rangkuman qc

8/17/2019 Rangkuman Qc

1/46

PENGANTAR

Meskipun kontrol kualitas dapat dilihat sebagai semua kegiatan

diimplementasikan untuk memastikan kualitas yang memadai diproduksi

produk, dalam industri farmasi proses ini

biasanya dibagi menjadi dua fungsi yang terpisah, yaitu

Quality Assuran e !QA", yang menga#asi seluruh yang

proses manufaktur, dan Quality $ontrol !Q$", yang

bertanggung ja#ab untuk pengujian analitis dan karakterisasi

bahan baku dan produk jadi% &alam hal GMP

!Good Manufa turing Pra ti e", Quality $ontrol juga

ja#ab untuk memastikan bah#a metode analisis yang

maju dan kemudian di'alidasi% Penilaian

integritas struktural dan kemurnian peptide( sangat penting

selama tahap pengembangan produk% Tanpa

karakterisasi analitis ketat dan e'aluasi

kotoran potensial pada a#al setiap GMP

proyek manufaktur, masalah mungkin terle#atkan hanya untuk

mun ul kembali pada titik kemudian dalam proses ) kadang)kadang dengan

konsekuensi yang menghan urkan%Makalah ini membahas salah satu aspek dari Quality $ontrol di

GMP peptida manufaktur, yaitu analisis

karakterisasi dan pengujian produk jadi%

PE&*MAN

Pengendalian kualitas obat)obatan merupakan bagian integral dari

manufaktur, dan persetujuan dari bahan baku untuk produksi dan pelepasan produk tidak mungkin tanpa

+asil se ara luas didokumentasikan menunjukkan kepatuhan

spesifikasi yang telah ditentukan% ntuk bentuk sediaan selesai

dan bahan farmasi yang paling aktif !AP-", yang

panduan yang diterbitkan oleh badan pengatur, seperti -$+


2/46

!.onferensi -nternasional tentang +armonisasi", /&A !/ood

dan &rug Administration" atau EMEA !0adan Eropa

untuk E'aluasi Produk *bat" mendefinisikan kedua

jenis pengujian yang perlu dilakukan dan

proses pembentukan kriteria spesifikasi%

Namun, pedoman terbaru mengenai pengujian

dan kualitas produk farmasi khusus

menge ualikan peptida% Terlepas dari pedoman umum, seperti

digariskan oleh $/R !$ode of /ederal Regulations" atau -$+

Q1A ! 2Good Manufa turing Pra ti e Panduan untuk A ti'e

0ahan farmasi 2", hanya ada satu pedoman

khusus didedikasikan untuk peptida% &iterbitkan pada No'ember (334, 2Pedoman untuk -ndustri Pengajuan

.imia, Manufaktur, dan .ontrol -nformasi untuk

5yntheti Peptide 6at 27 menetapkan bah#a banyak orang

spesifikasi rilis harus ukup untuk memastikan

identitas, kemurnian, kekuatan dan 8 atau potensi peptida

dan untuk menunjukkan konsistensi banyak)ke)banyak%

Quality $ontrol harus menetapkan metode yang tepat dan uji

batas yang akan digunakan untuk menge'aluasi setiap banyak peptida%

9uga, pemilihan standar referensi, bahkan mereka

dari sumber)sumber resmi perlu ditentukan% Akhir

spesifikasi untuk peptida tersebut dibangun di atas

ketiga elemen ini%

5PE5-/-.A5- NT . -&ENT-TA50ahkan item spesifikasi pertama 2 identitas 2 menyajikan

tantangan% Tidak ada yang sederhana , tes tunggal yang tersedia ! dengan

penge ualian NMR , yang mahal , memakan #aktu ,

dan membutuhkan interpretasi data yang kompleks "

yang tegas akan menentukan identitas dari


3/46

peptida sehubungan dengan amino komposisi asam ,

urutan dan kiralitas % ntuk alasan ini kombinasi

teknik biasanya digunakan , biasanya meliputi massa

spektroskopi , analisis asam amino dan +P:$ % 5etiap

teknik ini se ara singkat dibahas di ba#ah %

MA55 5PE.TR*5.*P-

;ang paling tepat karakteristik peptida yang dapat

dibentuk menggunakan spektroskopi massa yang

massa monoisotop ! massa pun ak isotop yangkomposisi unsur terdiri dari paling melimpah

isotop dari elemen)elemen " % .eakuratan ini

Penentuan harus lebih baik dari < ( satuan massa %

-nstrumen yang hanya mampu penentuan

Rata)rata massa molekul atau memiliki resolusi kurang dari

< unit ( massa mungkin tidak dapat membedakan antara

peptida dan bentuk deamidated dan mungkin tidak

o ok%

spektroskopi massa dapat dimanfaatkan lebih lanjut , untuk

mengkonfirmasi urutan asam amino dalam peptida % agmentrometry massa telah dalam banyak

kasus diganti

metode tradisional degradasi Edman , terutama

untuk peptida yang lebih panjang dari 7= residu %

5e>uen ing sangat berguna untuk otentikasi

identitas standar referensi , meskipun tidak

diperlukan sebagai kriteria rilis untuk setiap banyak peptida

diproduksi % 5angat sekuens panjang mungkin memerlukan penggunaan

pen ernaan proteolitik parsial peptida menggunakan

en?im yang dipilih untuk menghasilkan fragmentasi yang terbatas , sebelum


4/46


5/46

.iralitas asam amino indi'idu mungkin

diperiksa di hidrolisat menggunakan reagen Marfey ini

diikuti oleh pemisahan diastereoisomer menggunakan +P:$1%

Metode ini umum digunakan adalah tidak sangat akurat namun

karena ra emi?ation sebagian sampel selama

hidrolisisF keterbatasan ini dapat diatasi dengan menggunakan

hidrolisis dalam &$: 8 &7* diikuti dengan deri'atisasi dari

asam amino untuk trifluoroasetil ester n)propil dan

penentuan berikutnya dari enansiomer dengan G$)M5

menggunakan olumn kiral%

Peptida $*NTENT 8 peptida A55A;

.onten ! atau assay " peptida yang dapat dengan mudah

ditentukan dari hasil analisis asam amino , oleh

berkaitan dengan jumlah molar masing)masing asam amino pulih

dengan berat total sampel % 9ika memadai

standar referensi kuantitatif menilai tersedia , assay

dapat dilakukan dengan menggunakan +P:$ , tetapi harus di atat bah#a

itu sendiri standar biasanya kuantitatif menilai oleh asam amino

analisis% Metode lain termasuk penentuan nitrogen

melalui analisis unsur , analisis .jeldahl atau penggunaan

detektor tertentu nitrogen di +P:$ , tetapi tidak menjadi

spesifik untuk asam amino yang berasal nitrogen , teknik ini

rentan terhadap kesalahan sistematis %

.EM RN-AN 0; +P:$

.emurnian peptida yang biasanya ditentukan dengan menggunakan

+P:$, yang merupakan metode yang paling umum digunakan dalam

kontrol kualitas peptida% 0iasanya, untuk banyak GMP pertama,


6/46

spesifikasi kemurnian +P:$ lebih besar dari 31C tanpa

tunggal pengotor lebih besar dari (C akan ditetapkan% Namun,

Metode kromatografi dikembangkan benar harus

memungkinkan pemisahan dan penentuan selanjutnya

kotoran yang paling umum dalam produk peptida, seperti

enantiomer, urutan penghapusan, dan produk dari

deamidasi atau asetilasi% pengembangan metode,

Namun, ini bukan tugas sepele karena sulit untuk

menentukan kotoran potensial harus dimasukkan

sebagai target pemisahan% 0iasanya, kotoran yang berbeda

tidak tersedia sebagai senya#a yang terpisah dan mungkin

harus disintesis se ara terpisah dengan biaya yang ukup%+al ini sering diperlukan untuk melakukan metode a#al

pembangunan tanpa akses ke senya#a ini% &emikian,

pengembangan metode menjadi proses berulang, di

dimana produk peptida disaring menggunakan berbagai

5istem buffer berdasarkan garam yang berbeda, nilai p+ dan

kolom% 0iasanya, re'erse)fase sistem yang berusaha

pertama, diikuti oleh pertukaran ion, ion)pasangan atau ukuran

metode penge ualian% &alam keadaan khusus +-:-$

!.romatografi interaksi hidrofilik", yang merupakan

'ariasi kromatografi fase)normal menggunakan air

sebagai pengubah fase mobile, dapat digunakan% sebagai kotoran

yang terungkap, diisolasi dan diidentifikasi, optimasi lebih lanjut

metode +P:$ dapat dilakukan% 9alan terbaik

depan adalah untuk mensintesis kotoran diidentifikasi dan

melakukan pengembangan metode akhir menggunakan terdefinisi

ampuran peptida%

Tujuan lain dari pengembangan metode +P:$ adalah untuk memastikan

bah#a metode ini menunjukkan stabilitas, yaitu mampu

memisahkan dan menentukan produk degradasi


7/46

peptida% +al ini dapat di apai dengan menundukkan sampel

produk degradasi stres, biasanya meningkat

suhu !misalnya 1= H $", baik sebagai bubuk kering atau di

solusi !misalnya solusi di mana liofilisasi akhir adalah

dilakukan"% 5ampel ini harus dimasukkan sebagai bagian dari

proses pengembangan metode yang dijelaskan di atas%

-on la#an &AN .E:EM0A0AN

PENENT AN

Persyaratan untuk menunjukkan banyak)ke)banyak konsistensitidak dapat dipenuhi tanpa menunjukkan bah#a sisa

komponen utama dari peptida, biasanya ion la#an

!Mis asetat, hidroklorida atau trifluoroa etate" dan air

!5isa kelembaban yang tersisa dari liofilisasi yang

Prosedur" dikendalikan% 0erbagai metode dapat

digunakan untuk kuantisasi ion la#an ) +P:$, ioneI hange

dan titrasi antara yang paling biasa%

Air dapat ditentukan dengan menggunakan salah satu .arl /is her

metode titrasi, meskipun pendekatan kulometri

tampaknya menjadi yang paling menguntungkan mengingat yang

akurasi, kemudahan penggunaan dan persyaratan sampel ke il%

.E5E-M0ANGAN MA55A

+asil uji, ion la#an dan kadar air harus

menambahkan hingga (==C !dengan toleransi < C" untuk

memastikan bah#a tidak ada jumlah yang signifikan dari garam anorganik atau

kotoran lain yang tidak terhitung dari pemurnian

Proses tetap% .arena sebagian besar peptida ukup


8/46

higroskopis persyaratan ini tidak selalu mudah untuk bertemu , dan dianjurkan bah#a semua

berat peptida

sampel dilakukan di ba#ah kondisi di mana kedua

suhu dan kadar air dari lingkungan yang

dikontrol %

TE5 :A-N

Tes yang diuraikan di atas dianggap #ajib

komponen dari spesifikasi peptida % .ontrol kualitas

harus menentukan kebutuhan untuk tes lain , seperti

penampilan, kelarutan , pelarut sisa , spesifik optik rotasi dan tes untuk bahan sisa lainnya % -ni

keputusan harus didasarkan pada status peraturan dari

materi , status 'alidasi manufaktur

Proses dan pengetahuan tentang sintesis dan pemurnian

rute yang mengarah ke produk % .ebanyakan peptida ditakdirkan

untuk digunakan sebagai parenteral dan karena itu harus memiliki

persyaratan untuk bioburden dan endotoksin pengujian bahkan jika

bentuk sediaan jadi disterilkan

.E5-MP :AN

Quality $ontrol di industri farmasi adalah

sering dikaitkan dengan dunia#i , pengujian berulang

sangat mapan senya#a dan ampuran mereka % &i

konteks peptida , bagaimanapun, itu menjadi benar)benar

menantang tugas untuk analisis kimia , karena

kompleksitas produk dan proses yang

digunakan dalam pembuatan mereka % &alam hal GMP dan peptida

?at obat, merupakan prasyarat #ajib untuk

membangun manufaktur yang kuat dan direproduksi


9/46

proses%

J+* menga#asi 'aksin kontrol kualitas of0$G melalui sistem yang men akup ofprodu ts

pengujian rutin oleh di

'itro metode dan uji klinis % Tiga strain induk dari 0$G ! GlaIo ) (=11 , Tokyo ) (17 , dan

Pasteur )- (1@P7 "

a ount selama lebih dari 3=C dari 'aksin yang sedang digunakan di seluruh dunia %

karakteristik penting dari 'aksin persiapan dirangkum di sini, bersama dengan sifat fisik ) kimia % &alam kasus di mana

.riteria diagnostik untuk tuberkulosis yang ketat , tidak ada bukti bah#a ketika diberikan kepada

bayi yang baru lahir

persiapan yang berbeda of0$G 'aksin menunjukkan khasiat yang berbeda F Namun , kejadian

0$G terkait

efek samping yang berhubungan dengan jenis persiapan % /aktor)faktor lain , termasuk dosis ,

administrasi

teknik , dan penerima karakteristik juga penting dalam menentukan reaksi 'aksin ) terkait %

latar belakang sejarah

.eterlibatan J+* dalam kontrol kualitas 0$G

'aksin dimulai pada tahun (34 ketika *rganisasi mengambil

alih tanggung ja#ab untuk skala besar internasional

program 'aksinasi 0$G yang menggunakan airan

'aksin% 5ejak itu, sistem untuk pengendalian kualitas

Kaksin 0$G telah mengalami perubahan, karena memiliki

metode untuk memproduksi dan mengujinya% &i sini, kita meringkas


10/46

informasi yang diperoleh dari studi tentang kemanjuran,

reaksi negatif terhadap, dan kontrol kualitas 0$G

'aksin untuk menyediakan referensi bagi kegiatan yang bertujuan

memelihara dan meningkatkan kualitas mereka%

Pada tahun (314)tujuh puluh Majelis .esehatan &unia

menegaskan kembali pentingnya kontrol kualitas

'aksin 0$G dan direkomendasikan bah#a semua anggota

negara produsen atau mengimpor 'aksin 0$G menggunakan

sistem pengendalian mutu internasional yang didirikan oleh J+*

25ampai mereka telah membentuk nasional yang kompeten

Aku 5 ientist, 0iologi als nit, *rganisasi .esehatan &unia, (7((

Gene'a 71, 5#it?erland% Permintaan untuk etak ulang harus dikirim kealamat ini%

7 $onsultant, EIpanded Program on -mmuni?ation, .esehatan &unia

*rganisasi, 9ene#a, 5#iss%

$etak ulang No% = (

layanan kontrol% 2 5emua produsen 'aksin beku)kering

disediakan oleh atau melalui N-$E/ sudah menggunakan

5istem ini, yang terdiri dari e'aluasi internasional

referensi laboratorium dan pusat baik dalam

laboratorium dan oleh testing%b klinis

5istem ini didasarkan pada menjaga jumlah

produksi dan pusat kontrol 0$G untuk minimum%

pengujian kontrol kualitas dikoordinasikan oleh 0$G

5eksi Pengendalian &epartemen .ualitas

5erum -nstitute negara, $openhagenF pelatihan staf di

produksi dan kontrol 'aksin 0$G juga

dilakukan di $openhagen%

sistem internasional ini didirikan oleh J+*

nit T0$, tetapi pada tahun (31B tanggung ja#ab untuk in 'itro

tes dipindahkan ke unit J+* 0iologi als,


11/46

dan, pada bulan &esember (3 7, semua tanggung ja#ab untuk internasional

kontrol kualitas of0$G dipindahkan ke

nit yang terakhir% 5erum -nstitute Negara terus

mengkoordinasikan kontrol kualitas dari 0$G dengan bantuan

tiga sampai empat berkolaborasi laboratorium di Asia dan

Eropa dan Pan Amerika 6oonosis Pusat

!$EPAN6*", 0uenos Aires, yang berfungsi sebagai referensi

pusat untuk Jilayah Amerika dan

melakukan koordinasi, fungsi pengujian, dan pelatihan

untuk #ilayah ini dengan saran dari $openhagen%

5erum -nstitute Negara perfoms berikut

tugasD koordinat kontrol kualitas internasionalsistemF memberikan saran teknis untuk 0$G nasional

laboratorium atas permintaan J+*F memberikan pelatihan

dalam produksi 'aksin 0$G dan kontrol kualitas di

konsultasi dengan unit J+* TuberkulosisF mendistribusikan

referensi dan banyak bibit 'aksin 0$GF tes

alon 0$G 'aksin dari produsenF dan tes

sampel dari banyak 'aksin yang diberikan untuk imunisasi nasional

program melalui atau dengan N-$E/% ntuk

setiap lot 'aksin 0$G diberikan kepada N-$E/,

sistem pengendalian mutu internasional saat ini terdiri

dari tinjauan protokol ringkasan, pengujian a ak

sampel, dan uji klinis produk% J+*

Prosedur untuk menge'aluasi penerimaan liofilisasi

'aksin 0$G dita#arkan untuk dijual kepada N-$E/ untuk digunakan

di Program EIpanded -munisasi !EP-"

telah dijelaskan !("%

pengujian kontrol kualitas

Ada bukti yang konsisten dari beberapa uji klinis


12/46

bah#a banyak benih 0$G digunakan untuk memproduksi 'aksin yang

memiliki khasiat pelindung pada he#an laboratorium dan

menginduksi sensiti'itas tuberkulin pada manusia yang efektif

terhadap penyakit disebarluaskan dan meningitis pada anak

T0$, dan mungkin untuk tingkat yang lebih rendah juga

terhadap bentuk)bentuk lain dari T0$ pada anak)anak !7)1"% &i

ini, bagaimanapun, tidak ada tes laboratorium yang

berkorelasi dengan efekti'itas pelindung dari 0$G diberikan

persiapan 'aksin%

ntuk alasan ini, strategi yang digunakan telah berkunjung ke

menge'aluasi efekti'itas pelindung dari beberapa yang berbeda

persiapan 'aksin 0$G melalui klinis yang ermat per obaan, menggunakan 'aksin yang aman dan karakteristik 'itro

telah di'erifikasi% 5etelah 'aksin

khasiat pada manusia ditunjukkan, pengukuran diulang

sensiti'itas tuberkulin dan ukuran lesi juga

berbagai tes in 'itro pada bakteri 0$G berbudaya adalah

digunakan untuk mem'erifikasi bah#a banyak 'aksin berkembang dari ini

persiapan sedang direproduksi memuaskan% -tu

tes laboratorium dengan demikian diran ang untuk memastikan

bat h berturut memang seragam atau ber'ariasi dalam

hanya batas yang sempit% 5elain itu, Persyaratan J+*

untuk kering 0$G Kaksin ! " menyarankan kepada

kontrol otoritas nasional kebutuhan yang mungkin untuk melakukan

uji oba di tuberkulin)negatif subyek manusia untuk

menentukan isi optimum organisme 0$G

setiap kali ada perubahan dalam prosedur manufaktur%

+al ini diperlukan, dalam hal apapun, bah#a produsen

melakukan studi seperti pada anak)anak pada setidaknya satu bat h

setiap tahun%


13/46

&alam tes 'itro

0eberapa tes in 'itro untuk 'aksin 0$G telah

des ribed% 5atu tes tersebut, yang menentukan jumlah

partikel ulturable, memberikan informasi yang paling

pada 'iabilitas 'aksin% Tes ini, bagaimanapun, subjek

'ariabilitas yang ukup besar, tergantung pada budaya

media yang digunakan, komponen media, dan tes

Prosedur% *leh karena itu 5ebuah laboratorium perlu membentuk

konsistensi dalam kinerja uji dan dapat

berhubungan jumlah partikel 0$G ditentukan untuk

'aksin tertentu untuk efek klinis seperti ukuran bekas luka, pas a)'aksinasi tuberkulin hipersensiti'itas, dan insiden

efek toksik umum seperti daerah

limfadenitis%

5ebuah tes epat untuk kelangsungan hidup berdasarkan pengukuran

dari biolumines en e, yang, jika kondisi

disesuaikan sehingga biolumines en e adalah proporsional

dengan isi adenosin trifosfat, adalah handal

penanda untuk sel)sel hidup% Tes ini berguna sekali mean

konten adenosin trifosfat per partikel ulturable

&iperkirakan untuk strain 'aksin yang diberikan%

Pemeriksaan morfologi koloni budaya

Kaksin of0$G juga memberikan informasi yang berguna%

'iabilitas 'aksin

.elangsungan hidup dari 'aksin 0$G diberikan !proporsi

hidup dan basil mati" merupakan faktor penentu penting dari

karakteristiknya% Produk akhir diisi dalam #adah

menurut massa bakteri standar, yang

&iperkirakan berat atau opa ity% Persentase

Total partikel bakteri yang dikultur kemudian


14/46

bertekad% Persentase ini tunduk lebih lanjut

menurun setelah beku)kering%

5ejauh mana reaksi lokal untuk 'aksinasi 0$G

sebanding dengan massa bakteri total, sementara

tingkat sensiti'itas tuberkulin adalah terkait dengan

jumlah partikel ulturable% d Tokyo strain

Kaksin 0$G umumnya memiliki 'iabilitas yang tinggi dan tinggi

resistensi untuk membekukan)pengeringan !3"% 9uga Gheorghiu et al%

telah melaporkan 'aksin Pasteur)regangan disiapkan di

budaya tersebar yang memiliki 'iabilitas tinggi dibandingkan dengan

strain klasik tumbuh

'iabilitas 'aksin

.elangsungan hidup dari 'aksin 0$G diberikan !proporsi

hidup dan basil mati" merupakan faktor penentu penting dari

karakteristiknya% Produk akhir diisi dalam #adah

menurut massa bakteri standar, yang

&iperkirakan berat atau opa ity% Persentase

Total partikel bakteri yang dikultur kemudian

bertekad% Persentase ini tunduk lebih lanjut

menurun setelah beku)kering%

5ejauh mana reaksi lokal untuk 'aksinasi 0$G

sebanding dengan massa bakteri total, sementara

tingkat sensiti'itas tuberkulin adalah terkait dengan

jumlah partikel ulturable% d Tokyo strain

Kaksin 0$G umumnya memiliki 'iabilitas yang tinggi dan tinggi

resistensi untuk membekukan)pengeringan !3"% 9uga Gheorghiu et al%

telah melaporkan 'aksin Pasteur)regangan disiapkan di

budaya tersebar yang memiliki 'iabilitas tinggi dibandingkan dengan

yang klasik berkembang regangan !(="%

Kaksin stabilitas termal


15/46

Tingkat stabilitas termal masing)masing lot akhir of0$G

Kaksin merupakan karakteristik penting, dan di ba#ah

J+* persyaratan jumlah partikel ulturable

dalam 'aksin setelah inkubasi selama 7 hari pada @1 H $ keharusan

tidak kurang dari 7=C dari yang di sampel yang sama

Kaksin disimpan pada suhu 4 H $%

Ada beberapa studi dari panas

stabilitas beku)kering 'aksin !3, (("% 0eberapa

perbedaan stabilitas termal dapat dikaitkan dengan

karakteristik pertumbuhan 'aksin !3", sementara yang lain

jelas terkait dengan persiapan dan pengemasan

'aksin beku)kering !(("% :adefoged !personalkomunikasi, (3 3" baru)baru ini membandingkan

karakteristik 'aksin $openhagen beku)kering

disimpan dalam ampul atau 'ial% Kaksin disiapkan,

dispensasi dari aparat yang sama, dan free?edried,

satu)satunya perbedaan antara produk yang

bah#a ampul disegel di ba#ah 'akum, sedangkan

botol disegel setelah diisi dengan nitrogen% Tidak

perbedaan 'iabilitas atau stabilitas panas ditemukan

segera setelah beku)kering% 5elama beberapa banyak, namun,

setelah penyimpanan @ bulan pada suhu 4 H $, termal

stabilitas 'aksin dalam ampul sedikit lebih baik

dari itu dalam botol% 5tudi)studi ini sekarang telah

diperpanjang sampai (7 bulan, dan selama periode ini #aktu

beku)kering 'aksin 0$G dalam botol dipamerkan memuaskan

stabilitas dalam hal produk tertentu% -ni

stabilitas, namun, sangat tergantung pada kualitas

dan pengobatan botol dan sumbat dan harus

ditentukan se ara independen untuk setiap persiapan 'aksin%


16/46

Tertunda)jenis hipersensiti'itas Pada he#an

Analisis potensi 'aksin 0$G pada he#an

adalah di luar lingkup ulasan ini% Perhatian tertarik,

Namun, studi yang membandingkan sejumlah

persiapan menggunakan metode 'i'o !(7, (@"% +e#an

per obaan menunjukkan bah#a respon imun seluler

diinduksi dalam kondisi eksperimen terkontrol lebih tinggi untuk 'aksin tradisional 2kuat2

persiapan, yaitu, Pasteur dan .openhagen !3"% -ni

juga persiapan yang menimbulkan lebih tinggi

kejadian efek samping seperti supuratif

limfadenitis% Namun, ada bukti bah#areproduksibilitas tes 0$G khasiat pelindung di

sistem he#an uji yang berbeda tidak ukup baik untuk

mengi?inkan penilaian relatif kualitas antara 'aksin

persiapan !B3"%

.arakteristik 0$G saat

persiapan

&alam rangka untuk menentukan persiapan 0$G

'aksin saat ini digunakan dan karakteristik mereka,

kami meminta informasi dari ( produsen

termasuk dalam J+* (3 4 &aftar .etersediaan

Kaksin dan 5era, yang telah menanggapi dengan informasi

untuk daftar (%3 3% Tanggapan yang diterima dari

semua dihubungi, dan beberapa data yang diperoleh adalah

diringkas dalam Tabel (%

Pada Tabel perlu di atat bah#a jangkauan

jumlah partikel ulturable per dosis adalah kompilasi

dari angka yang dilaporkan oleh semua produsen


17/46

'aksin yang dibuat dari orang tua tertentu

ketegangan% *leh karena itu, berbagai jumlah

partikel ulturable per dosis tidak selalu

menyiratkan 'ariabilitas ma am produk% Namun, di

Mengingat ketergantungan dosis kedua tuberkulin diinduksi

sensiti'itas dan rea togeni ity, jelas bah#a

.arakteristik penting dari 'aksin adalah homogenitas yang

dinyatakan sebagai kisaran jumlah

partikel ulturable% J+* persyaratan adangan

Pengaturan batas inhomogeneity dii?inkan untuk

otoritas kontrol nasional% Mereka 'aksin pada Tabel

per dosis !misalnya, Pasteur dan $openhagen" lebihrea togeni dibandingkan dengan angka yang lebih tinggi !misalnya,

Tokyo"%

.omposisi stabili?er yang penting

karena kontribusi untuk kemudahan pemulihan serta

sebagai sifat stabilitas% Kaksin distabilkan dengan

monosodium glutamat mungkin lebih sulit untuk

menyusun kembali, sementara kehadiran albumin, meskipun

adalah mudah larut, dapat menyebabkan berbusa produk

selama pemulihan%

5ebagian besar 'aksin 0$G digunakan terbatas

tiga persiapan)Pasteur, GlaIo, dan Tokyo%

&engan demikian, kita akan berkonsentrasi pada karakteristik

dari persiapan ini, meskipun orang lain juga akan

ditangani oleh% Ringkasan offour sejarah paling

banyak strain digunakan, Pasteur)( (1@P7, Tokyo)(17,

$openhagen)(@@(, dan GlaIo)(=11, diberikan oleh *sborn

!(4", sedangkan ringkasan luas tentang sejarah

strain Pasteur dilaporkan oleh Gheorghiu et al% !( "%

karakteristik fisik)kimia


18/46

5ejumlah penelitian yang berbeda telah mun ul di mana

karakteristik fisik)kimia dari berbagai

persiapan 'aksin 0$G telah dibandingkan,

termasuk analisis biokimia dan imunologi dari

protein disekresikan dan analisis kromatografi

produksi lipid !Tabel 7"% Perlu di atat bah#a

persiapan 'aksin, meskipun disebut sebagai dari

satu atau strain lain, adalah ampuran kompleks dari

berbagai my oba teria 0$G yang berbeda% metode

produksi dapat mempengaruhi komposisi ini

ampuran dan sama 2ketegangan2 0$G mungkin berbeda

antara fasilitas produksi%

karakteristik fisik)kimia

5ejumlah penelitian yang berbeda telah mun ul di mana

karakteristik fisik)kimia dari berbagai

persiapan 'aksin 0$G telah dibandingkan,

termasuk analisis biokimia dan imunologi dari

protein disekresikan dan analisis kromatografi

produksi lipid !Tabel 7"% Perlu di atat bah#a

persiapan 'aksin, meskipun disebut sebagai dari

satu atau strain lain, adalah ampuran kompleks dari

berbagai my oba teria 0$G yang berbeda% metode

produksi dapat mempengaruhi komposisi ini

ampuran dan sama 2ketegangan2 0$G mungkin berbeda

antara fasilitas produksi%

MP01= adalah antigen 0$G)spesifik yang unik yang

memun ulkan reaksi kulit tertunda di guinea)babi peka

dengan sel 0$G layak% Guinea)babi peka dengan

panas membunuh 0$G tidak menunjukkan tertunda)jenis hipersensiti'itas


19/46

untuk MP01= !(B"% MP01= memiliki kerabat

massa molekul ( (==, tidak mengandung gugus gula,

dan terdiri hingga (=C dari isi total protein

dari media kultur dari strain Tokyo dari 0$G,

meskipun hadir hanya dalam jumlah jejak dalam lainnya

strain !(1"% Tabel 7 menunjukkan bah#a strain of0$G jatuh ke

dua kelompok sesuai dengan isi protein ini,

dengan strain GlaIo menjadi khas di mengandung

9umlah menengah% Pengelompokan ini juga ter ermin

dengan analisis dari tingkat antigen dimer relatif

massa molekul 4B === !( " atau yang antigen ( !(3"

dan oleh sekresi methoIymy olate !7=)77"% 0ukan itu jelas apakah semua fenomena ini berhubungan dengan

ekspresi satu protein, yang hadir dalam berbagai

bentuk karena kerusakan tersebut% 5angat menarik untuk di atat

bah#a strain 5#edia menghasilkan methoIymy olate

terlepas of#hether yang disiapkan di .openhagen atau

di Gothenburg !7=", yaitu, bah#a karakteristik ini

hadir di ba#ah setidaknya dua kondisi produksi yang berbeda%

&alam produksi kontras my oside 0 !gly osylphenolphthio erol

dimy oserates" tampak terkait

dengan morfologi koloni !7(", keduanya karakteristik

memiliki diamati, berdasarkan studi pada

empat persiapan, ber'ariasi dengan metode produksi%

+al ini, bagaimanapun, belum diketahui sejauh mana ini

karakteristik laboratorium berkorelasi dengan pelindung

khasiat dan efek samping terhadap 'aksin 0$G%

.hasiat &alam memproduksi sensiti'itas tuberkulin

Pada anak)anak yang baru lahir

5alah satu ukuran potensi 'aksin 0$G adalah


20/46

pas a)'aksinasi tertunda kepekaan terhadap tuberkulin

!PK5" diinduksi pada anak yang tuberkulin)negatif

sebelum 'aksinasi% &alam sebuah studi oleh Kallishayee et al%, ((

persiapan 0$G yang berbeda diproduksi di ba#ah

kondisi seragam dan diuji untuk PK5 menggunakan dua unit

dari tuberkulin 3)(( minggu setelah 'aksinasi !7@"% &engan

penge ualian dari strain Praha, ada sedikit

perbedaan dalam PK5 berarti disebabkan oleh persiapan ini%

PK5 untuk tuberkulin tergantung, tentu saja, pada

metode pengukuranF kedua dosis tuberkulin

digunakan dan inter'al antara 'aksinasi dan pengujian

juga mempengaruhi sensiti'itas dari tes% 5ejumlah5tudi dari anak)anak yang baru lahir telah mengukur kemampuan

'aksin yang berbeda untuk menghasilkan PK5% Pengikut

strain menghasilkan proporsi yang tinggi dari kon'ersi di

neonatusD GlaIo !74, 7 ", Tokyo !7 ", Pasteur !7B", dan

$openhagen !7B, 71"% &i Nigeria satu studi dengan

GlaIo regangan melaporkan bah#a tuberkulin memuaskan

sensiti'itas diinduksi bahkan pada bayi prematur !7 "%

Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan kurang optimal

mengakibatkan kalangan anak)anak Asia !73)@(", meskipun mereka

mungkin masih telah dilindungi terhadap T0$%

5ebuah pengadilan oleh /illastre et al% menunjukkan bah#a Pasteur yang sama

'aksin beku)kering menghasilkan tuberkulin lebih rendah

hipersensiti'itas antara -ndonesia !B4C" dibandingkan

anak)anak Pran is ! C", yang menunjukkan bah#a hidup

kondisi dan infeksi mikobakteri atipikal sebelumnya

dari anak)anak, serta karakteristik genetik,

mungkin penting dalam menentukan 0$G imunogenisitas

!@7"%

5ebuah hubungan dosis)respons 'aksin yang jelas untuk


21/46

besarnya PK5 telah ditunjukkan !@@, @4"F

Namun, untuk dosis lebih besar dari yang terendah yang menghasilkan

PK5 di sebagian besar 'aksin, meningkatkan dosis

hanya menghasilkan peningkatan ke il dalam ukuran indurasi% &i

&engan kata lain, kemiringan kur'a dosis)respons adalah

ke il, dan mungkin berbeda dengan persiapan 'aksin%

Meskipun se ara umum diterima bah#a hipersensiti'itas lambat

untuk tuberkulin setelah infeksi alami

terkait dengan perlindungan parsial terhadap reinfeksi

T0$, hubungan antara PK5 dan

khasiat pelindung dari 0$G belum diteliti dengan baik%

.hasiat &alam men egah tuber ulosais &alam

anak)anak yang baru lahir

$ara yang paling ambigu untuk menilai pelindung

kemanjuran 'aksin adalah melalui a ak, doubleblind,

pla ebo) ontrolled trial% delapan a ak

per obaan masyarakat telah ditinjau oleh $lemens et al%

!@ "% keampuhan 'aksin yang diamati berkisar antara =C sampai

=C% .eragaman ini dapat timbul karena

pre'alensi infeksi non)tuberkulosis my oba teria,

'ariasi dalam intensitas paparan

T0$, potensi dipertanyakan ofsome ofthe 0$G

persiapan diuji, dan perbedaan dalam intrinsik

tuan rumah perla#anan terhadap T0$% Namun, hanya tiga

per obaan prospektif masyarakat telah die'aluasi khasiat

'aksin 0$G diberikan pada saat lahir !@B", meskipun

jad#al imunisasi standar dari J+* EIpanded

Program -munisasi merekomendasikan

bah#a 'aksin diberikan pada saat ini% 5ebuah a ak


22/46

per obaan dilakukan di antara bayi yang baru lahir di +ong .ong

membandingkan efekti'itas dari strain GlaIo dan Pasteur

menggunakan =,@ mg 8 ml 'aksin GlaIo dan =,( mg 8

ml Pasteur)i (1@P7 !baik yang dihasilkan oleh 9epang 0$G

:aboratorium" %e &ari (B7 3 @ bayi baru lahir yang menerima

yang intradermal 'aksin, @,4@ per (=%=== orang

mengingat tuberkulosis 'aksin Pasteur dikembangkan

dalam jangka #aktu 4 tahun, dibandingkan dengan 4, per (= ===

dari yang diberikan 'aksin GlaIo, ke il tapi statistik

perbedaan yang signifikan% khasiat mutlak tidak bisa

diukur, namun, karena tidak ada yang tidak di'aksinasi

kelompok kontrol% 9uga, tidak ada rin ian kasus pemastiandisediakan%

0eberapa penelitian retrospektif !misalnya, mereka dilakukan

oleh $urtis et al% !B"" telah melaporkan 'aksinasi tinggi

khasiat, dan J+* baru)baru ini disponsori penelitian untuk

menge'aluasi efekti'itas pelindung dari 'aksinasi 0$G dari

bayi atau anak)anak dengan kasus)kontrol !@, @1" dan kontak

studi !@ "%

&alam menge'aluasi studi tersebut, penting untuk

pertimbangkan hal berikutD kekakuan dengan hal ini

definisi dirumuskan dan diterapkanF 'aksinasi

akupanF penilaian status 'aksinasiF dan

komparabilitas kelompok di'aksinasi dan tidak di'aksinasi

sehubungan dengan eksposur tuberkulosis dan infeksi,

kemampuan untuk me)mount respon imun diperantarai sel, dan

akses ke diagnosis yang akurat tuberkulosis% kasus dan

kontrol harus, karena itu, sebanding dengan hormat

usia, jenis kelamin, ras atau latar belakang etnis, dan sosial ekonomi

status% &alam hanya beberapa studi memiliki semua ini

fitur telah dipertimbangkan untuk neonatus% &ua dari ini


23/46

in'estigasi yang dilaporkan oleh Tidjani et al% !@3" di

:ome, Togo, dan oleh Mi eli et al% !4=" !juga dibahas oleh

5mith !@1"" di 0uenos Aires, Argentina, yang keduanya

menunjukkan efek perlindungan yang tinggi 'aksinasi 0$G

!B=)1=C" dan efikasi lebih tinggi terhadap lebih

bentuk parah dari tuberkulosis yang kriteria diagnostik

lebih ketat%

5ayangnya, hanya satu dari dua penelitian ini memberikan

informasi tentang jenis 'aksin yang digunakan% Namun,

beberapa orang lain melakukan hal memberikan informasi ini, sehingga memungkinkan

khasiat strain)spesifik untuk disimpulkan% Meja

@ merangkum data dari studi tersebut !4()44"% &ua penelitian lain, disebut oleh 5mith !@1", melaporkan pelindung

khasiat dari 14C dan 3C terhadap tuberkulosis

meningitis di 0ra?il, di mana strain Moreau telah

digunakan selama bertahun)tahun% Akhirnya, studi lain disebutkan

oleh 5mith !@1" melaporkan efikasi 4=C terhadap semua

bentuk penyakit dan kemanjuran 1 C perlindungan terhadap

meningitis T0 di -ndonesia, di mana lokal

diproduksi Pasteur)i (1@P7 'aksin yang digunakan%

5ebuah re)analisis ini telah dilakukan pada dua

kasus)kontrol studi 0$G khasiat anak)anak dari

-ndonesia dan .olombia !1="%

Re)analisis dikendalikan

untuk bias seleksi dengan membandingkan khasiat dari dua

persiapan 0$G yang berbeda digunakan se ara berurutan di setiap

obaan dan penilaian sehingga dii?inkan dari

khasiat relatif ofthe pasang 'aksin yang digunakan di setiap per obaan%

Persiapan Tokyo tampaknya lebih efektif

dari persiapan berasal dari Pasteur atau $openhagen


24/46

strain dalam setiap kasus% +asilnya tidak diuji

untuk signifikansi%

+asil penelitian tersebut menunjukkan bah#a oleh karena

saat 'aksin 0$G diberikan untuk neonatus ada

tidak ada bukti perbedaan efikasi antara berbagai

persiapan !1="%

Merugikan reaksi Pada anak)anak yang baru lahir

Penggunaan 'aksin 0$G mungkin berhubungan dengan

sejumlah besar efek samping% Namun, di

negara)negara berkembang kejadian reaksi ini adalah

umumnya rendah dibandingkan dengan risiko tertular

-nfeksi T0$, dan reaksi yang paling sering,limfadenitis supuratif, biasanya membatasi diri dan

tidak memerlukan pengobatan% &i negara)negara berkembang,

manfaat 'aksinasi 0$G sehingga berat lebih besar daripada

risiko% Namun demikian, 'aksinasi bayi baru lahir dengan 0$G

mungkin meningkatkan risiko efek samping% 5E0 A+

sejumlah faktor lain juga mempengaruhi frekuensi ofthese

reaksi% 5alah satu konsekuensi yang berpotensi serius, non ompletion

dari seri 'aksinasi oleh anak)anak yang

ibu telah melihat atau mendengar reaksi tersebut, telah

sangat buruk dinilai%

:otte et al% telah mengembangkan sistem klasifikasi

komplikasi 0$G dan perkiraan yang diberikan dari mereka

frekuensi !4 "% &ua komplikasi seperti, supuratif daerah

adenitis !.ategori (,7" dan osteitis !.ategori

7%B" akan dibahas di ba#ah, baik karena mereka relatif

lebih sering daripada yang lain !=,()@ per (=== dan

,=()@@= Per juta, masing)masing" dan karena kasus

dari sejumlah negara didokumentasikan dengan ukup baik%


25/46

adents supuratif Reglonal !supuratif limfadenitis"%

-nsiden komplikasi ini tergantung pada banyak

faktor, termasuk jenis dan konsentrasi 'aksin,

usia 'aksin, dan penggunaan yang tepat

teknik injeksi intradermal !4B"% 5ebagai ontoh, di

Mesir dilaporkan bah#a (=C dari pasien yang di'aksinasi

kesehatan masyarakat klinik kesejahteraan dipamerkan adenitis yang

pengobatan diperlukan, dibandingkan dengan =,=7C dari mereka yang

menerima 'aksin 0$G di klinik dada, di mana itu

diberikan di ba#ah penga#asan medis yang ketat ke

populasi yang lebih tua !41"% :otte et al% mengutip kejadian=,( per (=== untuk komplikasi ini di +ong .ong, ketika

dosis rendah 'aksin GlaIo diberikan kepada bayi yang baru lahir

bayi, dibandingkan dengan @ per (%=== di 0$G massa

.ampanye di Alja?air, di mana bayi menerima tinggi

dosis !=,( ml" 'aksin GlaIo !4 "% Pada #aktu bersamaan,

penggunaan apa yang dilaporkan =,( ml Pasteur)

Kaksin regangan ((1@P7 di bangsal bersalin di Algeria

memberikan kejadian hanya per (%===%

&alam sebuah penelitian retrospektif pada komplikasi 0$G di

enam negara di Eropa, :otte et al% menyimpulkan bah#a

jumlah unit yang layak disuntikkan memiliki penting

pengaruh pada risiko komplikasi daerah !4 "%

Quast et al% juga menemukan hubungan dosis)respons

antara jumlah partikel ulturable dan

kejadian supuratif limfadenitis dengan

$openhagen)(@@( regangan digunakan di Republik /ederal 9erman

9erman !43"% +asil serupa diamati dengan

strain Pasteur di +ungaria ! ="% &i samping itu,

5tudi di -ndia dengan :aboratorium Madras 0$G


26/46


27/46

%= C antara (B=( bayi baru lahir di'aksinasi dengan 0elanda

Kaksin 0$G !Pasteur)- (1@P7 strain", =,@C di antara

( 1( di'aksinasi dengan 'aksin $openhagen)(@@(,

dan @,( C di antara (% 34 di'aksinasi dengan ;ugosla'ia

produk, yang dibuat dari Pasteur)i (1@P7

regangan ! "%

Gheorghiu et al% +asil laporan dari Togo di

yang kejadian adenitis non supuratif adalah

4,@C di antara bayi yang baru lahir yang menerima Pasteur)

Kaksin ((1@P7, sementara komplikasi ini jarang

di antara mereka yang menerima :ondon /-* regangan ! B"%

5etelah pengenalan teknik injeksi yang baik diTogo, kejadian adenitis disebabkan oleh Pasteur

regangan turun =,44C ! B"% &i Turki risiko daerah

adenitis supuratif antara bayi yang menerima

Tokyo regangan =,@ kasus per (=== dibandingkan dengan (,@

per (%=== di antara mereka yang menerima 'aksin lokal

dibuat dari strain Pasteur !4 "%

&i +ong .ong risiko komplikasi, termasuk

pembesaran kelenjar getah bening perifer dan abses

pembentukan, adalah =, (4 per (= === bayi yang

menerima strain Pasteur dibandingkan dengan tidak ada

( @=4 bayi yang menerima strain GlaIo% L

+al ini umumnya diterima bah#a beberapa persiapan

berhubungan dengan limfadenitis kurang erat dari

lain% Misalnya, strain Tokyo !4 " dan

Moreau regangan di 0rasil ! 1" yang jarang berhubungan dengan

komplikasi ini, sementara strain Pasteur menimbulkan

insiden yang lebih tinggi !4 , B"% .openhagen regangan memiliki

juga dilaporkan menyebabkan frekuensi yang relatif lebih tinggi

limfadenitis% Meskipun maknanya adalah


28/46

tidak diketahui, peringkat ini persiapan 0$G oleh rea togeni ity

memiliki hubungan kasar terbalik dengan

protein dan sekresi methoIymy olate !lihat Tabel 7"

5ebuah laporan tahun (3 dari #abah 0$Gasso iated

limfadenitis di daerah dengan akses yang baik

untuk relatif pelayanan kesehatan berkualitas tinggi jelas menunjukkan

penentu kepala terjadinya

dari adenitis%3 0ayi yang terlibat di'aksinasi di

kelahiran, atau selama 7 minggu pertama kehidupan jika kelahiran mereka

0erat di ba#ah 7% == g, dengan =,= ml baik

Kaksin regangan Pasteur)- (1@P7 !dalam presentasi baru

ditujukan untuk meminimalkan kemungkinan kebingungan dimembangun kembali itu" atau 'aksin dari GlaIo atau Tokyo

ketegangan% .asus adenitis di ari oleh sur'eilans aktif,

meskipun sebagian besar didiagnosis se ara retrospektif%

Perbedaan signifikan se ara statistik ditemukan antara

kejadian limfadenitis setelah 'aksinasi dengan

strain Pasteur !3,3C dari @( anak)anak" dan bah#a setelah

L:ihat atatan kaki e, hal%31%

3 5tu key, 9% Pre'alensi adenitis 0$G terkait pada anak)anak yang sehat,

Maputo $ity, Mo?ambik% :aporan N-$E/, *ktober (3 %

'aksinasi dengan 'aksin galur GlaIo atau Tokyo !=

dari 77( anak)anak"% /aktor)faktor lain tampak sebanding,

karena pusat imunisasi yang sama yang digunakan masing)masing

tiga 'aksin berurutan selama periode (3

ketika masing)masing tersedia%

Ada juga 'ariasi yang men olok dalam tingkat

adenitis antara pusat yang berbeda !kisaran, =C menjadi (1,BC",

yang hanya sebagian dijelaskan oleh fakta bah#a

pusat dengan insiden terendah tidak memberikan 0$G

'aksin untuk setiap anak di ba#ah usia 7 minggu% .elahiran


29/46

&ata berat badan, yang tersedia untuk == dari

anak)anak, tidak berpengaruh pada kejadian adenitis ! 7

tes, =,=7"F Namun, teknik 'aksinasi mungkin

telah penting%

&alam re'ie# paling lengkap saat ini tersedia dari

efek samping setelah 'aksinasi 0$G, :otte et

Al% berusaha untuk mengumpulkan, menge'aluasi, dan tabulasi data yang

dari semua kasus yang dilaporkan sampai dengan (3 @ dan menunjukkan bah#a

-nsiden limfadenitis supuratif daerah

ber'ariasi menurut negara dan persiapan 'aksin

digunakan !4 "% 5ebuah studi di enam negara Eropa lagi

menunjukkan bah#a ada perbedaan luas dalam risikokomplikasi oleh negara, dari sangat sedikit di Rumania

=,BC di +ungaria dan (,1C di ;ugosla'ia)semua

yang menggunakan persiapan nasional masing)masing dari

Pasteur)((1@P7 regangan !4 "% 5ebuah insiden tinggi daerah

adenitis supuratif telah dilaporkan di

Peran is untuk persiapan Pasteur)((1@P7 ! "F dan

kejadian sangat tinggi telah dilaporkan sebagai berikut

menggunakan 'aksin ini di Afrika ! B"%

Meskipun jelas bah#a peningkatan intradermal

teknik injeksi dan penyesuaian yang tepat

dosis meminimalkan limfadenitis supuratif regional,

yang terjadi terutama dengan strain Pasteur, baru)baru ini

&ata yang dikumpulkan di Paris setelah pemberian dispensed)

de#asa Pasteur regangan 'aksin 0$G untuk bayi baru lahir

bayi, dalam kondisi di mana teknik injeksi

itu ketat, menunjukkan bah#a kejadian

berfistula adenitis adalah =)(=C, tergantung pada banyak

Kaksin yang digunakan !N% Guerin, komunikasi pribadi,

(3 3"% ntuk satu lot 'aksin, ketika konsentrasi


30/46

! , I (=B partikel 8 ml" dibelah dua dengan memberikan =,= mg

bukannya =,( mg dosis kejadian komplikasi ini

turun dari (=C menjadi =C% korelasi

antara konsentrasi, dinyatakan sebagai jumlah

partikel ulturable, dan kejadian berfistula

adenitis ukup baikF 5elain itu, semakin rea togeni

banyak memiliki stabilitas termal yang lebih rendah%

&alam mempertimbangkan e'aluasi dari sebagian besar

laporan tersebut di atas limfadenitis 0$G terkait,

harus diingat bah#a kasus)hati

definisi jarang dibuat atau diterapkan, dan bah#a kasus

biasanya di ari oleh sur'eilans pasif saja% .e il pembesaran kelenjar getah bening aksila !seukuran ka ang atau kurang" yang

umumnya teraba setelah 'aksinasi 0$G, dan

jarang di atat oleh ibu ke uali men ari khusus%

(==

5ingkatnya, perbedaan dalam kejadian 0$Gasso iated

limfadenitis timbul, antara lain, karena

dosis yang diberikan untuk persiapan tertentu 'aksin,

usia penerima, dan kualitas teknis dari

injeksi intradermal 'aksin% penentu tambahan,

termasuk metode mempersiapkan 'aksin

dan karakteristik populasi penerima,

mungkin juga penting%

*steitis% Risiko rata)rata osteitis 0$G berikut

'aksinasi sangat ber'ariasi dari satu negara ke negara,

dengan beberapa melaporkan insiden yang sangat rendah !misalnya,

=%=( per juta di 9epang" dibandingkan dengan tinggi tempat lain

!Misalnya, @== per juta antara bayi yang baru lahir di


31/46


32/46


33/46


34/46

'aksin properti lainnya of0$G tidak berkorelasi dengan baik

dengan morfologi koloni% 5ebagai ontoh, Gheorghiu

:agrange telah melaporkan bah#a GlaIo dan Tokyo

strain tumbuh di laboratorium mereka, baik dengan nonspreading

morfologi koloni, pameran benar)beda

'iabilitas ferent dan kestabilan !3"% 5elain itu, meskipun

langkah)langkah dari immunopoten y, seperti sensiti'itas tuberkulin

di guinea)babi, tampaknya lebih tinggi di

menyebarkan strain, yang nonspreading GlaIo regangan, seperti

serta Pasteur ketegangan menyebar, memberi lebih baik

perlindungan pada tikus !3"%

0erbeda dengan hasil yang beragam, Gheorghiu etAl% telah, bagaimanapun, baru)baru ini menggambarkan persiapan

'aksin tersebar)de#asa yang memiliki imunogenisitas yang lebih baik,

kelangsungan hidup, dan panas stabilitas daripada klasik

permukaan)tumbuh 'aksin Pasteur 0$G dan setidaknya (=C

nonspreading morfologi koloni dibandingkan dengan

(==C penyebaran koloni morfologi klasik

regangan !(="% &alam populasi yang diteliti, semakin tinggi

imunogenisitas dan dosis yang tidak disertai dengan

peningkatan efek samping%

&ata a#al dari per obaan dispersed) baru ini

Kaksin Pasteur tumbuh di antara (% bayi baru lahir

anak di Togo, dengan dosis intradermal yang berbeda,

ditunjukkan insiden limfadenitis supuratif mulai

dari =, C, untuk dosis terendah, menjadi , C% .apan

dosis sedikit lebih tinggi dari 'aksin yang sama diberikan kepada

anak sekolah di Eropa, tidak ada kasus

limfadenitis antara 7 penerima !J+* Tuberkulosis

nit, laporan yang tidak diterbitkan, Mei (3 1"%

Ada atau tidak adanya antigen tertentu dan


35/46

lipid !lihat Tabel 7" tampaknya membagi strain 0$G dalam

kategori yang berbeda% 5ekali lagi, tidak ada korelasi yang jelas

dengan baik imunogenisitas atau khasiat, meskipun

beberapa strain lebih dilemahkan !Tokyo,

Moreau" menghasilkan antigen MP01= dan methoIymy olates,

sementara mereka dikenal lebih ampuh

!$openhagen, Pasteur" tidak% +al ini menarik bah#a

regangan 5#edia mengandung methoIymy olate, apakah

dibudidayakan di .openhagen atau di Gothenburg !7=",

yang menunjukkan bah#a penanda ini tidak berubah dengan

laboratorium produksi% 5elanjutnya, karakteristik ini

produksi lipid tidak berkorelasi dengan perubahan morfologi koloni !7("%

5ebuah studi baru)baru menggunakan pemetaan pembatasan &NA

analisis persiapan 0$G menunjukkan sebuah di'isi dari

strain 0$G diuji ke dalam kategori yang sama seperti yang ditunjukkan

pada Tabel 7 untuk ekspresi MP01=, dengan 5#edia,

strain Rusia, Tokyo, dan Moreau dalam satu kategori,

dan .openhagen dan Pasteur di lain !B "% ini

disarankan oleh penulis bah#a mantan kelompok yang paling

seperti 0$G jenis asli didirikan sebagai a'irulent

'aksinasi regangan pada tahun (37(%

pekerjaan baru pada My oba terium leprae menunjukkan

bah#a protein dinding sel merupakan penyumbang utama untuk

diperantarai sel reakti'itas imun, tetapi bah#a penghilangan

my olates tidak mempengaruhi kegiatan ini !1("% 9elas

bah#a penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menentukan orang)orang

berkorelasi biokimia yang prediksi khasiat

dan rea togeni ity pada manusia%


36/46

karakteristik host dan merugikan

reaksi

5eperti dilansir :otte et al% !4 ", dan dari bertahun)tahun

Pengalaman Program, karakteristik utama

host imunologis normal yang berhubungan dengan

peningkatan risiko limfadenitis adalah usia imunisasi

kurang dari ( bulan% 5ementara kejadian

limfadenitis antara bayi tersebut adalah sekitar

dua kali lipat di antara mereka lebih dari @ bulan usia, ada

tidak ada bukti untuk peningkatan risiko mengan am ji#a

reaksi pada neonatus% &engan demikian, EP- merekomendasikan bah#a

'aksinasi 0$G dilakukan saat lahir%Meskipun menyebutkan pada beberapa paket 'aksinasi

edaran, bah#a berat badan lahir kurang dari 7 == gram adalah

kontraindikasi untuk 'aksinasi 0$G, tidak ada

bukti yang baik bah#a anak normal yang

ukup prematur atau memiliki berat lahir rendah, tetapi Pada beberapa kesempatan, kehadiran

utama

defisiensi imun ba#aan telah dikaitkan

dengan risiko baik infeksi 0$G lokal dan disebarluaskan

setelah 'aksinasi, namun ini telah dibahas di tempat lain

dan tidak akan dibahas lebih lanjut di sini% Namun,

masalah yang belum terselesaikan penting adalah ofsymptomati efek

dan infeksi tanpa gejala +-K pada komplikasi 0$G%

5aat ini, J+* merekomendasikan untuk tidak memberikan 0$G

'aksin untuk bayi dengan a >uired immunodefi ien y gejala

syndrome !A-&5" !BB"% rekomendasi ini

didasarkan pada adanya lima kasus

infeksi 0$G disebarluaskan yang diikuti 'aksinasi

anak)anak tersebut% 5ementara kejadian komplikasi seperti

tidak dapat dihitung, tampaknya tetap


37/46

masuk akal untuk mengasumsikan peningkatan risiko yang signifikan di

anak)anak dengan A-&5 gejala% 5ituasi ini

bahkan kurang jelas untuk anak)anak dengan +-K asimtomatik

infeksi, kondisi yang ditunjukkan oleh hampir semua terinfeksi

neonatus dipertimbangkan untuk imunisasi 0$G di +-Kendemi

negara%

5atu hati)hati mengikuti kohort +-K)positif

bayi !dengan kontrol" telah dilaporkan dari 6aire% L

dapat meninggalkan lembaga bersalin, yang setiap

peningkatan risiko toksisitas dari 'aksinasi pada saat itu

pulang ke rumah% Misalnya, pengalaman di Mo?ambik

menunjukkan bah#a tidak ada bukti yang lebih tinggikejadian komplikasi pada bayi yang lahir

0erat di ba#ah 7% == g%h

ebuah kohort dari 41= anak)anak dari ibu yang +-K)positif dan

B== anak dari +-K)negatif usia paritas di o okkan

ibu diikuti untuk setidaknya satu tahun, setelah

imunisasi dengan semua 'aksin EP-, termasuk 0$G di

atau dekat kelahiran% Tidak ada kasus penyebaran yang diamati

pada kedua kelompok, dan komplikasi minor !adenitis,

fistuli?ation" tidak berbeda se ara signifikan% 9uga

dua kelompok tidak berbeda dalam tingkat mereka tuberkulin

sensiti'itas saat diuji pada usia (7 bulan% &i

penelitian kedua kasus 0$G adenitis di R#anda,

meskipun kejadian adenitis tidak dapat dihitung

langsung, tidak ada bukti dari risiko yang lebih tinggi

pada bayi +-K)positif dibandingkan dengan persentase

#anita usia subur dari populasi yang sama

yang +-K)positif !E% Mer ier, pribadi

komunikasi, (3 3"%


38/46

/aktor)faktor penentu terjadinya 0$G

osteitis telah dibahas di atas% Mempertimbangkan

keterbatasan dalam data pengamatan yang tersedia,

tampak bah#a 5#edia dan /inlandia mungkin memiliki

risiko jauh lebih tinggi dari mengembangkan osteitis, bahkan

setelah perbedaan dalam penggunaan persiapan 'aksin 0$G

diperhitungkan% Tidak ada 'ariabel pasien lainnya

mun ul terkait dengan terjadinya

osteitis%

Ada bukti pengamatan meyakinkan untuk

hubungan substansial antara risiko kulit lokal

reaksi !yaitu, keloid" dan kelompok ras !4 "%5ingkatnya, karakteristik tuan rumah utama yang

dapat mempengaruhi kejadian efek samping

terkait dengan penggunaan 'aksin 0$G di EP-

program adalah kejadian dua kali lipat dari adenitis

pada neonatus dibandingkan dengan bayi yang lebih tua dan

anak)anak dan peningkatan risiko reaksi disebarluaskan

!&an mungkin dari lokal juga" di antara bayi

dengan immunodefi ien y serius yang melibatkan T) ellmediated

sistem% &alam istilah praktis, risiko utama

perhatian adalah fungsi sel T yang abnormal sekunder untuk +-K

-nfeksi)meskipun hal ini jarang hadir sampai beberapa

bulan setelah kelahiran di terinfeksi dalam kandungan bayi% &emikian

adanya infeksi +-K endemik harus menyediakan

manajer program EP- dengan insentif yang kuat untuk

memberikan 'aksin 0$G di atau dekat lahir bila tersedia

0ukti tidak menunjukkan peningkatan risiko yang merugikan

reaksi%


39/46

laporan terbaru

-n reaed -nsiden 0$G)aao lated

lymphadenitls

5eperti dibahas di atas, kejadian supuratif daerah

adenitis !=,()@ per (===" adalah fungsi dari

Teknik yang digunakan untuk mengelola 'aksin !dan dengan demikian

pelatihan staf", dosis dan persiapan 'aksin

digunakan, dan karakteristik populasi penerima%

5e ara umum, program imunisasi akan

rusak jika kejadian dilaporkan pas a)'aksinasi

limfadenitis daerah naik di atas sekitar (C%

&i ba#ah ini disajikan ringkasan dari laporan baru)baru ini

#abah limfadenitis 0$G terkait di berbagai

belahan dunia%

Mo?ambik% Peningkatan diduga limfadenitis neonatal

di Maputo, ibukota Mo?ambik, adalah

dilaporkan pada bulan Maret (3 1% 5ebuah penyelidikan kasus

mengungkapkan pembesaran kelenjar aksila supuratif !B1"% -tu

-nsiden limfadenitis daerah adalah (,@C tanpa

aktif penemuan kasus, tetapi naik menjadi 1,4C saat aktif

.asus)temuan itu dimanfaatkan% 5elama tahun sebelumnya,

jenis 'aksin 0$G digunakan di Maputo diubah

lima kali, dan produk termasuk dari 0$G 9epang

:aboratorium, $onnaught, dan Pasteur% Jabah

limfadenitis di -nhambane Pro'insi di pertengahan tahun (3 1,

saat 'aksin Pasteur 0$G hanya itu digunakan, adalah

terkait dengan administrasi dua kali direkomendasikan

dosis !/% $utts, komunikasi pribadi,


40/46


41/46


42/46

telah berubah dari GlaIo ke Pasteur Ka ins% -tu

'aksin Pasteur akan telah didistribusikan dari

akhir tahun (3 dan sebagian besar digunakan pada tahun (3 B, dan itu

*leh karena itu menyimpulkan bah#a #abah itu disebabkan oleh

persiapan 'aksin yang digunakan%

.aribia% Pada akhir tahun (3 7 dan a#al tahun (3 @ kasus

limfadenitis 0$G parah yang di atat di 5aint :u ia%

sur'eilans pasif ditemukan @1 kasus !B "% -tu

.ebijakan imunisasi di 5aint :u ia adalah untuk memberikan 0$G

'aksin untuk bayi 7)@ bulan tua% Mean 5erangan

Tingkat adalah @,4C, meskipun ini lebih tinggi di beberapaklinikF teknik imunisasi yang baik, dan

'ariasi antara klinik ini terutama disebabkan oleh

kesempatan dan mungkin faktor)faktor lain seperti tidak memadai

pen ampuran 'aksin beku)kering% #abah

terjadi setelah perubahan terhadap 'aksin Pasteur%

Negara)negara lain% Jabah limfadenitis 0$G terkait

juga telah dilaporkan ke J+* dari

&omini a, 9amaika, .ampu hea, dan R#anda% Namun,

karena tidak dilaporkan, ada kemungkinan bah#a seperti

#abah telah terjadi juga di sejumlah lainnya

negara selama @ tahun terakhir%

.esimpulan tentang #abah baru)baru ini

5etiap #abah dilaporkan 0$G limfadenitis memiliki

terjadi setelah perubahan 'aksin strain, di hampir

setiap kasus untuk 'aksin Pasteur !Paris"% 5elanjutnya,

semua #abah adenitis supuratif di 0$G nasional

program 'aksinasi selama 7= tahun terakhir memiliki


43/46

dihubungkan dengan perubahan dalam 'aksin% 2

Penyelidikan lebih lanjut dari ini #abah baru)baru ini

diperlukan untuk memperjelas peran kebingungan yang mungkin selama

pemulihan dan dosis petunjuk untuk Pasteur

'aksin% 5ampai 9anuari (3 , pengguna dari Pasteur

Kaksin Ka ins 0$G diperintahkan untuk menyusun kembali itu

untuk konsentrasi yang berbeda, tergantung pada apakah

bayi yang baru lahir atau anak)anak yang lebih tua untuk di'aksinasi% ini

*leh karena itu mungkin bah#a beberapa petugas kesehatan bingung

dan masih mengelola untuk bayi yang baru lahir penuh =,(

ml 'aksin dilarutkan ke kekuatan normal

sesuai dengan petunjuk baru%5tudi di 6imbab#e menyarankan bah#a miskin

teknik, baik pemulihan dan administrasi

'aksin, dapat berkontribusi untuk masalah ini% -ni

hipotesis didukung oleh pengamatan lapangan diulang

di Afrika dari penggunaan jarum suntik tuberkulin (%=)ml

untuk menyuntikkan bayi dengan 'aksin 0$G% Penggunaan sama

suntik untuk menyuntikkan beberapa anak, pengganti berikut

jarum antara dosis, juga tidak langka

praktek dan memberikan kontribusi untuk sediaan ketidakakuratan% &emikian,

5tudi tindak lanjut diperlukan untuk menilai dampak pada

#abah ini pelatihan dan perubahan 'aksin

pengemasan%

E'aluasi laporan atas menunjukkan , bagaimanapun,

bah#a , meskipun efek administrasi yang buruk

teknik , persiapan 'aksin of0$G memiliki

menjadi mandiri faktor penyumbang penting dalam

luster terbaru dari #abah 0$G limfadenitis %

Perlu ditekankan , bagaimanapun, bah#a semua 0$G yang

'aksin yang digunakan , termasuk Pasteur ! Paris " produk,


44/46

memenuhi persyaratan J+* saat ini % Pada

saat yang sama itu adalah jelas bah#a persyaratan J+*

harus ditinjau untuk mengatasi masalah

0$G 'aksin rea togeni ity %

rekomendasi

0erdasarkan informasi yang kami telah meninjau di sini,

rekomendasi diuraikan di ba#ah dapat dibuat untuk

memaksimalkan efekti'itas 'aksinasi 0$G pro

gram dan untuk men egah #abah lebih lanjut dari 0$Gasso iated

limfadenitis%

.hasiat 0$G -munisasiAda bukti yang baik bah#a saat ini tersedia 0$G

'aksin memiliki khasiat B=)3=C untuk disebarluaskan

T0$ atau meningitis pada anak)anak, tapi

sedikit lebih rendah untuk bentuk lain dari tuberkulosis primer%

Tidak ada persiapan 0$G diuji se ara signifikan

lebih mujarab dari yang lain di ba#ah kondisi ini,

dan sebagian besar persiapan saat ini

produksi komersial telah diuji setidaknya sekali

dalam per obaan klinis yang ermat% Atas dasar pelindung

khasiat, ada karena ada bukti saat ini untuk

membuktikan memilih salah satu persiapan atau pabrikan

'aksin 0$G atas yang lain% Namun, ada

kebutuhan untuk mengembangkan sebuah tes in 'itro mampu

memprediksi induksi resistensi kekebalan

manusia untuk infeksi atau penyebaran My oba terium

T0$%

Pen egahan limfadenitis 0$G terkait


45/46

O .arena meningkatnya jumlah #abah

0$G limfadenitis dalam 4 tahun terakhir, mengubah

persiapan 'aksin 0$G dipasok ke negara

di mana tidak ada masalah telah ditemukan harus

dihindari%

O :ebih banyak penelitian harus dilakukan untuk menentukan yang lebih baik

dosis yang tepat dibutuhkan untuk perlindungan optimal dengan

reaksi lebih sedikit% 5elain itu, ada kebutuhan untuk

menyusun tes yang berkorelasi dengan rea togeni ity lebih tinggi

strain tertentu%

O 9enis 'aksin dan nomor lot digunakan dalam imunisasi

program harus di atat oleh EP-manajer program, dan pelatihan untuk tujuan ini

harus diperluas ke tingkat lokal%

O Pelatihan teknik 'aksinasi 0$G harus

kembali menekankan, berkonsentrasi pada hal berikutD Kaksin

pemulihan untuk memastikan homogenisasi yang tepatF

teknik administrasi intradermalF tepat

dosisF menggunakan masing)masing jarum suntik untuk satu anak sajaF

penyimpanan 'aksin yang tepatF dan rotasi saham untuk menghindari

menggunakan 'aksin setelah tanggal kedalu#arsanya

O 9ika ada peningkatan diduga reaksi yang merugikan

dilaporkan setelah 'aksinasi 0$G , asefinding aktif

menggunakan definisi kasus standar harus

dimulai% &ata yang dikumpulkan harus men akup usia

di imunisasi , jenis kelamin dan latar belakang etnis

penerima , #aktu sampai timbulnya gejala,

nama produsen 'aksin dan nomor lot ,

situs imunisasi , dan kondisi penyimpanan

'aksin %

O Ada kebutuhan juga untuk mempelajari pengaruh #abah


46/46

rangkuman qc

Documents