CA HEPAR

Tumor ganas hepar dibagi menjadi dua macam :a. Tumor ganas sekunderYaitu tumor yang berasal dari hasil metastase tumor organ lain kehati misalnya:Tumor ganas dari lambung, paru paru , dada /payudara, kolon, pangkreas dll.b. Tumor ganas primer Yaitu tumor yang berasal dari jaringan itu sendiri dibagi menjadi :1. karsinoma yang berasal dari : sel sel hati : karsinoma hepatoseluler sel sel saluran empedu : karsinoma kholangioseluler sel sel campuran kedua sel tersebut : kholangio hepatoma 2. Karsinoma yang berasal dari jaringan ikat : fibrosarkoma hemangio endotelioma maligna limfoma maligna liemiosarkoma

CA HEPATOSELULER Epidemiologi dan EtiologiTumor ganas primer merupakan tumor yang berasal dari jaringan hati sendiri, yang pertama dikenal sebagai hepatoma atau karsinoma hepatoseluler dan merupakan 90 % keganasan hati primer. Tumor ini sangat prevalen di daerah-daerah tertentu di asia dan afrika sub-sahara, tempat insidensi tahunan mencapai 500 kasus per 100.000 populasi. Karsinoma hepatoseluler empat kali lebih sering pada laki-laki dari pada perempuan dan biasanya timbul pada hati yang sirotik. Insidensi puncak terjadi pada decade kelima sampai keenam dinegara barat tetapi satu atau dua decade lebih dini di daerah asia dan afrika dengan prevalensi karsinoma hati yang tinggi.Alasan utama tingginya insidensi karsinoma hepatoseluler di daerah tertentu di asia dan afrika adalah seringnya infeksi kronik virus hepatitis B ( HBV ) dan virus hepatitis C ( HVC ). Infeksi kronik ini sering menimbulkan sirosis hepatic yang merupakan factor resiko penting untuk karsinoma hepatoseluler. Peran HBV sebagai kofaktor cukup menyakinkan, hal tersebut sesuai dengan penelitian di daerah tertentu di Asia dengan karsinoma hepatoseluler dan infeksi HBV prevalen memperlihatkan bahwa insidensi kanker ini pada individu yang terinfeksi HBV 100 kali lipat lebih tinggi dari pada yang tidak terinfeksi.Pada penelitian di Eropa dan Jepang memperlihatkan bahwa HCV secara substansial lebih prevalen daripada HBV pada kasus-kasus karsinoma hepatoseluler. Pada sebagian pasien dapat ditemukan HBV dan HCV, tetapi perjalanan klinis keganasan hati tidak berbeda diantara pasien yang terinfeksi kedua virus dengan yang hanya terinfeksi salah satu virus. Perbedaan antara yang terinfeksi HBV dan HCV hanya pada saat awitan. Awitan pada pasien yang telah lama terinfeksi HBV terjadi satu sampai dua decade lebih dahulu dibandingkan dengan pasien infeksi HCV.Setiap sebab atau factor yang menyebabkan mitosis dan kerusakan sel hati ringan-kronik menyebabkan DNA hepatosit lebih rentan terhadap perubahan genetic. Dengan demikian, seperti dinyatakan diatas, penyakit hati kronikoleh sebab apapun merupakan factor resiko dan predisposisi untuk pembentukan karsinoma sel hati. Hal ini mencakup penyakit hati alkohilik, defisiensi 1-antitripsin, hemokromatosis, dan tirosinemia. Aflatoksin B1 merupakan suatu pencemar yang penting. Mikotoksin ini tampaknya menimbulkan mutasi yang sangat spesifik pada kodon 249 gena penekan tumor p53.Tumor hepatoseluler juga dapat timbul pada pemberian jangka panjang steroid androgenic, pada pajanan torium dioksida atau vinil klorida, dan mungkin pada pajanan estrogen dalam bentuk kontrasepsi oral.Insidensi karsinoma hepatoseluler pada penderita hemokromatosis cukup tinggi.Factor infeksi clonorchiasis dan sistomiasis dapat menyebabkan terjadinya karsinoma hepatoseluler atau karsinoma kolangioseluler. Patogenesis terjadinya karsinoma pada infeksi ini belum diketahui.Factor keturunan ini dihubungkan dengan kejadian di Bantu Afrika, dimana, insidensi karsinoma hati di sana sangat tinggi, sehingga timbul dugaan adanya factor keturunan. Tetapi orang Afrika yang tinggal di Amerika yang menderita Karsinoma hepatoseluler jarang sekali. Jadi jelas tidak boleh dilupakan factor lingkungan yang juga memegang peranan penting.

ETIOLOGISamapai sekarang penyebabnya belum diketahui dengan pasti, tetapi faktor yang diduga atau predisposisi adalah :1. Sirosis hati 2. Hepatitis virus (hep virus B dan C)3. Hemokromatosis 4. Faktor nutrisi (kurang gizi kurang protein sirosis hati CA hepar)5. zat karsinogen (alfa toksin : kacang tanah, oncom, tembakau, bahan makann dan jamur)6. faktor laina. infeksi clonorchiasis dan schistosomiasisb. keturunan

Patologi Pada pemeriksaan patologi makroskopis, dua per tiga kasus berbentuk multinoduler dan sebagian besar dari persentase ini akan terjadi dalam populasi sirosis. Dua puluh lima sampai tiga puluh persen pasien akan tampil dengan lesi satelitosis, dan kurang dari 4% pasien akan tampil dengan jenis berkapsul, yang biasanya mempunyai pronosis lebih baik. Secara mikroskopik, hepatosit abnormal bervariasi dari sel berdifferensiasi baik yang sulit dibedakan dari lesi hyperplastik noduler fokal jinak dan adenoma jinak sampai jenis histology yang berdifferensiasi buruk.Metastase karsinoma hepatoseluler dapat terjadi secara intrahepatik dan extrahepatik. Metastase intrahepatik : sering terjadi dalam hati sendiri, dan biasanya berbentuk tumor yang multiple.dapat pula terjadi metastase dalam satu lobus sehingga terbentuktumor multiple dalam satu lobus saja, sedang pada lobus lain tak ada tumor. Atau metastase ke lobus lain . penyebaran dalam hati sendiri biasanya secara hematogen. Dapat juga terjadi penyebaran secara limfogen atau infiltrasi langsung. Metastase extrahepatik : dapat terjadi penyebaran ke kelenjar limfe yaitu pada hilis hati, mediatinum atau kelenjar servikal. Dapat terjadi pada metastase pada vena yang besar, misalnya vena hepatica, vena porta atau vena kava inferior dan terjadi trombose sekunder. Dapat pula berupa tumor emboli melalui atrium kanan dan masuk kedalam jaringan paru-paru. Dapat terjadi metastase ke peritoneum, sehingga timbul asites yang haemorragis, dan biasanya merupakan keadaan terakhir dari penderita. Metastase di tempat lain yaitu ke pleura sehngga terjadi pleuritis, ke lambung, duodenum, kandung empedu, pancreas, limpa atau kelenjar adrenal, ketulang. Metastase yang paling sering ke paru-paru dan kelenjar limfe, terutama yang perlu diperhatikan ialah daerah supraklavikular. Metastase ketulang jarang terjadi, biasanya terjadi ke tulang iga atau vertebra.Perjalanan PenyakitPerjalanan penyakit cepat bila tidak diobati, sebagian pasien meninggal dalam 3 sampai enam bulan setelah diagnosis. Pada beberapa kasus terapi dapat memperpanjang hidup.

Gambaran KlinisKanker hati pada mulanya tidak terdeteksi secara klinis karena kanker ini sering timbul pada pasien yang telah menderita sirosis, dan gejala serta tanda mungkin mengisyaratkan perburukan penyakit yang mndasari. Gambaran yang pertama yang paling sering dijumpai adalah nyeri abdomen yang sifatnya tumpul tidak terus menerusdan disertai adanya massa abdomen dikuadran kanan atas sehingga pasien merasa penuh pada perut kanan atas, tidak ada nafsu makan karena perut selalu terasa kenyang sehingga berat badan turun secara drastis. Pada massa abdomen mungkin terdengar friction rub atau bruit diatas hati. Ikterus jarang terjadi, kecuali terdapat perburukan hebat fungsi hati atau sumbatan mekanis saluran empedu, timbulnya ikterus, demam, hematemesis dan melena biasanya terjadi pada penyakit yang sudah lanjut.

DiagnosisLABORATORIUM : sering terjadi peningkatan kadar alkali fosfatase dan alfafetoprotein (AFP ) serum. Kadar AFP lebih dari 500 g/L ditemukan pada sekitar 70 sampai 80 persen penderita karsinoma hepatoseluler. Kadar yang lebih rendah dapat dijumpai pada pasien metastase dari tumor-tumor lambung atau kolon dan pada sebagian pasien hepatitis akut atau kronik. Persistensi AFP serum berkadar tinggi ( melebihi 500 sampai 1000 g/L ) pada orang dewasa dengan penyakit hati tanpa jelas menderita tumor gastrointestinal sangat mengisyaratkan adanya karsinoma hepatoseluler. Peningkatan kadar seiring dengan waktu menunjukan perkembangan tumor atau rekurensi setelah reseksi atau pendekatan teurafeutik misalnya kemoterapi atau kemoembolisasi. Cara pemeriksaannya dengan menggunakan metode ELISA atau RIA, pemeriksaan tersebut tergolong spesifik, nilai normal untuk metode ELISA adalah 15 g/L dan untuk metode RIA 20 g/L. Sebagai pegangan nilai diagnostic dari kadar AFP, maka otsuda berpendapat sebagai berikut : AFP 20-400 g/L selain ditemukan pada karsinoma hepatoseluler juga ditemukan pada hepatitis subakuta, hepatitis kronis, sirosis hati, kanker hati metastase. Bila AFP antara 400-1000 g/L berarti sangat mencurigakan Karsinoma hepato seluler. Hasil kadar AFP lebih dari 1000 g/L sudah pasti menderita karsinoma hepatoseluler. Pada karsinoma hepatoseluler terjadi peningkatan yang mencolok dari SGOT, sedangkat SGPT relative tidak terlalu meningkat. Diduga SGOT dibentuk juga oleh tumor sendiri disamping karena anoksia jaringan. Pada karsinoma hepatoseluler manifestasi paraneoplastik antara lain eritrositosis karena aktivitas mirip eritropoietin yang dihasilkan oleh tumor, hiperkalsemia akibat sekresi hormone mirip paratiroid, peningkatan kadar AFP, dan des gamma carboxy protrombin. Pemeriksaan pencitraan adalah ultrasonografi, CT, MRI, angiografi arteri hepatica.

Pengobatan 1. meninggikan protein hewani, untuk makanan yang mengandung aflatoksin seperti kacang-kacangan, oncom, jagung tembakau, kedelai hendaknya diusahakan cara pengolahannya sempurna. Atau bila menemukan makanan yang membusuk segera dibuang.2. sitostatika : 5-fluoro uracil ( 5.FU ), diberikan secara sistemik atau secara local intraarterill. 5 mg/kgBB IV tiap hari selama 3-5 hari kemudian lanjutkan dosis maintenance 750 mg IV sekali seminggu. Sitostatika lain mitomycin C, metotreksate, adriamycin ( doxorubicin HCl ) atau adriblastina dosis diberikan 60-70 mg/m2 luas badan yang diberikan secara intravena seiap tiga minggu sekali3. radiasi pada umumnya tidak banyak perannya karena tumor hati tidak sensitive terhadap radisi, dan se hati yang normal sangat peka terhadap radiasi.4. embolisasi transkateter arteri hepatica 5. tranflantasi hati dapat dipertimbangkan sebagai terapi alternative, tetapi kegunaannya dibatasi oleh adanya rekurensi tumor atau metastase setelah tranplantasi.6. ablasi alcohol melalui suntikan perkutis yang dituntun oleh ultrasonografi7. ablasi dingin dengan tuntunan unltrasonografi8. terapi gena dengan vector retrovirus yang berisi gena yang mengekpresikan obat sitotoksik. Prognosis Pada umumnya, prognosis dari karsinoma hati adalah jelek. Prognosis tergantung pada stadium tumor dan kecepatan pertumbuhannya. Tumor yang kecil ( M2; P1 < P2T1 > T2A2 > P2A1 < A2 Splitting : tidak ada Bunyi jantung I : tunggal Bunyi jantung II : tunggal Bunyi jantung tambahan : tidak ada Bising jantung : tidak ada Bising gesek jantung : tidak ada

Thorax belakang InspeksiBentuk: simetrisMuskulatur: tidak ada kelainanSimetris : kanan = kiriKulit : ikterik (-), spider naevi (-)

PalpasiMuskulatur: tidak ada kelainanSela iga: tidak melebar, tidak menyempitVocal fremitus: normal paru kanan:= paru kiriPerkusiparu kanan:Paru KiriBatas bawah: vertebra th Xvertebra th XIPeranjakan: 2 cm

Auskultasiparu kananparu kiri Suara pernafasan:vesikulervesikuler Suara tambahan: ronkhi -/-, wheezing -/- Vokal resonasi: normal, paru kanan = paru kiri Bunyi gesek pleural: tidak ada

e. AbdomenInspeksiBentuk: tidak datarKulit: ikterik (-), venektasi (-)Otot dinding perut: tidak ada kelainanPergerakan waktu nafas: simetrisPergerakan usus: tidak terlihatPulsasi: caput medussa (-)

PalpasiDinding: lembutNyeri tekan lokal: ada, a/r hypokondrium kananNyeri tekan difus: adaNyeri lepas: tidak adaDefance muskuler: tidak ada

HeparTeraba/tidak teraba: terabaBesar: 5 cm BAC, 6 cm BPXKonsistensi: kerasPermukaan: berbenjol-benjolTepi: tumpulNyeri tekan: adaLienPerbesaran: teraba, Schuffner IKonsistensi: kenyalPermukaan: datarInsisura: tidak terabaNyeri tekan: tidak ada

Tumor/massa: Ginjal: tidak terabaPembesaran: tidak adaNyeri tekan: tidak ada

Perkusi: Suara perkusi: thympaniDullness: tidak adaAscites- shifting dullness: tidak ada- fluid wave: tidak adaAuskultasiBising usus: (+) normalBruit: a/r hypokondrium kanan (-)Lain-lain: tidak ada

f. CVA (Costo-vertebra angel) : nyeri ketok CVA -/-g. Lipat paha:Inspeksi : Tumor: tidak adaPembesaran kelenjar: tidak adaHernia: tidak adaPalpasi: Tumor: tidak adaPerbesaran kelenjar: tidak teraba membesarPulsasi A. femoralis: tidak ada kelainanHernia: tidak adaAuskultasi: A. femoralis: tidak dilakukan pemeriksaanh. Genitalia: tidak dilakukan pemeriksaani. Sakrum: tidak dilakukan pemeriksaanj. Rectum & Anus: tidak dilakukan pemeriksaank. Kaki & TanganInspeksi:Kulit: tidak ada kelainan Pergerakan: tidak ada kelainanBentuk: tidak ada kelainanClubbing finger: tidak adaOtot-otot: tidak ada kelainanPalmar eritema: tidak adaUdema: tidak adaRasa sakit: tidak adaPalpasi:Nyeri tekan: tidak adaTumor: tidak adaPitting edema: tidak adaLain-lain: tidak adal. Sendi-sendiInspeksi:Kelainan bentuk: tidak adaTanda radang: tidak adaKulit: tidak ada kelainanOtot sendi: tidak ada kelainanPalpasi:bentuk: tidak ada kelainanCairan dalam sendi: tidak ada kelainanNyeri tekan: tidak ada

m. Neurologik:Reflek fisiologik - KPR: +/+ - APR: +/+Refleks patologik: -/-Rangsangan meningen: tidak ada

III.PEMERIKSAAN LABORATORIUMDARAHURINEFAECES

HbLeukositEritrositHitung jenisBasoEosStaffSegmenLimfeMono: 14 gr%: 6,400/mm3: 4,8jt/mm3: : -: 1%: 2%: 62%: 34%: 1%WarnaKekeruhanBanB.JReaksiAlbuminReduksiUrobilinBilirubin: kuning teh pekat: jernih: amoniak: 1,020: asam: tidak dilakukan : (-): (+): (+)WarnaBauKonsistensiLendirDarahParasitEritrositLekositTelur cacingSisa makanan: Kuning pucat: Indol skatol: lembek: -: -: -: -: -: -: +

Sediment leukosit = 0-1 / LPBeritrosit =0-1 / LPBepitel = 0-1 / LPB

L.E.D I : 70 mmII : 90 mm

RESUMEPenderita laki-laki, umur 48 tahun, pekerjaan TNI-AD, sudah berkeluarga, datang ke RS 1 hari yang lalu, dengan keluhan utama nyeri perut kanan atas. Pada anamnesis lebih lanjut, didapatkan;Sejak 1 bulan yang lalu, penderita mengeluh nyeri perut kanan atas hampir terus-menerus dan bertambah hebat bila banyak bergerak. Keluhan tidak berkurang dengan mengubah posisi tubuh. Keluhan disertai adanya benjolan di perut kanan atas yang mula-mula sebesar telur burung puyuh, kini menjadi sebesar kepalan tangan orang dewasa. Keluhan juga disertai dengan penurunan berat badan sebesar 10 Kg dalam waktu 1 bulan.Sejak 2 minggu yang lalu, penderita mengeluh panas badan hilang timbul, dan lemah badan. Penderita juga mengeluh mual dan merasa perutnya cepat penuh atau lekas kenyang walau baru memakan 2-3 sendok nasi. Penderita juga mengeluh urinenya berwarna seperti air teh pekat dan fecesnya berwarna kuning pucat.Adanya keluhan BAB mirip kotoran kambing atau BAB disertai darah, tidak ada.Penderita sering minum minuman beralkohol sejak tahun 1997 sampai sekarang.Penderita sering memakan makanan tempe bongkrek atau oncom sejak kecil sampai sekarang.Penderita tidak pernah menderita sakit kuning sebelumnya.Riwayat mendapatkan transfusi darah, menggunakan alat suntik bersama-sama, menggunakan sikat gigi bersama-sama, dicabut gigi, ditindik, dan ditato dalam 6 bulan terakhir tidak ada.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:KU: Kesadaran : Komposmentis, sakit sedang. Tekanan darah : 100/70 mmHgNadi: 72 x/menit. reguler,equal,isi cukup. Temperatur: 36,7 CPernapasan : 28 x/menit Sianose: tidak adaPucat: tidak ada Keringat dingin : tidak ada

Pada pemeriksaan lebih lanjut:Kepala

Muka Mata: simetris, puffy face (-): konjungtiva anemis -/-, Skelera ikterik +/+,

THTHidungTonsil: Tidak ada kelainan: Tidak ada kelainan

Pharynx: Tidak hiperemis

LeherKGB: Tidak teraba membesar

JVP: Tidak meningkat

Thorax: Bentuk dan gerak simetris

Cor: Bunyi jantung I & II murni reguler

- Batas atas: ICS III linea parasternalis sinistra

- Batas kanan: Linea sternalis dextra

- Batas kiri: ICS V linea midclavicularis sinistra

Pulmo: VBS Kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/- Peranjakan 1 sela iga

Abdomen: tidak datar dan lembut NT (+) a/r hypokondrium dextra, BU(+) Normal, CVA -/-

Hepar: teraba 5 cm BAC, 6 cm BPX. NT (+), bruit (-). konsistensi keras, permukaan berbenjol-benjol, tepi tumpul.

Lien: teraba Schuffner I

Acites: Shifting dullness (-), Fluid wave (-)

Ekstremitas: edema (-), akral hangat

Kulit: ikterik (-)

Pada pemeriksaan laboratorium:Darah: Lain-lain dalam batas normal, kecuali pada LED; terdapat peningkatan nilai LED LED I = 70 mm, LED II = 90 mmUrine: Warna kuning teh pekat, pada test bilirubin: (+). Lain-lain dalam batas normalFaeces: Lain-lain dalam batas normal

IV. DIAGNOSA BANDING: Carsinoma hepatoceluler primer Carsinoma hepatoceluler sekunder

DIAGNOSA KERJA: Carsinoma hepatoseluler primer

USUL PEMERIKSAAN: SGOT/SGPT, Bilirubin total (bil.direct & bil.indirect), Alkali fosfatase, Cholecterol total, Protein total (albumin & globulin) fetoprotein HbsAg dan anti HCV USG sistem hepatobilier dan lien Biopsi hati

V. PENGOBATANTerapi Bed rest Diet makanan mengandung protein Vitamin B complex 3 x 1 Methioson tab.100 mg 3 x 1 (Antalgin 350 mg + Codein fosfat 10 mg + Diazepam 2 mg) pulvus, 3 x 1, diberikan bila perlu atau bila terasa sakit.

VI. PROGNOSA

Quo ad Vitam: dubia ad bonamQuo ad Functionam: dubia ad malam