perdarahan scbb

7/25/2019 Perdarahan SCBB

1/29

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan saluran cerna merupakan masalah yang sering dihadapi. Manifestasi

bervariasi mulai dengan perdarahan masif yang mengancam jiwa hingga perdarahan samar

yang tidak dirasakan.(1) pendekatan pada pasien dengan perdarahan saluran cerna adalah

dengan menentukan beratnya perdarahan dan lokasi perdarahan. Hematemesis (muntah darah

segar atau hitam) menunjukkan perdarahan dari saluran cerna bagian atas proksimal dari

ligamentum !reit". Melena (tinja hitam bau khas) biasanya akibat perdarahan saluran cerna

bagian atas dari usus halus atau kolon bagian kanan juga dapat menimbulkan melena.

Hematoke"ia (perdarahan merah segar) la"imnya menandakan sumber perdarahan dari

kolon meskipun perdarahan dari saluran cerna bagian atas yang banyak juga dapat

menimbulkan hematoke"ia atau feses warna marun.(1)(#)

Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower gastrointestinal bleeding ($%&')

menyumbang sekitar #**+ dari episode perdarahan saluran cerna. ,alaupun secara

statistic $%&' mempunyai frekuensi yang lebih jarang dari perdarahan saluran cerna bagian

atas. -etiap tahunnya sekitar ## kasus per 1 populasi pada negaranegara barat.

$%&' memerlukan perawatan di rumah sakit dan merupakan faktor morbiditas dan mortalitas

di /umah -akit. (#)

$%&' mencakup gejala yang luas mulai dari hematoche"ia ringan sampai perdarahan

masif yag disertai shock. $%&' akut didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi baru saja

yang berasal dari distal ligamen !reit" yang menghasilkan ketidakstabilan tanda vital

dengan tandatanda anemia dengan atau tanpa perlu untuk transfusi darah.(1)(*)

$%&' mempunyai angka kematian mulai dari sekitar 1+ sampai #+ dengan pasien

lanjut usia (0 tahun) dan pasien dengan komorbidnya. $%&' lebih mungkin pada orang tua

karena insiden yang lebih tinggi pada diverticulosis dan penyakit pembuluh darah pada

kelompok ini. &nsiden $%&' lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita.(*)

$%&' dapat disebabkan oleh berbagai keadaan diantaranya adalah diverticulosis,

anorectal diseases, carcinomas, inflammatory bowel disease (IBD) dan angiodysplasias.

$%&' juga dapat dibagi menjadi massive bleeding moderate bleeding dan occult bleeding

dimana terdapat perbedaan dengan faktor predisposisi usia pasien manifestasi klinis serta

penyebab terjadinya perdarahan.(1)(#)(*)

1
http://emedicine.medscape.com/article/774922-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/774566-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/179037-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/170719-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/774566-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/179037-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/170719-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/774922-overview


2/29

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 DEFINISI

Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower gastrointestinal bleeding($%&')

didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari organ traktus gastrointestinalis yang

terletak distal dari $igamentum !reit".2

2.2 INSIDENSI

$ebih dari 32+ sampai 3+ kasus sumber perdarahan berasal dari kolon sedangkan

* sampai 2+ sisanya berasal dari usus halus $%&' memegang 12+ dari episode

perdarahan gastrointestinal. &nsidensi $%&' meningkat dengan bertambahnya usia yang

berhubungan dengan lesi yang didapat pada colon sehingga terjadi perdarahan yang

berasal dari kolon yaitu pada diverticulosis dan angiodisplasia. *4

$%&' yang memerlukan perawatan di /umah -akit di 5merika adalah sebesar kurang

dari 1 +. Penyebab $%&' yang paling sering adalah diverticulosis yaitu sekitar *2+

dan angiodisplasia sekitar #*+ dari seluruh kasus. Para ahli juga mengatakan bahwa

angiodisplasia dialami lebih sering oleh pasien dengan usia lebih dari 2 tahun. 4

Hemorrhoid merupakan penyebab tersering $%&' pada pasien dengan usia kurang

dari 2 tahun tetapi perdarahan biasanya ringan. Penyebab utama $%&' adalah

divertikulosis sebesar **+ kasus diikuti dengan kanker dan polip yaitu sebesar 13 +. 4

Menurut penelitian yang dilakukan di /-6M tingkat kematian karena perdarahan

saluran cerna bagian atas juga cukup tinggi hampir mencapai #+. Penelitian yang

dilakukan terakhir di /-6M dari 4.124 endoskopi saluran cerna atau selama 2 tahun

(#1#2) didapatkan 7* kasus dengan perdarahan saluran cerna.

2


3/29

2.3 ANATOMI DAN FISIOLOGI

%ambar 18 5natomi saluran pencernaan

-aluran pencernaan (traktus digestivus) pada dasarnya dalah suatu saluran (tabung)

dengan panjang sekitar * kaki (3 m) yang berjalan melalui bagian tengah tubuh dari

mulut ke anus. -aluran cerna terbagi menjadi saluran cerna atas dan bawah yang

dipisahkan oleh ligamentum treit" yang merupakan bagian duodenum pars ascending

yang berbatasan dengan jejunum.

%ambar # 8 5natomi saluran cerna bagian bawah

3


4/29

Intestinum Tenue

9uodenum disebut juga usus dua belas jari yaitu 1# jari orang yang bersangkutan

(panjang kirakira #2 cm) yaitu bagian usus setelah pilorus sampai pada

permulaan jejunum berbentuk sepatu kuda dan kepalanya mengelilingi kepala pankreas.

-aluran empedu dan saluran pankreas masuk ke dalam duodenum pada suatu lubang yang

disebut ampula hepatopankreatika atau ampula vateri sepuluh sentimeter dari pilorus. 7

9uodenum terdiri dari empat bagian 8

1 Pars -uperior 9uodeni (panjang kirakira 2 cm)

# Pars 9escendens 9uodeni (panjang kirakira 7 cm)

* Pars &nferior (hori"ontal) 9uodeni (panjang kirakira .2 cm)

4 Pars 5scendens 9uodeni (panjang kirakira 2 cm)

-ambungan duodenum dengan jejunum disebut fle:ura duodenojejunalis. Permukaan

dalam duodenum dilapisis mukosa. Permukaan mukosa pada bulbus tinggi mencapai 1

cm dan satu sama lainnya berjarak .2 cm. Pada pertengahan duodenum pars

desendens di bagian kiri terdapat muara bersama duktus choledochus (saluran empedu)

dan ductus wirsungi (saluran pankreas). 7

;ejunum adalah usus halus lanjutan duodenum yang panjangnya kirakira < meter

penampangnya berkisar #2*2 mm. ;ejunum berkelokkelok dan berada di bawah colon

transversum dan ditutupi oleh omentum mayus. Permulaannya pada fle:ura duodeno

jejunalis (level $#) dan berakhir pada sacro iliaca junction kanan. Penampang permulaan

**2 cm dan makin ke kaudal makin kecil #2 cm. ;ejunum

mempunyai mesenterium lengkap permukaan mukosa jejunum memperlihatkan Plicae

Mucosa 6irculare yang pada pangkalnya agak tinggi (kirakira 2 cm) dan jarang makin

ke kaudal lebih rendah (kirakira # cm) dan lebih rapat. 9isini terdapat limfonodi

solitaris (sebesar kepala jarum pentul). 7

&leum adalah usus halus lanjutan jejunum yang menempati rongga perut

kawasan hypogastrica panjang ileum ini berkisar ##.2 meter dengan lumen permulaan

#2 mm dan lumen kaudal # mm. &leum ini warnanya agak kemerahan sebab mempunyai

banyak kapiler. 5bsorpsi makanan terutama terjadi pada usus ini.

&leum mempunyai mesenterium lengkap. 7

4


5/29


6/29

?olon dibagi lagi menjadi kolon asenden transversum desenden dan sigmoid.

!empat kolon membentuk kelokan tajam pada abdomen kanan dan kiri atas berturutturut

disebut sebagai fleksura hepatika danfleksura lienalis. ?olon sigmoid mulai

setinggi krista iliaka dan mebentuk lekukan berbentuk@-. $ekukan bagian bawah

membelok ke kiri sewaktu kolon sigmoidbersatu dengan rektum. 'agian utama dari usus

besar yang terakhir disebut sebagai rektum dan membentang dari kolon

sigmoid hingga anus (muara bagian keluar tubuh). -atu inci terakhir

dari rektum disebut kanalis ani dan dilindungi oleh ototsfingter ani

eksternus dan internus. Panjang rektum dan kanalis ani adalah sekitar 12 cm (2.3 inci).

>sus besar secara klinis dibagi menjadi bagian kiri dan kanan berdasarkan suplai

darah yang diterima. 5rteri mesenterika superior mendarahi bagian kanan (sekum kolon

asendens dan duapertiga proksimal kolon transversum) dan arteria mesenterica

inferior mendarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum kolon desendens

kolon sigmoid dan bagian proksimal rektum). -uplai darah tambahan ke rektum berasal

dari arteri hemoroidalis media dan inferior yang dicabangkan dari arteri iliaka

interna dan aorta abdominalis.

5liran balik vena dari kolon dan rektum superior adalah melalui vena mesenterika

superior vena mesenterika inferior dan vena hemoroidalis superior(bagian sistem portal

yang mengalirkan darah ke hati). =ena hemoroidalis media dan inferior mengalirkan

darah ke vena iliaka sehingga merupakan bagian dari sirkulasi sistemik. 7

Persyarafan usus besar dilakukan oleh sistem saraf otonom dengan

pengecualian sfingter eksterna yang berada dalam pengendalian volunter. -erabut

parasimpatis berjalan melalui saraf vagus ke bagian tengah kolon transversum dansaraf

pelvikus yang berasal dari daerah sakral menyuplai bagian distal. -erabut simpatis

meninggalkan medula spinalis melalui saraf splangnikus. -erabut saraf ini bersinaps

dalam ganglia seliaka dan aortikorenalis kemudian serabut pascaganglionik menuju

kolon. /angsangan simpatis menghambat sekresi dan kontraksi serta

merangsang sfingter rektum. /angsang parasimpatis mempunyai efek berlawanan. 7

>sus halus mempunyai dua fungsi utama yaitu pencernaan dan absorpsi bahanbahan

nutrisi dan air. -emua aktivitas lainnya mengatur dan mempermudah berlangusngnya

proses ini. Proses pencernaan dimulai dari mulut dan lambung oleh kerja ptialin H6$

pepsin mukus renin dan lipase lambung terhadap makaann yang masuk. Proses ini

berlanjut di duodenum terutama oleh kerja en"imen"im pankreas yang menghidrolisis

karbohidrat lemak dan protein menjadi "at"at yang lebih sederhana. Mukus juga

6


7/29

memberikan perlindungan terhadap asam. -ekresi empedu dari hati membantu proses

pencernaan dengan mengemulsikan lemak sehingga memberikan permukaan yang lebih

luas bagi kerja lipase pankreas. 3

Pergerakan segmental usus mencampur "at"at yang dimakan dengan sekret pankreas

hepatobiliar dan sekresi usus dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu

ujung ke ujung lain dengan kecepatan absorpsi optimal dan asupan kontinu isi lambung. 3

>sus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir

isi usus. Aungsi usus besar yang paling penting adalah absorpsi air dan elektrolit yang

sudah hampir selesai dalam kolon dekstra.Kolon sigmoidberfungsi sebagai reservoir

yang menampung masa feses yang sudah terdehidrasi hingga berlangsungnya defekasi. 3

Pada umumnya usus besar bergerak secara lambat. %erakan usus besar yang khas

adalah gerakanpengadukan austral. ?antung atau haustra meregang dan dari waktu ke

waktu otot sirkular akan berkontraksi untuk mengosongkannya. %erakan ini tidak

progresif tetapi menyebabkan isi usus bergerak bolakbalik dan mermasremas sehingga

memberi waktu untuk terjadinya absorpsi. !erdapat dua jenisperistaltik propulsif8 (1)

kontraksi lambat dan tidak teratur berasal darisegmen proksimaldan bergerak ke depan

menymbat beberapa austraB dan (#)peristaltik massa merupakan kontraksi yang

melibatkan segmen kolon. %erakan peristaltik ini menggerakkan massa feses ke depan

akhirnya merangsang defekasi. ?ejadian ini timbul dua sampai tiga kali sehari dan

dirangsang oleh refleks gatrokolik setelah makan terutama setelah makanan yang

pertama kali dimakan pada hari itu. 3

Propulsi feses ke dalam rektum menyebabkan terjadinya distensi dinding rektum dan

merangsang refleks defekasi. 9efekasi dikendalikan olehsfingter ani

eksternadan interna. !fingter internadikendalikan oleh sistem saraf otonom

sedangkansfingter eksternadikendalikan oleh sistem saraf voluntar. /efleks defekasi

terintegrasi pada medula spinalis segmen sakral kedua dan keempat. -erabut parasimpatis

mencapai rektum melaluisaraf splangnikuspanggul dan menyebabkan terjadinya

kontraksi rektumdan relaksasisfingter interna. Pada waktu rektum yang tergang

berkontraksi otot levator aniberelaksasi sehingga menyebabkan sudut dan anulus

anorektal hilang. Ctotsfingter internadan eksternaberelaksasi pada waktu anus tertarik

ke atas melebihi tinggi masa feses. 9efekasi dipercepat dengan tekanan intraabdomen

yang meningkat akibat kontraksi voluntar otot dada denganglotisyang tertutup dan

kontraksi otot abdomen secara terus menerus (manuver atauperegangan valsalva).

7


8/29

9efekasi dapat dihambat oleh kontraksi voluntar sfingter eksternadan levator

ani.9inding rektumsecara bertahap menjadi relaks dan keinginan defekasi menghilang. 3

2. ETIOLOGI

9alam review yang di lakukan oleh =ernava dan rekandi 5merika -erikat pasien

dengan $%&' terdiri hanya + dari seluruh penerimaan rumah sakit (1.341 pasien)B di

antara pasien yang menjalani pemeriksaan diagnostik (441 D#4+E) penyebab paling

umum dari perdarahan adalah penyakit divertikular (+) &'9 (1*+) dan penyakit

anorektal (11+).1

Ta!e" 1. Pen#e!a! LGIB $an %ersentasen#a.

L&'er Gastr&intestina" B"ee$in( in A$u"ts Per)enta(e &*

Patients

9iverticular disease

9iverticulosisFdiverticulitis of small intestine

9iverticulosisFdiverticulitis of colon

+

&nflammatory bowel disease

6rohn disease of small bowel colon or both

>lcerative colitis

Goninfectious gastroenteritis and colitis

1*+

'enign anorectal diseases

Hemorrhoids

5nal fissure

Aistulainano

11+

Geoplasia

Malignant neoplasia of small intestine

Malignant neoplasia of colon rectum and anus

3+

6oagulopathy 4+

5rteriovenous malformations (5=Ms) *+

-ource8 =ernava 5M $ongo , =irgo ?-. 5 nationwide study of the incidence and

etiology of lower gastrointestinal bleeding. !urg "es #ommun. 133B17811*#.

2..1 Di+erti,u"&sis

9ivertikulosis yang dalam hal ini merupakan penyakit divertikular adalah

suatu kelainan dimana terjadi herniasi mukosaFsubmukosa dan hanya dilapisi

8


9/29

oleh tunika serosa pada lokasi dinding kolon yang lemah yaitu tempat dimana

vasa rekta menembus dinding kolon. 11

%ambar 4 8 5natomi kolon dengan gangguan diverticular disease

9iverticulosis adalah kondisi yang diperoleh secara umum pada kalangan

masyarakat 'arat. -ekitar 2+ orang dewasa yang lebih tua dari tahun

memiliki bukti radiologis dari diverticulosis. 9iverticulosis colon merupakan

penyebab yang paling umum dari perdarahan saluran cerna bagian bawah yang

bertanggung jawab untuk 4+ sampai 22+ dari kasus perdarahan dari semua

kasus. 9ivertikula kolon merupakan lesi yang diperoleh secara umum dari usus

besar pada perut. Meskipun 4+ pasien setelah hidup selama 2 dekade memiliki

divertikula kejadian ini terus meningkat menjadi 7+ pada usia kehidupan

dekade ke3.1

Prevalensi menurut umur ditemukan bahwa semakin tua usia semakin tinggi

kejadian. $akilaki dengan usia I2 tahun lebih banyak dibanding perempuan

pada usia 2 tahun perempuan sedikit lebih banyak dan usia 0 tahun

perempuan lebih sering daripada lakilaki. Pada pemeriksaan kolonoskopi

terhadap 7 pasien di /-P Makassar ditemukan #2 pasien (#72+) dengan

perbandingan lakilaki dan perempuan 28*. 11

9


10/29

Perdarahan dari divertikulum umumnya tidak nyeri dan terjadi pada *+

pasien divertikulosis. !inja biasanya berwarna merah marun kadangkadang bisa

juga menjadi merah segar. 11

9asar anatomi penyebab dari perdarahan ialah pecahnya secara asimetris

cabang intramural (di vasa recta) dari arteri marginal pada kubah divertikulum

atau pada margin arteri mesenterikus. 9ivertikula paling sering terletak pada

kolon sigmoid dan kolon descendens. ?emungkinannya disebabkan oleh faktor

traumatis lumen termasuk fecalith yang menyebabkan abrasi dari pembuluh

darah sehingga terjadi perdarahan. 1*11

%ambar 2 8 5natomi vaskularisasi pada penyakit divertikular

Perdarahan jarang diakibatkan oleh peradangan diverlikulitis klinis.

Perdarahan divertikular berhenti secara spontan pada 3+ pasien. Meskipun

divertikula colon sebelah kiri lebih umum terjadi namun perdarahan cenderung

lebih umum terjadi pada divertikular kolon kanan. Perdarahan dari lesi kolon

kanan dapat lebih banyak dan menghasilkan volume yang lebih besar daripada

divertikula sisi sebelah kiri. -etelah terjadinya episode awal pendarahan

perdarahan ulang (rebleeding) mungkin terjadi kembali pada 1+ pasien pada

tahun pertama setelah itu risiko untuk perdarahan ulang (re bleeding)

meningkat menjadi #2+ setalah 4 tahun. 9engan prevalensi diverticulosis

kolon dan fakta bahwa sebagian besar episode perdarahan cenderung berhenti

secara spontan banyak episode dari perdarahan saluran cerna bagian bawah

yang disebabkan diverticulosis kolon dianggap sebagai dugaan bukan diagnosis

definitif. 1*111#

10


11/29

Perdarahan divertikular berasal dari vasa recta yang terletak di submukosa

yang dapat pecah pada bagian puncak atau leher dari divertikulum tersebut.

-ampai dengan #+ dari pasien dengan penyakit divertikular mengalami

pendarahan. -ebanyak 2+ pasien pendarahan karena penyakit divertikular

dapat terjadi secara massif. Perdarahan dari penyakit divertikular berhenti secara

spontan pada 7+ pasien. Meskipun diverticulosis terjadi pada kolon kiri

sekitar 2+ dari perdarahan div ertikular berasal dari divertikulum yang terletak

proksimal dari fleksura lienalis. 9ivertikula yang terletak pada sisi kanan dapat

mengekspos bagian yang lebih besar dari vasa recta menjadi luka karena

mereka memiliki bagian leher yang lebih luas dan bagian kubah yang lebih

besar dibandingkan dengan divertikulum khas pada kolon sisi kiri.1*111#1*

2..- Arteri&+en&us Ma"*&rmati&n An(i&$#s%"asia/

5ngiodisplasia bertanggung jawab atas *+ sampai #+ dari kasus

perdarahan saluran cerna bagian bawah. 5ngiodisplasia yang juga disebut

sebagai malformasi arteriovenosa adalah distensi atau dilatasi dari pembuluh

darah kecil pada submukosa saluran pencernaan. Pada pemeriksaan histologis

spesimen pembedahan atau otopsi dari angiodisplasia diketahui bahwa mukosa

diatasnya sering tipis dan terjadi erosi dangkal. 5ngiodisplasia diidentifikasi

terjadi pada 1+ sampai #+ kasus dari evaluasi otopsi dan terjadi peningkatan

jumlah seiring dengan bertambahnya usia pasien. 5ngiodisplasia dapat terjadi

sepanjang saluran pencernaan dan merupakan penyebab paling umum dari

perdarahan dari usus kecil pada pasien berusia di atas 2 tahun. *214

5ngiodisplasia tampak jelas pada kolonoskopi berwarna merah lesi rata

dengan diameter sekitar # sampai 1 mm. $esi tampak seperti bintang oval

tajam atau tidak jelas. Meskipun angiografi mampu mengidentifikasi lesinamun colonoskopi adalah metode yang paling sensitif untuk mengidentifikasi

angiodisplasia. Penggunaan meperidin selama kolonoskopi dapat menurunkan

kemampuan untuk mengidentifikasi angiodisplasia karena terjadi penurunan

aliran darah mukosa. -tudi lain telah mengidentifikasi bahwa penggunaan

antagonis narkotika dapat meningkatkan ukuran angiodisplasia dan

meningkatkan tingkat deteksi. Pada angiografi angiodisplasia tampak sebagai

suatu dilatasi atau distensi secara perlahan mengosongkan vena atau sebagai

malformasi arteri dengan cepat mengisi vena lebih awal. $ebih dari setengah

11


12/29

angiodisplasia terdapat pada lokasi colon kanan dan pendarahan dari

angiodisplasia berhubungan dengan distribusi ini. 5ngiodisplasia dapat

berhubungan dengan kondisi medis termasuk stadium akhir dari penyakit ginjal

stenosis aorta penyakit von ,illebrand dan lainlain. Masih belum jelas apakah

hubungan ini mencerminkan kecenderungan perdarahan yang lebih besar pada

angiodisplasia dalam kondisi ini atau apakah sebenarnya perdarahan

angiodisplasia lebih umum terjadi karena penyebab strukturalnya. *14

5ngiodisplasia usus merupakan malformasi arteri yang terletak di sekum

dan kolon ascenden. 5ngiodisplasia usus merupakan lesi yang diperoleh dan

mempengaruhi orang tua berusia lebih dari tahun. $esi ini terdiri dari

kelompokkelompok pembuluh darah yang berdilatasi terutama pembuluh

darah vena pada mukosa dan submukosa kolon. 5ngiodisplasia colon yang

diduga terjadi sebagai akibat dari proses yang kronis intermiten obstruksi

bagian rendah dari submukosa vena sambil mereka menembus lapisan otot dari

colon. !emuan karakteristik angiographik meliputi adanya kelompokkelompok

kecil arteri arteri selama tahap penelitian akumulasi media kontras dalam

lempeng vaskular opacification awal dan opacification persisten karena

keterlambatan pengosongan vena. ;ika angiografi mesenterika dilakukan pada

saat pendarahan aktif ekstravasasi media kontras dapat dilihat. *14

!idak seperti pendarahan divertikular angiodisplasia cenderung menyebabkan

pendarahan dengan episode lambat tetapi berulang. Cleh karena itu pasien

dengan angiodisplasia muncul dengan anemia dan episode pingsan.

5ngiodisplasia yang menyebabkan hilangnya darah dalam jumlah besar jarang

didapat. 5ngiodisplasia dapat dengan mudah diketahui oleh kolonoskopi dengan

gambaran potongan kecil berwarna merah dengan ukuran 1.2#mm pada

mukosa. Pendarahan lesi aktif dapat diobati dengan elektrokoagulasi

colonoskopi.*14

2.4.2 Inflammatory Bowel Disease (IBD)

Inflamatory Bowel Disease (IBD) adalah penyakit inflamasi yang

melibatkan saluran cerna dengan penyebab pastinya belum diketahui. -ecara

garis besar &'9 dibagi menjadi * jenis yaitu kolitis ulseratif penyakit chron dan

bila sulit untuk membedakan keduanya maka dimasukkan dalam kategori

Indeterminate #olitis.12

12


13/29

%ambar 8 segmen usus pada penyakit &'9

Macammacam kondisi peradangan dapat menyebabkan perdarahan saluran

cerna bagian bawah yang akut. Perdarahan jarang muncul menjadi tanda

melainkan berkembang dalam perjalanan penyakitnya dan penyebabnya diduga

berdasarkan riwayat pasien. -ampai dengan #+ kasus perdarahan saluran cerna

bagian bawah akut disebabkan oleh salah satu kondisi peradangan. ?ebanyakan

pendarahan berhenti secara spontan atau dengan terapi spesifik pada

penyebabnya. *41*12

Perdarahan merumitkan jalannya kolitis ulserativa hingga 12+ kasus.

?olektomi darurat pada kasus pendarahan terusmenerus terjadi sebanyak +

sampai 1+ dari kolektomi darurat bedah pada pasien dengan penyakit ini.

Penyakit 6rohn cenderung kurang menyebabkan perdarahan colon dan terjadi

pada sekitar 1+ dari pasien dengan kondisi ini. Penyebab infeksi meliputi

scherichia coli tifus sitomegalovirus dan 6lostridium difficile. 6edera radiasi

paling umum terjadi pada rectum setelah radioterapi panggul untuk prostat atau

keganasan ginekologi. Pendarahan biasanya terjadi 1 tahun setelah pengobatanradiasi tetapi dapat juga terjadi hingga 4 tahun kemudian. Pasien dengan

imunosupresi atau mempunyah immunodeficiency syndrome (5&9-) beresiko

terjadinya perdarahan saluran cerna bagian bawah karena penyebab yang unik.

-itomegalovirus adalah penyebab paling umumB sarcoma ?aposiJs

histoplasmosis dan perianal fistula dan fissures juga menjadi masalah dan lebih

cenderung terjadi perdarahan pada pasien dengan trombositopenia akibat 5&9-.

1*#

13


14/29

%ambar 8 gambaran kolonoskopi dapa &'9

Perdarahan masif karena &'9 jarang terjadi. 6olitis menyebabkan diare

berdarah pada banyak kasus. Pada hingga 2+ pasien dengan kolitis ulserativa

perdarahan gartointestinal bagian bawah ringansedang muncul dan sekitar 4+

pasien dengan kolitis ulserativa terjadi perdarahan yang masif. #*

Perdarahan saluran cerna bagian bawah pada pasien dengan penyakit

6rohnJs jarang terjadi tidak seperti pada pasien dengan kolitis ulserativa hanya

1#+ pasien dengan penyakit 6rohnJs terjadi perdarahan yang masif. Pada

sumber lain mengatakan hanya kurang dari 1+ pasien saja. ,alaupun begitu

kejadian tersebut membutuhkan operasi darurat. Arekuensi perdarahan pada

pasien dengan penyakit 6rohnJs lebih umum terjadi secara signifikan dengan

adanya keterlibatan kolon dibandingkan dengan hanya keterlibatan usus kecil

saja. #*1*12

?olitis iskemik merupakan bentuk yang paling umum dari cedera iskemik

pada sistem pencernaan sering melibatkan daerah batas air (watershed)

termasuk fleksura lienalis dan rectosigmoid junction. ?ebanyakan kasus kolitis

iskemik ditandai dengan penurunan aliran darah visceral dan tidak ada kaitannya

dengan penyempitan pembuluh darah mesenterik. 12

Pada kebanyakan kasus faktor presipitasinya tidak dapat diketahui. &skemia

kolon merupakan penyakit pada orang tua lanjut usia dan umumnya terjadi

setelah dekade keenam pasien. &skemia menyebabkan peluruhan mukosa dan

peluruhan ketebalan parsial dinding kolon edema dan pendarahan. ?olitis

iskemik tidak berhubungan dengan kehilangan darah yang signifikan atau

hematoche"ia walaupun sakit perut dan diare berdarah adalah manifestasi klinis

yang utama. *14

14


15/29

2..3 Beni(n An&re)ta" Disease

Penyakit anorektal jinak (misalnya hemorrhoid fissure ani fistula

anorektal) dapat menyebabkan perdarahan rektum intermiten. Pendarahan anus

yang masif disebabkan penyakit anorektal jinak juga telah dilaporkan. !injauan

database menunjukkan bahwa 11+ dari pasien dengan perdarahan saluran cerna

bagian bawah terjadi dari penyakit anorektal. Pasien yang memiliki varises

rektum dengan hipertensi portal dapat membuat pendarahan masif saluran cerna

bagian bawah tanpa rasa sakit sehingga pemeriksaan awal anorectum menjadi

penting. ;ika diketahui terjadi pendarahan aktif mengobatinya harus agresif.

Perhatikan bahwa penemuan penyakit anorektal jinak tidak mengenyampingkan

kemungkinan pendarahan yang lebih proksimal dari saluran cerna bagian

bawah. Pada kasuskasus ini perdarahan yang timbul berwarna merah segar dan

tidak bercampur dengan feses. *1#1*14

%ambar 78 gambaran anatomi untuk membedakan hemoroid interna dan e:terna

Hemorrhoid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di

daerah anus yang berasal dari ple:us hemorrhoidalis. 9i bawah atau di luar linea

dentate pelebaran vena yang berada dibawah kulit (subkutan) disebut hemoroid

eksterna. -edangkan di atas atau di dalam linea dentate pelebaran vena yang di

bawah mukosa (submukosa) disebut hemoroid interna. 'iasanya struktur

anatomis anal canal masih normal. 12

Hemorrhoid biasanya dicatat pada pemeriksaan fisik lebih dari separuh

pasien dengan perdarahan saluran cerna bawah. ?urang dari #+ perdarahan

disebabkan oleh lesi ini. ?ecuali tanda tegas perdarahan yang jelas pada

anoscopi dan pemeriksaan pasien untuk pendarahan saluran cerna bagian bawah

yang disebabkan oleh sumber lain harus dihilangkan. Pasien dengan hipertensi

15


16/29

portal dapat membuat perdarahan yang masif dari hemorrhoid seperti juga pada

pasien trombositopenia terkait H&= dengan hemorrhoid. *1#1*14

%ambar 38 $okasi dan tipe haemorrhoid

Menurut Person (#) hemoroid internal diklasifikasikan menjadi beberapa

tingkatan yakni8

9erajat & hemoroid mencapai lumen anal canal.

9erajat && hemoroid mencapai sfingter eksternal dan tampak pada saat

pemeriksaan tetapi dapat masuk kembali secara spontan.

9erajat &&& hemoroid telah keluar dari anal canal dan hanya dapat masuk

kembali secara manual oleh pasien.

9erajat &= hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal canal

meski dimasukkan secara manual.

2.. Ne&%"asma 0&"&n

Geoplasma kolorektal dapat dibagi menjadi dua kelompok yakni polip

kolon dan kanker kolon. Polip adalah tonjolan di atas permukaan mukosa. Polip

kolon dapat dibagi dalam * tipe yakni neoplasma epitelium non neoplasma dan

submukosa. Makna klinis yang penting dari polip ada dua pertama adalah

kemungkinan mengalami transformasi menjadi kanker kolorektal dan kedua

dengan tindakan pengangkatan polip kanker kolorektal dapat dicegah. 1

?anker kolorektal adalah penyebab kematian kedua terbanyak dari seluruh

pasien kanker di 5merika -erikat. $ebih dari 12. kasus baru terdiagnosis

setiap tahunnya di 5- dengan angka kematian mendekati angka .. /ata

rata pasien kanker kolorektal berusia tahun dan lebih dari 2+ kematianterjadi pada merek yang berumur diatas 22 tahun. -edangkan Polip juvenile

16


17/29

merupakan penyebab perdarahan kedua paling umum pada pasien lebih muda

dari usia # tahun.*1*1

Geoplasma kolon dapat muncul dalam bentuk dan sifat yang bermacam

macam. 'iasanya perdarahan dari lesi ini lambat ditandai dengan pendarahan

samar dan anemia sekunder. Geoplasma ini juga dapat berdarah dengan cepat

namun dan pada beberapa bentuk sampai dengan #+ dari kasus perdarahan

akut pada akhirnya ditemukan muncul karena polip kolon atau kanker. *1*1

?arsinoma kolorektal menyebabkan perdarahan samar dan pasien biasanya

datang dengan anemia dan episode syncop. ?eluhan yang paling sering

dirasakan adalah perubahan pola buang air besar perdarahan per anus

(hematokesia dan konstipasi). ;ika terjadi obstruksi maka gejala yang timbul

berupa nyeri abdomen mual muntah dan obstipasi. Pada tumor yang telah

melakukan invasi lokal maka akan timbul gejala tenesmus hematuria infeksi

saluran kemih berulang dan obstruksi uretra bahkan perforasi abdomen. 1

&nsidensi terjadinya perdarahan yang masif disebabkan karsinoma kolorektal

bervariasi 2#+ dalam bentuk yang berbeda. Perdarahan postpolipektomi

dilaporkan terjadi hingga 1 bulan berikutnya yang diikuti reseksi kolonoskopi.

&nsidensi yang dilaporkan adalah antara #*+. Perdarahan postpolipektomi

dapat dikelola oleh elektrokoagulasi pada letak polipektomiFpendarahan dengan

menggunakan baik snare maupun forsep biopsi panas atau dengan suntikan

epinefrin.*1#1*1

2.. Pen#a,it +as)u"ar

Penyakit vaskular mesenterika adalah suatu keadaan insufisiensi vaskuler

mesenterika yang terjadi karena aliran darah ke satu atau lebih organ

gastrointestinal berkurang untuk mempertahankan kebutuhan nutrisinya. 1

&skemia kolon adalah salah satu contohnya dengan ulserasi dan kerapuhan

mukosa dapat juga menyebabkan perdarahan akut yang sering kali muncul pada

sakit perut akut dan sepsis. &skemia mesenterika akut dapat didahului dengan

sebuah episode hematoche"ia yang muncul dengan sakit perut yang parah

penyakit pembuluh darah yang sudah ada sebelumnya risiko emboli arteri atau

hiperkoagulabilitas. Meskipun pendarahan merupakan unsur dalam pengelolaan

klinis pasien ini namun jarang kontrol perdarahan menjadi fokus utama dari

terapinya. -ebaliknya pemulihan perfusi visceral adalah tujuan terapi utama.*4

17


18/29

2. 0"asi*i,asi

Perdarahan saluran cerna bagian bawah dibagi menjadi * jenis berdasarkan

jumlah perdarahan yaitu massive bleeding, moderate bleeding, occultbleeding yang

dapat dilihat pada gambar berikut 8

%ambar 1 Pembagian $%&' menurut berat ringannya perdarahan4

9efinisi massive bleeding adalah adanya darah dalam jumlah yang sangat banyak

dan berwarna merah marun yang melewati rectum adanya ketidakseimbangan

hemodinamik dan syok penurunan initial hematokrit kurang atau sama dengan grF

dl tranfusi minimal # unit labu transfuse P/6 perdarahan yang berlangsung terus

menerus selama * hari.4

Massive bleeding merupakan suatu keadaan yang mengancam jiwa yang

memerlukan tranfusi darah. Pemeriksaan yang didapatkan pada pasien dengan

keadaan seperti ini adalah tekanan darah sistol kurang dari 3 mmHg dan kadar

hemoglobin darah kurang atau sama dengan grFdl. ?asus ini lebih sering terjadi

pada pasien dengan usia lebih atau sama dengan 2 tahun ada penyakit penyerta

dengan risiko kematian karena perdarahan akut atau komplikasi perdarahan. !ingkat

kematian $%&' jenis massive bleeding sebesar #1+. 4

Perdarahan samar (occult bleeding) adalah perdarahan yang tidak tampak secara

nyata pada inspeksi feses. Prevalensinya cukup tinggi sekitar 1 dari # orang dewasa.

?ehilangan darah dapat mencapai 12 ml dari usus proksimal tanpa menimbulkan

18


19/29

melena. ?ebanyakan perdarahan samar saluran cerna bersifat kronik dan bila cukup

banyak dapat menimbulkan anemia defisiensi besi yang nyata. -ejumlah kelainan

meliputi gangguan inflamasi infeksi penyakit vaskular neoplasma dan kondisi

lainnya yang dapat menimbulkan perdarahan samar saluran cerna baik disertai dengan

anemia defisiensi besi maupun tidak. Pada keadaan tertentu Cccultbleeding

menunjukkan adanya anemia hipokrom mikrositer dan reaksi guaiac intermiten. 42

2.- Mani*estasi 0"inis

5namnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan untuk menentukan sumber

perdarahan dan berat riangannya perdarahan. -ebagian besar kasus $%&' disebabkan

oleh angiodisplasia dan divertikutlitis. Pada kedua kelainan ini tidak memberikan

gejala sampai perdarahan pertama kali terjadi. Pada anamnesis juga harus ditanyakan

tentang riwayat penggunaan G-5&9 atau obat antikoagulan adanya sakit perut atau

tidak adanya diare dan demam yang dialami sebelumnya yang dapat mengarah pada

colitis baik infeksi atau iskemi. Pasien yang pernah mempunyai operasi aorta harus

terlebih dahulu dianggap memiliki fistula aortoenteric sampai dibuktikan bukan.4

'arubaru ini ditemukan bahwa kolonoskopi dapat menyebabkan perdarahan dari

daerah yang pernah di biopsy atau pernah mengalami polypectomy. Penyebab

perdarahan sebelumnya harus ditelusuri yang pada sebagian besar kasus adalah

inflammatory bowel disease. /iwayat penyakit keluarga berupa sindrom poliposis

atau keganasan kolon juga dapat dipertimbangkan. Perdarahan -aluran 6erna 'awah

pada pasien yang berusia kurang dari * tahun biasanya berhubungan dengan polip

usus dan Meckel diverticulum.4

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan tandatanda vital untuk mengetahui

adanya syok. -emua pasien harus diresusitasi. Pemeriksaan fisik yang ditemukan

adalah luka bekas operasi terdahulu adanya masa di abdominal lesi pada kulit dan

mulut yang menunjukkan sindrom poliposis. *4

Perdarahan yang berasal dari hemorrhoid atau varices yang disebabkan hipertensi

portal pada pasien sirosis sebaiknya dipertimbangkan. Pemeriksaan rectum diperlukan

untuk mengetahui adanya kelainan pada anorectal yaitu tumor ulser atau polip.

,arna pada daerah anorectal dan adanya bentuk atau gunpalan darah harus

diperhatikan. Gasogastric tube (G%!) harus dipasang untuk menyingkirkan penyebab

perdarahannya adalah bukan dari saluran cerna atas yang menunjukkan adanya

gambaran coffee ground. Pada 2 + kasus pasien yang dipasang G%! hasil

19


20/29

aspirasinya adalah false negative. Cleh karena itu diperlukan pemeriksaan lain yaitu

esogastroduodenoscopy (%9) untuk mengetahui lokasi sumber perdarahan. Pasien

dengan hematoche"ia dan hemodinamik yang tidak seimbang dilakukan emergency

upper endoscopy.*4

Perdarahan saluran cerna bawah yang massive merupakan kondisi yang

mengancam jiwa. !erkadang manifestasi $%&' yang massive adalah feses yang

berwarna merah marun atau merah muda yang berasal dari rectum juga muncul pada

perdarahan saluran cerna bagian atas. -alah satu penanganan yang penting pada

pasien $%&' yang massive adalah resusitasi. Pasien ini dipasang infuse dengan cairan

kristaloid dan dipanatu tekanan darah sistolik pulse pressure urine output. Hipotensi

ortostatik (tekanan darah menurun 0 1 mmH%) menandakan adanya kehilangan

darah lebih dari 1 ml.*4

2. Dia(n&sis

&ntervensi bedah darurat untuk perdarahan masif yang sedang berlangsung jarang

diperlukan sebelum upaya untuk menentukan lokasi sumber perdarahan yang pasti

dimana penentuan lokasi sumber perdarahan adalah penting untuk memilih jenis

terapi mana yang akan dilakukan. -etelah keadaan pasien stabil baru akan dilakukan

uji diagnostic yaitu colonoscopy -elective =isceral 5ngiography dan !echnetium

33m/ed 'lood 6ell -cintigraphy.

C&"&n&s)&%#

6olonoscopy dapat dilakukan -etelah episode perdarahan berhenti secara spontan

dan tidak didapatkan stigmata perdarahan. 6olonoscopy yang harus dilakukan segera

diindikasikan pada pasien yang telah 1# jam dirawat dirumah sakit dengan perdarahan

yang telah berhenti telah mendapat resusitasi disertai dengan keadaan hemodinamik

yang stabil. Pada keadaan ini colonoscopy dapat dilakukan setelah proses

pembersihan kolon. !emuan pada colonoscopy pada $%&' diantaranya adalah daerah

sumber perdarahan aktif bekuan darah yang menempel pada orificium divertikel

yang mengalami ulserasi bekuan darah yang menempel pada focus dan mukosa atau

darah segar yang berada pada segmen kolon.131#1*

Penting untuk diperhatikan bahwa lesi incidental yaitu bekuan darah pada

orificium divertikular multiple 5=M tanpa perdarahan polip tanpa perdarahan dan

divertikule tanpa perdarahan bukan merupakan penyebab perdarahan yang baru

20


21/29

terjadi. Perdarahan hanya terjadi pada lesi yang menunjukkan tandatanda perdarahan

yang jelas. 131#1*

6olonoscopy tidak dilakukan pada pasien $%&' dengan massive bleeding.

Prosedur yang akan dilakukan secara teknis akan menjadi sangat sulit karena

permukaan mukosa tidak dapat terlohat dengan jelas. Pasien ini juga mengalami

ketidakseimbangan hemodinamik yang dapat menyebabkan risiko terjadinya

hipoksemia dan komplikasi lainnya meningkat. /eusitasi juga diperlukan jika

dilakukan prosedur ini. 131#1*

;adi colonoscopy merupakan prosedur pilihan pada pasien yang telah mengalami

perdarahan yang telah dilakukan colonoscopy polypectomy. 131#1*

Se"e)ti+e is)era" An(i&(ra%4#

Mesenteric arteriography telah banyak digunakan dalam evaluasi dan pengobatan

pasien dengan perdarahan gastrointestinal bagian bawah. injeksi selektif radiografi

kontras ke arteri superior mesenterika atau inferior mesenterika mengidentifikasi

perdarahan pada pasien perdarahan mulai dari 2 mlFmin atau

lebih. Penelitian dapat secara akurat mengidentifikasi pendarahan arteri di 42+

sampai 2+ dari pasien jika pasien mengalami perdarahan pada saat injeksi

kontras.11*

Metode ini bukan merupakan pilihan pada pasien dengan perdarahan yang terjadi

pertama kalo atau perdarahan berulang yang waktunya tidak pasti. ?arena 3+ dari

kasus perdarahan berhenti secara spontan dan

hanya 1+ yang mengalami perdarahan yang berulang dan metode ini tidak cock

untuk sebagian pesar pasien.11*

5ngiografi perlu dilakukan mengingat insidensi tertinggi terjadinya perdarahan

saluran cerna bagian atas adalah pada pasien dengan usia lebih atau sama dengan

tahun yang biasanya telah mengidap penyakit penyerta diantaranya adalah stroke

penyakit pembuluh darah insuffisiensi renal. ?ondisi ini akan meningkatkan risiko

komplikasi dari prosedur. ;adi angiografi dilakukan pada pasien dengan perdarahan

yang sedang berlangsung dengan tandatanda yang jelas. 11*

Te)4netium 55m67e$ B"&&$ Ce"" S)inti(ra%4#

33m !cred blood cell scintigraphy merupakan prosedur pencitraan nuklir yang

non invasive dengan cara menempelkan sel darah merah pasien dengan isotop

21


22/29

techtenium yang kemudian akan beredar ke dalam sirkulasi darah. -etiap perdarahan

terjadi sel darah merah yang telah diberi label akan ditumpahkan ke dalam lumen

colon yang akan menbuat focus isotop yang dapat dicitrakan dengan whole abdominal

scintigraphy. Perdarahan sebanyak .1 mlFmin dapat terdeteksi oleh metode ini.

%ambar dapat diperoleh pada dua waktu yang berbeda yaitu pada # jam setelah

injeksi dan 4 jam kemudian atau adanya tandatanda terjadinya perdarahan

berulang. -etelah memenuhi lumen darah akan bergerak dari kolon kanan ke kolon

kiri atau bergerak mundur karena adanya kontraksi dari kolon.1*1#1*

;ika perdarahan terjadi pada saat injeksi dan pencitraan awal 33m !cred blood

cell scans secara akurat dapat mengidentifikasi sumber pendarahan di hingga 72+

kasus. ;ika perdarahan tidaksedang berlangsung pada saat deteksi awal atau jika

terjadi pendarahan tertunda pencitraan untuk mendeteksi isotop dapat lumen tidak

akurat. Penelitian ini akurat hanya pada 4+ sampai + dari pasien sedikit lebih

baik dari rasio 282 untuk mengisolasi pendarahan ke kolon kiri atau kolon kanan.

Cleh karena itu pasien yang pernah dilakukan reseksi bedah untuk mencegah

perdarahan berulang atau persisten harus di periksa dengan memiliki pendarahan

dikonfirmasikan dengan baik angiogram positif atau kolonoskopi positif. positive

angiogram or a positive colonoscopy.1*1#1*

2.8 Tera%i

a. Tera%i 0&nser+ati*

-alisilat

-ulfasala"ine (5"ulfidine)adalah agen lini pertama dalam pengobatan medis

ringan sampai sedang penyakit inflamasi usus. -enyawa ini mengurangi

peradangan dengan menghambat siklooksigenase dan 2lipo:ygenase di mukosa

usus. Mereka membutuhkan kontak langsung dengan mukosa yang terkena

dampak untuk khasiat. 'eberapa persiapan yang tersedia untuk administrasi ke

situs yang berbeda di usus kecil dan usus besar Dsulfasala"ine mesalamine

(Pentasa) 5sacol /owasa 6anasa. 1#17

5ntibiotik

5ntibiotik sering digunakan untuk mengurangi jumlah bakteri intraluminal

pada penyakit 6rohn. Metronida"ole telah dilaporkan untuk memperbaiki kolitis

22


23/29

6rohn dan perianal penyakit tetapi buktibukti yang lemah. AluoroKuinolones

mungkin juga efektif dalam beberapa kasus.1#.17

?ortikosteroid

?ortikosteroid (baik oral atau parenteral) merupakan komponen penting daripengobatan untuk eksaserbasi akut baik ulcerative colitis atau penyakit 6rohn.

-ekitar 2 sampai 3+ dari pasien akan membaik dengan pemberian obat ini.

Gamun kortikosteroid memiliki jumlah efek samping yang serius dan

penggunaan agen ini harus dibatasi program sesingkat mungkin. -elain itu

kortikosteroid harus digunakan secara bijaksana dalam anakanak karena potensi

efek buruk pada pertumbuhan. ?egagalan untuk menghentikan ketergantungan

kortikosteroid merupakan indikasi relatif untuk operasi.1#

?arena efek sistemik kortikosteroid upaya telah dilakukan untuk

mengembangkan obat yang bekerja secara lokal dan memiliki penyerapan

sistemik terbatas. Lat baru seperti sebagai budesonide beklometason dipropionat

dan ti:ocortol pivalate mengalami degradasi hati cepat sehingga secara signifikan

mengurangi toksisitas sistemik. 'udesonide ini tersedia sebagai preparasi oral.

nema ?ortikosteroid menyediakan terapi lokal yang efektif untuk proctitis dan

proctosigmoiditis dan memiliki efek samping yang lebih sedikit daripada

sistemik kortikosteroid.1#17

!erapi Perdarahan (Hemostatik)

6arba"ochrome (5dona 5ndrome) 5sam traneksamat (?alne: !ransamin)

dan =itamin ?. 17

!. En$&s,&%i

$ermal eater probe elektrokoagulasi dan scleroterapy telah banyak

digunakan. terdapat laporan yang menunjukkan bahwa elektrokoagulasi dapat

berhasil diterapkan untuk pendarahan divertikula kolon meskipun terapi ini belum

banyak dianut. !erapi dengan endoscopy ini juga dapat memicu perdarahan

berulang yang lebih signifikan. -ebaliknya angiodysplasias dapat segera diobati

dengan tindakan endoskopik. Perdarahan akut dapat dikontrol dalam hingga 7+

dari pasien dengan perdarahan angiodysplasias meskipun perdarahan berulang

juga dapat terjadi hingga 12+. !erapi endoskopi ini juga sesuai untuk pasien

dengan perdarahan dari daerah yang telah dilakukan polypectomy. Pendarahan

dapat terjadi pada 1+ sampai #+ pasien setelah polypectomy dan mungkin terjadi

hingga # minggu setelah polypectomy dimana terapi endoskopik dianjurkan.*414

23


24/29

). Angiographic Therapeutic

5ngiography dipakai sebagai metode perioperatif terutama pada pasienpasien

dengan risiko gangguan vascular sementara menunggu terapi bedah definitive.

Pada metode ini dilakukan katerisasi selektif dari pembuluh darah mesentrika yang

langsung menuju ke lokasi sumber perdarahan yang akan dilanjutkan dengan

pemberian vasokontriktor intraarteridengan vasopressin yang dapat menghentikan

perdarahan sekitar 7 + kasus. Perdarahan berulang mungkin terjadi jika terapi

tidak dilanjutkan. ?omplikasi yang sering dan serius pada metode ini adalah

iskemi miokard edema paru thrombosis mesenterika dan hiponatremia.

!ransarterial vasopressin tidak boleh digunakan pada pasien dengan penyakit arteri

koroner atau penyakit vaskular lainnya. Peran utama dari terapi ini adalah untuk

mengehentikan perdarahan sebagai terapi darurat sebelum bedah definitif.

mbolisasi transkateter pendarahan massive dapat juga dilakukan pada pasien yang

tidak mempunyai cukup biaya untuk menjalani operasi. mbolisasi dari gelatin

spons atau microcoils dapat menghentikan pendarahan sementra yang disebabkan

angiodysplasias dan divertikula. Metode ini juga dapat menyebabkan demam dan

dan sepsis yang disebabkan oleh kurangnya pasokan darah ke kolon sehingg

aterjadi infark kolon.*41#1*

$. Pem!e$a4an

&ndikasi dilakukannya tindakan bedah diantarnya pasien dengan perdarahan

yang terus menerus berlangsung dan berulang tidak sembuh dengan tindakan non

operatif. !ransfusi lebih dari unit labu transfusi P/6 perlu transfusi

ketidakseimbangan hemodinamik yang persisten merupakan indikasi colectomy

pada perdarahan akut.*14

Pembedahan emergensi dilakukan pada pasien dengan $%&' sebanyak 1+

kasus dilakukan pada saat setelah ditemukannya lokasi sumber perdarahan.

!ingkat kejadian perdarahan yang berulang adalah + (#1+) dan tingkat

mortalitas sebesar 1+ (12+). Pada sebagian besar studi segmental colectomy

tidak mempunyai tingkat mortalitas morbiditas dan perdarahan berulang yang

tinggi. !egmental colectomydiindikasikan pada pasien dengan perdarahan colon

persisten dan rekuren. Pasien dengan $%&' rekuren juga sebaiknya dilakukan

24


25/29

colectomy karena risiko meningkatnya beratnya perdarahan dengan berjalannya

waktu. *1#14

;ika pasien mengalami ketidakseimbangan hemodinamik pembedahan

emergensi ini dilakukan tanpa uji diagnostic dan lokasi sumber perdarahan

ditentukan pada intraoperatif dengan cara %9surgeon%guided enteroscopy and

colonoscopy. 9engan melihat kondisi dan peralatan yang ada dapat dilakukan

subtotal colectomy dengan inspeksi distal ileal daripada dengan ketiga metode

yang telah disebutkan.14

!ubtotal colectomydilakukan jika sumber perdarahan tidak diketahui dengan

studi diagnostic perioperatif dan intraoperatif. ;ika lokasi sumber perdarahan tidak

dapat didiagnosis dengan endoscopy intraoperatif dan dengan pemeriksaan dan jika

terdapat bukti perdarahan berasal dari kolon subtotal colectomy dilakukan dengan

anastomosis iloerectal. -ubtotal colectomy adalah pilihan yang tepat karena

berhubungan dengan tingkat perdarahan berulang yang rendah dan tingkat

morbiditas (*#+) dan tingkat mortalitas (13+).*1#1*

&emicolectomy lebih baik dilakukan daripada blind subtotal abdominal

colectomy, apabila bertujuan untuk mengetahui lokasi sumber perdarahan. -aat

lokasi sumber perdarahan diketahui operasi dengan positive 33m !cred blood cell

scan. juga dapat menyebabkan perdarahan berulang pada lebih dari *2+

pasien.'Blind total abdominal colectomy tidak dianjurkan karena memiliki

perdarahan berulang 2+ tingkat morbiditas 7*+ tingkat mortalitas +. -ekali

lokasi sumber perdarahan diketahui lakukan segmental colectomy.*1#1*

9iare setelah total abdominal colectomyjuga dapat terjadi pada pasien dengan

dengan usia yang lebih tua. ;enis operasi ini hanya dilakukan pada pasien dengan

tingkat perdarahan berulang sebanyak 2+. Mortalitas setelah colectomy ratarata

adalah kerang dari 2+. *14

Pasien dengan riwayat perdarahan berulang dengan lokasi sumber perdarahan

yang tidak diketahui harus dilakukan elective mesenteric angiograpy upper and

lower endoscopy, eckel scan Aoto serial saluran cerna atas dengan usus halus

and enteroclysis. Pemeriksaan seluruh bagian saluran cerna diperlukan untuk

mendiagnosis lesi yang jarang dan 5=M yang tidak terdiagnosis. *14

;ika lokasi sumber perdarahan telah diketahui dengan mesenteric angiograpy

infuse vasopressin dapat digunakan secara berkala untuk control perdarahan dan

penstabilan pasien untuk antisipasi apabila harus dilakukan segmental colectomy

25


26/29

semi urgent. mbolisasi mesenteric selektif digunakan pada pasien dengan risiko

tinggi apabila dilakukan operasi dan perhatikan iskemi dan perforasi. -ubtotal

colectomy dengan ileoprostostomy dilakukan pada pasien dengan perdarahan

berulang dengan lokasi sumber perdarahan tidak diketahui dan pada pasien dengan

perdarahan yang berasal dari kedua bagian colon. 14

!idak ada kontraindikasi terhadap pembedahan pada pasien dengan

hemodinamik yang tidak stabil dan perdarahan yang berlangsung terus menerus.

Pembedahan juga diperintahkan walaupun pada pasien yang membutuhkan 2 unit

labu transfuse atau lebih pada #4 jam dan penentuan lokasi sumber perdarahan

secara perioperatif tidak akurat. embedahan juga perlu dilakukan pada pasien

dengan perdarahan berulang selama dirawat di rumah sakit. 14

2.5 Pr&(n&sis

&dentifikasi letak pendarahan adalah langkah awal yang paling penting dalam

pengobatan. -etelah letak perdarahan terlokalisir pilihan pengobatan dibuat secara

langsung dan kuratif. Meskipun metode diagnostik untuk menentukan letak

perdarahan yang tepat telah sangat meningkat dalam * dekade terakhir 1#+ dari

pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah tidak dapat dibuktikan

sumber pendarahannya. Cleh karena itu masalah yang kompleks ini membutuhkan

evaluasi yang sistematis dan teratur untuk mengurangi persentase kasus perdarahan

saluran cerna yang tidak terdiagnosis dan tidak terobati.*14

BAB III

0ESIMPULAN

26


27/29

Perdarahan saluran cerna bawah atau Lower gastrointestinal bleeding($%&')

didefinisikan sebagai perdarahan yang berasal dari organ traktus gastrointestinalis yang

terletak distal dari $igamentum !reit".

$%&' mencakup gejala yang luas mulai dari hematoche"ia ringan sampai perdarahan

masif yag disertai shock. $%&' akut didefinisikan sebagai perdarahan yang terjadi baru saja

yang berasal dari distal ligamen !reit" yang menghasilkan ketidakstabilan tanda vital

dengan tandatanda anemia dengan atau tanpa perlu untuk transfusi darah.

Penyebab tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah adalah perdarahan

divertikel kolon angiodisplasia dan kolitis iskemik. Perdarahan yang kronik dan berulang

biasanya berasal dari hemoroid dan neoplasia kolon. !idak seperti halnya perdarahan saluran

cerna bagian atas perdarahan saluran cerna bagian bawah bersifat lambat intermitten dan

kadang tidak memerlukan perawatan rumah sakit. Hal ini kembali pada keadaan pasien.

Pendekatan klinis yang dapat dilakukan mulai dari anamnesis dan pemeriksaan fisis

serta pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan melibatkan

beberapa pemeriksaan radiologi yang terus berkembang. 9alam hal ini beberapa teknik

radiologi terapi dapat membantu kesembuhan pasien.

DAFTA7 PUSTA0A

1. Gguyen !6 Ari"elle 5A. 9iverticulosis 9isease of the 6olon. &n8 book MaingotJs

abdominal surgery 11thed. Linner M; 5shley -, (editor). Gew ork 8 Mc%raw Hill.

#. 6hapter *#

#. -enagore 56. Perspective Cn &'9. &n 8 book MaingotJs abdominal surgery 11thed.

Linner M; 5shley -, (editor). Gew ork 8 Mc%raw Hill. #. 6hapter *25

27


28/29

*. 'arbara $' 9ouglas ;!. 5cute %astrointestinal Hemorrhage. &n8 -abiston te:tbook

of surgery 1ed. Pennsylvania .6ourtney M! et al (editor). lsevier -aundersB #4. p.

1#21#1

4. %avin A. 6hico. $ower %astrointestinal 'leeding. medicine. #3. 5vailable from 8

http://emedicine.medscape.com/article/188478 5ccessed in 8 Govember

4th #14.

2. 5bdullah M. Perdarahan -aluran 6erna 'agian 'awah (Hematokesia). 9alam 8 'uku

5jar &lmu Penyakit 9alam ;ilid &. -udoyo 5, -etiyohadi ' 5lwi & dkk (editor).

;akarta. Pusat Penerbitan &lmu Penyakit 9alam A?>& 8 #. Hal 8 #3*.

. &rfan 5. Penanganan ?asus ?egawatdaruratan dalam Penyakit $ambung dan

Pencernaan. Gational 6ardivascular 6enter Harapan ?ita. #. 5vailable from8

http8FFwww.pjnhk.go.idFinde:.phpN

optionOcomcontentQtaskOviewQidO13#Q&temidO*1 5ccessed in 8 Govember 4th

#14.

. -nell /ichard -. 5natomi ?linik untuk Mahasiswa ?edokteran disis B alih bahasa

$iliana -ugiharto. ;akarta. %6 8 #.

7. velyn Pearce. -aluran Pencernaan dan Pencernaan Makanan. 5natomi 9an Aisiologi

>ntuk Paramedis. ;akarta 8 %ramedia #B177132.

3. $auralee -herwood. -istem Pencernaan. $auralee -herwood. Aisiologi Manusia 8 9ari

-el ?e -istem. ;akarta8 %6 #1B hal 8 241.

1. $avakoli 5 5shley -, Linner M;. -mall &ntestine. &n 8 book -chwart"Js principles

of -urgery 7 ed. 'runicardi A6 (editor). Gew ork 8 Mc %raw Hill. #4.

11. 5kil HM. Penyakit 9ivertikular. 9alam 8 'uku 5jar &lmu Penyakit 9alam ;ilid &.

-udoyo 5, -etiyohadi ' 5lwi & dkk (editor). ;akarta. Pusat Penerbitan &lmu

Penyakit 9alam A?>& 8 #. Hal 8 *4.

1#. 'ullard 9un ?M /ottenberg 9. 6olon /ectum and anus. &n 8 book -chwart"Js

principles of -urgery 7 ed. 'runicardi A6 (editor). Gew ork 8 Mc %raw Hill. #4.1*. Haile !. 9ebas. -mall and $arge &ntestine &n8 %astrointestinal -urgery

Pathophysiology and Management. Gew ork8 -pringer=erlagB #4. Pg ##14. 5tit /. %astrointestinal 'leeding $ower8 &maging. medicine. #3. 5vailable from 8

http8FFemedicine.medscape.comFarticleF41727 5ccessed in 8 Govember 4 th #14.

12. 9jojoningrat '. &nflamatory 'owel 9isease. 9alam 8 'uku 5jar &lmu Penyakit 9alam

;ilid &. -udoyo 5, -etiyohadi ' 5lwi & dkk (editor). ;akarta. Pusat Penerbitan &lmu


1. 5bdullah M. !umor ?olorektal. 9alam 8 'uku 5jar &lmu Penyakit 9alam ;ilid &.

-udoyo 5, -etiyohadi ' 5lwi & dkk (editor). ;akarta. Pusat Penerbitan &lmu

Penyakit 9alam A?>& 8 #. Hal 8 **7.

28
http://emedicine.medscape.com/article/188478http://emedicine.medscape.com/article/188478


29/29

1. /asyad -'. Penyakit =askular Mesenterika. 9alam 8 'uku 5jar &lmu Penyakit 9alam

;ilid &. -udoyo 5, -etiyohadi ' 5lwi & dkk (editor). ;akarta. Pusat Penerbitan &lmu


17. %unawan %- Gafriadi /- lisabeth. Aarmakologi 9an !erapi disi 2. ;akarta.

'adan Penerbit A?>&. #.

perdarahan scbb

Documents