benigna and maligna sof tissue tumor

7/21/2019 Benigna and Maligna Sof Tissue Tumor

1/23

Benigna and maligna sof tissue tumorSejarah Prosedur

Prestasi saat ini di bidang tumor jaringan lunak adalah hasil dari kemajuan dalam

biologi molekuler , oncogenetics, teknik pencitraan, Immunochemistry, diagnosis

dengan aspirasi jarum halus ( FNA , bedah rekonstruksi, terapi radiasi, dan

jaringan perbankan! "umor jaringan lunak yang cukup umum diperlakukan dengan

pembedahan saja! Sebelum tahun #$%&'an , operasi adalah terapi utama untuk

tumor ganas jaringan lunak, dan kebanyakan pasien dengan tumor ganas memiliki

prognosis yang buruk dan kematian yang signikan! Sejak pertengahan #$%&'an,terapi radiasi, kemoterapi , dan teknik bedah canggih telah membantu

meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang dan mengurangi kebutuhan

untuk operasi ablatif) #*

+emajuan masa depan dalam onkologi molekuler lebih lanjut dapat meningkatkan

diagnostik , prognostik , dan protokol peraatan untuk pasien dengan sarkoma

jaringan lunak ! ) - , . *

/asalah

0aringan lunak didenisikan sebagai jaringan mendukung berbagai organ dan

nonepithelial , struktur ekstraskeletal eksklusif jaringan lymphohematopoietic ! Ini

termasuk jaringan brosa ikat , jaringan adiposa, otot rangka, pembuluh darah 1

getah bening, dan sistem saraf perifer! Secara embriologis sebagian besar berasal

dari mesoderm , dengan kontribusi neuroectodermal dalam kasus saraf perifer !

"umor jaringan lunak merupakan kelompok besar dan heterogen neoplasma !

Secara tradisional , tumor telah diklasikasikan sesuai dengan tur histogenetic !

( Fibrosarcoma , misalnya , dikategorikan sebagai tumor yang timbul dari broblast!

Namun histomorphologic , imunohistokimia , dan data eksperimen menunjukkanbaha sebagian besar sarkoma muncul dari sel primitif, sel mesenchymal

multipoten , yang dalam perjalanan neoplastik mengalami transformasi! 2engan

demikian liposarkoma muncul dari lipoblast tapi benar'benar dapat berkembang

melalui diferensiasi lipoblastic dari prekursor sel mesenchymal multipoten! Pada

tingkat klinis, tumor jaringan lunak diklasikasikan menurut berbagai parameter,


2/23

termasuk lokasi, pola pertumbuhan, kemungkinan kekambuhan, keberadaan dan

distribusi metastasis, usia pasien , dan prognosis !

/eskipun sebagian besar tumor jaringan lunak dari berbagai jenis histogenetic

diklasikasikan sebagai jinak atau ganas , banyak yang bersifat menengah, yang

biasanya berarti perilaku lokal agresif dengan kecenderungan rendah sampaisedang untuk metastasis !

3pidemiologi

Frekuensi

Secara umum tumor jinak jaringan lunak terjadi setidaknya #& kali lebih sering

daripada yang ganas , meskipun kejadian yang sebenarnya tumor jaringan lunak

tidak terdokumentasi dengan baik ! Namun , beberapa aasan mengenai kejadian

sarkoma jaringan lunak dapat berasal dari National 4ancer Institute Sur5eillance

dan 6asil Akhir ( SI37 antara #$%. dan #$8., akumulasi data terdapat adanya

988. kasus tumor! Secara keseluruhan , kejadian tahunan yang disesuaikan

menurut umur dari sarkoma jaringan lunak berkisar #:'.: per # juta penduduk !

Insiden meningkat sejalan dengan usia dan sedikit lebih tinggi pada pria

dibandingkan pada anita ! "umor ganas jaringan lunak terjadi dua kali lebih sering

pada sarkoma tulang primer !

Sekitar ;: < dari sarkoma terjadi pada ekstremitas baah , #: < di ekstremitas

atas , #& < di daerah kepala dan leher , #: < di retroperitoneum , dan #: < sisanya

pada dinding perut dan dada ! Sarkoma 5isceral , yang timbul dari stroma jaringan

ikat pada organ parenkim tidak umum !

Berbagai jenis tumor jaringan lunak memiliki distribusi usia yang berbeda !

7habdomyosarcoma terlihat lebih sering pada anak'anak dan deasa muda !

Sarkoma sino5ial muncul pada orang deasa muda ! 6istiocytoma berserat ganas

dan =iposarkoma umumnya terjadi pada orang deasa yang lebih tua ! /assa

dalam jinak pada orang deasa biasanya disebabkan oleh lipoma intramuskular

!Secara umum , prognosis pada pasien yang lebih tua dengan diagnosis bermutu

tinggi sarkoma miskin !

3tiologiKondisi genetik

Bukti yang baik ada menunjukkan baha kelainan genetik tertentu dan mutasi gen

merupakan faktor predisposisi untuk beberapa tumor jaringan lunak jinak dan ganas

! >en NF# di neurobromatosis adalah contoh klasik , predisposisi pasien untuk

beberapa neurobroma dengan kecenderungan untuk transformasi ganas! Banyak


3/23

gen supresor tumor, onkogen, dan cacat sitogenetik sekarang dikaitkan dengan

berbagai sarkoma jaringan lunak! Faktor risiko klinis lainnya meliputi sebagian kecil

dari keganasan jaringan lunak!

Berbagai kelainan sitogenetik ( lihat "abel # di baah telah dilaporkan untuk

memainkan peran penting dalam diagnosis , dan di masa depan , beberapakelainan ini bisa menjadi terapi yang signikan !

"abel #! 2ipilih Penyimpangan sitogenetika +arakteristik dalam Soft "issue "umor

(?pen "able di jendela baru

Benign Soft TissueTumors

Characteristic

Cytogenetic EventsFrequency

Benign schwannoma Monosomy 22 50%

Desmoid tumor Trisomy 8 25%

Deletion of 5q 10%

Lio!lastoma "earrangement of 8q #25%

Lioma$ solitary "earrangement of !ands 12q1&15 '5%

"earrangement of ( 10%

Deletion of 1)q 10%

*terine leiomyoma t+12,1-+q15,q2- 20%

Deletion of 'q 15%

Trisomy 12 10%


4/23

Malignant Soft TissueTumors

Characteristic

Cytogenetic Events

Frequency

.lear cell sarcoma t+12,22-+q1),q12- #'5%

Dermatofi!rosarcomarotu!erans

"ing chromosome 1' #'5%

/wing sarcoma t+11,22-+q2,q12- 5%

/traseletal myoidchondrosarcoma

t+,22-+q)1,q12- 50%

Liosarcoma$ myoid t+12,1(-+q1),11- '5%

Liosarcoma$ welldifferentiated

"ing chromosome 12 80%

3l4eolar

rha!domyosarcoma

t+2,1)-+q)5,q1- 80%

yno4ial sarcoma t+6,18- 5%

"ranslokasi tertentu yang melibatkan gen yang dipilih telah diamati ! Salah

satunya , t ( @ #8 translokasi dalam sarkoma sino5ial , hasil fusi gen S" dari

kromosom #8 ke salah satu dari dua gen yang sangat homolog di @p## , SS@# atau

SS@-!S" ' SS@ fusion transkrip dapat dideteksi oleh terbalik reaksi berantai

polimerase transcriptase ' ( 7" ' P47 assay , menggunakan spesimen sitologi dari

FNA biopsi ( FNAB , bahan histologis dari blok paran , atau bahan beku !

Radiasi

/irip dengan postirradiation tumor tulang , brosarcomas postirradiation telah

dijelaskan ! /ekanisme patogenetik adalah munculnya mutasi genetik akibat radiasi

yang mendorong transformasi neoplastik !

Lymphedema kronis


5/23

Seperti yang diamati pada pasien dengan stadium akhir kanker payudara ,

lymphedema kronis dapat mempengaruhi indi5idu untuk perkembangan

lymphangiosarcoma !

Karsinogen lingkungan

6ubungan antara paparan berbagai karsinogen dan peningkatan insiden tumor

jaringan lunak telah dilaporkan ! "erjadinya angiosarcoma hati , misalnya, telah

dikaitkan dengan arsenik , dioksida thorium , dan paparan 5inil klorida !

infeksi

Sebuah contoh klasik dari tumor jaringan lunak infeksi yang disebabkan adalah

sarkoma +aposi akibat 5irus herpes manusia tipe 8 pada pasien dengan human

immunodeciency 5irus ( 6IC ! Infeksi 5irus 3pstein 'Barr dalam sebuah host

immunocompromised juga meningkatkan kemungkinan perkembangan tumor

jaringan lunak !

trauma

6ubungan antara trauma dan tumor jaringan lunak tampaknya kebetulan ! "rauma

mungkin menarik perhatian medis untuk lesi yang sudah ada sebelumnya

Patosiologi

Dmumnya , tumor jaringan lunak tumbuh sentripetal, meskipun beberapa tumor

jinak ( misalnya , lesi brous dapat tumbuh memanjang sepanjang bidang

jaringan! +ebanyakan tumor jaringan lunak menghormati batas'batas fasia, sisa

terbatas pada kompartemen asal sampai tahap akhir pembangunan! !

Setelah tumor mencapai batas anatomi kompartemen , tumor lebih mungkin untuk

melanggar batas'batas kompartemen ! Struktur neuro5askular utama biasanya

mengungsi sebagai laan yang menyelimuti atau diserang oleh tumor ! "umor yang

timbul di lokasi eEtracompartmental, seperti fossa poplitea, dapat berkembang

lebih cepat karena kurangnya batas fasia mereka juga lebih mungkin untuk

melibatkan struktur neuro5askular !

Bagian tepi tumor kompres sekitarnya, jaringan lunak yang normal karena

pertumbuhan meluas sentripetal ! 6al ini menyebabkan pembentukan ona relatif

baik didenisikan dikompresi jaringan brosa yang berpotensi mengandung sel'sel

tumor yang tersebar ! Gona ini juga dapat terdiri dari sel'sel inHamasi dan

menunjukkan neo5ascularity !

=apisan tipis dari jaringan yang disebut ona reaktif mengelilingi ona kompresi ,

terutama pada tumor kelas yang lebih tinggi ! Bersama'sama , kompresi dan ona


6/23

reaktif membentuk pseudocapsule yang membungkus tumor dan berguna dalam

mendenisikan tingkat reseksi bedah !

Beberapa lesi sangat agresif dengan pola pertumbuhan inltratif , seperti

rhabdomyosarcoma masa kanak'kanak , mungkin tidak menghormati batas'batas

kompartemen anatomi dan sering akan menyerang pesaat fasia !

Kekambuhan lokal

Sarkoma jaringan lunak memiliki kecenderungan untuk kekambuhan lokal ! +arena

kekambuhan lebih sulit untuk mengobati daripada lesi primer , reseksi lengkap dan

penggunaan yang tepat terapi radiasi sangat penting selama pengobatan aal !

Pseudocapsule menyediakan ahli bedah dengan pesaat lebih atau kurang jelas

diseksi Namun , eksisi seperti itu dapat meninggalkan tumor mikroskopik atau

kadang'kadang kotor ! 6al ini dapat menyebabkan rekurensi lokal sebanyak 8& ay F, Pierucci F, Gimmerman C, =ecocO'"eiEeira S, "eiEeira P, Baumann 4, et

al! 4ontrast'enhanced ultrasonography of peripheral soft'tissue tumorsFeasibility study and preliminary results! 2iagn Inter5 Imaging! 0an

--$.(#.%';9! )/edline*!

8! Bland +I, /c4oy 2/, +inard 73! Application of magnetic resonance imaging

and computeried tomography as an adjunct to the surgical management of

soft tissue sarcomas! Ann Surg! /ay #$8%-&:(:;%.'8#! )/edline*!

S?F" "ISSD3 "D/?7

I! Pendahuluan

Soft tissue tumor (S"" dapat merupakan suatu neoplasma yang bersifat jinak atau

ganas dan kadang ditemukan suatu bentuk yang borderline! Perbandingan antara


9/23

yang jinak dan ganas kurang lebih #&! Soft tissue tumor tipe ganas yang berasal

dari jaringan mesenchymal disebut sebagai soft tissue sarcoma! Istilah sarcoma

berasal dari bahasa unani SarkomaQ yang berarti suatu bongkahan daging! Pada

umunya sarcoma dibagi atas soft tissue sarcoma, bone sarcoma, 3ing sarcoma

dan Peripheral primiti5e neuroectodermal tumors! Sejarah mengenai penemuan,

pengetahuan dan penatalaksanaan soft tissue sarcoma telah dimulai beberapaabad yang lalu, yaitu mulai dari >alen (tahun #.&'-&& masehi yang menggangap

tumor yang besar (Heshy tumorsebagai suatu kanker! 2engan diketemukanannya

mikroskop cahaya pada tahun #:$-, pengetahuan tentang soft tissue sarcoma

semakin berkembang, hingga ditemukan miEoid liposarcoma oleh /arcus S5erinus

(#:8&'#9.% dan suatu retroperitonel liposarcoma oleh /orgagni (#98-'#%%#(#!

Pengetahuan tentang Soft tissue sarcoma terus mengalami perkembangan hingga

pada abad @I@ melalui penelitian cellular pathologist, yaitu 4ru5eilhier (#%$#'#8%;

dan 0ohannes /uller (#8'#8:8 yang telah menguraikan mengenai asal sel dari

berbagi soft tumor! Pada "ahun #8.8 0ohannes /uller juga telah membuat istilah

2esmoid! 6al yang sangat penting, Circho (#8-#'#$&- mengemukakan baha

annis cellula et cellulareQ yang berarti dimana sel berkembang, ada sebuah sel yang

sebelumnya telah ada(#! /allory (#89-'#$-& meperkenalkan cara pengecatan

jaringan pada aal abad @@, dalam penelitian soft tissue sarcoma, mulai dengan

tehnik histopatologi dan menguraikan klasikasi histogenetik yang lebih luas dari

sebelumnya(#,-!

Pada tahun #$-&, di /ayo +linik, Boders mengemukakan tentang jumlah

pembelahan sel pada tumor , indek mitosis yang mencerminkan potensial

keganasan dan membuat suatu ilustrasi yang diaplikasikan pada brosarcoma!

Sejak saat itu telah mulai dipertimbangkan mengenai grading histopatologis

sarcoma sebagai bagian yang 5ital dalam pemeriksaan dan pertimbangan terapidari tumor! Stout (#88:'#$9% dalam publikasi monograf tahun #$.- juga

menjelaskan mengenai morfologi, dan treatment dari sarcoma! 2alam klasikasinya

mengenai soft tissue sarcoma melibatkan histogenesis, grade malignancy termasuk

dalam akti5itas seluler dan mitosis(#!

II! Insiden dan 3tiologi

2i DSA kejadian soft tissue sarcoma mencapai %&&&'8&&& kasus baru pertahun!

Secara umum angka kejadiannya adalah #< dari keganasan pada orang deasa

dan #: < dari keganasan pada anak'anak! 2istribusi penderita berdasarkan jenis

kelamin menurut /emorial Sloan'+ettering 4ancer 4enter (/S+44 adalah samaantara laki'laki dan perempuan! Sarcoma dapat berkembang pada setiap tempat,

namun secara anatomis kurang lebih setenganya terjadi di ekstremitas, dengan

pre5alensi .-< ekstremitas baah dan #.< ekstremitas atas! 2istribusi soft tissue

sarcoma pada ekstremitas (/S+44, %1#$8- R #-1-&&&

Angka kejadian soft tissue sarcoma di 7SDP 2r! +ariadi Semarang pada tahun -&&$

sampai -& adalah sebanyak 8# penderita dengan berbagai macam tipe


10/23

histopatologi! Berdasarkan distribusi jenis kelamin, laki'laki lebih banyak dari

perempuan dengan perbandingan :.< ;%< dan insiden tertingi pada umur antara

.&';& tahun! "idak ada agen spesik sebagai etiologi pada mayoritas penderita soft

tissue sarcoma! Seperti umunya pada penyakit keganasan baha faktor lingkungan,

paparan bahan kimia, dan radiasi ionisasi adalah merupakan faktor pemicu

timbulnya soft tissue sarcoma! =ymphedema yang menahun juga merupakan faktorpenyebab terjadinya lymphangiosarcoma, sebagaimana disebutkan dalam sindroma

Steart "re5es! Sindroma =iRFreumani, Neurobromatosis, tuberosclerosis dan

sindroma >agner adalah merupakan sebagian faktor predisposisi terjadinya

sarcoma(-!

III! 4ytogenetik dan Biologi /olekuler Soft "issue Sarcoma

Akti5asi beberapa jenis oncogene dihubungkan dengan beberapa jenis sarcoma

seperti 3ing Sarcoma, 4lear 4ell sarcoma, Al5eolar 7abdomyosarcoma,

2esmoplastic Small round cell tumor dan Syno5ial sarcoma! Inaktin5asi tumor

suppressor gene terutama 7b gene dan P:. memegang peranan penting untukterjadinya sarcoma! +i9% juga merupakan gen yang dihubungkan dengan grading

histologis yang tinggi dan prognosis yang lebih buruk(-!

Pada sarcoma terjadi pengulangan translokasi kromosom yang spesik pada

masing'masing tipe sarcoma! "ranslokasi kromosom tersebut akan menghasilkan

fusi gen yang sangat spesik! Sebuah konsep yang berhubungan dengan struktur

translokasi tersebut adalah bahagenomic breaks (2NA'le5el hampir selalu terjadi

dalam intron (tidak dalam eEon dan seOuence dari eEon mengapit chimeric intron

yang kemudian bergabung dalam transkripsi dan splicing untuk membentuk sebuah

chimeric m7NA! Intron dapat berukuran sangat besar dan genomic breaksdapat

terjadi hampir di setiap tempat didalamnya, hal ini merupakan suatu alasan

mengapagenomic 2NA tumor jarang dapat digunakan sebagai titik aal untuk

mendeteksi berbagai translokasi dengan polymeric chain reaction (P47!

Sebaliknya, konsistensi dari gabunganHanking eEon dengan pemisahan transkrip

pada m7NA sangat sesuai untuk deteksi molekuler dengan P47'based (dengan

re5erse'transcriptase P47 1 7"'P47

Secara cytogenetic, translokasi kromoson dari berbagai tipe soft tissue sarcoma

telah diidentikasi! "emuan macam'macan translokasi kromosom tersebut telah

memberikan aasan mengenai patogenesis dan dapat digunakan sebagai dasar

diagnosis secara molekuler!

Abnormalitas cytogenetik pada Soft "issue Sarcoma(-

IC! 2iagnosis


11/23

Pada umumnya penderita dengan soft tissue sarcoma diaali dengan keluhan

timbunya benjolan yang tidak nyeri! Adanya benjolan tersebut harus dibedakan

antara lesi yang jinak dan ganas dengan melihat tekstur, ukuran tumor, terksir

pada struktur disekitarnya dan kecepatan pertumbuhan tumor! Adanya masa pada

penderita dengan riayat trauma harus diperhatikan baha kemungkinan trauma

tersebut sebagai penyebab aal terjadinya sarcoma!

Benjolan sebagai tanda aal yang tidak terasa nyeri tersebut sering dianggap

sebagai hal yang biasa oleh pasien sehinggga mereka tidak berobat atau konsultasi

ke dokter hingga benjolan semakin membesar dan menimbulkan masalah yang lain,

misal timbulnya ulkus, nyeri atau ganguan lain akibat pendesakan tumor tersebut

ke bagian jaringan sekitar! /asa1 benjolan yang tumbuh pada jaringan intra

abdoment, baik intraperitoneal maupun retroperitoneal seringkali tidak

menimbulkan keluhan sampai tumor tersebut membesar dan menimbulkan

pendesakan pada organ sekitar! 6al ini merupakan salah satu faktor yang sering

menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis soft tissue sarcoma yang berasal dari

organ1 jaringan intraabdoment!

Soft Tissue Sarcomas 4ytogeneticSynovial cell sarcoma

Liposarcoma my!oid"

#mbryonal Rhabdomyosarcoma

$lveolar Rhabdomyosarcoma

$RMS"

Malignant %brous histiocytoma

MF&"

Malignant peripheral nerve tumor

MP'T"

#!traskeletal my!oid

chondrosarcoma

Peripheral primitive

'eurorectodermal tumor P'#T"

&emangiopericytoma

(terine leiomyosarcoma

t(@#8(p##!-O##!-

t(#-#9(O#.'#;p##

"risomy -O

t(-#.(O.:'.%O#;

lO##,.p#-,##p##,#$p#.

t(##--(O-;O##!-'#-

t($#:--(O.#O#:O#-!-

t(##--(O-;O##!-'#-

t(#-#$(O#.O#.

t(#-#; dan #-O:

Pemeriksaan imaging sebagai tambahan dari pemerikasaan klinis penderita perlu

dikerjakan, selain untuk menegagkan diagnosis juga untuk staging! Padapemeriksaan dengan foto polos kadang'kadang didapatkan gambaran masa dengan

kalsikasi! Foto polos pada ekstremitas dapat digunakan untuk e5aluasi adanya

inltrasi tumor pada tulang! Pemeriksaan imaging lebih lanjut dapat dengan 4"

scan, /7I atau P3" scan!

Biopsi pada tumor primer merupakan bagian yang penting sebelum treatment pada

penderita soft tissue tumor! Soft tissue tumor dengan ukuran yang lebih beasar dari


12/23

: cm harus dipertimbangkan untuk dilakukan biopsi terlebih dahulu! 2engan biopsi

dapat dilakukan pemeriksaan histopatologi dan diharapkan dapat menentukan

grade dari tumor! >rade sangat penting untuk menentukan rencana terapi!

Percutaneous core'needle biopsy (4NB memberikan hasil yang cukup memuaskan

untuk diagnosis beberapa soft tissue tumor! 4NB dapat dilakukan secara blind ataudengan image'guided! 2engan image'guided, biopsi akan lebih terarah pada area

tumor (tidak pada area sentral nekrosis!

Insisi biopsi merupakan pilihan kedua apabila dengan 4NB diagnostik masih belum

bisa ditegakkan! 6al ini disebabkan oleh karena adanya morbiditas yang harus

dipertimbangkan dengan tindakan insisi biopsi termasuk resiko anestesi,

perdarahan dan penyembuhan luka! Selain itu insisi biopsi juga memerlukan biaya

yang lebih besar! 3ksisi biopsi merupakan pilihan pada neoplama yang kecil dan

letaknya supercial!

Fine needle aspiration biopsy (FNAB sebagai alat bantu untuk menegakkan

diagnosissoft tissue neoplasma masih diperdebatkan! 6asil dari FNA pada lesi

mesenchymal sangat ber5ariasi dan tergantung beberapa faktor, diantaranya skill

dari aspirator dan keahlian interpretasi dari cytopathologist! 2engan demikian

akurasi diagnosis FNA sangat tergantung keahlian dan pengalaman cytopathologist

dalam diagnosis soft tissue sarcoma dengan pemeriksaan sitologi!

C! +lasikasi Patologi dan Staging

"ipe histology soft tissue sarcoma kurang lebih ada %& jenis! Dmumnya sarcoma

diklasikasikan menurut tipe sel normal yang menyerupainya! Soft tissue sarcoma

umunya mempunyai karakteristik in5asi5e lokal, metastasis umumnya secarahematogen dan metastasis secarata lymfogen sangat jarang, kecuali pada tipe'tipe

tertentu kaitannya dengan sarcoma pada anak'anak! Perangai dari masing'masing

soft tissue sarcoma juga berbeda, tergantung pada lokasi anatomis, grade dan pola

histologis yang spesik pada masing'masing soft tissue sarcoma!

)rading

Setelah ditegakkan diagnosis suatu soft tissue sarcoma, maka suatu hal penting

yang harus ditentukan adalah grading histologis! >ambaran patologi yang

menyokong dari grade malignancy adalah deerensiasi, pleomorsme, necrosis dan

aktitas mitosis! Ada beberapa skala grading antara lain, four grade systemmenurut Broderss, three grade system (lo, intermediate, high menurut American

0oint 4ommission on 4ancer (A044 dan Sistem Binary (high 5s =o yang digunakan

/S+44! Sistem A044 pertama dipublikasikan tahun #$$- berdasar ukuran tumor

primer (", keterlibatan limfenode (N, adanya metastasis (/ dan tipe serta grade

dari sarcoma (> !


13/23

"he FTdTration Nationale des 4entres de =utte 4ontre le 4ancer >rading System for

Soft "issue Sarcomas

2ierentiation Score /itoses Score (per #&

6PF

Necrosis

Score

Sarcomas resembling adult

mesenchymal tissue

Sarcomas of certain histotype

3mbryonal1undierentiated sarcomas

and sarcomas of uncertain histotype

&'$

#&'#$

-& or more

No necrosis

U:&< necrotic

V:&< necrotic

The 'ational *ancer +nstitute )rading System for Soft Tissue Sarcomas

*ommon &istologic Types

)rade , )rade - )rade .

Mell'dierentiated liposarcoma

/yEoid liposarcoma

2eep'seated dermatobrosarcoma

protuberan

Some leiomyosarcomas

Pleomorphic

liposarcoma

Fibrosarcoma

/F6

/alignant

hemangiopericytoma

Al5eolar

rhabdomyosarcoma

Soft tissue osteosarcoma

Primiti5e neuroectodermal

tumor


14/23

3pithelioid hemangioendothelioma

Spindle cell hemangioendothelioma

Infantile brosarcoma

Subcutaneous myEobrosarcoma

Syno5ial sarcoma

=eiomyosarcoma

Neurobrosarcoma

?r

&rade berdasar histotogi

>E >rade belum dapat dinilai

># >rade #

>- >rade -

>. >rade .

Staging

adalah pada stadium I'II dibedakan berdasarkan grade dan stadium IC bila

didapatkan metastasis!

Sistem A044 pertama Sistem klasik berdasarkan American 0oint 4ommittee on

4ancer (A044 tahun #$%% dipublikasikan tahun #$$- berdasar ukuran tumor primer

(", keterlibatan limfenode (N, adanya metastasis (/ dan tipe serta grade dari

sarcoma (>!

Staging Soft "issue Sarcoma berdasar A044


15/23


16/23


17/23

42:% merupakan protein dengan berat molekul ##&'k2a secara normal didapatkan

pada permukaan natula cell killer dan lymphocyte "! /eskipun immunoreakti5itas

42:% didapatkan pada sebagian besar malignant peripheral ner5e sheath tumor

namun dalam prosentase yang cukup signikan juga positif pada sarcoma yang lain

termasuk syno5ial sarcoma dan leiomyosarcoma! +ekurangan dari 42:% dalam

diagnosis immunohistokimia adalah spesitas yang terbatas!

p%:N"7 diekspresikan sampai 8&< oleh malignant peripheral ner5e sheath tumor

dan hampir semua schanoma, granular sel tumor dan neurobroma! Akan tetapi

sama dengan 42:%, p%:N"7 ekspresinya tidak hanya terbatas pada malignant

peripheral ner5e sheath tumor akan tetapi juga pada sarcoma yamg laintermasuk

syno5ial sarcoma dan malignant melanoma!

42$$ merupakan glikoprotein transmembran dengan berat molekul .&'.- k2a

(p.&1.-! Penggunaan yang sangat penting dari antibody 42$$ adalah untuk

diagnosis immunohistokimia 3ings sarcoma1 primiti5e neuroectodermal tumor

(3S1 PN3"! 2ari beberapa penelitian menyebutkan baha lebih dari $&< 3S1 PN3"mengekspresikan 42$$! 42$$ juga diekspresikan lebih dari $&< olek lymphoblastic

=ymphoma , -&'-:< primiti5e rabdomyosarcoma, lebih dari %:< pada poorly

dierentiated syno5ial sarcoma, kurang lebih :&< pada mesenchymal

chondrosarcoma dan jarang pada kasus small sel osteosarcoma dan intra'

abdominaldesmoplastic round cell tumor!

/arker Imunohistokimia Pada Soft "issue Sarcoma

Antibodi 2iekspresikan oleh

4ytokeratin

Cimentin

2esmin

>lial Fibrillary acidic

protein

Neurolamens

4arcinoma, 3piteloid sarcoma, syno5ial sarcoma, beberapa

angiosarcoma dan leiomyosarcoma, /esothelioma, eEtrarenal

rhabdoid tumor

Sarcoma, /elanoma, beberapa carcinoma dan lymphoma

"umor jinak dan ganas pada smooth Y skeletal muscle

>lioma, pada beberapa schannomas


18/23

Pan'/uscle Actin

Smooth muscle actin

/yogenic nuclear

regulatory protein

(myogenin, /yo2#

S'#&& protein

3pithelial membrane

antigen

42$$ (/I4- gene

product

42;: (=eucocyte

common antigen

42.& (+i'#

4298

/elanosome'specic

antigen (6/B';:, /elan'

A, tyrosinase,

microphthalmia

transcription factor

/2/-1 42+;

4laudin'#

>lut'#

Protein kinase 4 &

Bcl'-

Neuroblastic tumors

"umor jinak dan ganas pada smooth Y skeletal muscle,

myobroblastik tumor dan pseudotumor

"umor jinak dan ganas pada smooth muscle, myobroblastik tumor

dan pseudotumor

7habdomyosarcoma

/elanoma, benign Y malignant peripheral ner5e sheath tumor,

cartilagenous tumor, normal adiposa tissue, =angerhans cells

4arcinoma, epitheloid sarcoma, syno5ial sarcoma, perineurioma,

meningioma,

Anaplastic large cell lymphoma

3ing sarcoma 1 primiti5e neuroectodermal tumor, beberapa

rhabdomyosarcoma, beberapa syno5ial sarcoma, lymphoblastic

lymphoma, mesenchymal chodrosarcoma, small cell asteosarcoma

Non 6odgkin =ymphoma

Anaplastic large cell =ymphoma, 3mbrional carcinoma

/acrophages, brihistiocytic tumors, granuler cell tumors, 5arious

sarcoma, melanoma, carcinomas

/elanoma, P34oma, clear cell sarcoma, melanotic schannoma

Atypical lipomatous tumor and dierentiated liposarcoma

Prineurioma, Syno5ial sarcoma, epitheloid sarcoma, beberapa

3ing sarcoma 1 primiti5e neuroectodermal tumor1 PN3"

Prineurioma, infantile hemangioma

>IS"

Syno5ial sarcoma, solitary brous tumor, other spindle cell tumor

+eterlibatan gen sebagai penyokong diagnosis soft tissue sarcoma, berdasarkan

N44N -&


19/23

CII! Pemeriksaan Imaging!

Pemerikasaan radiologi pada soft tissue tumor telah mengalami re5olusi secara

dramatik semenjak setelah abad @@, oleh karena diketemukannya 4omputed

"omogra (4" dan kemudian /agnetic 7esonance Imaging (/7I! Pada

pemeriksaan imaging hal'hal yang diharapkan adalah,

#! Dntuk mengidentikasi dan mengetehahui karakteristik dari lesi

-! /embedakan suatu proses neoplasma atau non neoplasma

.! /enegakkan suatu diagnosis yang spesik atau kemungkinan dierensial

diagnosis!

;! Sebagai penunjuk arah biopsi pada lesi jaringan

:! Staging

2engan adanya pemeriksaan imaging yang bertehnologi tinggi, pemeriksaan foto

rontgen sering kali ditinggalkan dalam e5aluasi suatu soft tissue tumor!

Pemeriksaan dengan foto rontgen sering normal dan kurang bermanfaat untuk

pemeriksaan suatu soft tissue tumor! /eskipun foto rontgen tidak dapat

menguraikan secara lebih detail, namun karena ketersediaannya yang cukup luas

dan harganya yang tidak mahal, pemeriksaan ini masih dapat digunakan sebagai

pemeriksaan aal pada soft tissue tumor! Penggunaan imaging cross'sectional

seperti DS>, 4" dan /7I memberikan hasil yang lebih baik dalam pemeriksaan soft

tissue tumor!

Beberapa kelebihan dan kekurangan dari masing'masing pemeriksaan imaging

/odalitas +elebihan +ekurangan

Foto rontgen

Dltrasound

4"

/7I

Nuclear

/edicine

/urah

"ersedia secara luas

+alsikasi merupakan gambaran

patognomonik yang khas untuk

identikasi adanya suatu kelainan

2apat untuk identikasi aal

abnormalitas tulang

/urah

"ersedia secara luas

Non cross'sectional imaging

"idak spesik

"idak dapat mengidentikasi

adanya suatu masa yang kecil

Adanya radiasi ionisasi

?perator dependent

6igh learning cur5e

Beberapa lesi tidak dapat


20/23

4ross'sectional multiplanar

7eal'time (dynamic scanning

"idak menimbulkan radiasi

Sangat baik untuk e5aluasi lesiyang supersial

3Eecellent untuk membedakan

lesi kistik dan solid

2apat mengidentikasi kalsikasi

DS doppler dapat menge5aluasi

5ascularitas

4ross sectional multiplanar

imaging

?ptimal imaging dalam

mendeteksi 1 mengetahui

karakter calsikasi

Baik untuk lesi pericapsular

Baik untuk lesi pada abdomen1

dinding dada

"idak ada radiasi ionisasi

4ross sectional multiplanar

imaging, merupakan metode

yang sangat optimal untuk

membedakan karakteristik

komponen soft tissue yang

mengalami lesi

/ethode optimal untuk staging

anatomis

Intermediate cost

>allium dapat membedakan

/PNS" (uptake dengan BPNS"

(no uptake

dijangkau

Abnormalitas aal dari tulang tidak

dapat die5aluasi

Secara anatomis tidak dapat untuk

staging dengan baik

/empunyai keterbatasan untuk

mendeteksi lemak pada lesi

Sering terbatas pada lapang

pandang

"idak menunjukkan karakteristik

yang baik pada kalsikasi!

/ahal

7adiasi ionisasi

"idak sebaik pada resolusi kontras

pada /7I

Perlu image post kontras

Potensial alergi pada kontras

/ungkin perlu imaging pada dua

sisi untuk perbadingan (eEtremitas

+etersediaan terbatas

/ahal

+adang perlu kontras (potensial

alergi

Ada beberapa kontraindikasi

( claustrophobia, beda asing logam,

pacemaker

"idak begitu baik dalam

identikasi1 e5aluasi karakteristik

dari kalsikasi

Non cross'sectional imaging

Non spesik


21/23

7adiasi ionisasi

Beberapa hal penting dalam e5aluasi soft tissue sarcoma adalah mengenai lokasi

dan karakteristik termasuk ukuran, morfologi, bentuk dan perluasannya! =okasi

merupakan suatu hal yang sangat penting sebagai petunjuk diagnostik!

Penggunaan kontras secara intra5ena dalam pemeriksaan 4" atau /7I dapat

meningkatkan resolusi kontras pada e5aluasi soft tissue tumor!

"ehnologi kedokteran nuklir belum mempunyai peran utama dalam e5aluasi soft

tissue tumor! Pada saat ini F2> (Fluorine'#8 Huro'-'deoEy'2'>lukose positron

emission tomogra (P3" telah digunakan dalam pemeriksaan soft tissue tumor

dengan mengukur a5iditas dari turno5er glukosa (dihitung secara kuntitatifmenggunakan standardied uptake 5alue 1 SDC! Peranan dari F2> P3" dalam

membedakan tumor jinak dan ganas (SDC lebih dari -'., e5aluasi dalam treatment

neoplasma dan e5aluasi recurensi neoplasma setelah pembedahan sampai saat ini

masih dalam penelitian!

CIII! Penatalaksanaan

?perasi merupakan terapi primer pada soft tissue sarcoma yang masih terlokalisir!

2engan eksisis lokal luas sampai margin jaringan normal, recurent rate adalah #&'

.#dan jaringan lunak sekitar tumor!

Pada saat ini, kurang lebih $&< pasien dengan sarcoma pada ekstremitas yang

masih terlokalisir dilakukan penatalaksanaan dengan limb'sparing treatment!

Penggunaan multimodalitaslimb'sparing treatment approach untuk sarcoma pada

ekstremitas adalah berdasarkan suatu trial fase III dari DS National 4ancer Institute

(N4I! Berdasarkan random trial dari N4I dan /S+44 didaptkan suatu e5idence

untuk memberikan tambahan operasi dengan radiasi sebagai standart approach

pada pasien dengan supercial trunk dan ekstremitas yang masih operable!

7adioterapi memberikan beberapa efek samping! Adanya efek samping dari radiasi

seperti edema, brosis, dan induksi keganasan sekunder akibat radiasi memberikan

suatu alternatif pilihan untuk terapi pembedanhan saja tanpa radiasi! Akan tetapi

seleksi pasien harus benar'benar tepat pada pemberian unimodalitas operasi!

+riteria penting terenasuk lokasi anatomis dan surgical margin yang adeOuate!


22/23

Amputasi merupakan pilihan terapi pada pasien dengan tumor primer yang locally

ad5anced! +riteria seleksi pasien untuk amputasi adalah

' Pada pemeriksaan radiologi didapatkan keterlibatan pembuluh darah utama,

tulang, atau saraf termasuk apabila dilakukan reseksi tumor primer dengan limb

sparing akan didapatkan hilangnya fungsi atau jaringan yang tidak 5iable!

"indakan diseksi limfenode bukan merupakan prosedur rutin pada soft tissue

sarcoma! Insiden metastase limfenode sangat rendah (-'.


23/23

.! /anuaba, "!M!, -&, Panduan Penatalaksanaan +anker Solid, Peraboi -&,

Sagung Seto, 0akarta

;! Fletcher 4!2!/!, Dnni +!+!, /artens F!, -&&-, Pathology and >enetic of "umours of

Soft "issue and Bone, IA74 Press, =yon

:! Bron F!/!, Fletcher 4!2!/!, Problems in >rading Soft "issue Sarcomas, Am 0! 4lin

Pathol -&(Suppl #S8-'S8$

9! Schuete S!/!, Baker =!6!, Benjamin 7!S!, 4onetta 7!, Selection of 7esponse

4riteria for 4linical "rials of Sarcoma "reatment, "he ?ncologist -&&8#. (suppl

-.-';& !"he?ncologist!com

%! N44N Practice >uidelines in ?ncology, -&, Soft "issue sarcoma, !nccn!org

8! u >!6!, Sack /!0!, Baloch G!, >upta P!+!, 2iZculties in the ne needle aspiration

(FNA diagnosis of schannoma, 4ytopathology #$$$, #&, #89R#$;

$! 4han A!S!, "horner P!S, SOuire 0!A!, Gielenska /!, Identication of a no5el gene

N47/S on chromosome #-O-# ith dierential eEpression beteen

7habdomyosarcoma subtypes,?ncogene (-&&- -#, .&-$ R .&.%,

!nature!com1onc

#&! +ilpatrick S!3!, Bergman S, Pettenati /!0!, >ulley /!=!, "he usefulness of

cytogenetic analysis in ne needle aspirates for the histologic subtyping of

sarcomas, /odern Pathology (-&&9 #$, 8#:R8#$, !modernpathology!org

##! Noy A!, Scadden 2!"!, =ee 0!, 2eube B!0!, Aboulaa 2!, "ulpule A!, Malmsley S!,P!,Angiogenesis Inhibitor I/89- Is Ineecti5e Against AI2S'+aposis Sarcoma in a

Phase III "rial, but 2emonstrates Sustained, Potent 3ect of 6ighly Acti5e

Antiretro5iral "herapy, 0ournal of 4linical ?ncology,-&&: -.$$&'$$8

#-! 6akins 2!S!, Schuete S!/!, Butrynski 0!3!, 7ajendran 0!>!, Cernon 4!B!,! 4onrad

III 3!D!, 3ary 0!F!, )#8F*FluorodeoEyglucose Positron 3mission "omography Predicts

?utcome for 3ing Sarcoma Family of "umors, 0ournal of 4linical

?ncology,-&&:-.88-8'88.;!

#. 2Adamo 2!7!, Anderson S!3!, Albritton +!!, amada 0!, 7iedel 3!, Scheu +!,

Schart >!+!, 4hen 6!, /aki 7!>!, Phase II Study of 2oEorubicin and Be5aciumabfor Patients Mith /etastatic Soft'"issue Sarcomas, 0ournal of 4linical ?ncology,

-&&: -.%#.:'%#;-

benigna and maligna sof tissue tumor

Documents