sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan

7/24/2019 Sistem Pencatatan Dan Pelaporan Insiden Keselamatan

1/40

SISTEM PENCATATAN &

PELAPORAN INSIDENKESELAMATAN PASIEN

Disampaikan oleh :

Kuswantoo Rus!a Puta"SKp#MKep


2/40

AL$R PELAPORAN INSIDEN KP KE TIM KPRS

%INTERNAL

INSIDEN %KNC'KTS'KTD'Ke(a)ian Sentinel

Tindak lanjut(dicegah/ditangani)

Buat laporan insiden (Isiformulir pada akhir kerja dan

diserahkan ke Ka Unit)

Ka unit memeriksa laporan ( melakukan grading risiko )

Ka unit melaporkan ke TKPRS untuk dilakukan analisis


3/40

AL$R PELAPORAN INSIDEN KP KE TIM KPRS

%INTERNAL

TKPRS melakukan analisis untuk grade kuning/merah Tim KP di Rs

akan melakukan Root !ause "nal#sis (R!")

TKPRS akan mem$uat laporan dan rekomendasi untuk per$aikan

serta %pem$elajaran& $erupa petunjuk/safet# alert

'asil Root !ause "la#sis (R!") rekomendasi dan rencana kerja

dilaporkan kepada direksi

Rekomendasi untuk %Per$aikan dan Pem$elajaran& di$erikan umpan

$alik kepada unit


4/40


5/40


6/40

ANALISIS MATRIKS RISIKO

ilakukan untuk menentukan se$erapa $esar

risiko suatu insiden $erdasarkan dampak dan

pro$a$ilitasn#a Penilaian dampak dapat diartikan se$agai

se$erapa $erat aki$at #ang dialami pasien

mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal

Penilaian tingkat pro$a$litias dapat diartikan

se$agai se$arapa seringn#a insiden terse$ut


7/40

P*I+"I"* ",P"K

K+I*IS/K-*SKU*SI/S.RIT

TIN*KATTIN*KAT

RESIKORESIKO

DESKRIPSIDESKRIPSI DAMPAKDAMPAK

0 Tidak Signifikan Tidak ada cedera

1 ,inor !edera ringan (mis luka lecet) apat diatasi dengan P2K

2 ,oderat !edera sedang (mis luka ro$ek) Berkurangn#a fungsi motorik/sensorik/psikologis atau

intelektual (re3ersi$le4 Tidak $erhu$ungan denganpen#akit

Setiap kasus #ang memperpanjang pera5atan

6 ,a#or !edera luas/$erat (mis cacat lumpuh)

Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atauintelektual (irre3ersi$le) tidak $erhu$ungan denganpen#akit

7 Katastropik Kematian #ang tidak $erhu$ungan dengan perjalananpen#akit


8/40

Penilaian Pro$a$ilitas/8rekuensi

TIN*KATTIN*KATRESIKORESIKO

DESKRIPSIDESKRIPSI

0 Sangat 9arang / Rare (: 7 Tahun/0 kali

1 9arang / Unlikel# (1;7 tahun/ 0 kali)

2 ,ungkin / Possi$le (0;1 Tahun/0 kali

6 Sering / +ikel# (Be$erapa kali/tahun

7 Sangat Sering / "lmost certain (tiapminggu/$ulan)

SKOR RISIKO + Dampak , Po-a-ilitas


9/40

,atriks


10/40


11/40

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko

9ika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden

dengan hasil skor risiko #ang nilain#a sama

maka untuk memilih prioritasn#a dapat

menggunakan 5arna $ands risiko

Bands risiko adalah derajat risiko #angdigam$arkan dalam 6 5arna #aitu $iru hijau

kuning merah


12/40

ANALISIS INSIDEN KESELAMATANANALISIS INSIDEN KESELAMATAN

PASIENPASIEN

SENTINELSENTINEL

KTDKTD

KTDKTD

RCARCA

RCARCA

.IR$ & /I0A$.IR$ & /I0A$

IN1ESTI*ASIIN1ESTI*ASI

SEDER/ANASEDER/ANA


13/40

"nalisis akar masalah

(root cause anal#sis)+angkah;langkah analisis akar masalah

04,enentukan insiden #ang akan diin3estigasi

14,enentukan tim in3estigator

24,engumpulkan data

64,emetakan kronologi kejadian

74,engindentifikasi masalah

=4"nalisis informasi

>4Rekomendasi dan rencana kerja untuk

peningkatan pela#anan


14/40

2# Menentukan insi)en 3an4 akan

)iin5esti4asi

"nalisis akar masalah 5aji$ dilakukan

pada keadaan #aitu?

semua kematian #ang tidak diharapkansemua insiden #ang diduga

mengaki$atkan cedera permanen

kehilangan fungsi atau kehilangan $agiantu$uh4


15/40

6# Memilih tim in5esti4ato

Idealn#a tim terdiri 2;6 orang dengan

keterampilan atau disiplin ilmu #ang $er$eda4

tim perlu memiliki komitmen pada tugasn#a

se$agai tim in3estigasi4

se$aikn#a di$e$astugaskan dari tugas rutinn#a

supa#a dapat fokus pada in3estigasi terse$ut

Tim in3estigasi se$aikn#a BUK"* pihak #angterli$at langsung dengan kejadian untuk

meminimalkan konflik kepentingan4


16/40

7# Men4umpulkan )ata

alam proses pengumpulan data digunakan

$er$agai metode?

-$ser3asi langsung ini $erupa kujungan langsung ke

lokasi kejadian dan lokasi lain #ang terkait dengankejadian4

okumentasi ini $erarti kita mencari dokumen;

dokumen #ang terkait dengan suatu kejadian4 ,isaln#a

rekam medik hasil la$ dokumen ke$ijakan hasil rapatds$4

@a5ancara ini $erupa pertemuan langsung tim

in3estigasi untuk menggali informasi dari pihak;pihak #ang

terli$at dalam kejadian


17/40

8# Memetakan konolo4i insi)en

Untuk memetakan kronologi narasi dapat

digunakan $er$agai macam cara?

Kronologi narasi? menceritakan insiden dari a5al

hingga akhir dalam $entuk narasi

Timeline? memetakan insiden dalam$entuk

ta$el kronologis meliputi 5aktu kejadian hal

#ang terjadi dan informasi tam$ahan saatkejadian4


18/40

8# Memetakan konolo4i insi)en

Ta$ular timeline? seperti timeline tetapi le$ih

detil (ditam$ah good practice dan masalah

pela#anan)4


19/40

!ontoh Timeline

Sum$er aud 1A00


20/40

!ontoh Ta$ular Timeline

Sum$er aud 1A00


21/40

!ontoh Time Person


22/40

!ontoh Time Person


23/40

74Identifikasi masalah

,asalah;masalah #ang ada dalam

pela#anan kesehatan $isa $erupa

tindakan #ang seharusn#a dilakukan tapitidak dilakukan atau se$alikn#a

seharusn#a tidak dilakukan malah

dilakukan atau $isa juga melakukandengan cara #ang salah


24/40

74 "nalisis informasi

masalah;masalah dianalisa untuk mencari

akar masalah maupun faktor;faktor

kontri$usin#a


25/40

Per$edaan akar masalah dan faktor kontri$usi

04 "kankah masalah tim$ul jika pen#e$a$ terse$ut tidak

ada

Tidak C akar masalah a C faktor kontri$usi

14 "kankah masalah tim$ul jika pen#e$a$ terse$utdikoreksi atau dieliminasi

Tidak C akar masalah a C faktor kontri$usi

24 "kankah koreksi atau eliminasi pen#e$a$

menim$ulkan insiden serupaTidak C akar masalah a C faktor kontri$usi


26/40

Teknik "nalisis ,asalah

8i3e 5h#

8ish $one

!hange anal#sis

Barrier anal#sis


27/40

8i3e 5h#

"kar masalah cirin#a? akan sulit dija5a$ jika

ditan#akan lagi pertan#aan %mengapa&4

engan kata lain $ila sudah sulit dija5a$

kalau ditan#akan %mengapa& $erarti itulah

akar masalahn#a


28/40

Penja$aran masalah melalui %5h#&


29/40

!hange anal#sis

,em$andingkan antara ken#ataan #ang

terjadi dengan idealn#a4

Bila kita mendapati ada suatu masalah#ang terjadi pada suatu tindakan maka

kita dapat mem$andingkan antara

prosedur;prosedur #ang n#ata dilakukan

saat tindakan terse$ut dengan #ang

seharusn#a terjadi di lapangan4


30/40

8orm analisis peru$ahan (change anal#sis)


31/40

Barrier anal#sis

Tiap kejadian #ang tidak diharapkan seharusn#a

ada suatu penghalang/ $arrier supa#a tidak terjadi

kejadian terse$ut4

,isaln#a kejadian pasien jatuh semestin#a adapenghalang terjadin#a kejadian terse$ut (misaln#a?

skrining pasien #ang $eresiko jatuh penghalang

pada tempat tidur pasien ds$)


32/40

Barrier anal#sis

9ika ada KT kita dapat mencari penghalang/

$arrier #ang seharusn#a ada untuk mencegah

kejadian terse$ut dan melihat ken#ataan apakah

penghalang;penghalang terse$ut dilakukan4 Bila penghalang sudah dilakukan dan tern#ata

gagal mencegah terjadin#a insiden keselamatan

pasien dicari se$a$ mengapa penghalang

terse$ut gagal4


33/40

Penja$aran masalah melalui $arrier anal#sis

Apa pen4halan4pa)a masalah ini9

Apakahpen4halan4)ilakukan

Men4apa pen4halan44a4al9Apa

)ampakn3a9


34/40

8ish $one

D Teknik ini dilakukan terutama pada

kejadian;kejadian #ang pen#e$a$n#a/

faktor kontri$usin#a kompleks4D Kita mencari faktor kontri$usi terjadin#a

kejadian terse$ut dengan melihat

$er$agai faktor #ang $erkaitan4


35/40

8ish $one


36/40

,atrikulasi $er$agai instrument penja$aran masalah


37/40

,atrikulasi $er$agai instrument penja$aran masalah


38/40

Rekomendasi dan rencana tindakan

D Tahap akhir dari suatu analisis akar masalah

adalah rekomendasi dan rencana tindakan

untuk peningkatan kualitas pela#anan di masa

#ang akan datang4

D Bila akar masalah sudah ditemukan di$uat

rencana solusin#a4

D Solusi $isa $erupa? eliminasi masalah kontrolmasalah terima masalah4


39/40

!ontoh ta$el rekomendasi dan rencana tindakan


40/40

CONTO/LEM.ARK

ER0AIN1ESTI*ASISEDER/ANA

sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan

Documents