tugas online 2peny.menularhepatitis a

7/23/2019 Tugas Online 2peny.menularHEPATITIS A

http://slidepdf.com/reader/full/tugas-online-2penymenularhepatitis-a 1/9

Tugas Epidemiologi Penyakit Menular

Nama :Sukartini

NIM :201431151

1 !elaskan langka"#langka" in$estigasi %a&a" 'ika ter'adi out&reak "epatitis ( di

suatu daera" tertentu

Hepatitis A 1 Identi)ikasi

*e'ala "epatitis ( pada orang de%asa di %ilaya" non endemis &iasanya ditandai

dengan demam+ malaise+ anoreksia+ nausea dan gangguan a&dominal+ diikuti

dengan mun,ulnya ikterus dalam &e&erapa "ari -i se&again &esar negara

&ekem&ang+ in)eksi $irus "epatitis ( ter'adi pada masa kanak#kanak umumnya

asimtomatis atau dengan ge'ala sakit ringan In)eksi yang ter'adi pada usia

selan'utnya "anya dapat diketa"ui dengan pemeriksaan la&oratorium ter"adap

)ungsi "ati Penyakit ini mempunyai ge'ala klinis dengan spektrum yang &er$ariasi

mulai dari ringan yang sem&u" dalam 1#2 minggu sampai dengan penyakit dengan

ge'ala yang &erat yang &erlangsung sampai &e&erapa &ulan .e&i" 'au"+ per'alanan

penyakit yang &erkepan'angan dan kam&u" kem&ali dapat ter'adi dan penyakit

&erlangsung le&i" dari 1 ta"un ditemukan pada 15/ kasus tidak ada in)eksi kronis

pada "epatitis ( on$alesens sering &erlangsung le&i" lama Pada umumnya+

penyakit semakin &erat dengan &ertam&a"nya umur+ namun penyem&u"an se,ara

sempurna tanpa ge'ala sisa dapat ter'adi ematian kasus dilaporkan ter'adi &erkisar

antara 01/ # 03/+ meskipun kematian meningkat men'adi 1/ pada orang

de%asa dengan usia le&i" dari 50 ta"un seseorang dengan penyakit "ati kronis

apa&ila terserang "epatitis ( akan meningkat risikonya untuk men'adi "epatitis (

)ulminan yang )atal Pada umumnya+ "epatitis ( dianggap se&agai penyakit dengan

,ase )atality rate yang relati) renda" -iagnosis ditegakkan dengan ditemukannya

anti&odi IgM ter"adap $irus "epatitis ( IgM anti#(6 pada serum se&agai pertanda

yang &ersangkutan menderita penyakit akut atau penderita ini &aru sa'a sem&u"

IgM anti#( terdeteksi dalam %aktu 5#10 "ari setela" terpa'an -iagnosa 'uga

dapat ditegakkan dengan meningkatnya titer anti&odi spesi)ik 4 kali atau le&i" dalam

pasangan serum+ anti&odi dapat dideteksi dengan 7I( atau E.IS( it untuk



pemeriksaan IgM dan anti&odi total dari $irus tersedia luas se,ara komersial6

(pa&ila pemeriksaan la&oratorium tidak memungkinkan untuk dilakukan+ maka &ukti#

&ukti epidemiologis suda" dapat mendukung diagnosis

2Penye&a& Penyakit

Penye&a& penyakit adala" $irus "epatitis ( (6+ pi,orna$irus &erukuran 28#nm

yaitu $irus dengan positi$e strain 7N(6 irus terse&ut dikelompokan kedalam

epato$irus+ anggota )amili Pi,orna$iridae

3-istri&usi Penyakit

Terse&ar di seluru" dunia+ mun,ul sporadis dan se&agai %a&a"+ da"ulu dengan

ke,enderungan mun,ul se,ara siklis -i negara sedang &erkem&ang+ orang de%asa

&iasanya suda" ke&al dan %a&a" "epatitis ( (6 'arang ter'adi Namun adanya

per&aikan sanitasi lingkungan di se&agian &esar negara di dunia ternyata mem&uat

penduduk golongan de%asa muda men'adi le&i" rentan se"ingga )rekuensi ter'adi

.9 ,enderung meningkat -i negara#negara ma'u+ penularan penyakit sering ter'adi

karena kontak dalam lingkungan keluarga dan kontak seksual dengan penderita

akut+ dan 'uga mun,ul se,ara sporadis di tempat#tempat penitipan anak usia se&aya+

menyerang %isata%an yang &epergian ke negara di mana penyakit terse&ut

endemis+ menyerang pengguna suntikan pe,andu o&at terlarang dan pria

"omoseksual -idaera" dengan sanitasi lingkungan yang renda"+ in)eksi umumnya

ter'adi pada usia sangat muda -i (merika Serikat+ 33/ dari masyarakat umum

ter&ukti se,ara serologis suda" perna" terin)eksi ( -i negara ma'u %a&a" sering

&er'alan dengan sangat lam&at+ &iasanya meliputi %ilaya" geogra)is yang luas dan

&erlangsung dalam &e&erapa &ulan %a&a" dengan pola ;ommon sour,e dapat

meluas dengan ,epat -i (merika Serikat+ pun,ak siklus %a&a" se,ara nasional

ter'adi pada ta"un 1<=1+ 1<81 dan 1<< Selama ter'adi .9+ petugas dan para

pengun'ung tempat penitipan anak+ pria dengan &anyak pasangan seksual dan para

pe,andu Nap>a yang menggunakan suntikan mempunyai risiko le&i" tinggi tertulari

daripada penduduk pada umumnya Namun+ "ampir separu" dari kasus+ dan

sum&er in)eksi tidak diketa"ui Penyakit ini sangat umum menyerang anak#anak

sekola" dan de%asa muda Pada ta"un#ta"un &elakangan ini+ .9 yang sangat luas

penularannya umumnya ter'adi di masyarakat+ namum .9 karena pola penularan

;ommon sour,e &erkaitan dengan makanan yang terkontaminasi ole" pen'ama"

makanan dan produk makanan yang terkontaminasi tetap sa'a ter'adi .9 perna"



dilaporkan ter'adi diantara orang#orang yang &eker'a dengan primata yang "idup

liar

47eser$oir

Manusia &erperan se&agai reser$oir+ 'arang ter'adi pada simpanse dan primata

&ukan manusia yang lain

5;ara Penularan

-ari orang ke orang melalui rute )ekal#oral irus ditemukan pada tin'a+ men,apai

pun,ak 1#2 minggu se&elum tim&ulnya ge'ala dan &erkurang se,ara ,epat setela"

ge'ala dis)ungsi "ati mun,ul &ersamaan dengan mun,ulnya sirkulasi anti&odi (

dalam dara" Sum&er .9 dengan pola ;ommon sour,eumumnya dikaitkan

dengan air yang ter,emar+ makanan yang ter,emar ole" pen'ama" makanan+

termasuk makanan yang tidak dimasak atau makanan matang yang tidak dikelola

dengan &aik se&elum di"idangkan karena mengkonsumsi kerang ,umi6 menta"

atau tidak matang dari air yang ter,emar dan karena mengkonsumsi produk yang

ter,emar seperti sla lettu,e6 dan stra%&eri 9e&erapa .9 di (merika Serikat dan

Eropa dikaitkan dengan penggunaan o&at terlarang dengan 'arum suntik mauoun

tanpa 'arum suntik dikalangan para pe,andu Meskipun 'arang+ perna" dilaporkan

ter'adi penularan melalui trans)unsi dara" dan )aktor pem&ekuan dara" yang &erasal

dari donor $iremik dalam masa inku&asi

=Masa Inku&asi

Masa inku&asi adala" 15 sampai dengan 50 "ari+ rata#rata 2#30 "ari

8 Masa Penularan

-ari &er&agai penelitian tentang ,ara#,ara penularan pada manusia dan dari

&er&agai &ukti epidemiologis menun'ukkan &a"%a in)ekti$itas maksimum ter'adi

pada "ari#"ari terak"ir dari separu" masa inku&asi dan terus &erlan'ut sampai

&e&erapa "ari setela" tim&ulnya ikterus atau pada pun,ak akti$itas

aminotrans)erase pada kasus ani,teri,6 Pada se&agian &esar kasus kemungkinan

tidak menular pada minggu pertama setela" ikterus+ meskipun ekskresi $irus

&erlangsung le&i" lama sampai = &ulan6 tela" dilaporkan ter'adi pada &ayi dan

anak#anak Ekskresi kronis ( dalam tin'a tidak perna" dilaporkan ter'adi



erentanan dan eke&alan

Semua orang rentan ter"adap in)eksi Penyakit ini pada &ayi dan anak#anak

prasekola" 'arang sekali menun'ukkan ge'ala klinis+ "al ini se&agai &ukti &a"%a

in)eksi ringan dan ani,teri, umum ter'adi Imunitas "omologous setela" mengalami

in)eksi mungkin &erlangsung seumur "idup

< ;ara#,ara Pem&erantasan

( ;ara#,ara Pen,ega"an

16 9erikan penyulu"an kepada masyarakat tentang sanitasi yang &aik dan "igiene

perorangan dengan penekanan k"usus tentang pentingnya untuk men,u,i tangan

se,ara &enar dan pem&uangan tin'a pada 'am&an yang saniter

26 Sediakan )asilitas pengola"an air &ersi"+ sistem distri&usi air yang &aik dan sistem

pem&uangan air lim&a" yang &enar

36 -ua 'enis $aksin "epatitis ( inakti$asi saat ini tersedia di (merika Serikat untuk

imunisasi pra pa'anan &agi anak yang &erusia 2 ta"un keatas aksin terse&ut aman

dipakai+ dalam u'i ,o&a ternyata ,ukup imunogenik dan mempunyai e)ikasi yang

&aik Perlindungan ter"adap "epatitis ( klinis mungkin suda" dimulai pada se&agian

&esar orang 14#21 "ari setela" pem&erian dosis tunggal $aksin dan "ampir semua

orang suda" mempunyai anti&odi protekti) dalam 30 "ari setela" pem&erian dosis

pertama -osis kedua &iasanya di&erikan untuk perlindungan 'angka pan'ang

aksin terse&ut di (merika Serikat tidak di&eri i>in untuk di&erikan pada anak yang

&erusia kurang dari 2 ta"un dosis optimal dan 'ad%al pem&erian tepat untuk

meningkatkan perlindungan pada seseorang supaya tidak ter'adi inter)erensi dengan

anti&odi yang didapat se,ara pasi) dari i&unya &elum diketa"ui dengan 'elas

46 -i (merika Serikat+ saat ini sedang disusun rekomendasi penggunaan $aksin

"epatitis ( termasuk imunisasi pra pa'anan &agi orang#orang seperti yang diuraikan

se&agai &erikut:

a6 seseorang dengan risiko tinggi terin)eksi ( dengan segala konsekuensinya

seseorang dengan penyakit "ati kronis atau kelainan )aktor pem&ekuan dara"+ pria

"omoseksual+ penggunaan suntikan pada penyala"gunaan o&at#o&atan+ %isata%an

perorangan yang &epergian ke negara endemis (+ seseorang yang &eker'a

dengan primata yang terin)eksi ( atau mereka yang &eker'a di la&oratorium riset

(6

&6 (nak#anak yang tinggal di lingkungan masyarakat yang se,ara terus#menerus



mempunyai angka peningkatan risiko untuk terkena ( ontak perorangan yang

terdekat misalnya keluarga+ pasangan seksual6 dari pasien "epatitis ( perlu

di&erikan pen,ega"an pas,a pa'anan dengan I* dalam 2 minggu setela" pa'anan

terak"ir !ika diperlukan+ $aksin "epatitis ( dapat di&erikan se,ara simultan pada

tempat penyuntikan yang terpisa" E)ikasi $aksin "epatitis ( sendiri di&andingkan

dengan I* untuk pen,ega"an pas,a pa'anan &elum diketa"ui dengan 'elas

56 Pengelolaan tempat penitipan anak dan panti#panti asu"an se&aiknya

menekankan kepada upaya untuk mengurangi kemungkinan ter'adi penularan

melalui rute )ekal#oral+ termasuk dengan mem&erdayakan ke&iasaan ,u,i tangan

setiap saat dari toilet setela" mengganti popok dan se&elum makan !ika ditemukan

satu orang penderita "epatitis ( atau le&i" pada suatu institusi+ atau 'ika ditemukan

penderita pada 2 atau le&i" keluarga dari pengun'ung institusi terse&ut+ maka I*

"arus di&erikan pada para sta) dan para pengun'ung Pem&erian I* perlu

dipertim&angkan &agi kontak anggota keluarga yang mengun'ungi tempat penitipan

anak dimana .9 ter'adi+ dan kasus tam&a"an ditemukan pada 3 keluarga atau

le&i" 9ila perlu se&agai &agian dari imunisasi rutin atau &agian dari upaya

pengendalian .9 yang luas+ perlu dipertim&angkan pem&erian imunisasi "epatitis (

kepada para pengun'ung dan sta) yang terli&at ataupun tidak ditempat terse&ut

=6 Semua %isata%an yang &epergian ke daera" endemis tinggi atau sedang+

termasuk ()rika+ Timur Tenga"+ (sia+ Eropa Timur+ (merika Tenga" dan Selatan+

perlu di&erikan I* atau $aksin "epatitis ( se&elum ke&erangkatan ?isata%an

diperkirakan terlindungi 4 minggu setela" pem&erian $aksin dosis inisial terse&ut

aksin "epatitis ( diprioritaskan untuk di&erikan kepada mereka yang meren,anakan

&epergian &erulangkali atau &agi mereka yang akan tinggal dalam %aktu yang ,ukup

lama di daera" endemis ( &aik yang endemis tinggi maupun menenga" I*

dalam dosis tunggal 002 ml@kg+ atau 2 ml di&erikan untuk orang de%asa+ yang akan

terpa'an le&i" dari 3 &ulan+ untuk pema'anan yang le&i" lama+ di&erikan 00= ml@kg

atau 5 ml dan diulang setiap 4#= &ulan apa&ila proses pema'anan terus

&erlangsung

86 aksin "epatitis ( "arus di petim&angkan untuk di&erikan &agi masyarakat lain

dengan risiko tinggi terkena "epatitis (+ misalnya pria "omoseksual+ kepada para

pemakai o&at#o&atan terlarang dengan suntikan dan kepada mereka yang &eker'a

dengan primata yang terin)eksi ( atau &agi mereka yang &eker'a di tempat#

tempat riset



penelitian (

6 Tiram+ kerang#kerangan yang &erasal dari daera" ter,emar "arus dipanaskan

pada su"u 5A# <0A; 15A#1<4AB6 terle&i" da"ulu selama 4 menit atau diuapkan

selama <0 detik se&elum dimakan

9 Penanganan Penderita+ ontak dan .ingkungan sekitar

16 .aporan kepada instansi kese"atan setempat: .aporan %a'i& di&erikan di semua

negara &agian di (merika Serikat dan di anada+ meskipun saat ini laporan tidak

diperlukan lagi di &anyak negara elas 2( li"at pelaporan tentang penyakit

menular6

26 Isolasi: &agi yang ter&ukti positi) "epatitis (+ perlu dilakukan ke%aspadaan enterik

selama 2 minggu pertama sakit+ namun tidak le&i" dari 1 minggu setela" tim&ulnya

demam dengan ikterus penge,ualian dilakukan kalau .9 ter'adi di tempat

pelayanan intensi) neonatal dimana ke%aspadaan enterik "arus dilakukan se,ara

&erkelan'utan

36 -isin)eksi serentak: pem&uangan tin'a+ urin dan dara" dilakukan dengan ,ara

yang saniter

46 arantina:Tidakdiperlukan

56 Imunisasi kontak: Imunisasi pasi) dengan I* IM6 002 ml@kg 99+ "arus di&erikan

sesegera mungkin setela" terpa'an+ selama 2 minggu Cle" karena "epatitis ( tidak

dapat diketa"ui "anya dengan meli"at ge'ala klinis sa'a+ maka penegakan diagnosa

se,ara serlogis dari in)eksi ( perlu dilakukan ter"adap kasus indeD dengan

pemeriksaan IgM anti#(+ dan "arus dilakukan se&elum pem&erian pengo&atan

pas,a pa'anan kepada kontak Seseorang yang suda" menerima satu dosis $aksin

"epatitis ( sekurang#kurangnya 1 &ulan se&elum terpa'an tidak memerlukan I* I*

tidak diperlukan &agi kontak dengan penderita satu kantor+ satu sekola" atau satu

perusa"aan I* "arus di&erikan kepada mereka yang se&elumnya &elum perna"

diimunisasi dan yang &erada dalam keadaan seperti yang diuraikan &erikut ini !ika

diperlukan+ $aksin "epatitis ( dapat di&erikan &ersamaan pada tempat suntikan yang

terpisa":

aontak personal yang sangat dekat+ termasuk anggota ruma" tangga dari

penderita+ pasangan seksual+ pengguna o&at#o&atan terlarang dan kontak personal

dekat lainnya

&I* di&erikan kepada mereka yang &eker'a di tempat penitipan anak 'ika satu atau

le&i" kasus "epatitis ( ditemukan pada anak#anak dan peker'a atau 'ika kasus



ditemukan pada dua atau le&i" keluarga yang perna" &erkun'ung ke tempat

terse&ut I* "anya di&erikan untuk kontak teman sekelas dari kasus indeD di tempat

terse&ut dimana orang terse&ut tidak menger'akan peker'aan mengganti popok

,Pada .9 dengan pola ;ommon sour,e+ 'ika pada sala" seorang pen'ama"

makanan ditemukan menderita epatitis (+ maka I* "arus di&erikan kepada seluru"

pen'ama" makanan yang lain di tempat yang sama Namun pem&erian I* &iasanya

tidak di%a'i&kan+ "al terse&ut perlu dipertim&angkan 'ika

i6 pen'ama" makanan terse&ut &ertugas dalam penyiapan 'enis makanan yang

tidak dipanaskanii) ii6 terli"at &a"%a pen'ama" makanan terse&ut ke&ersi"an perorangannya

'elek atau pen'ama" makanan terse&ut menderita diareiii) iii6 I* dapat di&erikan dalam 2 minggu setela" pa'anan terak"ir

=6 In$estigasi kontak dan sum&er in)eksi: ;ari kasus yang "ilang dan lakukan

sur$eilans ter"adap kontak pada keluarga pasien se,ara terus menerus atau kalau

pola .9 adala" ;ommon sour,e maka semua penderita &iasanya terpa'an pada

)aktor risiko yang sama Maka temukan )aktor risiko yang sama terse&ut

86Pengo&atan

(pa&ila "epatitis yang dise&a&kan ole" alko"ol+ narko&a+ o&at#o&atan atau ra,un

yang mengaki&atkan ge'ala yang sama seperti $irus "epatitis+ pengo&atan yang

paling &aik adala" meng"entikan penggunaan alko"ol+ narko&a+ atau o&at#o&atan

yang dapat menggangu "ati ;al,ium I ;ordy,eps+ ,ara pemakaian :

Fpagi "ari 1 'am setela" makan pagi6 2 kapsul ;ordy,eps

Fsiang "ari setela" makan siang6 1 sa,"et ;al,ium I 2 kapsul ;ordy,eps 1 'am

setela" minum ;al,ium I6

Fsore@malam "ari setela" makan malam6 2 kapsul ;ordy,eps;al,ium I ;ordy,eps Gin, !ika komposisi ;al,ium I ;ordy,eps sa'a &elum

,ukup6+ ;ara

pemakaian :

Fpagi "ari 1 'am setela" makan pagi6 2 kapsul ;ordy,eps 2 kapsul Gin,

Fsiang "ari setela" makan siang6 1 sa,"et ;al,ium I 2 kapsul ;ordy,eps 1 'am

setela" minum ;al,ium I6 2 kapsul Gin,

Fsore@malam "ari setela" makan malam6 2 kapsul ;ordy,eps 2 kapsul Gin,

;ordy,eps paket "emat6+ ;ara pemakaian 2 # 3 kapsul ;ordy,eps setiap "a&is



makan

asil penelitian menyatakan+ $aksin ini e)ekti) pada le&i" dari <0/ orang E)ek

sampingan tidak ada ke,uali rasa sakit pada &agian yang terkena suntikan anya

sekitar 10/ yang merasa kurang enak &adan se"a&is disuntik (nak#anak antara

usia 1 # 1 ta"un di&eri dua dosis $aksin initial dan &ooster antara usia = # 12 &ulan

Crang de%asa di&eri satu initial dosis kemudian &ooster dalam %aktu = # 12 &ulan

E)ek proteksi &aru ter'adi paling tidak dua minggu setela" suntikan Namun+ &elum

diketa"ui &erapa lama suntikan ini dapat mem&erikan proteksi ter"adap (

Pendekatan (lternati)

(da 2 'enis 'amu yang tampaknya dapat menolong 'enis "epatitis apa pun Pertama

adala" li,ori,e *ly,yrr"i>a gla&ra6+ sering kali diminum dalam &entuk kapsul atau

se&agai t"e Sedangkan yang lain adala" H%iduri susu milk t"istle J Sil&um

marianum6+ yang digunakan dalam &entuk sari patinya atau t"e onsultasi da"ulu

dengan dokter atau a"li 'amu yang &erpengalaman se&elum menggunakan atau

memakai kedua 'enis 'amu terse&ut

; Penanganan %a&a"

16 Selidiki ,ara#,ara penularan dengan teknik in$estigasi epidemiologis+ apaka"

penularan ter'adi dari orang ke orang atau dengan ,ara ;ommon sour,e dan

,arila" populasi yang terpa'an 9ila ditemukan musna"kan sum&er in)eksi K;ommon

sour,e

26 (gar pem&erian $aksin "epatitis ( se,ara e)ekti) dalam situasi .9 yang luas di

masyarakat dapat dilakukan "arus mempertim&angkan &e&erapa )aktor+ antara lain

penentuan kelompok sasaran yang tepat untuk di&eri imunisasi+ kapan pem&erian

imunisasi a%al pada ke'adian .9 "arus dimulai dan ,akupan imunisasi dosis

pertama yang tinggi se,ara ,epat "arus dapat di,apai sekitar 80/ atau le&i"6

Lpaya spesi)ik untuk menanggulangi .9 "arus dilakukan dengan memper"atikan

karakteristik epidemiologis dari "epatitis ( dan ada tidaknya program imunisasi rutin

"epatitis ( di masyarakat Strategi yang mungkin dapat dilakukan antara lain a6 -i

%ilaya" di mana program imunisasi "epatitis ( rutin suda" ada maka lakukan

per,epatan pem&erian imunisasi kepada anak#anak usia le&i" tua yang &elum

perna" mendapatkan imunisasi se&elumnya &6 Pada &entuk .9 yang lain+ seperti

.9 yang ter'adi pada tempat penitipan anak+ ruma" sakit+ lem&aga dan sekola"+

maka pem&erian imunisasi "epatitis ( rutin tidak dapat di'amin "asilnya dan ,6



apa&ila sasaran pem&erian imunisasi adala" kelompok atau %ilaya" se&agai

,onto": kelompok usia+ kelompok risiko+ %ilaya" ,a,a" sensus6+ maka kelompok

terse&ut "arus dipastikan dulu+ kelompok mana yang mempunyai angka penyakit

yang tertinggi+ didasarkan pada sur$eilans setempat dan data epidemiologi -i lain

pi"ak+ program imunisasi terse&ut mungkin dapat mengurangi insiden penyakit

"anya pada kelompok sasaran imunisasi sa'a e)ekti$itas strategi ini untuk

meng"entikan .9 pada kelompok masyarakat tertentu &elum diketa"ui dengan

'elas Penilaian ter"adap e)ekti$itas strategis ini "arus merupakan &agian dari upaya

penanggulangan .9 Pem&erian I* tetap merupakan strategi pokok dalam

penanggulangan .9 dalam situasi terse&ut di atas (kan tetapi+ apa&ila ada

indikasi se&agai &agian dari pem&erian imunisasi rutin atau se&agai &agian dari

program penanggulangan .9 yang luas maka imunisasi "epatitis ( dapat

dipertim&angkan untuk di&erikan sama dengan I*

36 .akukan upaya se,ara k"usus untuk meningkatkan sanitasi lingkungan dan

ke&ersi"an perorangan untuk mengurangi kontaminasi makanan dan air dengan

tin'a

46 (pa&ila .9 ter'adi pada institusi+ maka perlu dilakukan upaya pen,ega"an

massal dengan pem&erian I* dan dipertim&angkan 'uga pem&erian imunisasi

- Implikasi &en,ana: Masala" potensial pada kelompok masyarakat dengan

kepadatan "unian+ sanitasi dan suplai air yang &uruk apa&ila ditemukan penderita

maka lakukan upaya untuk memper&aiki sanitasi lingkungan dan memenu"i

ke&utu"an air &ersi" yang aman Pem&erian I* se,ara massal tidak dapat

menggantikan upaya penanganan lingkungan

E Tindakan Internasional: Tidak ada

tugas online 2peny.menularhepatitis a

Documents