askep meningitis esenfalitis

7/23/2019 Askep Meningitis Esenfalitis

1/27

Askep Meningitis Esenfalitis

diposting olehNuzulul Zulkarnain Haqpada 14 October 2011di Kep Neurobehaviour- op!right "c# 201$ Nuzulul Zulkarnain Haq% &ll rights reserved%'ihatko(entar

&)*H&N K+,+&.&/&N "&)K+,# +NN/)+)+N3&'/)

NUZULUL ZULKARNAIN HAQ

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

A I

PEN!AHULUAN

"#" Lata$ elakang

eningitis +nsealitis (erupakan pen!akit !ang (en!erang s!ste( sara%Keban!akan pen!akitini (en!erang pada anak-anak% 5an!ak !ang tidak (engetahui sesungguhn!a kedua pen!akit ini

berbeda (eskipun sebenarn!a (irip%

eningitis adalah radang (e(bran pelindung s!ste( sara pusat%,en!akit ini dapat disebabkanoleh (ikroorganis(e6 luka isik6 kanker6 obat-obatan tertentu% eningitis adalah pen!akit seriuskarena letakn!a dekat dengan otak dan tulang belakang6 sehingga dapat (en!ebabkan kerusakankendali gerak6 pikiran6bahkan ke(atian% Keban!akan ksus (eningitis disebabkan oleh(ikroorganis(e6seperti virus6 bakteri6 7a(ur6 atau parasit !ang (en!ebar dala( darah ke cairanotak%

)edangkan ensealitis adalah peradangan akut otak !ang disebabkan oleh ineksi virus%/erkadangensealitis dapat disebabkan oleh ineksi bakteri6seperti (eningitis6atau ko(plikasi dari pen!akit

lain seperti rabies "disebabkan oleh virus# atau siilis "disebabkan oleh bakteri#% ,en!akit parasitdan protozoa seperti toksoplas(osis6(alaria6atau pri(ar! a(oebic (eningoencephalitis6 7ugadapat (en!ebabkan ensealitis pada orang !ang s!ste( kekebalan tubuhn!a kurang% Ker!sakanotak ter7adi karena otak terdorong terhadap tengkorak dan (en!ebabkan ke(atian%

"#% R&'&san Masala(

1% 5agai(ana proses pengka7ian pada pasien dengan gangguan (eningitis ensealitis8
http://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35584-Kep%20Neurobehaviour-Askep%20Meningitis%20Esenfalitis.htmlhttp://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-24176.htmlhttp://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/kategori_isi-34016-Kep%20Neurobehaviour.htmlhttp://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/kategori_isi-34016-Kep%20Neurobehaviour.htmlhttp://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35584-Kep%20Neurobehaviour-Askep%20Meningitis%20Esenfalitis.htmlhttp://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35584-Kep%20Neurobehaviour-Askep%20Meningitis%20Esenfalitis.html#disqus_threadhttp://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35584-Kep%20Neurobehaviour-Askep%20Meningitis%20Esenfalitis.htmlhttp://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-24176.htmlhttp://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/kategori_isi-34016-Kep%20Neurobehaviour.htmlhttp://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35584-Kep%20Neurobehaviour-Askep%20Meningitis%20Esenfalitis.htmlhttp://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-35584-Kep%20Neurobehaviour-Askep%20Meningitis%20Esenfalitis.html#disqus_thread


2/27

2% &pakakah diagnosa kepera9atan pada pasien dengan gangguan (eningitis ensealitis8

:% 5agai(ana perencanaan pada pasien dengan gangguan (eningitis ensealitis8

4% 5agai(ana evaluasi pada pasien dengan gangguan (eningitis ensealitis8

"#) T&*&an

1% engetahui proses pengka7ian pada pasien dengan gangguan (eningitis ensealitis2% engetahui diagnosa kepera9atan pada pasien dengan gangguan (eningitis ensealitis

:% engi(ple(entasikan perencanaan pada pasien dengan gangguan (eningitis ensealitis

4% engetahui evaluasi pada pasien dengan gangguan (eningitis ensealitis

"#+ Manfaat

*ntuk (engetahui asuhan kepera9atan pada pasien dengan gangguan (eningitis ensealitis !ang(eliputi pengka7ian6 diagnose kepera9atan6 perencanaan dan evaluasi%

A %

TIN,AUAN PUSTAKA

%#" MENINGITIS

%#"#" !efinisi

erupakan inla(asi !ang ter7adi pada lapisan arahnoid dan pia(atter di otak serta spinalcord% nla(asi ini lebih sering disebabkan oleh bakteri dan virus (eskipun pen!ebab lainn!aseperti 7a(ur dan protozoa 7uga ter7adi% ";onna ;%61


3/27

1% eningitis 5akterial "eningitis sepsis#

)ering ter7adi pada (usi( dingin6 saat ter7adi ineksi saluran pernaasan% ?enis organis(e !angsering (en!ebabkan (eningitis bacterial adalah streptokokus pneu(onia dan neisseria(eningitis%

eningococal (eningitis adalah tipe dari (eningitis bacterial !ang sering ter7adi pada daerahpenduduk !ang padat6 spt@ asra(a6 pen7ara% Klien !ang (e(pun!ai kondisi spt@ otitis (edia6pneu(onia6 sinusitis akut atau sickle sell ane(ia !ang dapat (eningkatkan ke(ungkinan ter7adi(eningitis% 3raktur tulang tengkorak atau pe(bedahan spinal dapat 7uga (en!ebabkan(eningitis % )elain itu 7uga dapat ter7adi pada orang dengan gangguan siste( i(un6 spt@ &;)dan deisiensi i(unologi baik !ang congenital ataupun !ang didapat%

/ubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon dengan ter7adin!aperadangan dengan adan!a neutroil6 (onosit dan li(osit% airan eksudat !ang terdiri daribakteri6 ibrin dan lekosit terbentuk di ruangan subarahcnoid ini akan terku(pul di dala( cairan

otak sehingga dapat (en!ebabkan lapisan !ang tadin!a tipis (en7adi tebal% ;an pengu(pulancairan ini akan (en!ebabkan peningkatan intrakranial% Hal ini akan (en!ebabkan 7aringan otakakan (engala(i inark%

2% eningitis Airus "eningitis aseptic#

eningitis virus adalah ineksi pada (eningenB cenderung 7inak dan bisa se(buh sendiri% Airusbiasan!a bereplikasi sendiri dite(pat ter7adin!a ineksi a9al "(isaln!a siste( nasoaring dansaluran cerna# dan ke(udian (en!ebar kesiste( sara pusat (elalui siste( vaskuler%

ni ter7adi pada pen!akit !ang disebabkan oleh virus spt@ ca(pak6 (u(ps6 herpes si(plek dan

herpes zoster% Airus herpes si(plek (engganggu (etabolis(e sel sehingga sell cepat (engala(inekrosis% ?enis lainn!a 7uga (engganggu produksi enzi( atau neurotrans(itter !ang dapat(en!ebabkan disungsi sel dan gangguan neurologic%

:% eningitis ?a(ur

eningitis r!ptococcal adalah ineksi 7a(ur !ang (e(pengaruhi siste( sara pusat pada kliendengan &;)% e7ala klinisn!a bervariasi tergantung dari s!ste( kekebalan tubuh !ang akanbereek pada respon inla(asi espon inla(asi !ang diti(bulkan pada klien dengan(enurunn!a siste( i(un antara lain@ bisa de(a(Ctidak6 sakit kepala6 (ual6 (untah dan(enurunn!a status (ental%

3aktor resiko ter7adin!a (eningitis @

1% neksi siste(ik

;idapat dari ineksi di organ tubuh lain !ang akhirn!a (en!ebar secara he(atogen sa(pai keselaput otak6 (isaln!a otitis (edia kronis6 (astoiditis6 pneu(onia6 /56 perikarditis6 dll%


4/27

,ada (eningitis bacterial6 ineksi !ang disebabkan olh bakteri terdiri atas aktor pencetus sebagaiberikut diantaran!a adalah @

1% Otitis (edia2% ,neu(onia

:% )inusitis

4% )ickle cell ane(ia

$% 3raktur cranial6 trau(a otak

=% Operasi spinal

D% eningitis bakteri 7uga bisa disebabkan oleh adan!a penurunan s!ste( kekebalan tubuhseperti &;)%

2% /rau(a kepala

5isan!a ter7adi pada trau(a kepala terbuka atau pada raktur basis cranii !ang (e(ungkinkanterpaparn!a )3 dengan lingkungan luar (elalui othorrhea dan rhinorhea

:% Kelainan anato(is

/er7adi pada pasien seperti post operasi di daerah (astoid6 saluran telinga tengah6 operasicraniu(

1% /er7adin!a peningkatan /K pada (eningitis6 (ekanis(en!a adalah sebagai berikut @1% &gen pen!ebab E reaksi local pada (eninges E inla(asi (eninges E pe F

per(iabilitas kapiler E kebocoran cairan dari intravaskuler ke interstisial E pe Fvolu(e cairan interstisial E ede(a E ,ostulat Kellie onroe6 ko(pensasi tidakadekuat E pe F /K

2% ,ada (eningitis 7arang dite(ukan ke7ang6 kecuali 7ika ineksi sudah (en!ebar ke7aringan otak6 di(ana ke7ang ini ter7adi bila ada kerusakan pada korteks serebripada bagian pre(otor%

2% Hidrosealus pada (eningitis ter7adi karena (ekanis(e sebagai berikut @nla(asi localE scar tissue di daerah arahnoid " vili # E gangguan absorbsi )3 E aku(ulasi )3 didala( otak E hodrosealus

:% 5ila ge7ala !ang (uncul ca(puran ke(ungkinan (engala(i eningo-ensealitis%

%#"#) Manifestasi Klinis

/anda dan ge7ala (eningitis secara u(u(@


5/27

1% &ktivitas C istirahat Balaise6 aktivitas terbatas6 ataksia6 kelu(puhan6 gerakan involunter6kele(ahan6 hipotonia

2% )irkulasi Bi9a!at endokarditis6 abses otak6 /; F6 nadi G6 tekanan nadi berat6 takikardidan disrit(ia pada ase akut

:% +li(inasi B &dan!a inkontinensia atau retensi urin

4% akanan C cairan B &noreia6 kesulitan (enelan6 (untah6 turgor kulit 7elek6 (ukosakering

$% Higiene B /idak (a(pu (era9at diri

=% Neurosensori B )akit kepala6 parsetesia6 kehilangan sensasi6 IHiperalgesiaJ(eningkatn!arasa n!eri6 ke7ang6 gangguan penglihatan6 diplopia6 otoobia6 ketulian6 halusinasipenciu(an6 kehilangan (e(ori6 sulit (enga(bil keputusan6 aasia6 pupil anisokor6 6he(iparese6 he(iplegia6 tandaJ5rudzinskiJpositi6 rigiditas nukal6 releks babinskiposisti6 rekleks abdo(inal (enurun6 releks kre(asterik hilang pada laki-laki

D% N!eri C ken!a(anan B )akit kepala hebat6 kaku kuduk6 n!eri gerakan okuler6otosensitivitas6 n!eri tenggorokan6 gelisah6 (engaduhC(engeluh

% ,ernaasan B i9a!at ineksi sinus atau paru6 naas F6 letargi dan gelisah


6/27

h# &gitasi

i# ;apat ter7adi@ 3otophobia "apabila caha!a diarahkan pada (ata pasien "adan!a disungsipada sara 6 A6 dan A##6;eliriu(6 Halusinasi6 perilaku agresi6 (engantuk6 stupor6 ko(a%

1% 5a!i dan &nak Kecil

a(baran klasik 7arang terlihat pada anak-anak usia : bulan dan 2 tahun%

a# ;e(a(

b# untah

c# ,eka rangsang !ang n!ata

d# )ering ke7ang "sering kali disertai denagan (enangis nada tinggi#

e# 3ontanel (enon7ol%

:%Neonatus@

a# /anda-tanda spesiik@ )ecara khusus sulit untuk didiagnosa serta (aniestasi tidak 7elas danspesiik tetapi (ulai terlihat (en!edihkan dan berperilaku buruk dala( beberapa hari6 seperti

b# enolak untuk (akan%

c# Ke(a(puan (enghisap (enurun%

d# untah atau diare%

e# /onus buruk%

# Kurang gerakan%

g# enangis buruk%

h# 'eher biasan!a le(as%

i# /anda-tanda non-spesiik@

7# Hipother(ia atau de(a(%

k# ,eka rangsang%

l# engantuk%


7/27

(# Ke7ang%

n# Ketidakteraturan pernaasan atau apnea%

o# )ianosis%

p# ,enurunan berat badan%

%#"#+ Pat(-fisi-l-gi

Otak dilapisi oleh tiga lapisan6 !aitu@ dura(ater6 arachnoid6 dan pia(ater% airan otak dihasilkandi dala( pleksus choroid ventrikel bergerakC(engalir (elalui sub arachnoid dala( siste(ventrikuler dan seluruh otak dan su(su( tulang belakang6 direabsorbsi (elalui villi arachnoid!ang berstruktur seperti 7ari-7ari di dala( lapisan subarachnoid% Organis(e (asuk ke dala(

aliran darah dan (en!ebabkan reaksi radang di dala( (eningen dan di ba9ah korteks6 !angdapat (en!ebabkan tro(bus dan penurunan aliran darah serebral% ?aringan serebral (engala(igangguan (etabolis(e akibat eksudat (eningen6 vaskulitis dan hipoperusi% +ksudat purulendapat (en!ebar sa(pai dasar otak dan (edula spinalis% adang 7uga (en!ebar ke dinding(e(bran ventrikel serebral% airan hidung "sekret hidung# atau sekret telinga !ang disebabkanoleh raktur tulang tengkorak dapat (en!ebabkan (eningitis karena hubungan langsung antaracairan otak dengan lingkungan "dunia luar#6 (ikroorganis(e !ang (asuk dapat ber7alan kecairan otak (elalui ruangan subarachnoid% &dan!a (ikroorganis(e !ang patologis (erupakanpen!ebab peradangan pada pia(ater6 arachnoid6 cairan otak dan ventrikel%

eningitis bakteri di(ulai sebagai ineksi dari oroaring dan diikuti dengan septike(ia6 !ang

(en!ebar ke (eningen otak dan (edula spinalis bagian atas% eningitis bakteri dihubungkandengan perubahan isiologis intrakranial6 !ang terdiri dari peningkatan per(eabilitas pada darah6daerah pertahanan otak "barier oak#6 ede(a serebral dan peningkatan /K% 3aktor predisposisi(encakup ineksi 7alan naas bagian atas6 otitis (edia6 (astoiditis6 ane(ia sel sabit danhe(oglobinopatis lain6 prosedur bedah sara baru6 trau(a kepala dan pengaruh i(unologis%)aluran vena !ang (elalui nasoaring posterior6 telinga bagian tengah dan saluran (astoid(enu7u otak dan dekat saluran vena-vena (eningenB se(uan!a ini penghubung !ang (en!okongperke(bangan bakteri%

,ada ineksi akut pasien (eninggal akibat toksin bakteri sebelu( ter7adi (eningitis% neksiterban!ak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal6 kolaps sirkulasi dan dihubungkan dengan

(eluasn!a he(oragi "pada sindro(.aterhouse-3riderichssen# sebagai akibat ter7adin!akerusakan endotel dan nekrosis pe(buluh darah !ang disebabkan oleh (eningokokus%

)elain dari adan!a invasi bakteri6 virus6 7a(ur (aupun protozoa6 point dLentr! (asukn!a ku(an7uga bisa (elalui trau(a ta7a(6 prosedur operasi6 dan abses otak !ang pecah6 pen!ebab lainn!aadalah adan!a rinorrhea6 otorrhea pada raktur bais cranii !ang (e(ungkinkan kontakn!a )3dengan lingkungan luar%


8/27

%#"#. Pe'e$iksaan !iagn-stik

,e(eriksaan laboratoriu( !ang khas pada (eningitis adalah analisa cairan otak% &nalisa cairan

otak diperiksa untuk 7u(lah sel6 protein6 dan konsentrasi glukosa 'u(bal ,ungsi% 'u(bal pungsibiasan!a dilakukan untuk (enganalisa hitung 7enis sel dan protein%cairan cerebrospinal6 dengans!arat tidak dite(ukan adan!a peningkatan /K% 'u(bal punksi tidak bisa diker7akan padapasien dengan peningkatan tekanan tintra kranial%%

1% eningitis bacterial@ tekanan (eningkat6 cairan keruhCberkabut6 leukosit dan protein(eningkat6 glukosa (enurun6 kultur posisti terhadap beberapa 7enis bakteri%

2% eningitis virus @ tekanan bervariasi6 )3 7ernih6 leukositosis6 glukosa dan proteinnor(al6 kultur biasan!a negative%

Kaku kuduk pada (eningitis bisa dite(ukan dengan (elakukan pe(eriksaan leksi pada kepala

klien !ang akan (eni(bulkan n!eri6 disebabkan oleh adan!a iritasi (eningeal khususn!a padanervus cranial ke M6 !aitu &sesoris !ang (e(persarai otot bagian belakang leher6 sehinggaakan (en7adi hipersensiti dan ter7adi rigiditas%

)edangan pada pe(eriksaan Kernigs sign "# dan 5rudzinsk! sign "# (enandakan bah9aineksi atau iritasi sudah (encapai ke (edulla spinalis bagian ba9ah%

,e(eriksaan darah ini teruta(a 7u(lah sel darah (erah !ang biasan!a (eningkat diatas nilainor(al% )eru( elektrolit dan seru( glukosa dinilai untuk (engidentiikasi adan!a

ketidaksei(bangan elektrolit teruta(a hiponatre(i% Kadar glukosa darah dibandingkan dengankadar glukosa cairan otak% Nor(aln!a kadar glukosa cairan otak adalah 2C: dari nilai seru(glukosa dan pada pasien (eningitis kadar glukosa cairan otakn!a (enurun dari nilai nor(al%

lukosa seru(@ (eningkat "(eningitis#';H seru(@ (eningkat "(eningitis bakteri#)el darah putih@ sedikit (eningkat dengan peningkatan neutroil "ineksi bakteri#+lektrolit darah@ &bnor(al+)C'+;@ (eningkat pada (eningitis

C/-scan@ dapat (e(bantu dala( (elokalisasi lesi6 (elihat ukuranCletak ventrikelBhe(ato( daerah serebral6 he(oragik atau tu(or

Kultur darahC hidungC tenggorokanC urine@ dapat (engindikasikan daerah pusat ineksi atau(engindikasikan tipe pen!ebab ineksionsen dadaCkepalaC sinus@ (ungkin ada indikasi su(ber ineksi intra kranial

&rteriograi karotis @ 'etak abses


9/27

%#"#/ K-'plikasi

Ko(plikasi serta sequelle !ang ti(bul biasan!a berhubungan dengan proses inla(asi pada

(eningen dan pe(buluh darah cerebral "ke7ang6 parese nervus cranial6lesi cerebral okal6h!drasealus# serta disebabkan oleh ineksi (eningococcus pada organ tubuh lainn!a "ineksiokular6 arthritis6 purpura6 pericarditis6 endocarditis6 (!ocarditis6 orchitis6 epidid!(itis6albu(inuria atau he(aturia6 perdarahan adrenal#% ; dapat ter7adi sebagai ko(plikasi dari(eningitis% Ko(plikasi dapat pula ter7adi karena ineksi pada saluran naas bagian atas6 telingatengah dan paru-paru6 )equelle biasan!a disebabkan karena ko(plikasi dari nervous s!ste(%

%#"#0 Penatalaksanaan

3ar(akologis

a% Obat anti inla(asi @

1# eningitis tuberkulosa @

1% soniazid 10 20 (gCkgC24 7a( oral6 2 kali sehari (aksi(al $00 gra( sela(a 1 P tahun%2% ia(isin 10 1$ (gCkgC 24 7a( oral6 1 kali sehari sela(a 1 tahun%

:% )trepto(isin sulat 20 40 (gCkgC24 7a( sa(pai 1 (inggu6 1 2 kali sehari6 sela(a :bulan%

2# eningitis bacterial6 u(ur Q 2 bulan @

a# )ealosporin generasi ke :

b# a(pisilina 1$0 200 (g "400 gr#CkgC24 7a( A6 4 = kali sehari%

c# Kolora(enikol $0 (gCkgC24 7a( A 4 kali sehari%

:# eningitis bacterial6 u(ur R 2 bulan @

a# &(pisilina 1$0-200 (g "400 (g#CkgC24 7a( A 4-= kali sehari%

b# )ealosorin generasi ke :%

b% ,engobatan si(to(atis @

1# ;iazepa( A @ 0%2 0%$ (gCkgCdosis6 atau rectal 0%4 0%=C(gCkgCdosis


10/27

ke(udian klien dilan7utkan dengan%

2# 3enitoin $ (gCkgC24 7a(6 : kali sehari%

:# /urunkan panas @

a# &ntipiretika @ paraseta(ol atau salisilat 10 (gCkgCdosis%

b# Ko(pres air ,& atau es

c% ,engobatan suporti @

1# airan intravena%

2# Zat asa(6 usahakan agar konsitrasi O2 berkisar antara :0 $0S%

,era9atan

a% ,ada 9aktu ke7ang

1# 'onggarkan pakaian6 bila perlu dibuka%

2# Hisap lender

:# Kosongkan la(bung untuk (enghindari (untah dan aspirasi%

4# Hindarkan penderita dari rodapaksa "(isaln!a 7atuh#%

b% 5ila penderita tidak sadar la(a%

1# 5eri (akanan (elalui sonda%

2# egah dekubitus dan pne(unia ortostatik dengan (erubah posisi penderita

sesering (ungkin%

:# egah kekeringan kornea dengan boor 9ater atau saleb antibiotika%

c% ,ada inkontinensia urine lakukan katerisasi%

,ada inkontinensia alvi lakukan lave(ent%

d% ,e(antauan ketat%

1# /ekanan darah


11/27

2# espirasi

:# Nadi

4# ,roduksi air ke(ih

$# 3aal he(ostasis untuk (engetahui secara dini adan!a ;%

%#% ENSEFALITIS

%#%#" !efinisi

+nsealitis adalah ineksi !ang (engenai N) !ang disebabkan oleh virus atau (ikro organis(elain !ang non purulent%

+nsealitis adalah peradangan akut otak !ang disebabkan oleh ineksi virus% /erkadangensealitis dapat disebabkan oleh ineksi bakteri6 seperti (eningitis6 atau ko(plikasi daripen!akit lain seperti rabies "disebabkan oleh virus# atau siilis "disebabkan oleh bakteri#%,en!akit parasit dan protozoa seperti toksoplas(osis6 (alaria6 atau pri(ar! a(oebic(eningoencephalitis6 7uga dapat (en!ebabkan ensealitis pada orang !ang siste( kekebalantubuhn!a kurang% Kerusakan otak ter7adi karena otak terdorong terhadap tengkorak dan(en!ebabkan ke(atian%

%#%#% Eti-l-gi

1% +nsealitis )upurativa

5akteri pen!ebab ensealitis supurativa adalah @ staph!lococcus aureus6 streptococcus6 +%coli dan%tuberculosa%

,atogenesis@

,eradangan dapat (en7alar ke 7aringan otak dari otitis (edia6 (astoiditis6 sinusitis6 atau daripie(a !ang berasl dari radang6 abses di dala( paru6 bronchiektasi6 e(pie(a6 osteo(e!litis

craniu(6 raktur terbuka6 trau(a !ang (ene(bus ke dala( otak dan tro(bolebitis% eaksi dini7aringan otak terhadap ku(an !ang bersarang adalah ede(a6 kongesti !ang disusul denganpelunakan dan pe(bentukan abses% ;isekeliling daerah !ang (eradang berprolierasi 7aringanikat dan astrosit !ang (e(bentuk kapsula% 5ila kapsula pecah terbentuklah abses !ang (asukventrikel% 5ila berke(bang (en7adi abses serebri akan ti(bul ge7ala-ge7ala ineksi u(u(6 tanda-tanda (eningkatn!a tekanan intracranial !aitu @ n!eri kepala !ang kronik dan progresi6(untah6penglihatan kabur6 ke7ang6 kesadaran (enurun6 pada pe(eriksaan (ungkin terdapat ede(a papil%


12/27

2% +nsealitis )iph!lis

,atogenesis

;isebabkan oleh /repone(a pallidu(% neksi ter7adi (elalui per(ukaan tubuh u(u(n!a

se9aktu kontak seksual% )etelah penetrasi (elalui epitheliu( !ang terluka6 ku(an tiba di sisti(li(atik6 (elalui kelen7ar li(e ku(an diserap darah sehingga ter7adi spirokete(ia% Hal iniberlangsung beberapa 9aktu hingga (enginvasi susunansara pusat /repone(a pallidu( akantersebar diseluruh korteks serebri dan bagianbagian lain susunan sara pusat%

:% +nsealitis Airus

Airus !ang dapat (en!ebabkan radang otak pada (anusia @

a% Airus N&

,ara(ikso virus @ virus parotitis6 irus (orbili

abdovirus @ virus rabies

/ogavirus @ virus rubella lavivirus "virus ensealitis ?epang 56 virus dengue#

,icornavirus @ enterovirus "virus polio6 cosackie &656echovirus#

&renavirus @ virus korio(eningitis li(ositoria

b% Airus ;N&

Herpes virus @ herpes zoster-varisella6 herpes si(pleks6 sito(egalivirus6

virus +pstein-barr

,ovirus @ variola6 vaksinia

etrovirus @ &;)

:% +nsealitis Karena ,arasit

a% alaria serebral ,las(odiu( alsiaru( pen!ebab ter7adin!a (alaria serebral%

angguan uta(a terdapat didala( pe(buluh darah (engenai parasit% )el darah (erah !angterineksi plas(odiu( alsiaru( akan (elekat satu sa(a lainn!a sehingga (eni(bulkanpen!u(batan-pen!u(batan% He(orrhagic petechia dan nekrosis okal !ang tersebar secara diusdite(ukan pada selaput otak dan 7aringan otak% Kelainan neurologik tergantung pada lokasikerusakan-kerusakan%


13/27

b% /ooplas(osis

/ooplas(a gondii pada orang de9asa biasan!a tidak (eni(bulkan ge7ala-ge7ala kecuali dala(keadaan dengan da!a i(unitas (enurun% ;idala( tubuh (anusia parasit ini dapat bertahandala( bentuk kista teruta(a di otot dan 7aringan otak%

c% &(ebiasis

&(oeba genus Naegleria dapat (asuk ke tubuh (elalui hidung ketika berenang di air !angterineksi dan ke(udian (eni(bulkan (eningoencealitis akut% e7ala-ge7alan!a adalah de(a(akut6 nausea6 (untah6 n!eri kepala6 kaku kuduk dan kesadaran (enurun%

d% )istiserkosis

Cysticercus cellulosae ialah stadiu( larva taenia% 'arva (ene(bus (ukosa dan (asuk kedala(pe(buluh darah6 (en!ebar ke seluruh badan% 'arva dapat tu(buh (en7adi sistiserkus6 berbentuk

kista di dala( ventrikel dan parenki( otak% 5entuk rase(osan!a tu(buh didala( (eninges atautersebar didala( sisterna% ?aringan akan bereaksi dan (e(bentuk kapsula disekitarn!a%

e7a7a-ge7ala neurologik !ang ti(bul tergantung pada lokasi kerusakan%

4% +nsealitis Karena 3ungus

3ungus !ang dapat (en!ebabkan radang antara lain @ candida albicans6 r!ptococcusneoor(ans6occidiodis6 &spergillus6 3u(agatus dan ucor (!cosis% a(baran !angditi(bulkan ineksi ungus pada sisti( sara pusat

ialah (eningo-ensealitis purulenta% 3aktor !ang (e(udahkan ti(buln!a

ineksi adalah da!a i(unitas !ang (enurun%"264#

$% iketsiosis )erebri

iketsia dapat (asuk ke dala( tubuh (elalui gigitan kutu dan dapat (en!ebabkan +nsealitis%;i dala( dinding pe(buluh darah ti(bul noduli !ang terdiri atas sebukan sel-sel (ononuclear6!ang terdapat pula disekitar pe(buluh

darah di dala( 7aringan otak% ;idala( pe(buluh darah !ang terkena akan ter7adi tro(bosis%

e7ala-ge7alan!a ialah n!eri kepala6 de(a(6 (ula-(ula sukar tidur6 ke(udian (ungkinkesadaran dapat (enurun% e7ala-ge7ala neurologik (enun7ukan lesi !ang tersebar%

%#%#) Manifestasi Klinis


14/27

eskipun pen!ebabn!a berbeda-beda6 ge7ala klinis +nsealitis lebih kurang sa(a dankhas6 sehingga dapat digunakan sebagai kriteria diagnosis% )ecara u(u(6 ge7ala berupa /rias+nsealitis !ang terdiri dari de(a(6 ke7ang dan kesadaran (enurun% "ans7oer6 2000#% &dapuntanda dan ge7ala +nsealitis sebagai berikut@

1% )uhu !ang (endadak naik6 seringkali dite(ukan hiperpireksia2% Kesadaran dengan cepat (enurun

:% untah

4% Ke7ang-ke7ang6 !ang dapat bersiat u(u(6 okal atau t9itching sa7a "ke7ang-ke7ang di(uka#

$% e7ala-ge7ala serebru( lain6 !ang dapat ti(bul sendiri-sendiri atau bersa(a-sa(a6 (isalparesis atau paralisis6 aasia6 dan sebagain!a "Hassan6 1


15/27

$% ,e(eriksaan serologis @ u7i iksasi ko(ple(en6 u7i inhibisi he(aglutinasi dan u7ineutralisasi% ,ada pe(eriksaan serologis dapat diketahui reaksi antibodi tubuh%g dapat di7u(pai pada a9al ge7ala pen!akit ti(bul%

=% ,e(eriksaan darah @ ter7adi peningkatan angka leukosit%

D% ,unksi lu(bal 'ikuor serebospinalis sering dala( batas nor(al6 kadang-kadangdite(ukan sedikit peningkatan 7u(lah sel6 kadar protein atau glukosa%

% ++C +lectroencephalograph!

++ sering (enun7ukkan aktiitas listrik !ang (erendah sesuai dengan kesadaran !ang(enurun% &dan!a ke7ang6 ko(a6 tu(or6 ineksi siste( sara6 bekuan darah6 abses6 7aringan parutotak6 dapat (en!ebabkan aktivitas listrik berbeda dari pola nor(al ira(a dan kecepatan%")(eltzer6 2002#

1% / scan

,e(eriksaan / scan otak seringkali didapat hasil nor(al6 tetapi bisa pula didapat hasil ede(adiuse6 dan pada kasus khusus seperti +nsealitis herpes si(ple6 ada kerusakan selekti padalobus inero(edial te(poral dan lobus rontal%

%#%#/ K-'plikasi

Ko(plikasi 7angka pan7ang dari ensealitis berupa sekuele neurologikus !ang na(pak pada :0 Sanak dengan berbagai agen pen!ebab6 usia penderita6 ge7ala klinik6 dan penanganan sela(a

pera9atan%

,era9atan 7angka pan7ang dengan terus (engikuti perke(bangan penderita dari dekat(erupakan hal !ang krusial untuk (endeteksi adan!a sekuele secara dini%.alaupun sebagianbesar penderita (engala(i perubahan serius pada susunan sara pusat ")),#6 ko(plikasi !angberat tidak selalu ter7adi%Ko(plikasi pada )), (eliputi tuli sara6 kebutaan kortikal6he(iparesis6 quadriparesis6 hipertonia (uskuloru(6 ataksia6 epilepsi6 retardasi (ental dan(otorik6 gangguan bela7ar6 hidrosealus obstrukti6 dan atroi serebral%

%#%#0 Penatalaksanaan

solasi

solasi bertu7uan untuk (engurangi sti(uliCrangsangan dari luar dan sebagai tindakanpencegahan%

/erapi anti(ikroba @

1% +nsealitis supurativa


16/27

1% &(pisillin 4 :-4 g per oral sela(a 10 hari%

2% lora(phenicol 4 1gC24 7a( intra vena sela(a 10 hari%

:% +nsealitis s!philis

1% ,enisillin 12-24 7uta unitChari dibagi = dosis sela(a 14 hari

2% ,enisillin prokain 264 7uta unitChari intra (uskulat probenesid 4 $00(g oral sela(a 14 hari%

5ila alergi penicillin @

1% /etrasiklin 4 $00 (g per oral sela(a :0 hari2% +ritro(isin 4 $00 (g per oral sela(a :0 hari

:% lora(enicol 4 1 g intra vena sela(a = (inggu

4% )etriaon 2 g intra venaCintra (uscular sela(a 14 hari%

$% +nsealitis virus

1% ,engobatan si(pto(atis@

- &nalgetik dan antipiretik@ &sa( (eena(at 4 $00 (g

- &nticonvulsi @ ,henitoin $0 (gC(l intravena 2 sehari%

1% ,engobatan antivirus diberikan pada ensealitis virus dengan pen!ebab herpes zoster-varicella@

- &siclovir 10 (gCkg55 intra vena : sehari sela(a 10 hari atau 200 (g

peroral tiap 4 7a( sela(a 10 hari%

1% +nsealitis karena parasit1% alaria serebral

- Kinin 10 (gCKg55 dala( inuse sela(a 4 7a(6 setiap 7a( hingga ta(pak perbaikan%

1% /ooplas(osis

- )uladiasin 100 (gCKg55 per oral sela(a 1 bulan

- ,iri(etasin 1 (gCKg55 per oral sela(a 1 bulan

- )pira(isin : $00 (gChari


17/27

1% &(ebiasis

- ia(picin (gCKg55Chari%

1% +nsealitis karena ungus

- &(oterisin 061- 062$ gCKg55Chari intravena 2 hari sekali (ini(al = (inggu

- ikonazol :0 (gCKg55 intra vena sela(a = (inggu%

1% iketsiosis serebri

- lora(phenicol 4 1 g intra vena sela(a 10 hari

- /etrasiklin 4 $00 (g per oral sela(a 10 hari%

engurangi (eningkatn!a tekanan intracranial6 (anage(ent ede(a otak @

a# e(pertahankan hidrasi6 (onitor balance cairan @ 7enis dan 7u(lah cairan !ang diberikantergantung keadaan anak%

b# lukosa 20S6 10(l intravena beberapa kali sehari disuntikkan%

c# Kortikosteroid intra(uscular atau intravena dapat 7uga digunakan untuk (enghilangkanede(a otak

%#) Pe$1e2aan Ensefalitis 2engan Meningitis

En3ep(alitis Meningitis

Kesadaran G Kesadaran relati (asih baik

;e(a( G ;e(a( F

'okasi terineksi di 7aringan otak 'okasi terineksi di selaput otak

5an!ak disebabkan virus 5an!ak disebabkan bakteri

2-4nl-a2 5 W67 MENINGITIS ENSEFALITIS

A )

ASUHAN KEPERAWATAN

)#" Pengka*ian Meningitis 2an Esefalitis

1% &na(nesa
http://web.unair.ac.id/admin/file/f_13693_woc-askep-meningitis-ensefalitis.docxhttp://web.unair.ac.id/admin/file/f_13693_woc-askep-meningitis-ensefalitis.docx


18/27

1% dentitas@

Na(a6 u(ur6 7enis kela(in6 aga(a6 suku bangsa6 ala(at6 tanggal (asuk ru(ah sakit6 no(orregister6 tanggal pengka7ian dan diagnosa (edis% dentitas ini digunakan untuk (e(bedakanklien satu dengan !ang lain% ?enis kela(in6 u(ur dan ala(at dan kotor dapat (e(percepat atau

(e(perberat keadaan pen!akit ineksi% ensealitis dapat ter7adi pada se(ua kelo(pok u(ur%

1% Keluhan uta(a@

,anas badan (eningkat6 ke7ang6 kesadaran (enurun%

1% i9a!at pen!akit sekarang@

ula-(ula anak re9el 6gelisah 6(untah-(untah 6panas badan (eningkat kurang lebih 1-4 hari 6sakit kepala%

1% i9a!at pen!akit dahulu@

Klien sebelu(n!a (enderita batuk 6 pilek kurang lebih 1-4 hari6 pernah (enderita pen!akitHerpes6 pen!akit ineksi pada hidung6telinga dan tenggorokan%

1% i9a!at Kesehatan Keluarga@

Keluarga ada !ang (enderita pen!akit !ang disebabkan oleh virus contoh@ Herpes dan lain-lain%5akteri contoh@ )taph!lococcus &ureus6 )treptococcus 6 +% oli 6 dan lain-lain%

1% (unisasi@

kapan terakhir diberi i(unisasi ;/, karena ensaalitis dapat ter7adi post i(unisasi pertusis%

1% ,e(eriksaan isik "O)#

51 "5reathing# @ ,erubahan-perubahan akibat peningkatan tekanan intra cranial(en!ebabakan ko(presi pada batang otak !ang (en!ebabkan pernaasan tidak teratur% &pabilatekanan intrakranial sa(pai pada batas atal akan ter7adi paralisa otot pernaasan "3% )ri)usilaningsih6 1


19/27

54 "5ladder# @ 5iasan!a pada pasien +nsealitis kebiasaan (ictie nor(al rekuensi nor(al%

5$ "5o9el# @ ,enderita akan (erasa (ual dan (untah karena peningkatan tekananintrakranial !ang (ensti(ulasi hipotala(us anterior dan nervus vagus sehingga (eningkatkansekresi asa( la(bung% ;apat pula ter7adi diare akibat ter7adi peradangan sehingga ter7adi

hiper(etabolis(e "3% )ri )usilanigsih6 1


20/27

)irkulasi terhenti

T

angguan perusi 7aringan;)@-

;O@ pasien (engala(ike7ang6 gangguan (otorik6ataksia%

angguan trans(isi i(puls

T

Ke7ang

T

isiko tinggi terhadapcedera

isiko tinggi terhadapcedera

;)@ (erasa le(ah

;O@ pasien terlihat pucat danle(ah

Ke7ang

T

Kele(ahan

T

angguan (obilitas isik

angguan (obilitas isik

;)@ Klien (engeluh rustasi%

;O@ pasien (engala(ikebingungan6 e(osi !angberlebihan6 rustasi6disorientasi realitas

,eradangan

T

Kerusakan (!elin padaakson dan 9hite(atter

T

angguan sensori persepsi

,erubahan persepsisensori

;) @ klien (erasa kedinginan

;O @ suhu tubuuh klien lebihdari :D6$

,eradangan

T

H!perter(i


21/27

)uhu tubuh

T

Hiperter(i

;) @ klien (engeluh pusingdan n!eri pada kepala

;O @ suhu tubuh lebih dari:D6$

/erdapat bengkak di kepala

'eukosit lebih dari 40%000

,eradangan

T

)uhu tubuh

T

etabolis(e tubuh

T

,en!ebaran toksin ke7aringan tubuh

T

)epsis

T

isiko tinggi ineksi

isiko tingi ter7adin!aineksi

;) @ klien (engeluh n!eripada kepala

;O @ skala n!eri 4-D

,eradangan

T

N!eri

N!eri

)#) !iagn-sa

1% angguan perusi 7aringan serebral berhubungan dengan ede(a serebral !ang(engubahC(enghentikan darah arteriCvirus

2% isiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan ke7ang u(u(Cokal6 kele(ahanu(u(%


22/27

:% angguan (obilitas isik berhubungan dengan kerusakan neuro(uskular6 penurunankekuatan%

4% ,erubahan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan (!elin pada akson dan9hite(atter

$% Hiperter(i berhubungan dengan proses inla(asi%

=% esiko tinggi ineksi berhubungan dengan sepsis%

D% N!eri berhubungan dengan proses pen!akit%

)#+ Inte$8ensi

;iagnosa 1 @ N!eri berhubungan dengan proses inla(asi6 toksin dala( sirkulasi

/u7uan @ N!eri klien berkurang

Kriteria Hasil @ )kala n!eri (en7adi R 4

ntervensi asional

andiri

1% 'etakkan kantung es pada kepala6pakaian dingin di atas (ata6 berikanposisi !ang n!a(an kepala agak

tinggi sedikit6 latihan rentang gerakakti atau pasi dan (asage otot leher%

eningkatkan vasokonstriksi6 penu(pukanresepsi sensori !ang selan7utn!a akan(enurunkan n!eri

1% ;ukung untuk (ene(ukan posisi!ang n!a(an"kepala agak tinggi#

enurunkan iritasi (eningeal6 resultanketidakn!a(anan lebih lan7ut

1% 5erikan latihan rentang gerak aktiCpasi%

;apat (e(bantu (erelaksasikan keteganganotot !ang (eningkatkan reduksi n!eri atautidak n!a(an tersebut

1% unakan pele(bab hangat pada n!erileher atau pinggul

eningkatkan relaksasi otot dan (enurunkanrasa sakitC rasa tidak n!a(an

Kolaborasi

$% 5erikan anal getik6 aseta(inoen6 codein

ungkin diperlukan untuk (enghilangkann!eri !ang berat

;iagnosa 2@ isiko tinggi terhadap ter7adin!a ineksi berhubungan dengan sepsis%


23/27

/u7uan @ e(ini(alkan proses pen!ebaran ineksi

Kriteria hasil @ 'eukosit nor(al 10%000-40%000

/idak dite(ukan tanda-anda inla(asi

ntervensi asional

andiri

1% 5eri tindakan isolasi sebagaipencegahan

,ada ase a9al (eningitis6 isolasi (ungkindiperlukan sa(pai organis(e diketahuiCdosisantibiotik !ang cocok telah diberikan untuk(enurunkan resiko pen!ebaran pada oranglain

1% ,ertahankan teknik aseptik dan teknikcuci tangan !ang tepat%

enurunkan resiko pasien terkena ineksisekunder% engontrol pen!ebaran su(ber

ineksi1% *bah posisi pasien secara teratur6

dian7urkan naas dala(e(obilisasi secret dan (eningkatkankelancaran secret !ang akan (enurunkanresiko ter7adin!a ko(plikasi terhadappernapasan

Kolaborasi

1% 5erikan terapi antibiotik iv@ penisilin6 a(pisilin6 klora(penikol6genta(isin%

Obat !ang dipilih tergantung pada tipe ineksidan sensitivitas individu

;iagnosa : @ gangguan perusi 7aringan serebral b%d ede(a serebral !ang (engubahC(enghentikan darah arteriCvirus

/u7uan @ ,erusi 7aringan (en7adi adekuat

Kriteri hasil @ Kesadaran ko(pos (entis


24/27

;iagnosa 4 @ isiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan ke7ang u(u(Clokal6 kele(ahanu(u(%

/u7uan @ engurangi risiko cidera akibat ke7ang

Kriteria hasil @ /idak dite(ukan cidera sela(a ke7ang

ntervensi asional

1% andiri,ertahankan penghalang te(pat tidurtetap terpasang dan pasang 7alan naasbuatan

elindungi pasien bila ter7adi ke7ang

1% /irah baring sela(a ase akut enurunkan resiko ter7atuhCtrau(a ketikater7adi vertigo6 sinkop6 atau ataksia

Kolaborasi

1% 5erikan obat @ venitoin6 diaepa(6

venobarbital%

erupakan indikasi untuk penanganan dan

pencegahan ke7ang

;iagnosa $ @ gangguan (obilitas isik berhubungan dengan kerusakan neuro(uskular6penurunan kekuatan%

/u7uan @ Klien dapat beraktiitas ke(bali dengan nor(al

ntervensi asional

andiri

1% /irah baring dengan posisikepala datar%

,erubahan tekanan )) (ungkin (erupakanpotensi adan!a resiko herniasi batang otak !ang

(e(erlukan tindakan (edis dengan segera1% 5antu berke(ih6 (e(batasi

batuk6 (untah (enge7an%&ktivitas seperti ini akan (eningkatkan tekananintratorak dan intraabdo(en !ang dapat(en


25/27

Kriteria Hasil @Klien tidak (erasa le(ah

ntervensi asional

1% 5antu latihan rentang gerak% e(pertahankan (obilisasi dan ungsisendiCposisi nor(al akstre(itas dan

(enurunkan ter7adin!a vena !ang statis1% 5erikan pera9atan kulit6 (asase

dengan pele(bab%eningkatkan sirkulasi6 elastisitas kulit6 dan(enurunkan resiko ter7adin!a ekskoriasi kulit

1% 5erikan (atras udara atau air6perhatikan kese7a7aran tubuh secarau(gsional%

en!ei(bangkan tekanan 7aringan6(eningkatkan sirkulasi dan (e(bantu(eningkatkan arus balik vena untuk(enurunkan resiko ter7adin!a trau(a7aringan%

1% 5erikan progra( latihan danpenggunaan alat (obilisasi%

,roses pen!e(buhan !ang la(bat seringkali(en!ertai trau(a kepala dan pe(ulihan

secara isik (erupakan bagian !ang a(atpenting dari suatu progra( pe(ulihantersebut%

;iagnosa = @ ,erubahan persepsi sensori berhubungan dengan kerusakan (!elin pada akson dan9hite(atter

/u7uan @ e(ini(alkan perubahan persepsi sensori

Kriteria @ Klien dapat (engontrol e(osi dirin!a

ntervensi asional

andiri

1% Hilangkan suara bising !angberlebihan%

enurunkan ansietas6 respons e(osi !angberlebihanCbingung !ang berhubungandengan sensorik !ang berlebihan

1% Aalidasi persepsi pasien dan berikanu(pan balik%

e(bantu pasien untuk (e(isahkan padarealitas dari perubahan persepsi

1% 5eri kese(patan untuk berko(unikasidan beraktivitas%

enurunkan rustasi !ang berhubungandengan perubahan ke(a(puanCpola respons!ang (e(an7ang

Kolaborasi ahli isioterapi


26/27

1% /erapi okupasi69icara dan kogniti%

,endekatan antardisiplin dapat (enciptakanrencana penatalaksanaan terintegrasi !angdidasarkan atas ko(binasi

ke(a(puanCketidak(a(puan secara individu!ang unik dengan berokus pada ungsi isik6kogniti6 dan ketera(pilan perceptual

;iagnosa D @ hiperter(i berhubungan dengan proses inla(asi%

/u7uan @ suhu tubuh ke(bali nor(al%

Kriteria hasil @ suhu tubuh :=6$ - :D6$ U

ntervensi asional

andiri

1% 5erikan ko(pres hangat2% &n7urkan klien untuk (enggunakan

ba7u !ang tipis%

:% Observasi )uhu tubuh klien

1% ,engeluaran panas secara konduksi2% ,engeluaran panas secara evaporasi

:%enentukan keberhasilan tindakan

1%

Kolaborasi dengan dokter

1% berikan obat penurun panas%1% e(bantu (enurunkan suhu tubuh

)#+ E8al&asi

1% encapai (asa pen!e(buhan tepat 9aktu6 tanpa bukti pen!ebaran ineksi endogen atauketerlibatan orang lain%

2% e(pertahankan tingkat kesadaran biasan!aC(e(baik dan ungsi (otorikCsensorik6(ende(onstrasikan tanda-tanda vital stabil%

:% /idak (engala(i ke7angCpen!erta atau cedera lain%

4% elaporkan n!eri hilangCterkontrol dan (enun7ukkan postur rileks dan (a(putidurCistirahat dengan tepat%

$% encapai ke(bali atau (e(pertahankan posisi ungsional opti(al dan kekuatan%

=% eningkatkan tingkat kesadaran biasan!a dan ungsi persepsi%

D% /a(pak rileks dan (elaporkan ansietas berkurang dan (engungkapkan keakuratanpengetahuan tentang situasi%


27/27

A +

PENUTUP

+#" Kesi'p&lan

eningitis adalah radang (e(bran pelindung s!ste( sara pusat%,en!akit ini dapat disebabkanoleh (ikroorganis(e6luka isik6kanker6obat obatan tertentu% )edangkan ensealitis adalahperadangan akut otak !ang disebabkan oleh ineksi virus%

eskipun pen!ebabn!a berbeda6 (aniestasi klinis dari kedua pen!akit ini ha(pir sa(a dankhas% Vaitu pusing6 de(a(6 dan ke7ang% Oleh karena itu penatalaksanaann!apun ha(pir sa(a6terdiri dari terapi ar(akologi dan non ar(akologi%

!AFTAR PUSTAKA

+rathenurse% 200D%Askep pada meningitis% http@CCerathenurse%blogspot%co(C 200DC12Caskep-pada-(eningitis%ht(l% ;i akses tanggal 2 ;ese(ber 200< pukul 1%40

3arinqhustank% 200%Meningitis %http@CCone%indoskripsi%co(C7udul-skripsi-tugas-(akalahCkedokteranC(eningitis% ;i akses tanggal 2 ;ese(ber 200< pukul 1%40

&non!(ous% 2010% ;isitasi http@CCnursingbegin%co(Caskep-(eningitisC% ;iakses tanggal 12

;ese(ber 2010%

3arl!6 &ugus% 2010% ;isitasi http@CCaugusarl!%9ordpress%co(C2010C0DC2

askep meningitis esenfalitis

Documents