Dr.Ion Alexandru Cristian

Definitie

Embolia pulmonara – ocluzia patului arterial pulmonar prin material trombotic(cel mai frecvent)

Diagnosticul rapid este esential, simptomele pot fi inselatoare

Patogeneza

Triada Virchow:1. Staza venoasa

2. Leziune endoteliala

3. Trombofilie

Sta la baza bolii tromboembolice

PatogenezaFactori de risc predispozanti majori OR 10 Fractura sold sau gamba (1,2) Leziuni spinale severe cu imobilizare

prelungita (1,2) Interventii chirurgicale majore (1,2) Traume majore (1,2) Protezare sold/genunchi (1,2)

PatogenezaFactori de risc predispozanti intermediari OR 2-9 Terapia cu contraceptive orale (2,3) Terapia hormonala (2,3) Chimioterapia (2,3) BPOC (1,2,3), ICC, AVC sechelar cu pareza/plegie

(1,2) Neoplazii (1,2,3) Statusul trombofilic (3) Catetere venoase centrale (2) Artroscopia (1,2) Sarcina-postpartum (1,3) Tromboza venoasa profunda in antecedente

PatogenezaFactori de risc predispozanti minori OR 1-2

Laparoscopia (1)

Repausul la pat peste 3 zile (1,2)

Sarcina-perioada prepartun (1,2)

Varsta inaintata (1,2)

Obezitatea (1,2)

Varicele membrelor inferioare

Ghid ESC 2010

PATOGENEZA30 % TEP nu prezinta factori predispozanti!!!

TROMBOFILIADeficit proteina CDeficit proteina SDeficit AT3Sindrom antifosfolipidicFactor V LeydenMutatia genei protrombinei 20210Hiperhomocisteinemie

Patogeneza Chest Journal 2002-Keneth Wood

c

Fiziopatologie

FiziopatologieTEPEliberare citokine ca urmare a trombozei arteriale -eliberare serotonina, TxA2 -Vasoconstrictie pulmonara: hipertensiune

pulmonara, suprasolicitare VD, debit cardiac scazut , hipoxie

Scaderea perfuziei alveolare -Cresterea spatiului mort alveolar: hipoxie,

hipercapnie -bronhoconstrictie reflexa : wheezingPierdere de surfactant -scaderea raportului V/Q: hipoxie -atelectazie, hemoragie alveolara: dispnee,

hemoptizii, durere toracica

EpidemiologiaIncidenta in populatia generala : 70-113 /100000

Incidenta creste cu varsta: 25-35 ani: 25-30/1000000

70-75 ani: 300/100000

Fara diferente legate de sex

Frecventa crescuta la pacientii spitalizati

EpidemiologiaMortalitatea diferita in functie de profilul de

risc

TEP cu risc crescut: Mt 18-20% pe perioada admisiei

TEP cu risc intermediar: 2-20% pe perioada admisiei

TEP cu risc scazut: sub 2%

Semne si simptome in TEPNESEPECIFICE!Pe baza simptomelor se poate elabora o

PROBABILITATE CLINICASimptome si frecventa lor:Dispneea 80%Durerea toracica pleuritica: 52%Tusea 20%Sincopa 19%Durerea toracica substernala(staza hepatica, VD

dilatat)-11%Hemoptizia 11%

Scorul GENEVA-Ghid ESC 2010

Variabila Puncte

Factori predispozanti

DVT sau PE in antecedente

3

Varsta peste 65 ani 1

Interventii chirurgicale majore

2

Neoplazii 2

Simptome

Hemotpizia 2

Durere membru inferior stang si caldura locala

3

Semne Clinice

Tahicardia 95-110/min 5

Tahicardia 75-95 3

Durere, edem, temperatura locala crescuta membru inf

4

Scorul Geneva

Scor 11: probabilitate crescuta TEP

Scor 4-10: probabilitate medie TEP

Scor 0-3: probabilitate scazuta TEP

Scorul WellsGhid ESC 2010Probabilitate crescuta: 7Probabilitate intermediara : 2-6

Factori predispozanti

DVT sau PE in antecedente

1.5

Interventii chirurgicale majore

1.5

Cancer activ 1

Simptome

Hemoptizia 1

Semne clinice

Semne clinice de DVT 3

Tahicardia peste 100/min

1.5

Judecata clinica 3/-3

Semne si simptome in TEPPe baza probabilitatilor calculate in urma

scorurilor clinice se pot stabili schema de investigatii suplimentare

TEP diagnosticat, urmat apoi de incadrarea in categoria de risc

Investigatii paraclinice si imagisticeParaclinic: D dimeri-Sensibilitate 90-95% Specificitate 20-25% BNP si cTnI : pentru stratificarea riscului

TEP. Nt pro BNP peste 500pg/ml, cTnI peste 0.05ng/ml

Leucocitoza: semn de suprainfectie infarct pulmonar

Semne ale unei potentiale boli neoplazice: sindrom inflamator(VSH crescut, trombocitoza), sd.anemic

EAB : Hipoxie, hipocapnie.Acidoza respiratorie

ECGTahicardie sinusalaTulburari de ritm supraventriculare(FIA,

flutter atrial paroxistice)Ax QRS la dreapta peste 90 gradeBRD major acutS1 Q3 T 3-semne ECG de fortare VDS in D1, Q in D3 ca urmare a deplasarii

anterioare a VD si suprasolicitarii de volum si presiune VD-apar inca din momentul acut

T negativ in V3 – subacut, corelat cu miscarea paradoxala SIV ecografic

ECG

ECG

Radiografie CPSemne: Normala-24% Revarsat pleural: 21% Ascensionare hemidiafragm: 20% Atelectazie 18% Semn Westmark-oligohemie locala Hiperemie in pulmonul neafectat Dilatarea hilara a arterei pulmonare

principale cu intreruperea circulatiei pulmonare juxtahilar

VD dilatat

Radiografie CP

EcocardiograficManifestari ale suprasolicitarii VD

Manifestari ale hipertensiunii pulmonare Regurgitare tricuspidiana VCI dilatata Flux inversat in VCI, cu reflux

Ecocardiografic

Ecocardiografic

Ecografie Doppler venos membre inferioareUtilitate in crestere in diagnostic (Ghid ESC

2010)Utila si pentru excluderea TEP, in combinatie

cu CT toracic cu substanta de contrast(Ghid ESC 2010)

Rol in evidentierea DVTSs si Sp bune peste 90% pentru DVT

proximalaSs scazuta 50-55% si Sp buna peste 90%

pentru DVT distala

Ecografie Doppler venos membre inferioareSemne directe: tromb in lumenul venos,

asociat cu semnele indirecte de tromboza venoasa profunda

Semne indirecte: absenta variatiilor calibrului venei cu miscarile inspiratorii

Lipsa compresibilitatii Absenta fluxului distal

Ecografie Doppler venos membre inferioare

Tomografie toracica cu substanta de contrastInvestigatia princeps pentru diagnosticul

emboliei pulmonareRol in diagnosticul emboliilor pulmonare

pana la nivel segmentarNu poate exclude singur o embolie

pulmonara mica, subsegmentara, si nici nu o poate confirma

In combinatie cu ecografia Doppler venos membre inferioare, criteriu de excludere pentru TEP

Tomografie toracica cu substanta de contrast

Limite: pacienti cu IR acutaNecesita timp-30-40 min, de multe ori

esential la pacientii cu TEP cu high riskPacientii cu High Risk – o categorie aparteAlergie la substanta de contrast

Scintigrama ventilatie / perfuzieEvidentierea spatiului mort alveolarUtila in confirmarea TEP, cat si pentru

excludereNeajuns: disponibilitate limitata

Scintigrafia Ventilatie / perfuzie

Arteriografia PulmonaraStandard de aur pentru diagnosticul TEPLimitarea principala legata lipsa

disponibilitatii, de riscurile crescute

STRATIFICAREA RISCULUI EMBOLIEI PULMONARERisc cTnI BNP si Nt

pro BNPCriterii ecografice

Soc (hipoperfuzie periferica si TA sub 80mmHg)

Crescut Mt peste 20%Internat

+/- +/- +/- +

Intermediar + - +/- -

Mt 2-20% - + +/- -

Internat + + +/- -

ScazutMt sub 20%Poate fi tratat ambulator

- - - -

PLAN DIAGNOSTIC TEP NONHIGH RISK GHID ESC 2010

TROMBOEMBOLISM

PULMONAR NONHIGH RISK PRESUPUS

Probabilitate clinica

scazuta/intermediar

Probabilitate clinica crescuta

D dimeri negativi

D dimeri pozitivi

CT toracic multidetector diagnostic

ExclusCT toracic multidetectornegativ,

exclus

CT toracic multidetector

pozitiv,diagnostic

PLAN DIAGNOSTIC TEP HIGH RISK

TEP HIGH RISK

SUSPICIONAT

Pacient stabil, CT toracic disponibil

NUEcocardiograf

ie

DACT toracic cu contrast i.v.

Fara semne fortare VD,

elaboreaza alt drg

Semne eco de fortare VD

Pacient stabilizat

Pacient instabil, aplica

tratament

CRITERII CONFIRMARE TEP

Criteriu Pb.scazuta Pb.medie Pb crescuta

Angiografie pulm.diagnostica

+ + +

Scintigrafie V/Q diagnostica

+/- + +

US evidentiind TVP proximala

+ + +

Ct toracic cu TEP suprasegmentar

+ + +

CT toracic cu TEP subsegmentar

+/- +/- +/-

CRITERII EXCLUDERE DG TEPCriteriu Pb

scazuta

Pb medie

Pb crescuta

D dimeri

Test sensibilit.crescuta + + -

Test ss.medie + - -

V/Q Negativa + + +

V/Q Nondiagnostica + - -

V /Q Nondiagnostica si US fara TVP + + +/-

Ct toracic multidetector negativ + + _

CT toracic single det negativ si fara TVP prin US

+ + -

Arteriografie pulm.negativa + + +

TRATAMENT EMBOLIE PULMONARA CU RISC CRESCUT Anticoagularea cu UFH tb initiata urgent clasa I A Hipoensiunea sistemica tb combatuta prin administrare de fluide i.v.

clasa IC Drogurile vasopresoare trebuie utilizate pentru corectia hipotensiunii

clasa IB Terapia trombolitica este indicata la pacientii cu risc crescut

clasa IA Embolectomia chirurgicala e indicata la pacientii cu contraindicatii

absolute pentru tromboliza, sau la care aceasta a esuat clasa IB

Oxigenoterapia este indicata la pacienti hipoxici clasa IB Suportul ventilator indicat la pacientii instabili ventilator clasa IB Embolectomia pe cateter sau fragmentarea trombilor proximali

indicata ca varianta la embolectomia chirurgicala clasa IIA Dobutamina/dopamina pot fi utilizate la pacientii cu semne de DC

scazut si TA normala clasa IIA Incarcarea agresiva cu fluide nu este recomandata clasa III

TRATAMENT TROMBOEMBOLISM PULMONAR NON HIGH RISKTerapia anticoagulanta cu Fondaparinux, Enoxaparine,

UFH trebuie initiata urgent IEnoxaparin sau fondaparinux sunt de electie pentru terapia

anticoagulanta in TEP nonhigh risk IPacientii cu risc hemoragic crescut si disfunctie renala vor

fi tratati cu UFH, cu aPTT de 1.5-2.5 ori normal ITerapia cu LMWH sau fondaparinux se mentine cel putin 5

zile ITrecerea pe terapie cu ACO se face dupa cel putin 2 zile de

anticoagulare cu INR eficient IAnticoagularea cu antivitaminic K se face cu INR 2-3 ITerapia trombolitica nu este indicata de rutina la pacientii

nonhigh risk dar este o solutie pentru cei cu risc intermediar si disfunctie ecografica VD IIB

Pacientii low risk au contraindicatie de terapie trombolitica III

TERAPIA TROMBOLITICARegimul SKActual 2 regimuri SK, unul clasic, pe durata a 24

de ore, altul nou, pe durata a 2 ore, ofera mai buna adaptare situatiei

SK 1500000 U in 2 hSK 250000U bolus apoi 100000U/h timp de 24-30

oreATENTIE! Dozele de SK nu se pot repeta in cazul

recidivei dupa 48 de ore de la administrare, pana la 2 ani

Paralel cu SK se administreaza UFHNeajusnsuri: reactii alergice frecvente, hemoragii,

trombocitopenie

TERAPIA TROMBOLITICARegimul tPA100mg dozate in 2 ore sau regim rapid-

0.6mg/kg in 15 min, nu peste 50mg-Reactii hemoragice noncerebrale mai scazute

ca SkFara incidenta crescuta a reactiilor alergiceParalel cu administrarea UFH

TERAPIA TROMBOLITICAUrokinaza:4400 u/kg bolus, apoi 4400 U/kh/h timp de

12-24hRegim rapid 3000000U in 2 oreReactii hemoragice scazute fata Sk

REACTII HEMORAGICE MAJORE TERAPIA TROMBOLITICAScaderea Hb cu peste 5 g/dl asociata cu

sangerare evidenta Stop trombolitic, anticoagulantAdministrare PPC, MER, crioprecipitat, masa

trombocitara, concentrat factori de coagulareInterventie locala pentru oprirea hemoragiei

CONTRAINDICATIILE TERAPIEI TROMBOLITICEMajore(absolute): AVC hemoragic AVC ischemic in ultimele 6 luni Disectia acuta de aorta Sangerare activa Interventii chirurgicale

majore/traume majore/interv neurochg in ultimele 3 sp

Tumori SNC si traumatisme SNC Sangerare gastrointestinala in

ultima luna

CONTRAINDICATIILE TERAPIEI TROMBOLITlICEMinore(relative) : Boli hepatice in stadiu avansat

cu disfunctie de sinteza hepatica Endocardita bacteriana

acuta Resuscitarea

cardiopulmonara prelungita peste 15 min Hipertensiunea refractara:

TA peste 200mmHg Terapia anticoagulanta

orala Sarcina sau lauzia la 1 luna Ulcer peptic activ AIT in urma cu 6 luni

TERAPIA ANTICOAGULANTA IN FAZA ACUTAPosibilitatea utilizarii UFH (optim la cei cu

TEP cu risc crescut)60 U bolus apoi 12 U/kg/h cu reglare functie

aPTTaPTT terapeutic 50-70 secReactii adverse: trombocitopenia la

UFH(autoimuna sau nu) solutii: fondaparinux, enoxaparin

osteopenia, hipocalcemia Reactii adverse hemoragice

aPTT DOZA

sub 35s 80 U/kg bolus, apoi creste cu 4U/kg/h

35-45s 40 U/kg bolus apoi creste cu 2U/kg/h

45-70s La fel

70-90s Scade cu 2 U/kg/h

Peste 90s Stop 1h apoi scade cu 3U/kg/h

TERAPIA ANTICOAGULANTA IN FAZA ACUTAEnoxaparin1 mg/kg la 12 ore(Ghid ESC 2010).Ghidul AHA

recomanda si doza unica de 1.5 mg/kg Clearence creatinina sub 30ml/min: 0.5mg/kg

la 12 oreVarsta peste 75ani: 0.75mg/kg la 12 ore

TERAPIA ANTICOAGULANTA IN FAZA ACUTATinzaparin 175 U /kg in doza unicaFondaparinux: 5mg s.c. doza unica la sub

50kg 7.5mg s.c. doza unica la 50-

100kg 10mg s.c. doza unica peste

100kgContraindicat la Cl CR sub 30ml/min

TERAPIA ANTICOAGULANTA PE TERMEN LUNG Pacientii cu TEP cu factor predispozant reversibil necesita ACO cu

antivitaminic K 3 luni IA Pacientii cu prim episod de TEP fara factor predispozant necesita

terapie cu ACO cel putin 3 luni IA Pacientii fara factori predispozanti cu TEP pot fi anticoagulati

permanent de la primul episod daca ACO poate fi facuta cu raport beneficiu/risc corespunzator II B

Pacientii cu TEP recidivat necesita ACO permanenta I Pacientii neoplazici cu TEP pot fi anticoagulati cu LMWH primele

3-6 luni II A (studiul COLT) IIA Apoi pacientii neoplazici trebuie anticoagulati permanent cu

antivitaminic K I Pacientii la care se decide anticoagularea permanenta trebuie

urmariti ca raport risc beneficiu periodic I Pacientii anticoagulati cu antivitaminic K trebuie sa aiba un dozaj

INR de 2.5 efectuat lunar indiferent de durata tratamentului I

TERAPIA ANTICOAGULANTA ORALA PE TERMEN LUNGAnticoagulantele noi, inhibitorii de trombina

si fc X nu prezinta dovezi pentru utilizarea in vederea preventiei recidivei TEP

Pot constitui o solutie viabila, o data ce vor avea proba timpului si studii corespunzatoare, mai ales la pacientii trombofilici.

BENEFICIU RISC TERAPIE TROMBOLITICAVan S. , Circulation vol 110 Metaanaliza

Predictor

Studii PE masiv trombolizat

Studii PE masiv cu UFH

Studii PE nonmasiv trombolizat

Studii PE nonmasiv UFH

Recurenta PE sau deces

9.4% 19% 5.3% 4.8%

Recurenta PE

3.4% 7.1% 2% 2.8%

Deces 6.3% 12.7% 3.3% 2.4%

Hemoragii majore

21.9% 11.9% 2.4% 3.2%

EMBOLECTOMIE CHIRURGICALA

TROMBOZA VENOASA PROFUNDA

DEFINITIEObstructia sistemului venos profund prin

trombus, cel mai frecvent format local

Patogeneza, etiologie comune cu embolia pulmonara, cele 2 afectiuni constituind practic un continuum

EPIDEMIOLOGIEIncidenta 80/100000loc (posibil subevaluata)

in US1 din 20 de persoane prezinta episod TVP in

cursul vietii600000 spitalizari anual pentru TVPRaport egal B/FIncidenta la pacientii spitalizati 20-70%Mortalitatea anuala atribuibila continuumului

TEP/TVP 200000/anAbela GS 2004

FIZIOPATOLOGIEPresiune hidrostatica crescuta, incetinirea

fluxului sangvin generata de imobilizareTrombi formati la nivelul valvulelor venoase

sau la confluenta venelorDilatarea peretelui venos, cu cresterea

stresului endotelialFactorii sangvini implicati in coagulare-Tc,

Ne, Fc de coagulare actioneaza asupra endoteliului lezat

Cerc vicios ce permite formarea trombului

CLINICEdemCianoza – secundar stazei venoaseDurere (mai ales la compresia muschilor

posteriori ai gambei-Homans)FunctiolesaTemperatura locala crescuta

CLINICPhlegmatia alba dolensPhlegmatia coerulea dolensManevra Homans

CRITERIILE WELLS peste 2Criteriul Scorul

Cancer activ 1

Paralizie,pareza, aparat gipsat 1

Repaus la pat peste 3 zile sau interventie chirurgicala in ultimele 3 sp ce a necesitat AG sau AL

1

Edem al intregului mb inf 1

Edem al gambei,cu peste 3 cm peste gamba contralaterala

1

Sensibilitate pe traiectul sistemului venos profund

1

Edem limitat la membrul simptomatic

1

Sistem venos superficial dilatat 1

TVP in antecedente1 1

Diagnostic alternativ -2

DETERMINARI PARACLINICE

D dimeri: rol de excludere, prin Ss crescuta de peste 90%, la cei cu probabilitate clinica scazuta.Sp scazuta nu le confera rol diagnostic

Testele de trombofilie, la pacienti tineri, cu AHC pozitive

INVESTIGATII IMAGISTICE DE PRIMA LINIEEcografie Doppler venos membre inferioareSs si Sp 95% pentru TVP proximalaSs 55-60% si Sp 96% pentru TVP distalaTromb intraluminal, lipsa compresibilitatiiModificarile fluxului venos distal si proximalOfera informatii asupra recanalizarii/extensiei,

in cazul episodului acut, prin reevaluare ulterioara si folosirea Doppler pulsat

Reproductibilitate crescuta, timp crescutObligatoriu reevaluare la 3, 6, 12 luni

INVESTIGATII IMAGISTICE DE A DOUA LINIEVENOGRAFIA CU SUBSTANTA DE CONTRASTStandard de aur in urma cu ani de zile,actual de

rezervaUtila la pacienti cu modificari trofice importante,

edeme masive, la care examenul Doppler nu confera acuratetea corespunzatoare

Poate diferentia o tromboza acuta – fara flux distal- de una subacuta recanalizata-evidentiere stricturi, stenoze locale, fibroza, cu flux distal

INVESTIGATII IMAGISTICE DE A DOUA LINIETOMOGRAFIE COMPUTERIZATAAvantajul posibilei investigatii a patologiei

asociate-patologia neoplazicaCost crescut, posibil rezultate fals pozitiveIndicata in aceleasi situatii ca venografia cu

substanta de contrastEvidentiaza absenta fluxului venos distal si

poate evalua extensia trombozei

ALTE INVESTIGATII PARACLINICEIRM : indicatii pentru pacientii alergici la

substanta de contrast cu examen Doppler venos nefezabil tehnic

Contraindicatiile legate de dispozitive metalice implantate

Acuratete crescuta fara de Doppler venos in diagnosticul TVP a venelor pelvine.

SCINTIGRAFIA VENOASA cu antagonisti de receptori plachetari IIb/III a marcati cu Tc 99m, aprobata pentru diagnosticul TVP , dar cost crescut

ALGORITM DIAGNOSTICSuspiciune TVP

Probabilitate clinica(Wells)

Crescuta, efectueaza US venoasa

Scazuta, efectueaza

Ddimeri

pozitivi

Negativi,

exclus DVT

Pozitiva, incepe tratament

Negativa, exclude TVP sau repeta

peste 2 sapt

TRATAMENT NEFARMACOLOGICProfilaxie primara: evitare imobilizare

prelugita, deshidratare, consum medicamente cu potential trombogen

Tratament: mentinere membru afectat in pozitie procliva

Ciorapi elastici compresivi

TRATAMENTFARMACOLOGIC ANTICOAGULANTUFH sau LMWHUFH: 80 u / KG bolus apoi 18 U/kg/h, cu control aPTT 50-70LMWH: Certoparina 8000 U x 2 /zi Dalteparina 100 U/kg x 2/zi Enoxaparina 1 mg/kg x 2/zi 1.5mg/kg doza unica Nadroparina 85U/kg x 2/zi sau 171 U/kg doza

unica Tinzaparina 175 U/kg doza unica Fondaparinux 5mg(sub 50kg), 7.5mg(50-90kg),

10mg peste 100kg s.c. doza unicaProfilaxia primara TVP: Enoxaparina 60mg/kg doza unica s.c.

TRATAMENTFARMACOLOGIC ANTICOAGULANTTerapia cu UFH sau LMWH cel putin 5 zile,

suprapunere cu ACO astfel ca cel putin 2 zile INR eficient 2-3

Ulterior ACO singular, cu INR lunar, 2-3 si perioade diferentiate

6 saptamani pt TVP gambiera3 luni pentru TVP femurala6 luni pentru tromboza de vena cava

extensiva

TRATAMENTFARMACOLOGIC TROMBOLITICSK 250000 u bolus apoi 100000U /h timp de

24-30 ore pentru TVP inalta-femurala comuna si tromboza de vena cava

TRATAMENTINTERVENTIONALFiltre la nivelul VCI la pacienti cu

contraindicatie sau reactii adverse frecvente la terapia ACO, precum si la cei cu recidiva TVP/TEP in ciuda terapiei ACO corect conduse

Incidenta scazuta net a recidivelor embolice la acesti pacienti prin utilizarea filtrelor la nivelul VCI

INDICATII FILTRE VCIIndicatii absolute: 1. Contraindicatii terapie ACO: Metastaze SNC Hemoragii repetate GI, la nivelul SNC,

retroperitoneale Trombocitopenie sub 50000/mm3 Traumatisme SNC Hemoptizii masive AVC masive2. Complicatii ale terapiei ACO3.Recidiva TEP in urma ACO corect conduse

INDICATII FILTRE VCIIndicatii relative:Tvp ileocavaTVP ileocava trombolizataTEP masiv tratat prin

tromboliza/trombembolectomieDificultati de mentinere INR corectComplianta scazuta la terapia ACOTEP cu rezerva cardiopulmonara scazutaTEP in conditiile preexistentei filtrului VCI

INDICATII PROFILACTICE FILTRE VCIPacienti cu afectiune predispozanta pentru

TVP: NeoplaziiPacienti cu risc crescut TVP ce urmeaza sa

fie supusi unei interventii chirurgicalePacienti in imposibilitatea urmarii masurilor

de preventie primaraPacienti cu leziuni medulare cu risc crescut

TVP