-
7/24/2019 11RM 21.G (SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN).docx
1/1
PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl.Gajah Mada No.1A Temanggung 5622Tel!. "#2$% &111' ( &111 )a*. "#2$% &$&2$
Ema+l ,-ud/0emanggungahoo.3o.+d
Lampiran 8
RM 21.G
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama , ...................................................................................................................
Hu4ungan dengan !a+en , ...................................................................................................................
Alama0 , ...................................................................................................................
Bertindak untuk dan ata na!a "aien,
Nama , ...................................................................................................................
No. Ream Med+ , ...................................................................................................................
Mena0aan anggu! mem4aa- el++h an0a-a 4+aa ang d+ jam+n oleh BPJ eeha0an dengan 4+aa ang
ha-u d+4aa- a+4a0 Pelaanan Ra7a0 Jalan 8IP ,
a. el++h 4+aa do0e- !e+al+ Pol+ 8IP adalah e4ea- R!999999..:
4. el++h 4+aa do0e- u4 !e+al+ Pol+ 8IP adalah e4ea- R!99999..:
Temanggung;..................................................
Menge0ahu+ !e0uga ;