奨学金 出願書類について

● 出願書類について

・ 出願書類および証明書類等は、出願要項（奨学金案内）および出願書類チェック表に

基づき、指定されたものを提出してください。

● 書類記入時の注意事項

・ 願書等は、必ず、黒または紺のボールペンを使用し、楷書にて慎重に記入してくださ

い（鉛筆書き不可）

・ 書類の代筆は認められません。願書は申込者本人が、その他各自の自署押印を必要と

する箇所は該当者本人が必ず記入をしてください。

・ 間違えた場合は、二重線を引いた上に該当箇所記入者が出願書類に押印した印鑑を訂

正印として押印し、上部（余白）に書き直してください。修正液（修正テープ等）や

砂消しゴムは使用しないで下さい。

・ 使用する印鑑は、ゴム印やシャチハタ印は認められません。朱肉をつけて押印する印

鑑を使用してください。

・ 印鑑は鮮明に押印してください。二重に押したり、欠けていたり、つぶれている等不

鮮明なものは押し直していただく場合があります。

・ 不明な点がある場合は、学務センター生活支援（又は各キャンパス事務室）にて確認

した後に記入してください。

● その他

・ なお、コピーを提出する場合は、A４サイズの用紙に鮮明にコピーしてください。

・ 提出された書類は返却できません。複数の奨学金に出願する場合は、それぞれ書類を

準備してください。

・ 申込情報については、奨学金業務以外には使用しません。

・ 採用にならなかった場合においても提出された書類は返却しません。

提出期日を過ぎた願書は、一切受け付けません。

・提出書類の中には、取寄せに時間がかかるものもあります。早めに準備し、提出日時を

厳守してください。

・やむを得ない事情で期日までに提出できない書類がある場合、必ずあらかじめ窓口まで

相談に来てください。

・不備書類については、願書受付時に期日を指定しますので、必ずその期日までに提出し

てください。

名城大学修学援助（Ａ・Ｂ）奨学生出願要項

名城大学修学援助奨学生とは

この奨学生制度は，本学学生であって，修学の意思があるにもかかわらず，経済的理由により

修学が困難な者に対して，奨学金の給付（返還不要）により経済的援助を行うことを目的とする。

なお、同一年度に他の学内奨学金との重複は可能であるが、「授業料と施設費・実験実習費の年額

合計を超えない範囲」とする。2020 年度より高等教育の修学支援新制度で授業料の減免又は減額を

受ける方も、学費を上限として奨学金を給費する。新制度対象の方は学内奨学金の給付金額が異なる

場合がございますので、ご留意ください。

ただし、「修学援助Ａ奨学生」と「修学援助Ｂ奨学生」が同一年度に重複採用されることはない。

修学援助奨学生の種類と募集時期

修学援助奨学生には、経済的に修学が困難な者が対象となる「修学援助Ａ奨学生」、家計急変によ

り経済的に修学が困難となった者が対象となる「修学援助Ｂ奨学生」がある。

【修学援助Ａ奨学生】

出 願 資 格：学部生（１年次を除く）で修学の意思があるにもかかわらず、経済的理由により

修学が困難な者。

募集（選考）時期：６月

人 数：９０名以内

奨学金金額：年額一律 300,000円

期 間：当該年度のみ（翌年度、再出願可）

【修学援助Ｂ奨学生】

出 願 資 格：学部生、大学院生で修学の意思があるにもかかわらず、主たる家計支持者（学資負

担者）の死亡、疾病等、又は、火災、風水害等の被害により家計が急変し、経済的

に著しく困難となった者。

なお、出願にあたっては下記要件を満たしていること。

○ 入学後に発生した事由であり、発生から１年以内であること

○ 一定の経過期間後（家計支持者死亡の場合は６ケ月、それ以外の事由の場合は

３ケ月）も、引き続き経済的に著しく困難であること。

なお、事由が家計支持者の失業の場合、提出の時点で家計支持者が再就職して

いる場合は、家計状況が好転したとみなし、奨学生の対象としない。

募集（選考）時期：６月、９月、１２月、２月（卒業年次の募集（選考）時期は、１２月を最終とする）

人 数：該当者

奨学金金額：年額一律 300,000円

期 間：当該年度のみ

奨学金の申し込み条件

申込者の成績基準、家計基準について審査し、出願基準を満たしている者の中から選考します。

修学援助Ａ奨学生の場合、基準を満たしていても採用枠（９０名以内）の関係で採用とならない

場合がありますのでご留意ください。

● 成績基準

【修学援助Ａ奨学生】

卒業に必要な単位数１２４単位（薬学部は１９６単位。ただし、平成２３年度以前入学生は

１８６単位。）を修業年限４年（薬:６年）で割った単位数（３１単位）の当該年次までの累

計以上の修得者で、各学科の上位２分の１以内。

※薬学部も３１単位の当該年次までの累計以上の修得単位数で確認します。

修学援助Ａ奨学生成績基準

２年生 ３年生 ４年生 薬学部５年生 薬学部６年生

必

要

単

位

数

１年次に

３１単位以上

修得

２年次までに

６２単位以上

修得

３年次までに

９３単位以上

修得

４年次までに

１２４単位以上

修得

５年次までに

１５５単位以上

修得

順

位 所属学科の上位２分の１以内

【修学援助Ｂ奨学生】

学修意欲があり、学業を継続して確実に修了できる見込みがあること。

● 家計基準

【修学援助Ａ奨学生】

同一世帯の前年所得合計額から別表（添付）による控除後の合計額が 200万円以下とする。

但し、事業所得者の前年所得合計額がマイナスの場合は、0円として計上する。

【修学援助Ｂ奨学生】

同一世帯の前年所得合計額（家計支持者を除く）から別表（添付）による控除後の合計額が

200万円以下とする。

但し、事業所得者の前年所得合計額がマイナスの場合は、0円として計上する。

申し込みについて

【申込方法】

「名城大学修学援助奨学生願書」に必要事項を記入し、「修学援助奨学生提出書類チェック表」

に基づき、出願に必要な証明書類等を添付のうえ、学務センター生活支援（又は各キャンパス

事務室）に締切期日までに提出ください。

なお、記載事項および書類に不備がある場合には、選考より除外させていただきます。

締切日：【修学援助Ａ奨学生】 ６月第３金曜日 １７：００まで

締切日：【修学援助Ｂ奨学生】 各募集（出願）月の第１金曜日 １７：００まで

採用決定について

家計基準および成績基準に基づき選考を行います。選考結果については、大学より「通知文

書」の送付によりお知らせします。奨学生として採用が決まった者には、出願時に指定した口

座へ奨学金を入金いたします。（入金予定日は、「決定通知」にて確認してください。）

なお、奨学生決定後に退学したとき、停学等の処分を受けたとき、提出書類に虚偽の記載が

あったときは、奨学生資格を取り消し、当該年度に交付した奨学金の返還請求を行います。

また、奨学生は休学期間中に奨学金を受給できません。

学部・研究科 学科・専攻 学年 学 籍 番 号 フ リ ガ ナ氏 名

年

TEL：（ ） －

修学援助Ａ奨学生 提出書類チェック表

書 類 名 等 備 考 本 人

ﾁｪｯｸ

大 学

ﾁｪｯｸ

全員必要

修学援助奨学生願書 記入もれ、押印忘れのないように。

銀行振込依頼書※ 通帳のｺﾋﾟｰ（銀行名・支店等名・口座番号が判るもの）を添付。

住民票 世帯全員分（別居独立している兄弟を除く） 市町村役場で発行。

令和元年分 所得証明書

(又は課税証明書・非課税証明書) 世帯全員分（就学者・別居独立している兄弟を除く） 市町村役場で毎年 6月上旬以降に発行（地域によって異なる）。

該

当

す

る

場

合

必

要

年収（月収）見込証明書※

又は，直近月の給料明細(ｺﾋﾟｰ)

就学者を除く家族が、前年及び当年途中に就職した場合

（該当者全員分）

援助等に関する内訳書 ※ 離別した父，母または祖父母からの援助がある場合

在学証明書 本人を除く，高校生以上の就学者がいる場合（本年度発行のもの）

障害者手帳（ｺﾋﾟｰ） 家族に障害のある者がいる場合（氏名・等級が分かるもの）

医師の診断書 および,長期療養者の経常

的経費の証明※ 等、経常的に支出をして

いる金額を証明できるもの

家族に長期療養中の者がいる場合

賃貸契約書（ｺﾋﾟｰ）、または光熱費請求書

（ｺﾋﾟｰ）等（住所を証明できるもの）

家族と別居している兄弟（就業者）がおり、同一住民票上に記載

されている場合

≪注意事項≫

・個別の家庭の状況により、上記以外に、収入に関する書類（源泉徴収票、確定申告書の写し等）や、年金に関す

る書類（公的年金交付通知書等）、その他必要な書類の提出を求める場合がありますので、ご了承ください。

・※は添付書式を使用してください。

・出願に必要とされる書類を全て提出しなければ書類不備となり，選考除外となるので気をつけて下さい。

・写しをとる場合，全てＡ４サイズでコピーしてください。

・マイナンバー（個人番号）が記載された証明書は受け取りません。

大学使用欄 ※記入しないで下さい

受付者

チェック

【確認事項 1】

・現在、学外団体の奨学金の

貸与を受けていますか

（申請中を含む）

はい （奨学金の名称 ）

いいえ

（該当する理由を

全て選択）

・家計基準，成績基準外のため

・希望するが申込期間外のため

・借りる奨学金は必要ない

（その理由 ）

・その他（具体的に ）

【確認事項 2】

・授業料等減免の申請を行っていますか

はい （採用区分： Ⅰ Ⅱ Ⅲ 申請中）

いいえ

名城大学修学援助 A奨学生願書

令和 年 月 日

入学年度 年度入学 フリガナ

男・女

学 部 学科 年次 番 氏 名 ◯印

大学院

研究科 専攻 年次 番 生年月日 昭和・平成 年 月 日

本人住所

〒 －

電話番号（ ） －

携帯電話（ ） －

同

一

生

計

の

家

族

ア

就学者を除く家族

続

柄 氏 名 年 齢 職業・所得の種類

→ 所得証明書の所得金額を

記入。所得の内訳のうち

マイナスの項目がある場

合は「０」を記入。

所得金額 (万円）

父 ①

母 ②

③

④

⑤

↑同一人で 2種類以上の所得がある場合は，2段等に分けて記入する。 所得金額合計 ⑥

イ就学者（本人除く

）

続

柄 氏 名 年齢 設置者 就 学 者 控 除 控 除 額 (万円）

国・公・私

立 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 ⑦

国・公・私

立 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 ⑧

国・公・私

立 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 ⑨

所得から差し引かれる金額

ア本人の就学者控除（学費の年額）※別表の表記の通り、千円単位まで記入（例）法学部 1年：「104.5」 ⑩

イ母子・父子世帯 (子が 18 歳未満(18 歳以上でも就学者は含む)及び 60 歳以上で経済力のない祖父母の世帯等) (一律 99 万円) ⑪

ウ障害のある人がいる世帯 (公害疾病の認定を受けた障害のある人，常に就床を要する要介護の人等) (1 人につき 99 万円) ⑫

エ長期に療養を要する人のいる世帯 (6 か月以上療養中の人、療養を必要とする人) ⑬

オ火災・風水害または盗難などの被害を受けた世帯 (前年から申込時までに被害を受けたことによる支出増・収入減の年間金額) ⑭

［⑦～⑭の計］控除額合計 ⑮

認定額

［⑥－⑮］認定所得金額 ⑯

家庭事情

奨学生を希望するに至った家庭事情や、その他特に説明を要することを具体的に記入すること。

（主に家計を支えている者が無職（失職）の場合は生活費の出所等を具体的に記入のこと。）

主に家計を支えている者が無職（失職）の場合その年月 年 月：理由

世帯の預貯金額 （万円）

他奨学金

採用情報

名城大学奨学生（本年度）：修学援助Ａ・Ｂ、その他（ ）

日本学生支援機構 ：採 用 済 （第一種・第二種） ・ 申 請 中

（奨学金貸与していない場合）申込予定 有（定期・緊急・応急）

授業料等減免 ：採 用 区 分（ Ⅰ Ⅱ Ⅲ ） ・ 申 請 中

都道府県・民間団体等 ：名称 採 用 済 ・ 申 請 中

＜＜収入金額等の記入例＞＞

-給与所得者の場合-

市民税・県民税 証明書

（住所）愛知県名古屋市天白区塩釜口１－５０１

（氏名）名城 太郎

平成○○年度（平成○○年分所得）

所得金額 （円） 所得控除額 （円） 課税標準額 （円）

総所得

給与所得

（給与収入）

3,434,400

3,434,400

4,968,000

社会保険料控除

生命保険料控除

配偶者・扶養

基礎控除

総所得

-給与所得者以外の場合-

所 得 証 明 書

平成○○年度分 合計所得金額 所得控除額合計

¥365,445 ****************

所得の内訳

所得控除額の内訳

営 業 等 ¥-1,057,609

***********

***********

不 動 産 ¥1,423,054

ア

就学者を除く家族

続柄 氏 名 年 齢 職業・所得の種類

所得金額 (万円）

父 八 事 正 ５５ 自営業、不動産所得

→ 所得証明書の所得金額を

記入。所得の内訳のうち

マイナスの項目がある場

合は「０」を記入。

①

1

4

0 2

母 八 事 正 代 ５４ 喫茶店・専従者給与 ② ３ １

③

④

⑤

↑同一人で 2 種類以上の所得がある場合は，2 段等に分けて記入する。 所得金額合計 ⑥ 1 7 3

名城大学修学援助Ｂ奨学生願書

＊＊ 年 ＊ 月 ＊＊ 日

入学年度 ** 年度入学 フリガナ メイジョウ イチロウ

男・女

法 学 部 応用実務法学科 ２ 年 ********* 番 氏 名 名 城 一 郎 ◯印

大学院

研究科 専攻 年次 番 生年月日 昭和・平成＊＊ 年 ４ 月 ＊＊ 日

本人住所

〒４６８－８５０２

名古屋市天白区塩釜口１丁目５０１番 電話番号（０５２）８３２－１１５１

携帯電話（０９０）＊＊＊＊－○×▲▽

同

一

生

計

の

家

族

ア

就学者を除く家族

続

柄 氏 名 年 齢 職業・所得の種類

→ 所得証明書の所得金額を

記入。所得の内訳のうち

マイナスの項目がある場

合は「０」を記入。

所得金額 (万円）

父 名 城 太 郎 ５１ 会社員・給与 ① ３４３

母 名 城 花 子 ４８ パート・給与 ② ２２

③

④

⑤

↑同一人で 2 種類以上の所得がある場合は，2 段等に分けて記入する。 所得金額合計 ⑥ ３６５

イ就学者（本人除く

）

続

柄 氏 名 年齢 設置者 就 学 者 控 除 控 除 額 (万円）

弟 名 城 二 郎 20 国・公・私

立 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 ⑦ １１１

弟 名 城 三 郎 17 国・公・私

立 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 ⑧ １９

国・公・私

立 小・中・高・高専・専修（高等・専門）・大学 ⑨

所得から差し引かれる金額

ア本人の就学者控除（学費の年額）※別表の表記の通り、千円単位まで記入（例）法学部 1 年：「104.5」 ⑩ １０４．５

イ母子・父子世帯 (子が 18 歳未満(18 歳以上でも就学者は含む)及び 60 歳以上で経済力のない祖父母の世帯等) (一律 99 万円) ⑪

ウ障害のある人がいる世帯 (公害疾病の認定を受けた障害のある人，常に就床を要する要介護の人等) (1 人につき 99 万円) ⑫

エ長期に療養を要する人のいる世帯 (6 か月以上療養中の人、療養を必要とする人) ⑬

オ火災・風水害または盗難などの被害を受けた世帯 (前年から申込時までに被害を受けたことによる支出増・収入減の年間金額) ⑭

［⑦～⑭の計］控除額合計 ⑮ ２３４．５

認定額

認定金所得額欄が２００万円以上の方は申し込み出来ません。 ［⑥－⑮］認定所得金額 ⑯ １３０．５

家庭事情

奨学生を希望するに至った家庭事情や、その他特に説明を要することを具体的に記入すること。

（主に家計を支えている者が無職（失職）の場合は生活費の出所等を具体的に記入のこと。）

家計支持者である父の収入が減少傾向にあり、それを補うために母もパートをしています。また、大学生と

高校生の弟がおり、私を含めた学費等が家計に大きな負担となっています。そのため、両親の負担を少しで

も軽減したいと思い希望しました。今後も一層学業に励んでいきたいと思っています。

主に家計を支えている者が無職（失職）の場合その年月 年 月：理由

世帯の預貯金額 （万円） ２ ０ ０

他奨学金

採用情報

名城大学奨学生（本年度）：学業優秀Ａ・Ｂ・Ｃ、修学援助Ａ・Ｂ、その他（ ）

日本学生支援機構 ：採 用 済 （第一種・第二種） ・ 申 請 中

（奨学金貸与していない場合）申込予定 有（定期・緊急・応急）・無

都道府県・民間団体等 ：名称 採 用 済 ・ 申 請 中

名

城

提

出

日

を

記

入

現在の職業を記入

住民票の記載と一致させる

別表Ａ・Ｂ参照

各市区町村によって名前が

異なります。

（例：市民税・県民税 証明

書、非課税証明書、等）

別 表

Ａ(２)

参照

給与所得者の場合は、所得の合計

金額を記入してください。

マイナスの場合は

マイナスの値を記入

各市区町村によって名前が

異なります。

（例：市民税・県民税 証明

書、非課税証明書、等）

給与所得者以外の場合は、すべて

の項目をそれぞれ記入してくだ

さい。

マイナスの場合は 0 としてくだ

さい。

貼 付 欄

銀行振込依頼書 令和 年 月 日

名 城 大 学 御中

大学院 研究科 年 番

所 属

学部 学科 年 番

氏 名 ◯印

私の奨学金は、下記の銀行口座へ振り込んでください。

ご記入いただいた情報は、奨学金振込業務のみに利用され、その他の目的には利用されません。

★口座通帳の内表紙（支店名、口座名義のフリガナ、口座番号が確認できる部分）のコピーを貼付して下さい。

※紙面に収まるように貼り付けてください。

（はみ出した部分は切ってください。）

フ リ ガ ナ

振込金融機関

銀 行

信用金庫 支店

農 協 出張所

預金種類 銀行コード 支店番号 口座番号

普通（総合）

フ リ ガ ナ 本人との

続柄

口 座 名 義 人 （本人又は学資負担者）

注１）振込金融機関欄の「銀行・信用金庫・農協」は該当するものを○で囲んでください。

注２）口座名義人は、本人または学資負担者とします。

注３）通帳のコピー：銀行名・支店等名・口座番号・口座名義のフリガナが判るものを添付。

注４）ゆうちょ銀行も取り扱いしております。

別表

区

分 特 別 の 事 情 特 別 控 除 額

Ａ

世

帯

を

対

象

と

す

る

控

除

(1) 母子・父子世帯であること。 ９９万円

(2) 就学者のいる世帯であるこ

と。

（就学者１人につき）

小 学 校 ９万円

中 学 校 １７万円

自宅通学 自宅外通学

高 等 学 校 国・公立 １９万円 ４１万円

私 立 ３３ ５４

高等専門学校

国・公立 1～3 年 ２８ ５０

4・5 年 ４０ ６２

私 立 1～3 年 ５４ ７６

4・5 年 ６６ ８８

大 学 国・公立 ６７ １１６

私 立 １１１ １５９

専 修 学 校

高等課程 国・公立 ７ １８

私 立 ２９ ３９

専門課程 国・公立 ２５ ７１

私 立 ７９ １２３

(3) 障害のある人がいる世帯で

あること。 障害のある人１人につき ９９万円

(4) 長期に療養を要する人がい

る世帯であること。 療養のため経常的に特別な支出をしている年間金額

(5) 火災、風水害又は盗難等の

被害を受けた世帯であるこ

と。

日常生活を営むために必要な資材又は生活費を得るための基本

的な生産手段（田・畑・店舗等）に被害があって、将来長期に

わたって、支出増又は収入減になると認められる年間金額

Ｂ

本人を対象とする控除

学年

学部

2020年入学

１年生

2019年入学

２年生

2018年入学

３年生

2017年入学

４年生

2016年入学

５年生

2015年入学

６年生

法 学 部 104.5万円 84.5万円 84.5万円 84.5万円

経 営 学 部 104.5万円 84.5万円 84.5万円 84.5万円

経 済 学 部 104.5万円 84.5万円 84.5万円 84.5万円

理 工 学 部 144.5万円 124.5万円 124.5万円 124.5万円

農 学 部 148.5万円 128.5万円 128.5万円 128.5万円

薬 学 部 210万円 190万円 190万円 190万円 220万円 189万円

都市情報学部 134.5万円 114.5万円 114.5万円 114.5万円

人 間 学 部 110.5万円 90.5万円 90.5万円 90.5万円

外国語学部 139万円 119万円 119万円 119万円

備考 １ Ａ欄の「(2)就学者のいる世帯であること。」による控除は、申込者を除く世帯員を対象とする。

２ Ａ欄の控除については、該当する特別の事情が２つ以上ある場合は、これらの特別控除額を

合わせて控除することができる。

３ Ａ欄の「(5) 火災、風水害」等についての特別控除に該当するときは、その事実がおおむね１年

以内のもの。

※ 修学援助Ｂ奨学生申込者は、事由発生前のみ適用する。

年収（月収）見込証明書

氏 名 ：

現 住 所 ：

生 年 月 日 ： 年 月 日生

上記の者につき、次のとおり証明いたします。

記

１．就労形態 ア．正 社 員

イ．パ ー ト

ウ．そ の 他 （ ）

２．就労開始年月日 年 月 日

３．最近１ヶ月間の収入額（税込） 円（ 月分）

４．年収見込額（税込） 円

但し、 年 月から１年分で賞与（込み・別・無し）である。

※賞与別の場合 賞与見込額（税込） 円

令和 年 月 日

事 業 所 所 在 地 ：

名 称 ：

代表者又は証明者： 印

（以下の欄は、証明者は記入不要。）

計 算 式 ① 円× １＝ 円

② 円×１５＝ 円

（学籍番号）

（氏名）

（所属）

学 部

退 職 （ 予 定 ） 証 明 書

氏 名 ：

現 住 所 ：

生 年 月 日 ： 年 月 日生

上記の者につき、次のとおり証明します。

記

退職（予定）年月日

令和 年 月 日付退職（予定）

退 職 金 額

円

退 職 理 由

令和 年 月 日

事 業 所 所 在 地 ：

名 称 ：

代 表 者 ： 印

（以下の欄は証明者は記入不要。）

（学籍番号）

（氏名）

（所属）

学 部

令和 年 月 日

援助等に関する内訳書

奨学生出願者氏名： 印

名城大学 学部

学科 年 番

出願するにあたり，下記のとおり援助を受けていることを届けます。

援助金名目

年 額

援助者氏名

続 柄

生 活 援 助

円

学 資 負 担

円

養 育 費

円

そ の 他

円

計

円

備 考 ： 上記に示されない内容については、下欄に記入してください。

領 収 証 明 書

氏 名 ：

現 住 所 ：

生 年 月 日 ： 年 月 日生

上記の者につき、次のとおり証明します。

記

現在から１年前までに、当病院に入院又は通院し、治療費等にかかった経費を次のとおり

領収しました。

① 入院治療費（食事・差額ベット代除く） 円

ただし、令和 年 月 日～ 年 月 日までの分

② 通院治療費 円

ただし、令和 年 月 日～ 年 月 日までの分

令和 年 月 日

病 院 名 ：

所 在 地 ：

代 表 者 ： 印

（以下の欄は証明者は記入不要。）

計 算 式 ①について（ ） 円

②について 円÷ × ＝ 円

合 計 ＝ 円

※万円未満切上げ

（学籍番号）

（氏名）

（所属）

学 部