sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
Post on 23-Feb-2018
268 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
1/40
SISTEM PENCATATAN &
PELAPORAN INSIDENKESELAMATAN PASIEN
Disampaikan oleh :
Kuswantoo Rus!a Puta"SKp#MKep
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
2/40
AL$R PELAPORAN INSIDEN KP KE TIM KPRS
%INTERNAL
INSIDEN %KNC'KTS'KTD'Ke(a)ian Sentinel
Tindak lanjut(dicegah/ditangani)
Buat laporan insiden (Isiformulir pada akhir kerja dan
diserahkan ke Ka Unit)
Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko )
Ka unit melaporkan ke TKPRS untuk dilakukan analisis
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
3/40
AL$R PELAPORAN INSIDEN KP KE TIM KPRS
%INTERNAL
TKPRS melakukan analisis untuk grade kuning/merah Tim KP di Rs
akan melakukan Root !ause "nal#sis (R!")
TKPRS akan mem$uat laporan dan rekomendasi untuk per$aikan
serta %pem$elajaran& $erupa petunjuk/safet# alert
'asil Root !ause "la#sis (R!") rekomendasi dan rencana kerja
dilaporkan kepada direksi
Rekomendasi untuk %Per$aikan dan Pem$elajaran& di$erikan umpan
$alik kepada unit
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
4/40
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
5/40
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
6/40
ANALISIS MATRIKS RISIKO
ilakukan untuk menentukan se$erapa $esar
risiko suatu insiden $erdasarkan dampak dan
pro$a$ilitasn#a Penilaian dampak dapat diartikan se$agai
se$erapa $erat aki$at #ang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal
Penilaian tingkat pro$a$litias dapat diartikan
se$agai se$arapa seringn#a insiden terse$ut
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
7/40
P*I+"I"* ",P"K
K+I*IS/K-*SKU*SI/S.RIT
TIN*KATTIN*KAT
RESIKORESIKO
DESKRIPSIDESKRIPSI DAMPAKDAMPAK
0 Tidak Signifikan Tidak ada cedera
1 ,inor !edera ringan (mis luka lecet) apat diatasi dengan P2K
2 ,oderat !edera sedang (mis luka ro$ek) Berkurangn#a fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (re3ersi$le4 Tidak $erhu$ungan denganpen#akit
Setiap kasus #ang memperpanjang pera5atan
6 ,a#or !edera luas/$erat (mis cacat lumpuh)
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atauintelektual (irre3ersi$le) tidak $erhu$ungan denganpen#akit
7 Katastropik Kematian #ang tidak $erhu$ungan dengan perjalananpen#akit
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
8/40
Penilaian Pro$a$ilitas/8rekuensi
TIN*KATTIN*KATRESIKORESIKO
DESKRIPSIDESKRIPSI
0 Sangat 9arang / Rare (: 7 Tahun/0 kali
1 9arang / Unlikel# (1;7 tahun/ 0 kali)
2 ,ungkin / Possi$le (0;1 Tahun/0 kali
6 Sering / +ikel# (Be$erapa kali/tahun
7 Sangat Sering / "lmost certain (tiapminggu/$ulan)
SKOR RISIKO + Dampak , Po-a-ilitas
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
9/40
,atriks
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
10/40
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
11/40
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko
9ika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden
dengan hasil skor risiko #ang nilain#a sama
maka untuk memilih prioritasn#a dapat
menggunakan 5arna $ands risiko
Bands risiko adalah derajat risiko #angdigam$arkan dalam 6 5arna #aitu $iru hijau
kuning merah
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
12/40
ANALISIS INSIDEN KESELAMATANANALISIS INSIDEN KESELAMATAN
PASIENPASIEN
SENTINELSENTINEL
KTDKTD
KTDKTD
RCARCA
RCARCA
.IR$ & /I0A$.IR$ & /I0A$
IN1ESTI*ASIIN1ESTI*ASI
SEDER/ANASEDER/ANA
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
13/40
"nalisis akar masalah
(root cause anal#sis)+angkah;langkah analisis akar masalah
04,enentukan insiden #ang akan diin3estigasi
14,enentukan tim in3estigator
24,engumpulkan data
64,emetakan kronologi kejadian
74,engindentifikasi masalah
=4"nalisis informasi
>4Rekomendasi dan rencana kerja untuk
peningkatan pela#anan
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
14/40
2# Menentukan insi)en 3an4 akan
)iin5esti4asi
"nalisis akar masalah 5aji$ dilakukan
pada keadaan #aitu?
semua kematian #ang tidak diharapkansemua insiden #ang diduga
mengaki$atkan cedera permanen
kehilangan fungsi atau kehilangan $agiantu$uh4
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
15/40
6# Memilih tim in5esti4ato
Idealn#a tim terdiri 2;6 orang dengan
keterampilan atau disiplin ilmu #ang $er$eda4
tim perlu memiliki komitmen pada tugasn#a
se$agai tim in3estigasi4
se$aikn#a di$e$astugaskan dari tugas rutinn#a
supa#a dapat fokus pada in3estigasi terse$ut
Tim in3estigasi se$aikn#a BUK"* pihak #angterli$at langsung dengan kejadian untuk
meminimalkan konflik kepentingan4
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
16/40
7# Men4umpulkan )ata
alam proses pengumpulan data digunakan
$er$agai metode?
-$ser3asi langsung ini $erupa kujungan langsung ke
lokasi kejadian dan lokasi lain #ang terkait dengankejadian4
okumentasi ini $erarti kita mencari dokumen;
dokumen #ang terkait dengan suatu kejadian4 ,isaln#a
rekam medik hasil la$ dokumen ke$ijakan hasil rapatds$4
@a5ancara ini $erupa pertemuan langsung tim
in3estigasi untuk menggali informasi dari pihak;pihak #ang
terli$at dalam kejadian
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
17/40
8# Memetakan konolo4i insi)en
Untuk memetakan kronologi narasi dapat
digunakan $er$agai macam cara?
Kronologi narasi? menceritakan insiden dari a5al
hingga akhir dalam $entuk narasi
Timeline? memetakan insiden dalam$entuk
ta$el kronologis meliputi 5aktu kejadian hal
#ang terjadi dan informasi tam$ahan saatkejadian4
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
18/40
8# Memetakan konolo4i insi)en
Ta$ular timeline? seperti timeline tetapi le$ih
detil (ditam$ah good practice dan masalah
pela#anan)4
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
19/40
!ontoh Timeline
Sum$er aud 1A00
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
20/40
!ontoh Ta$ular Timeline
Sum$er aud 1A00
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
21/40
!ontoh Time Person
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
22/40
!ontoh Time Person
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
23/40
74Identifikasi masalah
,asalah;masalah #ang ada dalam
pela#anan kesehatan $isa $erupa
tindakan #ang seharusn#a dilakukan tapitidak dilakukan atau se$alikn#a
seharusn#a tidak dilakukan malah
dilakukan atau $isa juga melakukandengan cara #ang salah
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
24/40
74 "nalisis informasi
masalah;masalah dianalisa untuk mencari
akar masalah maupun faktor;faktor
kontri$usin#a
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
25/40
Per$edaan akar masalah dan faktor kontri$usi
04 "kankah masalah tim$ul jika pen#e$a$ terse$ut tidak
ada
Tidak C akar masalah a C faktor kontri$usi
14 "kankah masalah tim$ul jika pen#e$a$ terse$utdikoreksi atau dieliminasi
Tidak C akar masalah a C faktor kontri$usi
24 "kankah koreksi atau eliminasi pen#e$a$
menim$ulkan insiden serupaTidak C akar masalah a C faktor kontri$usi
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
26/40
Teknik "nalisis ,asalah
8i3e 5h#
8ish $one
!hange anal#sis
Barrier anal#sis
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
27/40
8i3e 5h#
"kar masalah cirin#a? akan sulit dija5a$ jika
ditan#akan lagi pertan#aan %mengapa&4
engan kata lain $ila sudah sulit dija5a$
kalau ditan#akan %mengapa& $erarti itulah
akar masalahn#a
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
28/40
Penja$aran masalah melalui %5h#&
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
29/40
!hange anal#sis
,em$andingkan antara ken#ataan #ang
terjadi dengan idealn#a4
Bila kita mendapati ada suatu masalah#ang terjadi pada suatu tindakan maka
kita dapat mem$andingkan antara
prosedur;prosedur #ang n#ata dilakukan
saat tindakan terse$ut dengan #ang
seharusn#a terjadi di lapangan4
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
30/40
8orm analisis peru$ahan (change anal#sis)
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
31/40
Barrier anal#sis
Tiap kejadian #ang tidak diharapkan seharusn#a
ada suatu penghalang/ $arrier supa#a tidak terjadi
kejadian terse$ut4
,isaln#a kejadian pasien jatuh semestin#a adapenghalang terjadin#a kejadian terse$ut (misaln#a?
skrining pasien #ang $eresiko jatuh penghalang
pada tempat tidur pasien ds$)
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
32/40
Barrier anal#sis
9ika ada KT kita dapat mencari penghalang/
$arrier #ang seharusn#a ada untuk mencegah
kejadian terse$ut dan melihat ken#ataan apakah
penghalang;penghalang terse$ut dilakukan4 Bila penghalang sudah dilakukan dan tern#ata
gagal mencegah terjadin#a insiden keselamatan
pasien dicari se$a$ mengapa penghalang
terse$ut gagal4
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
33/40
Penja$aran masalah melalui $arrier anal#sis
Apa pen4halan4pa)a masalah ini9
Apakahpen4halan4)ilakukan
Men4apa pen4halan44a4al9Apa
)ampakn3a9
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
34/40
8ish $one
D Teknik ini dilakukan terutama pada
kejadian;kejadian #ang pen#e$a$n#a/
faktor kontri$usin#a kompleks4D Kita mencari faktor kontri$usi terjadin#a
kejadian terse$ut dengan melihat
$er$agai faktor #ang $erkaitan4
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
35/40
8ish $one
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
36/40
,atrikulasi $er$agai instrument penja$aran masalah
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
37/40
,atrikulasi $er$agai instrument penja$aran masalah
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
38/40
Rekomendasi dan rencana tindakan
D Tahap akhir dari suatu analisis akar masalah
adalah rekomendasi dan rencana tindakan
untuk peningkatan kualitas pela#anan di masa
#ang akan datang4
D Bila akar masalah sudah ditemukan di$uat
rencana solusin#a4
D Solusi $isa $erupa? eliminasi masalah kontrolmasalah terima masalah4
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
39/40
!ontoh ta$el rekomendasi dan rencana tindakan
-
7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan
40/40
CONTO/LEM.ARK
ER0AIN1ESTI*ASISEDER/ANA
top related