format rt07

7/23/2019 Format Rt07

http://slidepdf.com/reader/full/format-rt07 1/10

SURAT KETERANGAN SERBAGUNA No.: ____ / SKSB. ____.____ / ____ / ________

Yang bertanda tangan di bawah ini, ketua RT ____ RW ____ Kelurahan

Rancaekek Kencana Kecamatan Rancaekek, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :

___________________________________________________ ! / " #

Tem$at, tanggal lahir :

_________________________________________________________

Kewarganegaraan : WN% / WN& # _______________ Suku Bang'a :

______________

&gama : %'lam / Kri'ten / Katolik / (indu / Budha / Khonghucu /

______________

Statu' "erkawinan : )enikah / Belum )enikah / *erai (idu$ / *erai )ati

"eker+aan :

_________________________________________________________

olongan -arah : & / B / &B /

"endidikan Terakhir : Tidak 'ekolah / S- / S)" / S)& / - / -0 / -1 / S / S0 /

S1 /

No. Kartu Keluarga :

_________________________________________________________ No. KT" :

_________________________________________________________

&lamat : 2alan _______________, Nomor: ____, RT ____ RW ____,

Kelurahan Rancaekek Kencana, Kecamatan Rancaekek,

Kabu$aten Bandung, 2awa Barat, 34153.

&dalah benar warga RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaekek Kencana Kecamatan

Rancaekek, dan bermak'ud untuk:

_________________________________________________________________

________________________________________________________________________ ________

________________________________________________________________________

________

________________________________________________________________________

________

________________________________________________________________________

________

7/23/2019 Format Rt07


-emikian Surat Keterangan Serba una ini dibuat dengan 'e'ungguhn6a untuk

di$ergunakan 'e$erlun6a, hara$ 6ang berke$entingan/berwa+ib memaklumi dan memberi

bantuan.

)engetahui:Ketua RW ____ Rancaekek Kencana

___________________

Rancaekek ___________________ Ketua RT ____ RW ____

___________________

SURAT KETERANGAN PINDAH

No.: ____ / SKPDH. ____.____ / ____ / ________

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT ____ RW ____ KelurahanRancaee Kencana Keca!atan Rancaee Kabu"aten #andung, dengan ini!enerangan bahwa :

$. Na!a :

_____________________________________________________ % & / P '(. Te!"at ) Tanggal lahir :

____________________________________________________________ *. Kewarganegaraan : % WN+ / WN ' __________________ Suu

#ang-a : ________________

. ga!a : +-la! / Kri-ten / Katoli / Hindu / #udha /

Khonghucu / __________ . Statu- Perawinan : 0eniah / #elu! 0eniah / 1erai Hidu" / 1erai

0ati2. Peer3aan :

____________________________________________________________ 4. Pendidian Terahir : Tida -eolah / SD / S0P / S0 / D$ / D( / D* / S$ /

S( / S* /5. la!at -al : 6alan _______________, No!or: ____, RT ____ RW ____

7. Kelurahan : Rancaee Kencana$8. Keca!atan: Rancaee$$. Kabu"aten : #andung

$(.No. Kartu Keluarga / KTP :

____________________________________________________________

7/23/2019 Format Rt07


Pindah ala!at e :

____________________________________________________________ De-a/Kel. :

_______________________________________________ Keca!atan:

_______________________________________________ Kab./Kota :

_______________________________________________ la-an "indah :

____________________________________________________________ 0ulai Pindah 9Tgl/#ln/Thn :

____________________________________________________________ Pengiut :

No.

Nama L/P

Tmpt. & Tgl.Lahir

Sts.Perkawinan

Hub.Keluarga

De!iian Surat Keterangan Pindah ini a!i buat, agar ;ang bere"entinganda"at !e!bantu -e"erlun;a.

0engetahui:

Ketua RW ____ Rancaee

Kencana

___________________

Rancaee ___________________

Ketua RT ____ RW ____

___________________

SURAT PN!ANTAR UNTUK "N#KAHNo.: ____ / SPN<N.____.____ / ____ / ________

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaee Kencana Keca!atan Rancaee Kabu"aten#andung, dengan ini !enerangan bahwa:

1. $alon Suami/#steri

7/23/2019 Format Rt07


Na!a &enga" : _______________________________________________ % & / P '

Te!"at/Tgl. &ahir : ______________________________________________________

Peer3aan : ______________________________________________________

ga!a : +-la! / Kri-ten / Katoli / Hindu / #udha /Khonghucu / ______________ Kewarganegaraan : % WN+ / WN ' _______________ Suu#ang-a : ______________ Statu- Perawinan : 0eniah / #elu! 0eniah / 1erai Hidu" / 1erai0atila!at :

______________________________________________________ 2. %rang Tua/apak

Na!a &enga" : ______________________________________________________

Te!"at/Tgl. &ahir : ______________________________________________________

Peer3aan : ______________________________________________________

ga!a : +-la! / Kri-ten / Katoli / Hindu / #udha /Khonghucu / ______________ la!at :

______________________________________________________ 3. %rang Tua/#bu

Na!a &enga" : ______________________________________________________

Te!"at/Tgl. &ahir : ______________________________________________________

Peer3aan : ______________________________________________________

ga!a : +-la! / Kri-ten / Katoli / Hindu / #udha /Khonghucu / ______________ la!at :

______________________________________________________

Akan melaksanakan pernikahan pa'a(Hari/Tanggal/6a! :

______________________________________________________ Te!"at Pela-anaan :

______________________________________________________

0a- Kawin :

______________________________________________________

De!iian Surat Pengantar =ntu 0eniah ini dibuat dengan-e-ungguhn;a untu di"ergunaan -ebagai!ana !e-tin;a.

0engetahui: Rancaee

7/23/2019 Format Rt07


________________ Ketua RW ____

___________________

Ketua RT ____ RW ____

___________________

Pe!ohon

___________________

SURAT KTRAN!AN K"AT#ANNo.: ____ / SKK. ____.____ / ____ / ________

Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Ketua RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaee Kencana Keca!atan Rancaee Kabu"aten#andung, dengan ini !enerangan bahwa:

Na!a : __________________________________________________________ _________________________________________________ __ % & / P '

Te!"at, tanggal lahir : __________________________________________________________ _________________________________________________ ________

No!or KTP : __________________________________________________________

_________________________________________________ ________ Peer3aan :

__________________________________________________________ _________________________________________________ ________

ga!a : +-la! / Kri-ten / Katoli / Hindu / #udha / Khonghucu /

_________________

la!at : 6alan _______________, No!or: ____, RT ____ RW ____ Kelurahan Rancaee Kencana Keca!atan

Rancaee Kab. #andung

TLAH "N#N!!AL )UN#A

Pada Hari/Tanggal : __________________________________________________________ _________________________________________________ ________

7/23/2019 Format Rt07


Watu : __________________________________________________________ _________________________________________________ ________

Pada u-ia :

__________________________________________________________ _________________________________________________ ________

Te!"at : __________________________________________________________ _________________________________________________ ________

__________________________________________________________ _________________________________________________ ________

Periraan "en;ebab : __________________________________________________________ _________________________________________________ ________

Di!aa!an di : __________________________________________________________ _________________________________________________ ________

__________________________________________________________ _________________________________________________ ________

__________________________________________________________ _________________________________________________ ________

De!iian Surat Keterangan Ke!atian ini dibuat dengan -e-ungguhn;auntu di"ergunaan -ebagai!ana !e-tin;a.

0engetahui:Ketua RW ____ RancaeeKencana

___________________

Rancaee ___________________ Ketua RT ____ RW ____

___________________

7/23/2019 Format Rt07


SURAT PRN*ATAAN T#)AK KRATAN TTAN!!ANo.: ____ / SPTKT. ____.____ / ____ / ________

Dengan ini a!i -ebagai tetangga dari Saudara ;ang ter-ebutna!an;a di bawah ini, !en;ataan dengan -e-ungguhn;a bahwa a!itida eberatan 3ia:

Na!a :

___________________________________________________ % & / P ' Te!"at, tanggal lahir :

_________________________________________________________ No. Kartu Keluarga :

_________________________________________________________ No. KTP :

_________________________________________________________ la!at :

_________________________________________________ ________

No Tel" ) HP :

_________________________________________________ ________

0endirian/!e!"erlua-:

Na!a Peru-ahaan :

_________________________________________________________ la!at Peru-ahaan : 6alan _______________, No!or: ____, RT ____ RW

____ Kelurahan Rancaee Kencana Keca!atanRancaee Kab. #andung

6eni- Peru-ahaan :

_________________________________________________________ Tenaga Ker3a : &ai<lai : ____ orang, Pere!"uan: ____ orang.Na!a ) 6u!lah 0e-in :

_________________________________________________________

De!iian -urat "ern;ataan ini a!i buat dengan -ebenar<benarn;atan"a ada "a-aan dari "iha !ana"un 3uga.

7/23/2019 Format Rt07


Yang 0en;ataan:No

Nama Alamat Tan'atangan

$ 6l. ______________ No!or ____ RT ___ RW ___

( 6l. ______________ No!or ____ RT ___ RW

___ *

6l. ______________ No!or ____ RT ___ RW ___

6l. ______________ No!or ____ RT ___ RW ___

6l. ______________ No!or ____ RT ___ RW ___

0engetahui:Ketua RW ____ RancaeeKencana

___________________

Rancaee ___________________ Ketua RT ____ RW ____

___________________

+%R"UL#R #%)ATA ,AR!A

#'entitas -iwa

Na!a lenga" ) 6. el. : ________________________________________________

% & / P '

>olongan Darah : / # / # / ? / Tida/belu! tahu

Hub dengan e"ala el. : Ke"ala ru!ah tangga / +-teri/-ua!i / na

andung /

na ado"-i/tiri / 0enantu / 1ucu / ?rang

tua/!ertua / @a!ili lain / Pe!bantu/-o"ir/t ebun

/ &ainn;a: __________________________

Te!"at ) Tgl &ahir : ______________________________________, ___ / ___ / ______

No!or HP : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __

ga!a : +-la! / Kri-ten / Katoli / Hindu / #udha /

Khonghucu / __________

Warga negara ) -uu : WN+ / WN: _________ )

7/23/2019 Format Rt07


________________________________

Statu- "erawinan : #elu! awin / Kawin / 1erai hidu" / 1erai !ati

Statu- Seolah : Tida/belu! "ernah -eolah / 0a-ih -eolah /

Tida -eolah lagi

+3aAah terahr : #elu! ada / SD / S0P / S0 / D$ / D( / D* / S$ /

S( / S* /

Statu- er3a ) bid. u-aha : Tida beer3a / #eer3a:

___________________________________

Keduduan : =-aha -endiri / #uruh / Peer3a beba- / Peer3a

tida diba;ar

+nBor!a-i lainn;a :

__________________________________________________

_____

9Seolah inBor!al/ur-u-

__________________________________________________

_____

/"aud/ober/dll.

__________________________________________________

_____

#'entitas Tempat Tinggal

la!at ru!ahC : 6alan _______________, No!or: ____, RT ____ RW

____

No tel" ru!ah : 98((

__________________________________________________

Ke"e!ilianC : 0ili -endiri / Sewa / Kontra / &ainn;a:

__________________________

0a-a habi- ontraCC :

__________________________________________________

_____

Na!a ) no HP "e!iliCC :

__________________________________________________

7/23/2019 Format Rt07


_____

$atatan(• Tandai 9lingari/gari- bawahi ;ang di"ilih• Setia" 3iwa dala! Ru!ah Tangga wa3ib !engi-i @or!ulir ini•

C Han;a untu e"ala eluarga• CC #agi ;ang ber-tatu- e"e!ilian ontra/-ewa

format rt07

Documents