askep asfeksia.doc
Post on 25-Feb-2018
253 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
1/19
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.LATAR BELAKANG
Asfiksia neonaturium ialahsuatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas secara
spontan dan teratur segera setelah (Hutchinson,1967).keadaan ini disertai dengan
hipoksia,hiperkapnia dan berakhir dengan asidosis.Hipoksia yang terdapat pada penderita
Asfiksia ini merupakan fackor terpenting yang dapat menghambat adaptasi bayi baru lahir
terhadap kehidupan ekstrauterin (rabiel !uc,1971) .penilaian statistik dan pengalaman
klinis atau patologi anatomis menun"ukkan bah#a keadaan ini merupakan penyebab
utama mortalitas dan morbiditas bayi baru lahir.Hal ini dibuktikan oleh !rage dan
$erendes (1966) yang mendapatkan bah#a skor Apgar yang rendah sebagai manifestasi
hipoksia berat pada bayi saat lahir akan mmperlihatkan angka kematian yang tinggi
Haupt(1971)memperlihatkan bah#a frekuensi gangguan perdarahan pada bayi sebagai
akibat hipoksia sangat tinggi.Asidosis,gangguan kardio%askuler serta komplikasinya
sebagai akibat langsung dari hipoksia merupakan penyebab utama kegagalan ini akan
sering berlan"ut men"adi sindrom gangguan pernafasan pada hari&hari pertama setelah
lahir("ames,19'9).enyelidikan patologi anatomis yang dilakukan oleh arrhoce dan
Amaka#a(1971)*enun"ukkan nekrosis berat dan difus pada "aringan otak bayi yang
meninggal karena hipoksia.
1
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
2/19
1.2.TUJUAN INSTRUKSIONAL
1.2.1 UMUM :+etelah membaca makalah ini mahasis#a dapat memahami apa yang
dimaksud dengan Asfiksia dan hal&hal yang menyangkut asuhan kepera#atannya.
1.2.2 KHUSUS :+etelah membaca makalah ini mahasis#a dapat
*engetahui definisi Asfiksia
*engetahui etiologi Asfiksia
*engetahui manifestasi klinis Asfiksia
*engetahui komplikasi Asfiksia
*engetahui tentang penatalaksanaan Asfiksia
*engetahui tentang patofisiologi dan roblem tree dari Asfiksia
*elakukan asuhan kepera#atan pada anak dengan Asfiksia
1.3.RUMUSAN MASALAH
- Apa definisi Asfiksia
- Apa etiologi Asfiksia
- Apa manifestasi klinis Asfiksia
- Apa komplikasi Asfiksia
- $agaimana tentang penatalaksanaan Asfiksia
- $agaimana patofisiologi dan roblem tree Asfiksia
- $agaimana melakukan Asuhan kepera#atan pada klien dengan Asfiksia
2
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
3/19
BAB II
KONSEP TEORI
2.1 DEFINISI
Asfiksia adalahkeadaan yang disebabkan oleh karena otak mengalami hipoksemia
dan hiperkarbia,selan"utnya dapat menyebabkan oedema otak dan bermacam&macam
gangguan sirkulasi,secara klinis ditandai dengan skor Apgar rendah dan asidosis.(/aslim
+,0eurologi Anak)
Asfiksia Neonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas
secara spontan dan teratur segera setelah lahir, sehingga dapat menurunkan 2 dan
mungkin meningkatkan 342 yang menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih
lan"ut.
Asfiksia neonaturium adalahsuatu keadaan bayi baru lahir yang mengalami
kegagalan bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir.Hal ini disebabkan
oleh hipoksia "anin dalam uterus dan hipoksia ini berhubungan dengan factor&faktor yang
timbul dalam kehamilan,persalinan atau segera setelah bayi lahir.(Hanifa
5ikn"osastro,lmu kebidanan)
2.2 ETIOLOGI
Asfiksia "anin atau neonatus akan ter"adi "ika terdapat gangguan perlukaran gas atau
pengangkutang 2 dari ibu ke"anin.angguan ini dapat timbul pada masa kehamilan,
persalinan atau segera setelah lahir.Hampir sebagian besar asfiksia bayi baru lahir
merupakan kelan"utan asfiksia "anin, karena itu penilaian "anin selama kehamilan dan
3
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
4/19
persalinan memegang peran penting untuk keselamatan bayi atau kelangsungan hidup
yang sempurna tanpa ge"ala sisa.
Hipoksia "anin yang menyebabkan asfiksia neonatorum ter"adi karena gangguan
pertukaran gas transport 2 dari ibu ke "anin sehingga terdapat ganguan dalam persediaan
2 dan dalam menghilangkan 32. angguan ini dapat berlangsung secara menahun
akibat kondisi atau kelainan pada ibu selama kehamilan, atau secara mendadak karena
hal&hal yang diderita ibu dalam persalinan.
angguan menahun dalam kehamilan dapat berupa gii ibu yang buruk, penyakit
menahun seperti anemia, hipertensi, "antung dll. 8aktor&faktor yang timbul dalam
persalinan yang bersifat mendadak yaitu faktor "anin berupa gangguan aliran darah dalamtali pusat karena tekanan tali pusat, depresi pernapasan karena obat&obatan anestesia
analgetika yang diberikan ke ibu, perdarahan intrakranial, kelainan ba#aan seperti hernia
diafragmatika, atresia saluran pernapasan, hipoplasia paru&paru dll. +edangkan faktor dari
pihak ibu adalah gangguan his misalnya hipertonia dan tetani, hipotensi mendadak pada
ibu karena perdarahan, hipertensi pada eklamsia, ganguan mendadak pada plasenta seperti
solusio plasenta.
Towel (1996) mengajukan penggolongan penyebab kegagalan pernapasan paa bayi
terdiri dari :
1!aktor ibu
a. Hipoksia ibu
!apat ter"adi karena hipo%entilasi akibat pemberian obat analgetik atauanestesi dalam, dan kondisi ini akan menimbulkan hipoksia "anin dengan
segala akibatnya.
b. angguan aliran darah uterus
$erkurangnya aliran darah pada uterus akan menyebabkan berkurangnya
aliran oksigen ke plasenta dan "uga ke "anin, kondisi ini sering ditemukan
4
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
5/19
pada gangguan kontraksi uterus, hipotensi mendadak pada ibu karena
perdarahan, hipertensi pada penyakit eklamsi dsb.
" !aktor plasenta
ertukaran gas antara ibu dan "anin dipengaruhi oleh luas dan kondisi plasenta,
asfiksis "anin dapat ter"adi bila terdapat gangguan mendadak pada plasenta,
misalnya perdarahan plasenta, solusio plasenta dsb.
# !aktor fetus
:ompresi umbilikus akan mengakibatkan terganggunya aliran darah dalam
pembuluh darah umbilikus dan menghambat pertukaran gas antara ibu dan "anin.
angguan aliran darah ini dapat ditemukan pada keadaan talipusat menumbung,
melilit leher, kompresi tali pusat antara "alan lahir dan "anin, dll.
$ !aktor neonatus
!epresi pusat pernapasan pada bayi baru lahir dapat ter"adi karena beberapa hal
yaitu pemakaian obat anestesi yang berlebihan pada ibu, trauma yang ter"adi saat
persalinan misalnya perdarahan intra kranial, kelainan kongenital pada bayi
misalnya hernia diafragmatika, atresia atau stenosis saluran pernapasan, hipoplasia
paru, dsb.
2.3 KLASIFIKASI
Asfiksia neonatorum diklasifikasikan sbb:
1. %igorous &aby
+kor AA; 7&14, bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istime#a.
" 'ild 'oderate asphyksia asphyksia sedang
5
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
6/19
+kor AA; permenit, tonus otot buruk, sianosis berat, dan kadang&kadang pucat,
reflek iritabilitas tidak ada. ada asphyksia dengan henti "antung yaitu bunyi
"antung fetus menghilang tidak lebih dari 14 menit sebelum lahir lengkap atau
bunyi "antung menghilang post partum,
2.4 MANIFESTASI KLINIK
1.Hipoksia
Asfiksia biasanya merupakan akibat dari hipoksi "anin yang menimbulkan tanda
& !?? lebih dari 1>mntkurang dari l>menit tidak teratur
& *ekonium dalam air ketuban pada "anin letak kepala
& Apnea
& ucat @
& sianosis
& penurunan terhadap stimulus.
2. ;; 64 >mnt atau B
=. 0apas megap&megapgasping sampai dapat ter"adi henti napas
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
7/19
7.pernafasan
pernafasannya pendek&pendek tetapi cepat, susah bernafas dan akhirnya terhenti
bahagian bibir, "ari&"ari, muka dan telinga men"adi kebiru&biruan.
kebanyakannya menyebabkan tidak sedarkan diri.
2.5 . PENATALAKSANAAN KLINIS
a Tindakan mum
& $ersihkan "alan nafas kepala bayi dileakkan lebih rendah agar lendir mudah mengalir,
bila perlu digunakan larinyoskop untuk membantu penghisapan lendir dari saluran nafas
ayang lebih dalam.
& ;angsang reflek pernafasan dilakukan setelah 24 detik bayi tidak memperlihatkan
bernafas dengan cara memukul kedua telapak kaki menekan tanda achiles.
& *empertahankan suhu tubuh.
b Tindakan khusus
& Asfiksia berat
$erikan 2 dengan tekanan positif dan intermiten melalui pipa endotrakeal. dapat
dilakukan dengan tiupan udara yang telah diperkaya dengan 2. /ekanan 2 yang
diberikan tidak =4 cm H 24. $ila pernafasan spontan tidak timbul lakukan message
"antung dengan ibu "ari yang menekan pertengahan sternum C4 D144 >menit.
& Asfiksia sedangringan
asang relkiek pernafasan (hisap lendir, rangsang nyeri) selama =4&64 detik. $ila gagal
lakukan pernafasan kodok (8rog breathing) 1&2
/indakan untuk mengatasi asfiksia neonatorum disebut resusitasi bayi baru lahir yang
bertu"uan untuk mempertahankan kelangsungan hidup bayi dan membatasi ge"ala sisayang mungkin muncul. /indakan resusitasi bayi baru lahir mengikuti tahapan&tahapan
yang dikenal denganA&* resusitasi :
1 'emastika saluran nafas terbuka :
- *eletakan bayi dalam posisi yang benar
- *enghisap mulut kemudian hidung kp trakhea
7
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
8/19
- $ila perlu masukan Et untuk memastikan pernapasan terbuka
" 'emulai pernapasan :
- akukan rangsangan taktil
- $ila perlu lakukan %entilasi tekanan positif
# 'empertahankan sirkulasi darah :
;angsang dan pertahankan sirkulasi darah dengan cara kompresi dada atau bila perlu
menggunakan obat&obatan
*ara resusitasi dibagi dalam tindakan umum dan tindakan khusus :
1 Tindakan umum
a.enga#asan suhu
b.embersihan "alan nafas
c.;angsang untuk menimbulkan pernafasan
" Tindakan khusus
a.Asphyksia berat
;esusitasi aktif harus segera dilaksanakan, langkah utama memperbaiki
%entilasi paru dengan pemberian 2 dengan tekanan dan intermiten, cara
terbaik dengan intubasi endotrakeal lalu diberikan 2 tidak lebih dari =4
mmHg. Asphiksia berat hampir selalu disertai asidosis, koreksi dengan
bikarbonas natrium 2&< mEFkg$$, diberikan pula glukosa 1'&24 G
dengan dosis 2&
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
9/19
144menit. /indakan ini diselingi %entilasi tekanan dalam perbandingan
1= yaitu setiap kali satu %entilasi tekanan diikuti oleh = kali kompresi
dinding toraks, "ika tindakan ini tidak berhasil bayi harus dinilai kembali,
mungkin hal ini disebabkan oleh ketidakseimbangan asam dan basa yang
belum dikoreksi atau gangguan organik seperti hernia diafragmatika atau
stenosis "alan nafas.
b.Asphyksia sedang
+timulasi agar timbul reflek pernapsan dapat dicoba, bila dalam #aktu =4&
64 detik tidak timbul pernapasan spontan, %entilasi aktif harus segera
dilakukan, %entilasi sederhana dengan kateter 2 intranasaldengan aliran 1&2 ltmnt, bayi diletakkan dalam posisi dorsofleksi kepala. :emudioan
dilakukan gerakan membuka dan menutup nares dan mulut disertai gerakan
dagu keatas dan keba#ah dengan frekuensi 24 kalimenit, sambil
diperhatikan gerakan dinding toraks dan abdomen. $ila bayi
memperlihatkan gerakan pernapasan spontan, usahakan mengikuti gerakan
tersebut, %entilasi dihentikan "ika hasil tidak dicapai dalam 1&2 menit,
sehingga %entilasi paru dengan tekanan positif secara tidak langsung segera
dilakukan, %entilasi dapat dilakukan dengan dua cara yaitu dengan dari
mulut ke mulut atau dari %entilasi ke kantong masker. ada %entilasi dari
mulut ke mulut, sebelumnya mulut penolong diisi dulu dengan 2, %entilasi
dilakukan dengan frekuensi 24&=4 kali permenit dan perhatikan gerakan
nafas spontan yang mungkin timbul. /indakan dinyatakan tidak berhasil
"ika setelah dilakukan berberapa saat ter"asi penurunan frekuensi "antung
atau perburukan tonus otot, intubasi endotrakheal harus segera dilakukan,
bikarbonas natrikus dan glukosa dapat segera diberikan, apabila = menit
setelah lahir tidak memperlihatkan pernapasan teratur, meskipun %entilasi
telah dilakukan dengan adekuat. I
Resusitasi bayi baru lahir
1.termoregulasi hangatkan bayi
2.posisikan kepala bayi sedikit ekstensi
=.isap lendir dari mulut kemudian hidung
9
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
10/19
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
11/19
mungkin hanya menimbulkan asidoris respiratorik, bila = berlan"ut dalam tubuh bayi
akan ter"adi metabolisme anaerobik yang berupa glikolisis glikogen tubuh , sehingga
glikogen tubuh terutama pada "antung dan hati akan berkuang.asam organik ter"adi akibat
metabolisme ini akan menyebabkan tumbuhnya asidosis metabolik. ada tingkat
selan"utnya akan ter"adi perubahan kardio%askuler yang disebabkan oleh beberapa
keadaan diantaranya hilangnya sumber glikogen dalam "antung akan mempengaruhi
fungsi "antung ter"adinya asidosis metabolik akan mengakibatkan menurunnya sel.
ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
a. $iodata
- +ering ter"adi pada bayi baru lahir
- +ering ter"adi pada ibu hamil dan kelainan kehamila
b. ;i#ayat penyakit dahulu
Adanya kelainan pada kehamilan yang dulu seperti
Hipertensi,remature,:eracunan obat bius,Anemia berat
c. ;i#ayat penyakit sekarang
asien lemah,sesak nafas terdapat pernafasan cuping hidung,reflek hisap
lemah,terdapat sekret tangis bayi merintih
d. ;i#ayat penyakit keluarga
:eluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan kronis,seperti
/$3,:usta,Asma,!*
e. ;i#ayat pertumbuhan dan perkembangan
11
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
12/19
;i#ayat pertumbuhan I ter"adi pertumbuhan fisik yang cepat pada usia 4&1
tahun
f. ;i#ayat nutrisi
emberian asi untuk pertumbuhan frekuensinya kurang sedikit dari bayi yang lahir
normal
g. Eliminasi
ntake makanan mungkin terhambat,#arna urine kuning "ernih,#arna feses
mekonium dengan konsistensi cair
h. emeriksaan fisik
1.sistem pernafasan
- Apgar skor rendah B
- ernafasan dangkal,tidak teratur,takipnea ;;B64
- *engorok,pernafasan cuping hidung,retraksi suplasternalsubsternal,sianosis
- tidak bayi bernafasnafas megap2 OB=4>P
2.sistem kardio%askuler
- nadi optimal,mungkin cepat atau tidak teratur dalam batas normal(124 D 164
>menit)
- denyut "antung B144
=.sistem integument
- adanya sianosispucat I indikasi kega#atan hypoksia
- pitting oedem pada tangan dan kaki
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
13/19
- reflek lemah
- latergi
- kapasitas lambung kecil
'.sistem muskoloskeletas
- tonus otot menurun
- reflek lemah oedem,tidak ada garis elapak kaki pada sebagiansemua telapak
i. pemeriksaan penun"ang
&a2 B'4mmhghipoksemia
&a32 ''mmHg Dhiperkarbia
&pH B7,=4asidos
". pemeriksaan diagnostic
1. Analisa as darah
2. Elektrolit darah
=. ula darah
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
14/19
3. INTERVENSI
a. angguan pemenuhan oksigen bd immaturitas organ pernafasan
/?A0
- !alam #aktu singkat $$; dapat menun"ukkan tanda&tanda peningkatan
yang cukup baik dalam bernafas
:;/E;A HA+
- +ianosis (&)
- +uara nafas tidak ada(mengorok,ronkhi)
NO INTERVENSI RASIONAL
1. Hisap pada daerah hidung dan orofaring
dengan hati&hati sesuai kebutuhan
('&14 detik)
enghisapan dapat merangsang neso%agus
menyebabkan bradikardia,hipoksemia atau
bronkospasme.
2. /ingkatkan istirahat,minimalkan
rangsangan dan pengeluaran energy
*enurunkan la"u metabolic dan konsumsi
oksigen.=. $erikan terapi oksigen 2&= litermenit *empermudah pertukaran oksigen
b. ;esiko tinggi terhadap hipotermi bd sistem thermoregulasi yang belum matur
/?A0
- $$; tidak mengalami hipotermi
:;/E;A HA+
- +uhu tubuh dalam batas normal(=6,'&=7Qc)
- $ebas dari tanda&tanda stress dingin
NO INTERFENSI RASIONAL
1. bser%asi suhu tubuh bayi Hipotermi membuat bayi cenderung pada stress
dingin
2. /empatkan bayi pada*empertahankan suhu lingkungan agar bayi
14
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
15/19
penghangat(inkubator) tidak merasa dingin
=. ertahankan kelembapan relati%e '4&
C4G
*encegah e%aporasi berlebihan,menurunkan
kehilangan cairan tidak kasat mata
c. 0utrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd reflek hisap lemah
/?A0
- $$ mendapat nutrisi yang cukup untuk mensupport pertumbuhan dan
pemulihan
:;/E;A HA+
- $$ normal 2'44 gr
NO INTERVENSI RASIONAL
1. :a"i maturitas reflek berlebihan
dengan pemberian makan,misalnya
menghisap,menelan dan batuk
*enentukan metode pemberian makan dengan
tepat untuk bayi
2. Auskultasi terhadap adanya bising
usus,ka"i status fisik dan status
pernafasan
emberian makan pertama pada bayi stabil
yang memiliki peristaltik dapat dimulai 6&12
"am setelah kelahiran.
d. Antisipasi berduka bd kelahiran bayi berisiko tinggi yang di perkirakan,prognosis
kematian atau kematian bayi
/?A0
- :eluarga dapat mengatasi psikisnya mengenai kemungkinan adanya
kematian
:;/E;A HA+
- :eluarga mengakui kemungkinan kematian anak dan menun"ukkan
prilaku berduka yang sehat
- :eluarga mendiskusikan kenyataan kematian dan menun"ukkan sikap
realisistis
15
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
16/19
- :eluarga mendapatkan dukungan emosi dan fisik yang adekuat
- :eluarga berduka atas kematian bayi dengan tepat
- :eluarga menun"ukkan prilaku berduka (dipengaruhi budaya dan
sosial)yang tepat
NO INTERVENSI RASIONAL
1. $eri kesempatan pada keluarga untuk
menggendong bayi mereka sebelum
kematian dan, bila mungkin,ada ditempat
pada saat kematian ter"adi
*engatasi seminimal mungkin perasaan
berduka akan adanya kematian
2. Atur atau lakukan ritual agama untuk bayi ;itual agama pada bayi yang akansudah
meninggal dapat menentukan hati
keluarganya
=. $iarkan tubuh bayi tetap di tempatnya untuk
beberapa "am
*ember kesempatan pada anggota keluarga
yang ragu&ragu untuk melihat kematian bayi
bila mereka berubah pikiran
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
17/19
- menempatkan bayi pad penghangat (incubator)
- mempertahankan kelembapan relati%e '4&C4G
c. 0utrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd reflek hisap lemah
mengka"i maturitas reflek berlebihan dengan pemberian makan,misalnya
menghisap,menelan dan batuk
melakukan auskultasi terhadap adanya bising usus,ka"i status fisik dan status
pernapasan
d. Antisipasi berduka bd kelahiran bayi berisiko tinggi yang di perkirakan,prognosis
kematian atau kematian bayi
memberi kesempatan pada keluarga untuk menggendong bayi mereka sebelum
kematian dan,bila mungkin,ada ditempat pada saat kematian ter"adi
mengatur atau melakukan ritual agama untuk bayi
membiarkan tubuh bayi tetap ditempatnya untuk beberapa "am
membiarkan foto yang diambil sebelum dan setelah kematian bayi pada keluarga
menginformasikan keluarga tentang semua pilihan yang tersedia
5. EVALUASI
1.:ebutuhan oksigen terpenuhi
2.Hipotermi teratasi dan bebas dari tanda&tanda stress dingin
=.:ebutuhan nutrisi bayi baru lahir terpenuhi
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
18/19
BAB III
PENUTUP
A.KESIMPULAN
Asfiksia 0eonatorum adalah suatu keadaan bayi baru lahir yang gagal bernafas secara
spontan dan teratur segera setelah lahir, sehingga dapat menurunkan 2 dan mungkin
meningkatkan 342 yang menimbulkan akibat buruk dalam kehidupan lebih lan"ut.
!ari etiologinya,asfiksia neonatorum bisa berasal dari banyak factor,diantaranya
1.8aktor ibu hipoksia ibu,gangguan aliran darah uterus
2.8aktor plasenta gangguan mendadak pada plasenta
=.8aktor fetus kompresi umbilicus
-
7/25/2019 ASKEP ASFEKSIA.doc
19/19
neonatorum dan dapat melakukan pencegahan serta memahami tindakan pengobatan yang
dapat dilakukan pada bayi dengan asfiksia neonatorum.
REFERENSI
3arpenito,?.1999.Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan Diagnosa Keperawatan
dan Masalah Kolaboratif.?akartaE3.
3ecily .$et R inda A. +o#den.2441.Buku saku Keperawatan Pediatri.?akartaE3.
!oengus,*arilyn.E.dkk.1999.Rencana Asuhan Keperawatan.?akartaE3.
:amarullah, munir.Asfiksia neonatorum.http !!p"mpkt.tripod.com C april 244C
in, alan. 244C.Asfiksia pada anak. http medlinuy blogspot.com C april 244C.
*ans"oer,Arif dkk.2444.Kapita #elekta Kedokteran.?ilid 2.?akarta*edia Aesculapius 8:.
rihartini, suryani.244C.kegawatan asfiksia.http!!khariskharis wordpress.com 17 april 244C
+oetomargolo /aslim +.1999.$eurologi Anak.?akartakatan !okter Anak ndonesia.
+taf enga"ar lmu :esehatan Anak.8:.19C'.%lmu Kesehatan Anak .?akarta8:.
5ikn"osastro rof dr.Hanifa +p.2442.%lmu Kebidanan.?akarta Sayasan $ina ustaka
+ar#ono ra#irohar"o.
5ong,!onna .244=.Pedoman Klinis Perawatan Pediatric.Edisi
top related