. Di dunia ter"adi sekitar ? sampai /? "uta

kasus per taun& dan menyebabkan kematian pada ??.??? kasus #data dari 3*C%.

Penyakit ini biasanya ter"adi pada anak berusia di bawa 1 taun dan M? persen kasus ini ter"adi

di neara berkemban. Penyakit ini umumnya diakibatkan ole bacterium Bordetella namuntidak "aran diakibatkan ole B. parapertussis.

(atuk re"an masi men"adi ancaman ina saat ini& dan baru-baru ini para peneliti

merekomendasikan bawa selain anak-anak& oran dewasa "ua arus mendapatkan$aksinasinya. Imunisasi dilakukan pada usia +& 4& ,& dan 15 bulan dan 4-, taun. Diarapkan

kemunkinan terkenanya pertusis akan makin renda denan diberikannya imunisasi& dan

seandainya tetap terkena& e"alanya tidak akan seberat mereka yan tidak di$aksinasi.

1M. Apa sa"a "enis-"enis ad"u$ant 7 Jelaskan mekanisme nya !

Jawaban :

Adjuvantsberfungsi memaksimalkan respons sistem imun tubuh. Antigen +

Adjuvant dikenali jauh lebih cepat oleh tubuh daripada Antigen saja.

+?. Jelaskan perbedaan dasar imunisasi E imunisasi booster !

Jawaban :

Imunisasi booster adala pemberian ulan imunisasi untuk mempertaankan kekebalan tubu

anak.

Banyak anak yang sudah divaksinasi campak ketika bayi ternyata pada umur -!

tahun 2"#$% masih terkena campak. &ada umur '() tahun masih banyak dijumpai


28/28

kasus difteri. Artinya# status kekebalan yang diperoleh dari imunisasidasar yang

dberikan pada saat bayi akan berkurang sesuai usia anak. *arena itu perlu diberikan

imunisasibooster untuk meningkatkan kekebalan anak lagi.

Imunisasiyan perlu diberikan ulanan pada sekola dasar yaituimunisasicampak dan D#kelas 1% dan #kelas +& dan ,%.
http://kesehatananakku.com/imunisasi.htmlhttp://kesehatananakku.com/jadwal-imunisasi.htmlhttp://kesehatananakku.com/imunisasi.htmlhttp://kesehatananakku.com/imunisasi-hepatitis-b.htmlhttp://kesehatananakku.com/imunisasi.htmlhttp://kesehatananakku.com/jadwal-imunisasi.htmlhttp://kesehatananakku.com/imunisasi.htmlhttp://kesehatananakku.com/imunisasi-hepatitis-b.html

jawaban diskusi pemicu 4

Documents