Case Presentation IIMELANOMA MALIGNA OCULUS DEXTER

Oleh:

Nurul Lasmi Saridewi (H1A007047)

Putri Krishna Kumara Dewi (H1A 007 050)DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT MATA

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2011

BAB I

RINGKASAN AWAL

Seorang laki-laki berusia 47 tahun datang ke poliklinik mata RSUP NTB dengan keluhan utama mata kanan gatal, disertai keluar kotoran, berair dan terasa penuh. Mata kanan mengeluarkan banyak kotoran berwarna kuning terutama saat bangun tidur dan berair sejak 1 bulan sebelumnya (awal Agustus 2011), disertai rasa silau saat terkena cahaya. Dua minggu setelah keluhan muncul, terlihat benjolan berwarna cokelat kehitaman yang keluar dari sudut mata dekat hidung. Benjolan tersebut mudah berdarah. Keluhan nyeri, demam, pusing, pengelihatan kabur, mual-muntah, dan rasa berpasir disangkal pasien. Bulan Juni 2011 pasien pernah menjalani operasi dengan keluhan serupa untuk menghilangkan benjolan kehitaman yang ada pada sudut mata kanan dekat hidung. Pasien mengaku mempunyai riwayat sesak nafas tetapi tidak sampai mengganggu aktivitas. Riwayat penggunaan kacamata, hipertensi, DM dan alergi disangkal pasien. Hasil pemeriksaan pada status generalis didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 88 kali/menit, RR 19 kali/menit, dan suhu 37,2C. Pemeriksaan status lokalis mata kanan didapatkan visus naturalis 6/9, dengan pinhole visus membaik sampai 6/7. Pada mata kiri di dapatkan visus naturalis 6/20, dengan pinhole membaik sampai 6/12. Palpebra superior et inferior ODS normal; konjungtiva palpebra superior OD terlihat 2 makula berwarna kehitaman yang berada di dekat margo palpebra dengan diameter 2 mm dan 1 mm; konjungtiva palpebra inferior OD terlihat nodi berwarna cokelat kehitaman berbagai ukuran, ukuran terbesar 6 mm x 4 mm x 2 mm, ukuran terkecil 2 mm x 1 mm x 0,5 mm, dari kantus medius ke kantus lateralis yang mudah berdarah, konjungtiva palpebra superior et inferior OS normal, konjungtiva bulbi ODS terlihat injeksi konjungtiva minimal; kornea ODS cembung, jernih dan rata; bilik mata depan ODS kesan normal; iris ODS warna coklat dan sinekia (-); bentuk pupil ODS bulat reguler dengan diameter 3 mm, refleks cahaya langsung ( + ), refleks cahaya tidak langsung ( + ), massa lensa (-); lensa jernih dan iris shadow (-) ODS; pengukuran TIO dengan palpasi ODS kesan normal; pada funduskopi didapatkan refleks fundus ODS ( + ), gambaran fundus ODS kesan normal.

Diagnosis kerja pasien berdasarkan anamnesis & pemeriksaan fisik adalah keganasan residif konjungtiva tarsal dan forniks inferior OD susp. Melanoma maligna, dengan diagnosis banding nevi displastik, dan hemangioma. Dari hasil biopsi menunjukkan jaringan yang terdiri dari proliferasi sel-sel anaplastik inti bulat oval, spindle, pleomorfik, nukleoli prominen, sitoplasma mengandung pigmen kecoklatan. Hasil tersebut menunjukkan gambaran Melanoma Maligna.

Terapi definitif bertujuan untuk sebisa mungkin mempertahankan fungsi pengelihatan pasien. Pilihan terapi definitif dapat berupa eksisi luas (5 mm dari lesi), kemoterapi, dan radioterapi lokal. BAB II

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama: Tn. SAUmur: 47 Tahun

Jenis kelamin: Laki-Laki

Alamat: Alas, SumbawaAgama: Islam

Pekerjaan: PetaniTanggal Pemeriksaan: Selasa, 6 September 2011II. Anamnesis

1. Keluhan utama: mata kanan gatal disertai keluar kotoran, berair, dan terasa penuh.2. Riwayat Penyakit Sekarang: pasien datang ke Poliklinik Mata RSUP NTB dengan keluhan mata kanan mengeluarkan banyak kotoran berwarna kuning terutama saat bangun tidur dan berair sejak 1 bulan sebelumnya (awal Agustus 2011), disertai rasa silau saat terkena cahaya. Rasa gatal dan berair biasanya datang tiba-tiba, tanpa ada kejadian yang mendahului. Dua minggu setelah keluhan muncul, terlihat benjolan berwarna cokelat kehitaman keluar dari sudut mata dekat hidung, yang mudah berdarah. Nyeri (-), demam (-), pusing (-), pengelihatan kabur (-), mual-muntah (-), rasa berpasir (-). Keluhan penurunan berat badan drastis, nafsu makan berkurang disangkal. Riwayat penggunaan kacamata (-), riwayat hipertensi (-), DM (-), sesak nafas (+) bila kerja berat tetapi tidak sampai mengganggu aktivitas dan hilang setelah istirahat.3. Riwayat Penyakit Dahulu: pasien mengaku keluhan yang sama pernah dialami sekitar bulan Mei 2011. Satu bulan setelah keluhan mata kotor, gatal, dan berair muncul, terlihat benjolan muncul keluar yang diakui tampak seperti daging tumbuh pada sudut mata kanan dekat hidung. Pada 11 Juni 2011 telah dilakukan operasi terhadap benjolan yang muncul, dan setelah itu keluhan mata kotor, berair, dan gatal sempat hilang. 4. Riwayat Penyakit Keluarga & Sosial: pasien mengaku tidak ada keluarganya yang mengalami keluhan serupa.5. Riwayat Pengobatan: setelah dilakukan operasi, pasien mengaku diberi obat tetes berwarna kuning (cendo xytrol), yang digunakan untuk menghilangkan rasa gatal yang sering muncul. Pasien menggunakan obat tersebut mulai setelah operasi, dan makin sering digunakan satu bulan terakhir.6. Riwayat Alergi: pasien menyangkal memiliki alergi terhadap makanan, cuaca, atau obat-obatan tertentu.III. Pemeriksaan Fisik

1. Status Generalis

a. KU

: baik

b. Kesadaran

: CM/E4V5M6

c. Kesan Status Gizi: cukup

d. Tanda Vital

:

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

RR

: 19 kali/menit

Suhu

: 37,2C2. Status Lokalis

No.PemeriksaanMata KananMata Kiri

1. VisusNaturalis6/96/20

Pinhole6/76/12

2. RefraksiTidak dilakukanTidak dilakukan

3. Lapang Pandang (Tes Konfrontasi)Normal ke segala arahNormal ke segala arah

4.Gerak Bola MataNormal ke Segala ArahNormal ke Segala Arah

5. Nyeri saat Pergerakan Bola Mata( - ) ( - )

6. Posisi Bola MataTes HirchbergPantulan cahaya di tengah pupil, simetris pada kedua mataPantulan cahaya di tengah pupil, simetris pada kedua mata

Cover-Uncover TestTidak tampak pergerakan bola mataTidak tampak pergerakan bola mata

7. Palpebra SuperiorEdema( - )( - )

Hiperemia( - )( - )

Massa( - )( - )

Silia( + ), normal( + ), normal

Ptosis/Pseudoptosis( - )( - )

Sikatriks( - )( - )

8.Palpebra InferiorEdema( - )( - )

Hiperemia( - )( - )

Massa( - )( - )

Silia( - )( - )

9.Lebar Visura Palpebra 10 mm 10 mm

10.Konjungtiva Palpebra

a. Superior

b. InferiorHiperemia( - )( - )

Makula( + ), terdapat 2 makula berwarna kehitaman, satu berdiameter 2 mm di 1/3 medial konjungtiva palpebra superior, satu makula diameter 1 mm di pertengahan konjungtiva palpebra superior, keduanya berada dekat margo palpebra. ( - )

Hiperemia( - )( - )

Massa( + ), papel & nodi berbagai ukuran berjumlah >10, ukuran terbesar 6 mm x 4 mm x 2 mm, ukuran terkecil 2 mm x 1 mm x 0,5 mm, menutupi seluruh konjungtiva tarsal dan forniks dari kantus medius ke kantus lateralis, berwarna cokelat kehitaman, mudah berdarah( - )

11.Konjungtiva BulbiInjeksi Konjungtiva( + ), minimal( + ), minimal

Injeksi Silier( - )( - )

Pterigium( - )( - )

12.KorneaPermukaanCembung, kesan rataCembung, kesan rata

KejernihanJernihJernih

BentukBulat, regulerBulat, reguler

Sikatriks( - )( - )

Arkus Senilis( - )( - )

Pterigium( - )( - )

13.Bilik Mata DepanKedalamanKesan normalKesan normal

Hifema( - )( - )

Hipopion( - )( - )

Massa Lensa( - )( - )

14.IrisWarnaCoklatCoklat

Sinekia( - )( - )

15.PupilBentukBulat, regulerBulat, reguler

Diameter 3 mm 3 mm

Massa Lensa( - )( - )

Refleks langsung( + )( + )

Refleks tidak langsung( + )( + )

16.LensaKejernihanJernihJernih

Iris Shadow( - )( - )

17.TIOPalpasiKesan normalKesan normal

18. FunduskopiRefleks fundus( + )( + )

Gambaran fundusNormalnormal

19.Slit lampTampak papel dan nodi berbagai ukuran, warna coklat kehitaman, bentuk tidak beraturan, memenuhi konjungtiva tarsal dan forniks inferior dari kantus medial sampai kantus lateral.

Bilik mata depan normalBilik mata depan normal

20.Tes Plasido( - )( - )

Palpasi limfonodi preaurikuler dan submandibula: Benjolan: negatif Nyeri tekan: negatif

IV. Gambaran Keadaan Mata Pasien

Gambar 1. Foto mata pasien yang menunjukkan keadaan patologis pada mata

a. Oculi Dextra et Sinistra

b. Oculus Dexter

c. Oculus Sinister

V. Diagnosis

Malignansi residif konjungtiva tarsal dan forniks inferior OD susp. Melanoma malignaVI. Diagnosis Banding Nevi displastikVII. Pemeriksaan Penunjang (PA Biopsi Eksisi)Bahan : Chantus Medial OD

Diagnosa klinik : Tumor Chantus Medial OD

Hasil pemeriksaan terdahulu :

Makroskopis:Diterima 1 potong-potong jaringan, berat >5gr, ukuran 1x0,8x0,5cm, warna coklat kehitaman, dilapisi kulit ukuran 1x0,8cm, irisan coklat kehitaman.

Mikroskopis:Menunjukan jaringan yang terdiri dari proliferasi sel-sel anaplastik inti bulat oval, spindle, pleomorfik, nukleoli prominen, sitoplasma mengandung pigmen kecoklatan.

Sebagian terkumpul dalam lobus-lobus.Mitosis 6/10 HPFKesimpulan,

Chantus Medial OD Biopsi :

Malignant Melanoma

VIII. Usulan Pemeriksaan

Bila memungkinkan dibuat foto limfonodi sentinel (preaurikular dan submandibula) dengan CT-Scan atau biopsi limfonodi sentinel. USG Mata atau CT-Scan orbitaIX. Rencana Terapi

1. Untuk terapi definitif, pasien dirujuk ke spesialis onkologi untuk dapat memulai terapi berupa pembedahan, kemoterapi, atau radioterapi.2. Pemberian tetes mata carboxymethyl-celllulose sodium 1% sebagai lubrikan mata bila mata terkena debu atau kotoran, agar tidak digosok-gosok.X. KIE

1. Benjolan pada mata pasien merupakan suatu keganasan, yang mudah untuk menyebar sehingga terapi perlu dimulai secepatnya.2. Rujukan perlu dilakukan untuk memulai terapi definitif agar terapi tepat sasaran sehingga keganasan tidak menyebar, dan mata bisa diselamatkan.

3. Keluhan gatal terjadi akibat keganasan yang ada pada mata, sehingga yang perlu diterapi adalah keganasannya, agar gatal hilang secara permanen.

4. Sebaiknya kacamata digunakan untuk menghindari asap dan debu, agar mata tidak digosok karena dapat menimbulkan perdarahan.5. Salah satu faktor resiko melanoma adalah paparan sinar matahari yang intens, sehingga pasien sebaiknya menggunakan kacamata hitam bila bekerja pada siang hari.6. Kebersihan mata perlu dijaga dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang mata, sehingga tidak terjadi infeksi sekunder. XI. Prognosis

Melanoma maligna pada konjungtiva tarsal dan forniks memiliki prognosis lebih buruk dan kemungkinan metastasis yang lebih besar dibandingkan melanoma pada bagian lain bola mata. Hasil pemeriksaan morfologi sel menunjukkan mitosis 6/10 HPF, dimana mitosis > 5/10 HPF (high mitotic index) menunjukkan prognosis yang lebih buruk dan peningkatan kemungkinan metastasis.BAB IIIIDENTIFIKASI MASALAH

Pasien laki-laki 47 tahun datang dengan keluhan mata kanannya terasa gatal, disertai keluar kotoran berwarna kuning, berair, dan terasa penuh. Keluhan gatal dirasa sejak 1 bulan sebelumnya. Dua minggu setelah keluhan muncul, pasien melihat adanya benjolan di sudut mata dekat hidung, berwarna coklat kehitaman dan mudah berdarah. Pasien memiliki riwayat operasi (Juni 2011) terhadap keluhan benjolan kehitaman serupa pada sudut matanya di dekat hidung. Sejak 1 bulan sebelum operasi dilakukan pasien merasakan keluhan yang serupa, dan setelah operasi keluhan sempat hilang.

Pada pemeriksaan fisik lokal, ditemukan visus naturalis pasien OD 6/9 OS 6/20, visus dengan pinhole OD 6/7 DAN OS 6/12. Pada konjungtiva mata kanan pasien didapatkan benjolan berjumlah lebih dari 10, dengan berbagai ukuran, berwarna coklat kehitaman dan mudah berdarah. Benjolan-benjolan ini menutupi sebagian besar konjungtiva tarsal inferior OD dan seluruh forniks, mulai dari kantus medius sampai kantus lateralis. Pada konjungtiva tarsal superior didapatkan adanya 2 makula berdiameter 1 mm dan 2 mm, berbatas tegas, dan berwarna kehitaman. Pada konjungtiva bulbi mata kanan dan kiri pasien didapatkan injeksi konjungtiva minimal. Masalah-masalah yang didapatkan pada pasien:

1. Keluhan mata gatal, berair, dan keluar kotoran berwarna kuning, injeksi konjungtiva ODS minimal.2. Riwayat operasi pengangkatan benjolan serupa pada sudut mata dekat hidung.3. Papil dan nodi coklat kehitaman, menutupi sebagian besar konjungtiva tarsalis inferior dan konjungtiva forniks inferior, coklat kehitaman, mudah berdarah, tumbuh dalam waktu 2 bulan.4. Makula kehitaman berbatas tegas di konjungtiva tarsal superior.5. Hasil biopsi: proliferasi sel anaplastik, bulat oval, spindle, pleomorfik, nukleoli prominen, sitoplasma mengandung pigmen kecoklatan, sebagian tersusun dalam lobus-lobus, mitosis 6/10 HPF.BAB IV

ANALISIS KASUSPasien datang dengan keluhan utama mata kiri terasa gatal, disertai gejala mata berair, dan keluar kotoran berwarna kuning. Keluhan-keluhan ini dapat dihubungkan dengan adanya papil dan nodi kehitaman mudah berdarah pada konjungtiva tarsal inferior dan forniks inferior yang tumbuh dalam waktu 1 bulan. Rasa gatal dapat terjadi sebagai bagian dari proses neoplastik. Keluhan mata berair dapat berupa lakrimasi atau epifora. Lakrimasi dapat terjadi akibat adanya gesekan antara nodi dan papil, dengan konjungtiva bulbi. Untuk menghindari adanya gesekan, maka air mata diproduksi lebih banyak. Kemungkinan epifora terjadi akibat adanya sumbatan pada saluran lakrimal oleh proses neoplastik di sekitar kantus medial. Injeksi konjungtiva mungkin terjadi sebagai akibat proses pertumbuhan neoplastik yang terjadi pada konjungtiva tarsal. Namun adanya kotoran berwarna kuning yang banyak keluar dari mata kiri disertai adanya injeksi konjungtiva meningkatkan kemungkinan adanya infeksi pada mata. Pada bulan Juni 2011 pasien mengaku memiliki riwayat operasi pengangkatan benjolan kehitaman di kantus medial. Sebelum benjolan tersebut terlihat dari luar, pasien juga mengalami keluhan gatal dan berair, yang hilang setelah operasi. Sebelum dioperasi, benjolan yang ada diakui pasien hanya 1, namun dalam rentang waktu Juli September telah muncul papil dan nodi berbagai ukuran yang memenuhi konjungtiva tarsal inferior dan forniks. Hal ini menandakan proses neoplastik yang berlangsung cepat (curiga suatu proses keganasan). Suatu proses neoplastik ganas dan jinak dibedakan berdasarkan derajat diferensiasi sel, kecepatan pertumbuhan, invasi lokal, dan metastasis. Suatu proses anaplastik jinak mungkin memerlukan bertahun-tahun untuk tumbuh, dengan tampakan serupa dengan sel normal. Suatu tanda yang dapat dilihat pada proses neoplastik ganas adalah pertumbuhan yang cepat, vaskularisasi yang rapuh, dan terlihat berbeda dengan jaringan normalnya. Bila suatu proses neoplastik ganas dicurigai, sebaiknya dilakukan pemeriksaan morfologi sel melalui biopsi eksisi bila memungkinkan, biopsi jarum halus, dan apusan sitologis.Hasil biopsi pada tumor kantus medial menunjukkan karakteristik sel pada suatu keganasan. Temuan sel anaplastik menunjukkan diferensiasi sel pada tingkat yang paling buruk, artinya sudah tidak tampak lagi diferensiasi normal dari sel tersebut. Suatu sel anaplastik memiliki bentuk pleomorfik dan nuklei yang prominen dengan bentuk dan ukuran yang tidak biasa. Adanya pigmen coklat di sitoplasma sel menunjukkan sel anaplastik berasal dari sel melanosit.Kemungkinan melanoma maligna selalu dicurigai pada suatu nodul berpigmentasi berwarna coklat, hitam, merah, atau merah muda yang tumbuh dengan cepat, pada suatu nevus yang tiba-tiba membesar dengan cepat, atau pada suatu nevus datar yang meluas dengan cepat.

Tujuan terapi pada melanoma maligna okuli terutama untuk menghilangkan melanoma dengan sebaik-baiknya mempertahankan fungsi pengelihatan. Terapi yang digunakan berupa eksisi lokal lebar (5 mm), disertai cryotherapy. Bila eksisi lebar tidak memungkinkan, terapi dengan agen kemoterapi dan radioterapi lokal dapat menjadi pilihan.

Prognosis pada melanoma konjungtiva tarsal dan forniks lebih buruk daripada melanoma pada bagian lain bola mata. Hal lainnya yang mempengaruhi prognosis adalah tingkat diferensiasi sel, indeks mitosis, kedalaman invasi, difus atau terlokalosir, dan rekurensi setelah terapi. BAB V

RINGKASAN AKHIR

Seorang laki-laki 47 tahun datang ke poliklinik mata RSUP NTB dengan keluhan mata kanan gatal, keluar kotoran, berair dan terasa penuh. Pasien juga merasa silau saat terkena cahaya. Keluhan mata lainnya disangkal pasien. Sekitar 3 bulan yang lalu pasien Sekitar 3 bulan yang lalu pasien pernah menjalani operasi dengan keluhan serupa untuk menghilangkan benjolan kehitaman yang ada pada sudut mata kanan dekat hidung. Riwayat sesak nafas (+), DM (-), HT (-), alergi (-). Pemeriksaan status generalis didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg. Pemeriksaan status lokalis mata kanan didapatkan visus naturalis 6/9, dengan pinhole visus membaik sampai 6/7. Pada mata kiri di dapatkan visus naturalis 6/20, dengan pinhole membaik sampai 6/12. Pada konjungtiva palpebra superior OD terlihat 2 makula berwarna kehitaman yang berada di dekat margo palpebra dengan diameter 2 mm dan 1 mm; konjungtiva palpebra inferior OS terlihat nodi berwarna cokelat kehitaman berbagai ukuran, ukuran terbesar 6 mm x 4 mm x 2 mm, ukuran terkecil 2 mm x 1 mm x 0,5 mm, dari kantus medius ke kantus lateralis yang mudah berdarah, konjungtiva bulbi ODS terlihat injeksi konjungtiva minimal; kornea, COA, pupil, lensa ODS normal; pengukuran TIO dengan palpasi ODS kesan normal; pada funduskopi didapatkan refleks fundus ( + ), gambaran fundus kesan normal. Melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik, pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis keganasan residif pada konjungtiva tarsal dan forniks inferior OD susp. Melanoma maligna, dengan diagnosis banding nevi displasia dan hemangioma.

Terapi yang dilakukan sementara berupa lubrikan mata agar pasien tidak menggosok mata bila terkena debu atau kotoran. Terapi definitif yang dapat dilakukan dalam basalioma adalah eksisi luas ( 5 mm dari lesi), kemoterapi, atau radioterapi lokal.Informasi yang dapat diberikan pada pasien dan keluarga pasien adalah terutama mengenai penyakit pasien berupa keganasan yang harus segera diterapi untuk mempertahankan fungsi pengelihatan, dan mengenai penghentian penggunaan steroid untuk mengurangi keluhan. Informasi lainnya berupa penggunaan kacamata hitam untuk mengurangi paparan sinar matahari, rasa silau, dan menghindari debu dan kotoran. Dibandingkan dengan melanoma pada bagian mata yang lain, melanoma pada konjungtiva tarsal dan forniks lebih mudah bermetastasis, sehingga prognosis lebih buruk. Indeks mitosis > 5/10 HPF memiliki prognosis yang lebih buruk.