Download - Case Struma 2
-
7/24/2019 Case Struma 2
1/19
BAB I
PENDAHULUAN
Struma endemik, biasanya dalam bentuk struma nodosa atau struma
adenomatosa, terutama ditemukan di daerah pegunungan yang airnya kurang
mengandung yodium. Struma endemik dapat dicegah dengan substitusi yodium.
Di luar daerah endemik, struma nodosa dijumpai pada keluarga tertentu.
Etiologinya umumnya multifaktor. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada
usia muda, awalnya difus, dan berkembang menjadi multinodular.1
Struma multinodosa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut, dan
perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa kombinasi bagian yang hiperplasia
dan bagian yang berinvolusi. 1
Biasanya, penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak
mengalami hipo atau hipertiroidisme. odul dapat tunggal, tetapi kebanyakan
berkembang!berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi. Degenerasi
jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. "arena pertumbuhan
terjadi secara perlahan, struma dapat membesar tanpa memberikan gejala selain
adanya benjolan di leher, yang dikeluhkan terutama atas alasan kosmetik.1
Berbagai keganasan yang dapat dievalusi meliputi perubahan bentuk,
pertumbuhan #lebih cepat$, dan tanda infiltrasi pada kulit dan jaringan sekitar,
serta fiksasi dengan jaringan sekitar. Dapat terjadi penekanan atau infiltrasi ke
nervus rekurens #perubahan suara$, trakea #dispena$, atau esophagus #disfagia$,
%enanganan struma lama adalah dengan tiroidektomi subtotal atas indikasi yang
tepat.1
BAB II
Struma Nodosa Nontoksik Page 1
-
7/24/2019 Case Struma 2
2/19
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Struma nodusa non toksis adalah pembesaran tiroid yang tidak terkait dengan
kelebihan produksi hormon tiroid atau keganasan. &iroid dapat menjadi sangat besar
sehingga mudah terlihat sebagai massa di leher.'
Anatomy
(ambar 1)
Arterial
Struma Nodosa Nontoksik Page 2
-
7/24/2019 Case Struma 2
3/19
*rterial tiroidea superior, yaitu salah satu cabang arteri karotis eksterna,
masuk ke dalam lobus superior kelenjar tiroid, bercabang menjadi cabang
anterior dan posterior serta beranastomosis dengan cabang asenden ateri
tiroidea inferior. "arena kutub superior tiroid sempit, ligase arteri ini mudah
dilakukan. +
*rteri tiroidea inferior merupakan salah satu cabang dari trunkus
tiroservikalis, memasuki sisi ke kelenjar dengan bercabang menjadi + sampai
cabang yang memasuki kelenjar pada level yang berbeda #tidak berna-benar
ke kutub inferior$. +
*rteri tiroidea inferior biasanya diligasi berjauhan dari kelenjar untuk
menghindari kerusakan nervus laringeus rekuren. igase arteri ini pada
pangkat kedua sisi dapat menyebabkan hipoparatiroidesme yang menetap.
Dengan demikian, praktik terkini adalah untuk mengidentifikasi dan meligasi
cabang /cabang arteri tiroidea inferior #) / +$ secara terpisah. +
*rteri tiroidea ima adalah cabang dari masing-masing trunkus
brakiosefalika atau cabang langsung dari aorta dan memasuki bagian bawah
isthmus pada sekitar ' sampai )0 kasus. +
Struma Nodosa Nontoksik Page 3
-
7/24/2019 Case Struma 2
4/19
(ambar ')
Venosa
ena tiroidea superior bermuara ke dalam kutub atas dan memasuki vena
jurgularis interna. ena tersebut mengikuti arterinya. +
ena tiroidea media, yang pendek dan lebar serta bermuara kedalam vena
jurgularis interna +
ena tiroidea inferior membentuk pleksus yang bermuara kedalam vena
inominata. ena-vena ini tidak menyertai arterinya. )
ena "ocker jarang ditemukan #vena diantara vena tiroidea media dengan
vena tiroidea inferior$. )
Struma Nodosa Nontoksik Page 4
-
7/24/2019 Case Struma 2
5/19
(ambar ) )
Nervus
ervus laringeus superior. ervus vagus membari cabang menjadi nervus
laringeus superior, yang terpisah pada basis kranii dan bercabang menjadi dua
cabang. ervus laringeus interna yang lebih besar bersifat sensorik pada laring
supraglotis. ervus laringeus eksterna yang lebih kecil berjalan berdekatan
dengan pembuluh darah tiroidea superior dan menginervasi krikotiroid. +
Struma Nodosa Nontoksik Page 5
-
7/24/2019 Case Struma 2
6/19
Saraf ini menjauhi pembuluh darahnya didekat kutub tiroid. Dengan
demikian, selama tiroidektomi, pedikel atas sebaliknya diligasi sedekat
mungkin dengan tiroid. +
ervus aringeus 2ekuren #2$ adalah salah satu cabang vagus,
mengelilingi di sekitar limentum arteriosum pada sisi kiri dan arteria subklavia
pada sisi kanan serta berjalan pada sulkus trakeoesofagus. +
Fisioloi
"elenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin #&+$.
Bentuk aktif hormon mi adalah triiodorironin #&)$, yang sebagian besar berasal
dan konversi hormon &+ di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh
kelenjar tiroid. lodida anorganik yang diserap dan saluran cerna merupakan bahan
baku hormon tiroid. Sel kelenjar tiroid secara aktif melakukan transportasi
yodium ke dalam sitoplasmanya. 3at ini dipekatkan kadarnya menjadi )4-+4 kali
sehingga afinitasnya sangat tinggi di jaringan tiroid. 5odida anorganik teroksidasi
Struma Nodosa Nontoksik Page 6
-
7/24/2019 Case Struma 2
7/19
menjadi bentuk organiknya dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang
terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoiodonirosin #65&$ atau diiodotirosin
#D5&$. "onjugasi D5& dengan 65& atau dengan D5& yang lain akan menghasilkan
&) atau&+, yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar &+
dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap berada di dalam kelenjar dan
kemudian mengalami deiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam
sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid
#thyroid-binding globulin, &B($ atau prealbumin pengikat tiroksin #thyroxine-
binding prealbumine, &B%*$.
"etika kebutuhan akan hormon &) dan &+ meningkat, sel folikel kelenjar
tiroid melakukan ingesti koloid secara pirosirosis. Dengan bantuan en7im
lisosomal, hormon &) dan &+ dilepas dan tiroglobulin, berdifusi ke dalam
sirkulasi darah, lalu ditransport dalam bentuk kombinasi kimiawi dengan protein
dalam plasma.
Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh thyroid stimulating hormone
#&S8$ yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. "elenjar hipofisis
secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon tiroid
dalam sirkulasi yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus
anterior hipofisis dan terhadap sekresi thyrotropine releasing hormone#&28$ oleh
hipotalamus. 8ormon kelenjar tiroid mempunyai pengaruh yang sangat bervariasi
terhadap jaringan!organ tubuh yang pada umumnya berhubungan dengan
metabolisme sel.
%ada kelenjar tiroid, juga terdapat sel parafolikular yang menghasilkan
kalsitonin. "alsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolisme
kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap
tulang.
E!i"emioloi
Struma Nodosa Nontoksik Page 7
-
7/24/2019 Case Struma 2
8/19
Di *merika Setikat prevalensi nodul tiroidsoliter sekitar +-90 dari
penduduk dewasa, )-+ kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria. odul
akan ditemukan lebih banyak lagi pada waktu operasi, autopsi, dan dan hasil
pemeriksaan ultrasonografi yang luput atau tidak terdeteksi secara klinik.
Struma koloid, difus, nontoksik merupakan gangguan yang sangat sering
dijumpai menyerang 1:0 perempuan dan +0 laki-laki yang berusia antara '4
sampai :4 tahun seperti yang telah dibuktikan oleh suatu penyelidikan di
&ecumseh, suatu komunitas di 6ichigan. Biasanya tidak ada gejala-gejala lain
kecuali gangguan kosmetik, tetapi kadang-kadang timbul komplikasi-komplikasi.:
Patoenesis
Etilogi Struma thyroid nontoksi antara lain adalah defesiensi yodium atau
gangguan kimia intratiroid yang disebabkan oleh berbagai factor. *kibat
gangguan ini kapasitas kelenjar tiroid untuk menyekresi tiroksin terganggu,
mengakibatkan peningkatan kadar &S8 dan hiperlasia dan hipertrofi folikel-folikel tiroid. :
ingkungan, genetik dan proses autoimun dianggap merupakan faktor-
faktor penting dalam patogenesis nodul tiroid. amun masih belum dimengerti
sepenuhnya proses perubahan atau pertumbuhan sel-sel folikel tiroid menjadi
nodul. "onsep yang selama ini dianut bahwa #hormon perangsang tiroid$ &S8
secara sinergistik bekerja dengan insulin dan!atau insulin-like growthfactor 5 dan
memegang peranan penting dalam pengaturan pertumbuhan sel-sel tiroid perlu
ditinjau kembali.
*denoma tiroid merupakan pertumbuhan baru monokional yang terbentuk
sebagai respons terhadap suatu rangsangan. ;aktor herediter tampaknya tidak
memegang peranan penting. odul tiroid ditemukan + kali lebih sering pada
wanita dibandingkan pria, walaupun tidak ada bukti kuat keterkaitan antara
estrogen dengan pertumbuhan sel.
Struma Nodosa Nontoksik Page 8
-
7/24/2019 Case Struma 2
9/19
Tan"a "an #e$ala
Biasanya, penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak
mengalami hipo atau hipertiroidisme. odul dapat tunggal, tetapi kebanyakan
berkembang atau berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi.
Degenerasi jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. "arena
pertumbuhan terjadi secara perlahan, struma dapat membesar tanpa memberikan
gejala selain adanya benjolan di leher yang dikeluhkan terutama atas alasan
kosmetik. 1
Dianosis
Dewasa ini tersedia berbagai modalitas diagnostik untuk mengevaluasi
nodul tiroid seperti biopsi aspirasi jarum halus #B* thyroid scan$, dan ?&
#Computed Tomography$ scan atau 625 #Magnetic esonance !maging$, serta
penentuan status fungsi melalui pemeriksaan kadar &S8s dan hormon tiroid.
angkah-langkah diagnostik yang akan diambil dalam pengelolaan nodul tiroid
tergantung pada fasilitas yang tersedia dan pengalaman klinik.
(ambaran ultrasonogram atau ?& scan dan suatu nodul dapat
diklasifikasikan menjadi nodul padat, kistik atau campuran padat-kistik.
Sedangkan pada penyidikan isotopik, berdasarkan kemampuannya menangkap
#uptake$ radiofarmaka, suatu nodul dapat berupa nodul hangat #warm nodule$,
panas #hot nodule$, atau dingin #cold nodule$.
@alaupun ada upaya untuk mencirikan proses keganasan dan suatu nodul,
narnun sampai sekarang belum ada teknik pencitraan yang secara spesifik dan
akurat dapat memastikan adanya proses keganasan tersebut.
Struma Nodosa Nontoksik Page 9
-
7/24/2019 Case Struma 2
10/19
Peno%atan
Konservatif
%ada struma karena kekurangan yodium dapat diberikan garam beryodium
dengan kadar yodium +4 ppm atau pemberian hormone tiroid #l-tiroksin$ dengan
dosis supresi yaitu 'ug!kgBB.
&erapi dengan iodium radioaktif #5-1)1$ dilakukan pada nodul tiroid
autonom atau nodul yang terjadi karena fungsional baik yang dalam keadaan
eutiroid maupun hipertiroid. &erapi iodium radioaktif juga dapat diberikan pada
struma multinodosa non toksik terutama bagi pasien yang tidak bersedia dioperasi
atau mempunyai resiko tinggi untuk operasi.
Dari penelitian yang dilakukan oleh american endocrinenology, penurunan
volume nodul diperoleh dengan terapi levothyroAine minoritas pasien terjadi.
%engurangan bintil olume dengan levothyroAine tampaknya lebih efektif dalam
tiroid nodul kecil dengan fitur koloid di ;* biopsi dan di wilayah geografis
dengan defisiensi yodium, obat untuk mengsupresi &S8 jangka panjang juga
dapat mencegah terjadinya peningkatan ukuran nodul tiroid dan kelenjar tiroid
sendiri , tapi nodul pertumbuhan kembali terjadi setelah penghentian terapi>
dengan demikian, komitmen untuk terapi jangka panjang tampaknya tak
terelakkan. &erapi levothyroAine supresif tidak berguna untuk pencegahan gondok
kekambuhan setelah lobektomi %engobatan levothyroAine rutin pada pasien
dengan nodular penyakit tiroid tidak dianjurkan. evothyroAine terapi atau
suplementasi yodium dapat dianggap pada pasien muda yang tinggal di daerah
Struma Nodosa Nontoksik Page 10
-
7/24/2019 Case Struma 2
11/19
yang kekurangan yodium, penggunaan levothyroAine harus dihindari pada pasien
dengan nodul tiroid besar atau lama.
&!eratif
%embedahan struma dapat dibagi manjdi pembedahan diagnostic #biopsy$
terapeutik. %embedajan diagnostik yang berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi
sangat jarang dilakukan dan telah ditinggalkan, terutama dengan semakin
akuratnya biopsi jarum halus. Biopsi diagnostic tidak hanya dilakukan pada tumor
yang tidak dapat dikeluarkan, seperti karsionoma anaplastik. %embedahan
terapeutik dapat berupa lobektomi total, lobektomi subtotal, istmo-lobektomi, dan
tiroidektomi total. &iroidektomi total dilakukan pada karsinoma tiroid
berdiferensiasi baik, atau karinoma medularis, dengan atau tanpa diseksi leher
radikal.. %ada struma monondular nontoksik dan nonmaligna, istmolobektomi.1
%enyulit pembedahan di antaranya adalah perdarahan, cedar nervus
laringeus rekurens unilateral atau bilateral, kerusakan cabang eksternus nervus
laringeus superior, cedera trakea, atau esophagus, %enyulit pascabedah lain yang
berbahaya adalah adanya hematom di lapangan operasi menimbulkan penekanan,
terutama terhadap trakea dan obstruksi napas, Cbstruksi napas juga dapat terjadi
akibat edema laring. 1
Kom!li'asi
Struma Nodosa Nontoksik Page 11
-
7/24/2019 Case Struma 2
12/19
Setelah tiroidektomi subtotal bilateral, semua pasien memerlukan terapi
penggantian hormon tiroid. &erapi penggantian penuh harus mulai segera setelah
operasi, dengan tingkat &S8 diperiksa )-+ minggu pasca operasi. 6enyesuaikan
terapi hormon tiroid, seperti &+, untuk mempertahankan tingkat &S8 dalam
kisaran referensi. Beberapa bukti menunjukkan bahwa terapi penggantian hormon
tiroid mencegah terulangnya gondok beracun setelah operasi pengangkatan. 7
BAB III
Struma Nodosa Nontoksik Page 12
-
7/24/2019 Case Struma 2
13/19
LAP&(AN KASUS
I) I"entitas
ama y.6
mur +) &ahun
-
7/24/2019 Case Struma 2
14/19
Berat Badan 4 kg
"esadaran ?ompos 6entis
&ekanan Darah 1)4!4 mm8g
adi : A!6enit
%ernafasan 1F A!6enit
Suhu *ksilla )9 ?
"epala
"onjungtiva *nemis -!-
Sklera 5kterik -!-
Edema %alpebra -!-
eher
imfadenopati -!-
&erjadi pembesaran pada kelenjar thyoid, 6assa berbatas tegas, tidak mengalami
perububahan warna kulit, teraba lunak dengan kuran ebar ) cm, %anjang +
?m, permukaan licin dan mobile.
&horaA
5nspeksi Simetris
%alpasi ocal fremitus G!G , 5ctus ?ordis teraba
%erkusi Sonor pada perkusi paru
%ekak %ada perkusi
-
7/24/2019 Case Struma 2
15/19
&idak dilakukan %emeriksaan
Ekstremitas
Superior &idak ada deformitas, tidak sianosis
5nferior &idak ada deformitas, tidak udem
2C6 Dalam Batas ormal
D H ' Detik
Status okalis
2egio ?olli
5nspeksi &erdapat 1 6assa pada regio ?olli dekstra, massa berbatas
tegas dan tidak nampak perubahan warna.
%alpasi 6assa teraba unak dan bergerak saat pasien menelan,
permukaan massa teraba licin dan berbatas tegas dengan ukuran
lebar ) cm, panjang + cm.
IV) (esume
@anita +) tahun masuk dengan keluhan benjolan pada leher yang didapatkan
sejak ) tahun lalu,awalnya hnay sebesar tutup botol, lama kelamaan semakin membesar,pasien juga mengeluhkan sering merasa panas dan sulit tidur, pada pemeriksaan ;isis
di dapatkan massa pada regio ?olli dekstra, massa berbatas tegas dan tidak nampak
perubahan warna, massa teraba unak dan bergerak saat pasien menelan, permukaan
massa teraba licin dan berbatas tegas dengan ukuran lebar ) cm, panjang + cm.
V) Dianosis Ker$a
Struma &hyroid odular ontoksik
VI) Dianosis Ban"in
"arsinoma &hyroid
Struma &hyroid odular toksik
VII) (en*ana Penatala'sanaan
aboratorium
- eukosit 9.1 ribu!u
- Eritrosit +.1 juta!u
- 8b 1'. g!dl
- 8ct ). 0
- %lt '9F ribu!l
Struma Nodosa Nontoksik Page 15
-
7/24/2019 Case Struma 2
16/19
- ?& 9 menit
- B& ' menit
"imia Darah
- (DS 1' mg!dl
- S(C& )'u!
- S(%& 11 u!
- reum 1' mg!dl
- ?reatinin 4.:: mg!dl
- *sam rat ).4' mg!fl
Endokrinologi
- ;&+ 1.'14 ng!dl
+ &S8s 4.F+ ul!m+
%enatalaksanaan Cperasi 5sthmolobectomy
VIII) Pronosis
Bonam
BAB IV
PE,BAHASAN
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini
di diagnosis dengan struma nodosa non toksik, hal ini dikarenakan dari anamnesis
Struma Nodosa Nontoksik Page 16
-
7/24/2019 Case Struma 2
17/19
di dapatkan pasien masuk dengan keluhan benjolan dileher sejak ) tahun yang lalu
yang di dapatkan saat pasien melakukan kontrol di puskesmas, benjolan awalnya hanya
sebesar tutup botol yang lama kelamaan membesar, pasien mengeluh sering merasakan
panas, dan sulit tertidur, keluhan lain seperti sering berkeringat, sesak, gemetar, suara
serak, nyeri menelan, dan pusing tidak pernah dirasakan pasien, %ada pemeriksaan fisik
didapatkan tampak sebuah nodul soliter dengan ukuran I +cm A ) cm, permukaan
rata, konsistensi kenyal, berbatas tegas, nyeri tekan #-$, ikut bergerak pada saat
pasien menelan dan warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, hal ini sesuai
dengan teori struma nodosa non toksik yaitu keluhan benjolan tunggal atau multi tanpa
ada keluhan apa-apa, benjolan pada struma nodosa non toksik sendiri biasanya
berkembang lambat, tanpa nyeri, berbatas tegas, dan konsistensi lunak, tidak disertai
suara parau dan sesak nafas, dan lebih sering terjadi pada orang-orang usia muda.
Dari pemeriksaan laboratorium hasil yang didapatkan menunjukan angka
yang normal. Sesuai dengan teori bahwa struma nodosa non toksik pembesaran
diffuse atau nodular dari kelenjar tiroid yang tidak berhubungan dengan fungsi
tiroid yang abnormal.
%ada pasien ini di diagnosis dengan struma nodosa non toksik dan
dilakukan penatalakasanaan operatif dengan tindakan ishiolobektomy, hal ini
sesuai dengan teori pentalaksanaan struma nodosa non toksik yaitu
ishiolobektomi, karena tindakan ini adalah tindakan yang sering dilakukan pada
pasien struma nodosa non toksik mononodular dan nonmaligna.
Struma Nodosa Nontoksik Page 17
-
7/24/2019 Case Struma 2
18/19
DAFTA( PUSTAKA
1. Samsuhidajat 2, @im de
-
7/24/2019 Case Struma 2
19/19
. 5drus *lwi. Buku *jar 5lmu %enyakit Dalam. Ed+th. E(?> '41).
. (harib 8. &hyroid odules. *merican *ssosiation of ?linical
Endocrinenology. '414
Struma Nodosa Nontoksik Page 19