mendefinisikan tujuan dari resusitasi pada pasien kritis
Post on 06-Feb-2018
242 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
1/23
MENDEFINISIKAN TUJUAN DARI RESUSITASI PADA PASIEN KRITIS
Alexandre Joosten, MD, Brenton Alexander, BS, Maxime Cannesson, MD,Ph.D
KATA KUNCI
-Pengiriman oksigen
-Konsumsi oksigen
- Terapi airangoal-directed
- !ptimasi urah "antung
KUNCI-Memahami tu"uan resusitasi pada pasien sakit kritis menggunakan target tekanan
per#usi,arus, dan target pengiriman $ konsumsi oksigen untuk kelompok pasien
tertentu %erdasarkan pada proses pen&akit.
-Memahami per%edaan dalam mana"emen pendekatan untuk intraoperati# dan unit
pera'atan intensi# pasien sakit kritis.
-Memahami (aria%el #isiologis utama &ang digunakan untuk menentukan o%at
kardiopulmoner.
-Memahami endpoint#isiologis utama untuk penilaian optimasi airan &ang ukup.
-Men"adi akra% dengan konsep terapi airangoal-directeddan memahami pentingn&a
protokol terapi terse%ut untuk mana"emen airan di masa depan.
PENDAHULUAN
Seperti &ang din&atakan oleh Arthur )u&ton di Text%ook o# Medial Ph&siolog& n&a*
Fungsi dari sirkulasi adalah untuk melayani kebutuhan jaringan tubuh, untuk
mengangkut nutrisi ke jaringan tubuh, untuk mengangkut produk-produk limbah
tubuh, untuk mengarahkan hormon dari satu bagian tubuh ke bagian yang lain, dan,
secara umum, untuk mempertahankan lingkungan yang sesuai dalam semua cairan
jaringan tubuh untuk kelangsungan hidup yang optimal dan fungsi dari sel-sel. Agar
dapat dicapai, tujuan ini membutuhkan dua objektif fisiologis:
1
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
2/23
Tekanan perfusi yang memadai untuk mengalirkan darah ke kapiler semua
organ tubuh.
Curah jantung yang memadai untuk mengantar oksigen dan substrat, dan
untuk mengeluarkan karbon dioksida dan produk metabolik lainnya 1,
Dalam praktek sehari-hari, kita sering dihadapkan dengan pasien sakit kritis
dalam situasi &ang %er%eda &ang mem%utuhkan optimasi hemodinamik untuk
mengem%alikan atau mempertahankan per#usi "aringan &ang memadai.
!ptimasi hemodinamik ditu"ukan khusus untuk masing-masing +populasi pasien+ dan
pasien sakit kritis di unit pera'atan intensi# C/ tidak sama dengan pasien %edah
&ang men"alani operasi %erisiko tinggi. Maka dari itu per#usi &ang optimal tergantung
pada proses spesi#ik pen&akit pasien. Se%agai ontoh, di C, dokter harus %erurusan
dengan pasien &ang sangat tidak sta%il dengan tu"uan utama mereka men"adi pemulih
sirkulasi &ang memadai melalui koreksi &ang ermat dari aliran darah dan hasil
pengiriman oksigen$ o!ygen deli"eryD!0/. Di lain sisi, perhatian utama dari dokter
anestesi pada periode perioperati# adalah untuk 1/ mengoptimalkan status (olemik
pasien dengan memaksimalkan D!0 melalui tu"uan &ang dide#inisikan dengan %aik
menggunakan parameter hemodinamik &ang %erhu%ungan dengan aliran darah dan
0/ menghindari penurunan D!0 atau urah "antung$ cardiac output
C!/. Terlepas dari pengaturan, pasien sakit kritis sering dengan masalah
hipo(olemia, dan ekspansi (olume adalah salah satu inter(ensi klinis &ang paling
sering dilakukan dalam praktek sehari-hari. 2al ini umumn&a penanganan pertama
untuk resusitasi hemodinamik karena dapat meningkatkan D!0ke "aringan, melalui
peningkatan stroke "olume S3/ (entrikel kiri dan urah "antung$ cardiac output
C!/.
Seperti ke%an&akan inter(ensi kritis, titik akhir &ang tepat untuk terapi airan
terse%ut telah %an&ak diteliti dan terus %eradaptasi dengan teknologi %aru dan hasil
in(estigasi. Konsep &ang menargetkan tu"uan &ang telah ditetapkan pada resusitasi
pasien sakit kritis tidaklah %aru. #oal-directed therapy )DT/ telah hadir untuk
2
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
3/23
menakup konsep &ang menggunakan target &ang telah ditetapkan untuk aliran darah
&ang kontinu dan $ atau oksigenasi "aringan untuk memandu terapi airan intra(ena
dan $ atau inotropik/. Strategi ini men"adi standar dari pera'atan di C dan di ruang
operasi. 4amun, meskipun studi menun"ukkan %ah'a pendekatan ini %erman#aat,
)DT masih kurang diterapkan dalam praktek klinis 5,6 dan dalam %an&ak kasus
airan masih di%erikan tanpa tu"uan dan pemantauan &ang memadai
untuk memandu terapi (olume. 2al ini dapat men&e%a%kan hasil klinis &ang
%erhu%ungan dengan hipo(olemia atau hiper(olemia Tabel 1/. Kedua risiko terse%ut
%erpotensi untuk men&e%a%kan penurunan D!0 ke "aringan dan peningkatan
mor%iditas pasa operasi Gambar. 1/.7 !leh karena itu, optimasi hemodinamik
pasien melalui target resusitasi merupakan salah satu tu"uan terpenting untuk
memper%aiki mor%iditas dan mortalitas pasien.
Tabel 1
Perbandingan anara !"m#li!a$i %ang er!ai dengan &%#er'"lemia dan &i#"'"lemia
K"m#li!a$i &%#er'"lemia K"m#li!a$i &i#"'"lemia
Meningkatkan tekanan (ena &ang mengaki%atkan
kehilangan airan dari intra(askular ke ruang
interstisial, &ang dapat men&e%a%kan edema paru
dan peri#er &ang mempengaruhi oksigenasi
"aringan.
Mengurangi (olume peredaran darah &ang e#ekti#
mengaki%atkan pengalihan aliran darah dari organ
non(ital kulit, usus, gin"al/ ke organ penting
"antung dan otak/.
Meningkatkan permintaan pada #ungsi "antung Mengakti#kan sara# simpatetik dan
sistem renin-angiotensin
Mengurangi oksigenasi "aringan dengan menunda
pen&em%uhan luka
Meningkatkan respon in#lamasi
Dapat men&e%a%kan gangguan koagulasi melalui
hemodilusi.
Juga dapat men&e%a%kan administrasi agen
(asopressor, &ang dapat meningkatkan
hipoper#usi dan iskemia.88
Dikaitkan dengan peningkatan keseim%angan
airan harian dan mortalitas.199Chappell et al "uga
menun"ukkan hu%ungan antara %erat %adan &ang
%erhu%ungan dengan administrasi airan &ang
%erle%ihan dan mortalitas.191
3
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
4/23
FISI(L(GI
Dalam artikel ini, di"elaskan dasar #isiologis D!0, konsumsi oksigen$o!ygen
consumption3!0/, dan implikasin&a %agi dokter . Salah satu pertan&aan &ang paling
penting %agi seorang dokter di samping tempat tidur pasien sakit kritis haruslah*
+Apakah pengiriman oksigen ukup untuk memenuhi ke%utuhan oksigen seluler
pasien: +Jika "a'a%an untuk pertan&aan ini tidak seara pera&a diri di"a'a% tegas,
dokter %erisiko mengekspos pasien untuk iskemia seluler, dis#ungsi organ, dan
kematian. Mengetahui keukupan dari keseim%angan transportasi oksigen pasien
adalah penting untuk memahami pato#isiologi dan penanganan pasien sakit kritis.
!leh karena itu, kita harus selalu mengingat #aktor penentu dari pengiriman oksigen$
ox&gen deli(er& D!0/ dan konsumsi oksigen Gambar. )/.
Pengiriman oksigen D!0/ adalah "umlah total oksigen &ang dikirim ke
"aringan tu%uh oleh "antung per menit dan din&atakan menggunakan persamaan
%erikut 2;, den&ut "antung, Sa!0, saturasi oksigen hemoglo%in arteri< 2%, kadar
hemoglo%in< Pa!0,tekanan parsial oksigen arterial/*
D!0m= $ menit/> Curah Jantung C!, = $ min/ x Konten oksigen arterial Ca!0, m=
!0$ d=/
D!0m= $ menit/ > 2; x S3 x ?Sa!0x 2% x 1,56/ @ 9,995 x Pa!0/
Meningkatkan D!0 diapai melalui 0 pendekatan &ang %er%eda*meningkatkan urah "antung$ cardiac output C!/ dan Ca!0. mumn&a, C! le%ih
sering dimanipulasi dengan menggunakan airan dan $ atau agen inotrop.
Se%alikn&a, Ca!0 ini paling sering meningkat dengan menam%ah Sa!0 dan $ atau
konsentrasi 2% karena "umlah !0 terlarut rendah.
4
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
5/23
Konsumsi oksigen$ o!ygen consumption 3!0/ adalah (olume oksigen &ang
dikonsumsi oleh "aringan per menit Ca!0, C(!0, kandungan oksigen (ena/.
Gambar. 1.2u%ungan klasik antara status (olume perioperati# dan komplikasi perioperati#. 2u%ungan
menggam%arkan %entuk dengan peningkatan risiko komplikasi %aik hipo(olemia perioperati# dan
hiper(olemia perioperati#, menekankan pentingn&a optimasi airan perioperati#.
Gambar.).lo'hart menggam%arkan komposisi pengiriman oksigen ke "aringan di seluruh tu%uh.
P3;,peripheric "ascular resistance.
5
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
6/23
3!0m= $ menit/ > C! = $ min/ x ?Ca!0- C(!0m= !0$ d=/
Ke%utuhan oksigen adalah "umlah oksigen &ang di%utuhkan oleh "aringan
untuk %er#ungsi seara aero%ik.
;asio ekstraksi oksigen$e!traction o!ygen ratio!;/ pada "aringan dide#inisikan
se%agai %erikut*
!; > 3!0$ D!0
!; > ?C! x Ca!0- C(!0/ $ ?C! x Sa!0x 2% x 1,56/
Saturasi oksigen (ena S(!0/ kemudian dapat dihitung dan dikurangi dengan
rumus %erikut*
S(!0> Sa!0- 3!0$ C! x 2% x 1,56//
Setiap penurunan S(!0mungkin karena itu hasil dari penurunan Sa!0,
penurunan C!, penurunan kadar hemoglo%in, atau peningkatan 3!0. Dengan s&arat
Sa!0, 3!0, dan kadar hemoglo%in %erada dalam %atas normal, S(!0kemudian dapat
digunakan se%agai pengganti untuk C!.
Juga, "ika 3!0> C!x Ca!0- C(!0/, D!0m= $ menit/ > C! x ?Sa!0x 2% x
1,56/ @ 9,995x Pa!0/, dan !; > 3!0$ D!0, kemudian setelah pen&ederhanaan*
!; > Sa!0- S(!0/ $ Sa!0.
Aki%atn&a, ketika Sa!0> 199, maka !; > 1 - S(!0dan S(!0> 1 - !;.
Dengan demikian, S(!0"uga %isa men"adi pengganti &ang %aik untuk !;. Seara
klinis, S(!0adalah salah satu parameter &ang paling sering digunakan untuk menilai
keseim%angan antara pasokan !0pada "aringan dan ke%utuhan !0dan maka dari itu
status hemodinamik pasien. S(!0dan saturasi !0(ena sentral S(!0/ telah umum
digunakan untuk kedua protokol )DT di sepsis %erat dan di ruang operasi !;/.
Ketika S(!0 rendah, itu menerminkan %ah'a ada sesuatu &ang salah dan
mengarahkan dokter untuk memahami alasan untuk itu dan mengusulkan strategi
optimasi &ang tepat.
6
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
7/23
Biasan&a, 3!0di"aga konstan, sedangkan D!0%er(ariasi. Jika D!0menurun
%erikut penurunan C! atau CaC!0, 3!0 dipertahankan dengan peningkatan
kompensasi dalam ekstraksi oksigen. Jika D!0 terus menurun, am%ang diapai
dimana !; maksimal dan tidak dapat meningkatkan le%ih lan"ut kritis D! 0/. Setiap
penurunan le%ih lan"ut dalam D!0akan men&e%a%kan hipoksia "aringan, meta%olisme
anaero%ik, dan produksi laktat 3!0men"adi D!0-dependen/.
Pemahaman dan apresiasi hu%ungan ini Gambar. */ selama pen&akit kritis
adalah modal dan telah men&e%a%kan proposisi %ah'a terapi &ang diranang untuk
menginduksi keadaan +supra-#isiologis+ dapat %erman#aat untuk per#usi "aringan.
Seara khusus, ide ini datang dari Shoemaker dan rekan, E &ang mengamati %ah'a
sur"i"or pen&akit kritis memiliki le(el D!0 di atas normal di%andingkan dengan
non-sur"i"ors. Sa&angn&a, studi &ang mem%andingkan resusitasi supranormal dan
kon(ensional pada pasien kritis telah terganggu* 2a&es dan kolega F menemukan
%ah'a penapaian nilai supranormal indeks "antung $cardiac inde! ?CG 6,7 = $
menit $ m0, D!0G E99 m= $ menit $ m0, 3!0G 1F9 m= $menit$ m
0/ meningkatkan
mortalitas di%andingkan dengan le(el normal. )attinoni dan kolega H
menargetkan pasien sakit kritis dengan menggunakan 5 gol optimasi* normal
C 0,7-5,7 = $ min $ m0/, supranormal C G 6,7/, atau S(!0normal G F9/ dan
tidak menemukan man#aat dalam menapai nilai supranormal untuk indeks "antung.
Se%uah meta-analisis menun"ukkan %ah'a inter(ensi diranang untuk menapai
tu"uan supra#isiologik indeks "antung, D!0, dan 3!0 tidak seara signi#ikan
mengurangi tingkat kematian di seluruh pasien kritis .8 Kesimpulan saat ini adalah
%ah'a D!0 harus dioptimalkan, %ukan dimaksimalkan. Menggunakan
pola pikir terse%ut, target terapi &ang %er%eda dengan menggunakan determinan
D!0/ telah diusulkan untuk mengelola pasien. Bagaimana strategi &ang %er%eda
terse%ut telah diterapkan dalam praktek klinis dan di departemen &ang %er%eda C
dan ruang operasi/ melalui $ell-defined algoritma )DT dan protokol akan di%ahas
pada %agian selan"utn&a.
7
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
8/23
GOAL-DIRECTED THERAP+ CAIRAN DALAM UNIT PERA,ATAN
INTENSIF
Se%agaimana di"elaskan dalam %agian se%elumn&a, pemeliharaan D!0 &ang
memadai untuk memenuhi tuntutan dari %er%agai "aringan sangat penting dalam
pengo%atan pera'atan kritis. aktor penentu &ang %er%eda dari D!0dapat terutama
terganggu pada populasi pasien ini dan pentingn&a mengenali dan memperlakukan
mereka dengan %enar harus ditekankan. Dengan itu, pemantauan ermat dan
pen&esuaian (aria%el ini diperlukan untuk menapai hasil klinis ter%aik.
Gambar. *.2u%ungan antara pengiriman !0dan konsumsi* kur(a menun"ukkan &ang dide#inisikan
+lutut+ di mana konsumsi oksigen oleh "aringan men"adi tergantung pada pengiriman.
Tu"uan pertama dalam mana"emen hemodinamik pasien sakit kritis adalah
untuk menentukan keukupan per#usi "aringan $ organ. (aluasi pengiriman oksigen
organ akhir harus epat dinilai dengan menggunakan penanda klinis &ang luas dan
dipahami seara luas per#usi peri#er &ang %uruk, peru%ahan status mental, dan output
urin/.;inian dari (aria%el lain akan di%ahas kemudian.
8
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
9/23
Te!anan Dara&
Mana"emen hemodinamik a'al pasien sakit kritis harus menakup restorasi
tekanan darah$blood pressureBP/ dengan tu"uan tekanan arteri rata-rata le%ih %esar
dari E7mm2g di pasien &ang se%elumn&a normotensi#. 3aria%el ini harus diikuti
karena hipotensi dapat men&e%a%kan gangguan aliran darah otak dan koroner
"aringan &ang sangat rentan/. Se%uah u"i o%a ter%aru menun"ukkan %ah'a target
tekanan arteri rata-rata &ang le%ih tinggi dari E7 mm 2g H9-H7 mm 2g/ pada pasien
dengan s&ok septik &ang mendapatkan resusitasi tidak menghasilkan per%edaan &ang
signi#ikan dalam angka kematian %aik 0H atau 89 hari.19Keuali o%strukti# atau s&ok
kardiogenik, ekspansi (olume tetap penanganan dasar untuk meningkatkan (olume
intra(askular. Be%erapa dokter mem%erikan %olus airan a'al airan tantangan/ dan
menilai e#ek kenaikan S3/ dengan mengukur parameter statis seperti tekanan (ena
sentral$central "enous pressure C3P/ dan $ atau tekanan oklusi arteri pulmoner$
pulmonary artery occlusion pressure PA!P/. Sa&angn&a, mereka %erpikir %ah'a
C3P menerminkan (olume intra(askular dan %ah'a pasien dengan C3P rendah
kurang airan dan se%alikn&a. 2al ini "uga diakui %ah'a %aik PA!P maupun C3P
tidak dapat memprediksi preload (entrikel dan respon airan.11
kspansi (olume penting untuk resusitasi a'al hipotensi %erat. Pem%erian
airan selan"utn&a harus di%erikan dengan hati-hati dan han&a "ika ada %ukti respon
airan untuk menghindari o(erload airan.10 Memang, %e%erapa studi
mengkorelasikan "umlah airan &ang %erle%ihan keseim%angan airan positi#/
dengan peningkatan mortalitas dalam sindrom gangguan pernapasan akut atau pasien
sepsis dan kegagalan pen&apihan dari (entilasi mekanik.15-1E Selain itu, han&a 79
dari pasien dengan hemodinamik tidak sta%il %erespon terhadap airan.1F,1H
Ber%eda dengan langkah-langkah preload statis, &ang han&a mengandalkan
nilai-nilai hemodinamik pada titik 'aktu tertentu, ada parameter dinamis &ang le%ih
%aru &ang tersedia saat ini menggunakan peru%ahan S3 selama (entilasi mekanik
untuk menilai respon airan. Pemantauan C! nonin(asi# &ang %aru, tersedia saat ini
9
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
10/23
untuk mengukur atau memperkirakan C!, tekanan (ariasi nadi, atau (ariasi S3.
;esusitasi harus, tentu sa"a, menargetkan normalisasi BP, 2;, dan output urin, tetapi
"uga indeks per#usi "aringan karena "aringan okultisme hipoper#usi dapat %ertahan
meskipun normalisasi tanda-tanda (ital ini.
BP %ukan merupakan indikator &ang %aik dari C! &ang rendah, D!0rendah,
atau hipo(olemia* pasien s&ok mungkin tampak ukup teresusitasi %erdasarkan BP
%ahkan dengan hipoper#usi &ang signi#ikanI tulah se%a%n&a penanda lain dari
"aringan kese"ahteraan "uga harus dinilai, seperti S(!0, S(!0, PC!0, dan laktat.
Mereka mungkin "uga tu"uan &ang sangat %erguna pada resusitasi ketika (asopressor
diperlukan untuk hipotensi persisten intra(askular se'aktu ekspansi (olume &ang
memadai telah diapai dan untuk menge(aluasi e#ekti(itas penanganan.
Sa-ra $i (!$igen ena
3aria%el ini mem%erikan estimasi saturasi !0darah &ang kem%ali ke "antung
kanan. 3aria%el ini %erkorelasi dengan ekstraksi !0pada "aringan dan keseim%angan
antara pengiriman dan ke%utuhan !0. 4amun, perlupulmonary artery catheterPAC/,
&ang sangat in(asi#. Dalam konteks ini, S(!0 dapat me'akili alternati# &ang
menarik karena dapat dengan mudah diukur dengan mendapatkan sampel darah dari
kateter (ena sentral. ;einhart dan kolega 18 telah menun"ukkan korelasi &ang %aik
antara S(!0dan S(!0. alaupun %egini, masih ada perde%atan mengenai kesetaraan
di antara mereka, 09-05 terutama ketika mem%andingkan nilai &ang rendah. 064amun,
Sepsis Campaign &ang masih hidup mengakui kegunaan klinis S(!0 dengan
merekomendasikan S(!0E7 dan S(!0F9 pada resusitasi pasien sepsis %erat dan
pasien s&ok septik.
10
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
11/23
Pening!aan La!a Arerial
3aria%el ini %er%anding lurus dengan utang oksigen dan umumn&a diam%il
se%agai indikator dari gangguan per#usi "aringan karena pengiriman !0 tidak
memadai mengaki%atkan meta%olisme anaero%ik. Telah ter%ukti %ah'a selama s&ok
sirkulatori, penentuan kadar laktat seara %erulang merupakan indeks prognostik &ang
le%ih dapat diandalkan di%andingkan kadar laktat a'al sa"a. Peru%ahan konsentrasi
laktat dapat mem%erikan e(aluasi a'al dan o%&ekti# pada respon pasien terhadap
inter(ensi.07 Selan"utn&a, peningkatan konsentrasi serum laktat maupun konsentrasi
serum laktat &ang tidak kem%ali normal mem%erikan prediksi hasil %uruk pada pasien
sakit kritis di tingkat s&ok.0EPeru%ahan serum laktat "uga harus diperiksa di samping
gam%aran klinis &ang le%ih %esar karena %e%erapa pen&e%a% nonhipoksik "uga %isa
mengaki%atkan asidosis laktat, termasuk gin"al atau gangguan meta%olik.
Perbedaan Anara Te!anan Par$ial Karb"n Di"!$ida ena/Areri
Per%edaan antara tekanan parsial kar%on dioksida (ena-arteri PC!0/ "uga
telah digunakan untuk memandu pengo%atan s&ok. Dengan tidak adan&a shunt, C!0
dari darah (ena harus le%ih tinggi dari dari darah arteri. PC!0 mungkin men"adi
penanda status hemodinamik glo%al. Se%agai ontoh, PC!0 telah ter%ukti men"adi
penanda tidak langsung dari keukupan aliran sistemik, &ang memungkinkan untuk
resusitasi &ang le%ih terarah.0FLuasi ik diterapkan pada C!0&ang menun"ukkan
%ah'a PC!0 > C(C!0 - CaC!0 dengan 3C!0 > C! x C(C!0- CaC!0/
men&e%a%kan PC!0 > 3C!0 x k$C! k adalah konstan/ dan le%ih lan"ut
menun"ukkan %ah'a PC!0 seara proporsional terkait dengan produksi C!0 dan
%er%anding ter%alik dengan C!.0H !leh karena itu, dengan semua (aria%el konstan
lainn&a, "ika C! rendah, PC!0 tinggi G E mm 2g/ .08 3allee dan kolega 59
menemukan %ah'a pasien dengan PC!0 le%ih tinggi dari E mm 2g memiliki
prognosis &ang le%ih %uruk ketika di%andingkan dengan mereka &ang le%ih rendah
11
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
12/23
dari E mm 2g, meskipun S(!0 le%ih %esar dari F9 pada kedua kelompok.
Gambar. 0 mem%erikan ontoh algoritma &ang digunakan pada pasien sakit kritis
untuk memandu terapi %erdasarkan S(!0dan PC!0.
Menggunakan (aria%el #isiologis di atas, protokol resusitasi +goal-oriented+
tampakn&a mendukung. Bahkan, ;i(ers dan kolega 51mener%itkan se%uah studi 15
tahun lalu menun"ukkan %ah'a protokol goal-directed resusitasi a'al &ang agresi#$
early aggressi"e goal-directed resuscitation protocol )DT/ di%erikan dalam
pengaturan darurat mengurangi kematian dari s&ok septik se%esar 1E. Di C dan
di instalasi ga'at darurat, protokol ;i(ers Gambar. / untuk mana"emen pasien
septik telah diterima seara luas. Protokol ini %ergantung pada optimasi dini dalam
'aktu E "am setelah diagnosis sepsis/ dari mean arterial pressure, C3P, dan S(!0.
Tiga inter(ensi &ang digunakan dalam protokol ini adalah ekspansi (olume untuk
men"aga C3P antara H dan 10 mm 2g, (asopressor untuk mempertahankan mean
arterial pressureantara E7 dan 89 mm 2g, dan trans#usi dan $ atau inotropik untuk
men"aga S(!0 le%ih dari F9.
Selama dekade terakhir, %e%erapa pen&elidikan telah mem(alidasi titik akhir
&ang digunakan dalam )DT.50 Selain itu, le%ih dari 79 studi dan 5 meta-analisis
telah %erulang kali menun"ukkan man#aat hasil &ang serupa atau le%ih %aik dari studi
a'al 1H/ pada pasien dengan kega'atan pen&akit &ang serupa.55-61 Pengurangan
angka kematian &ang kuat ini "uga telah disertai dengan modulasi dari peradangan
sistemik, 60 penurunan perkem%angan kegagalan organ, 65 dan penurunan konsumsi
sum%er da&a kesehatan 09 penurunan %ia&a rumah sakit/.66-6F 4amun, pada
randomi%ed trial multicenter&ang %aru diter%itkan ditemukan tidak ada keuntungan
&ang signi#ikan dalam mor%iditas atau mortalitas ketika mem%andingkan resusitasi
%er%asis protokol dengan pera'atan standar pada pasien s&ok septik.6H ni
menempatkan mempertan&akan +pendekatan )DT+ pada pasien sakit kritis dan
pasti akan merangsang penelitian le%ih lan"ut dan eksplorasi dalam masalah ini.
12
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
13/23
Bahkan dengan algoritma resusitasi &ang di(alidasi, pendekatan #isiologis
masih harus digunakan untuk mempertahankan tekanan darah &ang akan
mempertahankan per#usi organ (ital dan mengoptimalkan aliran darah. Apa%ila
memungkinkan, pendekatan ini harus indi(idual menggunakan pemantauan
nonin(asi# untuk mengatasi (ariasi indi(idu. Sekali lagi, tidak ada perangkat
monitoring dapat menggantikan pengamatan seksama akan (aria%el klinis dan +tidak
ada perangkat monitoring dapat meningkatkan hasil keuali diga%ungkan dengan
pengo%atan &ang dengan sendirin&a meningkatkan hasil. +68
Gambar. 0. S(!0-(aC!0 gap-guided protool. (C!0gap, per%edaan PC!0 (ena sentral-ke-
arteri
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
14/23
Gambar. .Protokol )DT dikem%angkan oleh mmanuel ;i(ers untuk sepsis. MAP, mean arterial
pressure. Data dari ;i(ers , 4gu&en B, 2a(stad S, et al. arl& goal-direted therap& in the treatment
o# se(ere sepsis and septi shok. 4 ngl J Med 0991< 567 18/*. 15EH-15FF/
Tera#i G"al/Dire2ed Inra"#erai3 -n-! Pa$ien 4eda& Ri$i!" Tinggi
Diperkirakan %ah'a sekitar 069 "uta prosedur anestesi dilakukan setiap tahun
di seluruh dunia.79Di antara mereka, 06 "uta O19/ dilakukan pada pasien +risiko
tinggi+.Meskipun ini dapat dianggap han&a se%agian keil dari seluruh penduduk,
harus ingat %ah'a sampel ini men&um%ang le%ih dari H9 dari angka kematian
seara keseluruhan &ang terkait dengan operasi pem%edahan.71!perasi risiko-sedang
"auh le%ih umum dan me'akili sekitar 69 dari seluruh penduduk 8E "uta pasien per
tahun/. ntungn&a, se%agian %esar pasien hadir tanpa komplikasi rumit pasa operasi.
4amun, diperkirakan %ah'a sekitar 59 dari mereka O08 "uta pasien per tahun/
hadir dengan komplikasi minorN pasa operasi, paling sering edera usus
merangsang tertundan&a asupan makanan enteral, distensi a%domen, mual, muntah,
14
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
15/23
atau komplikasi luka, seperti dehisiasi luka atau nanah dari luka operasi.70 Bahkan
"ika komplikasi ini dikatakan +minor,+ mereka masih menginduksi peningkatan o%at
pasa operasi, peningkatan lama tinggal di rumah sakit, dan peningkatan %ia&a
penanganan medis-%edah. Pada se%agian %esar pasien, komplikasi pasa operasi
terkait dengan hipoper#usi "aringan dan resusitasi perioperati# &ang kurang
memadai.70,75
Peningkatan risiko pasien %edah dari risiko sedang hingga risiko tinggi
tergantung pada pem%edahan dan #aktor &ang terkait pasien. Pasien %edah %erisiko
tinggi adalah mereka dengan kematian indi(idu risiko le%ih %esar dari 7 atau
men"alani operasi mem%a'a kematian 7. Pasien ini umumn&a memiliki adangan
kardiopulmoner &ang ter%atas dan ketidakmampuan untuk memenuhi ke%utuhan
oksigen meningkat dikarenakan oleh stres %edah perioperati# selama
operasi %esar %erlangsung, &ang dikaitkan dengan risiko kematian &ang signi#ikan.
Selain #aktor-#aktor risiko pasien tertentu ini, #aktor risiko perioperati# "uga
termasuk %e%erapa inter(ensi &ang dapat mempengaruhi seara negati# keseim%angan
antara ke%utuhan dan konsumsi oksigen. Stimulasi %edah noiepti(e, (ariasi (olume
&ang karena kehilangan darah seara akut atau trans#usi, dan administrasi agen
anestesi dapat seara signi#ikan mempengaruhi hu%ungan 3!0-D!0 ini. Be%erapa
studi menge(aluasi hu%ungan 3!0-D!0 pada operasi %esar76-7E dan menun"ukkan
penurunan kapasitas untuk ekstraksi !0 "aringan, &ang mungkin telah men&e%a%kan
"aringan hipoksia.7F !%ser(asi ini menun"ukkan pentingn&a dari e(aluasi hu%ungan
D!0-3!0 &ang memadai dalam hu%ungann&a dengan ke%utuhan meta%olik pasien,
&ang sekali lagi sangat dipengaruhi oleh kondisi pem%edahan.
A'aln&a, in#ormasi optimasi kardiopulmoner perioperati# &ang signi#ikan
datang dari data pengamatan &ang diter%itkan oleh Shoemaker dan kolega 7H59 tahun
&ang lalu. Mereka mengakui %ah'a, selama periode perioperati#, pasien
mengem%angkan+tang oksigen+ ketidakseim%angan antara D!0glo%al dan 3!0/.
15
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
16/23
Jika adangan kardiopulmoner mereka ter%atas, mereka kurang mungkin untuk
memenuhi ke%utuhan oksigen &ang meningkat &ang ter"adi selama operasi %esar. 78
Mereka menggunakan langkah-langkah hemodinamik ndeks D!0/ &ang telah
ditetapkan untuk memandu terapi dan mengamati %ah'a pasien &ang selamat dari
operasi %esar memiliki nilai D!0 le%ih tinggi dari &ang tidak selamat. Dengan
menggunakan data ini, a'al )DT %ertu"uan untuk meng-supraoptimalkan D!0pasa
operasi &ang mengaki%atkan penurunan komplikasi, lama tinggal di rumah sakit,
(entilasi mekanik, dan %ia&a keseluruhan. Para pasien &ang mengalami komplikasi
pasa operasi enderung men"adi orang-orang &ang "uga tidak %isa meningkatkan C!
mereka untuk memenuhi ke%utuhan saat operasi. 4amun, pendekatan ini tidak
%erman#aat %agi setiap pasien %edah &ang %erisiko tinggi karena tingkat ke%utuhan
oksigen, tingkat #ungsi peru%ahan "antung, dan kapasitas ekstraksi oksigen seara
signi#ikan dapat %er(ariasi. Dengan demikian, perhatian utama dari anestesi pada
periode perioperati# adalah untuk mengoptimalkan status (olemik pasien dengan
tu"uan untuk menapai de#inisi tu"uan &ang %aik %erdasarkan parameter &ang
%erhu%ungan dengan aliran seperti S3/ untuk memaksimalkan D!0 organ akhir.
Be%erapa studi telah menun"ukkan %ah'a optimasi C! selama operasi risiko
tinggi memiliki kemampuan untuk meningkatkan keadaan pasien pasa operasi dan
"uga mengurangi %ia&a dari operasi.E9-E5 4amun, studi sur(ei ter%aru menun"ukkan
%ah'a goal-directed mana"emen airan tidak diadopsi dengan %aik dalam praktek
klinisn&a. 5 Ke%an&akan dokter anestesi menggunakan kom%inasi #ormula dan
perhitungan (olume tetap dengan optimasi tanda (ital BP, 2;,C3P, urin/ untuk
memandu terapi airan perioperati# mereka. =e Manah dan kolega
E6
menun"ukkan%ah'a peru%ahan BP tidak dapat digunakan untuk melaak peru%ahan S3 &ang
dise%a%kan oleh ekspansi (olume. Aki%atn&a, optimalisasi D!0ke "aringan selama
operasi tidak dapat dilakukan dengan memonitor tekanan arteri sa"a. Karena tekanan
16
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
17/23
arteri dan C! keduan&a %ergantung pada resistensi pem%uluh darah sistemik, %aik
normal atau %ahkan tekanan arteri di atas normal tidak men"amin C! &ang memadai.
dealn&a, seseorang ingin memantau peru%ahan (olume %ukan peru%ahan
dalam tekanan. 4amun, meskipun teknologi ukur arus terus mem%aik, masih tidak
sesederhana di%anding dengan teknologi pengukuran tekanan. Di luar perangkat
&ang mengukur C! terse%ut, parameter pemantauan %aru dise%ut parameter
hemodinamik #ungsional/ telah dikem%angkan dan digunakan le%ih umum. Parameter
ini dapat diperoleh dari %entuk gelom%ang tekanan arteri (ariasi tekanan nadi atau
(ariasi S3/ dan mengandalkan interaksi kardiopulmoner pada pasien &ang men"alani
anestesi umum pada (entilasi mekanik. E7,EE
Seperti diketahui, hipo(olemia menginduksi hipotensi, oliguria, dan
takikardia. tu adalah #akta. 4amun, kita harus sangat %erhati-hati* tanda-tanda ini
tidak %erhu%ungan dengan semua tingkatan hipo(olemia. Mereka terkait dengan
hipo(olemia %eratI EF,EHSelain itu, mereka tidak spesi#ik dan dapat hadir %ahkan tanpa
adan&a hipo(olemia. !leh karena itu mereka tidak sensiti# dan tidak spesi#ik dan
tidak %oleh digunakan seara independen untuk menilai suatu status airan pasien.
Selain itu, C3P dan pulmonary capillary $edge pressurePCP/ telah digunakan
selama %ertahun-tahun untuk memantau status (olume pasien. Sa&angn&a,hampir
semua studi &ang %er#okus pada kemampuan C3P dan PCP untuk memprediksi
respon airan telah gagal untuk menun"ukkan setiap akurasi dari parameter ini untuk
memprediksi dampak ekspansi (olume pada C!.E8
Bahkan, pertan&aan utama ahli anestesi harus men"a'a% se%elum melakukan
ekspansi (olume, +akankah ada respon dalam peningkatan urah "antung pasien
sa&a:+ atau,le%ih tepatn&a, +apakah preload pasien sa&a dependent:+. Ketergantungan
preload dide#inisikan se%agai kemampuan "antung untuk meningkatkan S3 dalam
17
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
18/23
menanggapi peningkatan preload. ntuk memahami konsep ini, hu%ungan rank-
Starling harus ditin"au kem%ali. 2u%ungan ini menghu%ungkan preload untuk S3 dan
men&a"ikan 0 %agian &ang %er%eda* %agian uram dan dataran tinggi$plateau. Jika
pasien pada %agian uram dari hu%ungan rank-Starling, maka peningkatan preload
dise%a%kan oleh ekspansi (olume/ akan menginduksi peningkatan S3 &ang penting.
Atau, "ika pasien di plateau hu%ungan ini, maka meningkatkan preload tidak akan
%erpengaruh pada S3. Selain itu, hu%ungan rank-Starling tidak han&a tergantung
pada preload dan S3 tetapi "uga tergantung pada #ungsi "antung. Pada saat #ungsi
"antung terganggu, hu%ungan rank-Starling diratakan dan untuk tingkat preload
&ang sama e#ek ekspansi (olume pada S3 akan men"adi kurang signi#ikan. Konsep
ini le%ih lan"ut men"elaskan mengapa parameter preload seperti C3P atau PCP
%ukanlah prediktor akurat dari respon airan.
Daripada pemantauan parameter tertentu, pemantauan hemodinamik
#ungsional menilai e#ek dari stressor pada (aria%le umum &ang teratat.68 ntuk
penilaian ketergantungan preload, stresn&a adalah +tantangan airan+ dan
parametern&a adalah S3. Pada pasien (entilasi mekanik di %a'ah anestesi umum,
e#ek positi# tekanan (entilasi pada preload dan S3 digunakan untuk mendeteksi
respon airan. Jika (entilasi mekanik menginduksi (ariasi pernapasan penting dalam
stroke (olume S33/ atau tekanan nadi arteri$arterial pulse pressurePP3/, itu le%ih
memungkinkan %ah'a pasien ini preload-dependent.7 Parameter dinamis ini S33,
PP3/ seara konsisten telah ter%ukti le%ih unggul daripada parameter statis C3P,
PCP/ untuk prediksi respon airan. Bukti klinis saat ini menun"ukkan %ah'a C3P
dan PCP, serta oliguria, hipotensi, dan takikardia, tidak %oleh digunakan untuk
memprediksi e#ek ekspansi (olume pada C!.1F,E8
Parameter dinamis dari respon airan %erdasarkan interaksi kardiopulmoner
memiliki %e%erapa keter%atasan &ang perlu din&atakan seara "elas se%elum mereka
dapat seara memadai digunakan dalam pengaturan klinis. Pertama, parameter ini
harus digunakan pada pasien dengan (entilasi mekanik di %a'ah anestesi umum.
18
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
19/23
Sampai saat ini, studi &ang dilakukan pada pasien &ang %ernapas spontan gagal
menun"ukkan %ah'a PP3 &ang dapat memprediksi respon airan.F9Selain itu, (olume
tidal %erdampak pada nilai predikti# PP3 dan di%utuhkan (olume tidal H m= $ kg
%erat %adan.F1Selain itu, pasien harus dalamsinus rhythm< dada harus ditutup dada
ter%uka dan "uga perikardium ter%uka memodi#ikasi kuat interaksi kardiopulmoner/,
dan tekanan intra-a%dominal harus dalam nilai &ang normal.F0Sa&angn&a, han&a 58
dari pasien &ang men"alani prosedur pem%edahan di ruang operasi &ang memenuhi
kriteria untuk pemantauan respon airan menggunakan PP3 &ang diukur seara
nonin(asi#.F5 Meskipun nilai predikti# &ang kuat, PP3 mungkin masuk dalam +ona
a%u-a%u+ antara 8 dan 15/ pada sekitar 07 pasien selama anestesi umum. F6
Penggunaan parameter &ang %erhu%ungan dengan aliran darah untuk
memandu terapi airan diarahkan pada tu"uan intraoperati# telah menga"ukan %anding
karena parameter ini mem%erikan representasi numerik dari status (olume pasien,
&ang dapat sulit untuk dipastikan menggunakan monitor standar,urin output, atau
%ahkan C3P.E8,F7,FE Gambar. 5 menun"ukkan ontoh algoritma )DT menggunakan
S33 dan PP3 di ruang operasi. )an dan kolega E9 pada tahun 0990 melaporkan
kem%alin&a #ungsi usus a'al, insiden le%ih rendah dari mual dan muntah pasa
operasi, dan penurunan laman&a tinggal di rumah sakit pasaoperasi dengan
penggunaan Doppler eso#agus untuk memaksimalkan S3. ntraoperati# )DT "uga
telah dilaporkan untuk meningkatkan hasil operasi pasa operasi pada pasien %erisiko
tinggi dengan menurunkan kedua mor%iditas dan laman&a tinggal di rumah sakit. FF-H9
Studi &ang se%elumn&a diter%itkan telah menun"ukkan penurunan komplikasi dan
laman&a tinggal di rumah sakit pada pasien %erisiko tinggi &ang men"alani operasi%esar pada a%domen dengan S33-dipandu #&T therapy.E5,H1Selain itu, hasil &ang
serupa telah ditun"ukkan pada pasien %edah non-risiko tinggi &ang men"alani total
arthroplast& panggul elekti# H0dan operasi %esar a%domen.H5Tabel )mem%eri da#tar
penelitian %esar &ang menun"ukkan %ah'a )DT dikaitkan
19
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
20/23
dengan penurunan komplikasi pasa operasi &ang %erhu%ungan dengan )DT "ika
di%andingkan dengan mana"emen airan kon(ensional.
Selain itu, S(!0 dapat mem%erikan in#ormasi tentang 3!0 dan dapat
digunakan untuk menghitung C! melalui kateter paru. Se%uah studi dari pasien
%edah "antung menemukan %ah'a )DT %ertu"uan untuk penormalisasi S(!0G F9/
dan laktat Q0 mmol $ =/ dalam H "am pertama setelah operasi menun"ukkan
penurunan laman&a tinggal di rumah sakit dan dis#ungsi organ perioperati#. H6
Sa&angn&a,S(!0memiliki kelemahan mem%utuhkan PAC, &ang datang dengan risiko
%a'aan sendiri. H7 S(!0, diam%il dari kateter di "ugularis interna atau (ena su%kla(ia,
"uga telah menun"ukkan paralel dengan S(!0.18,HEDonati dan kolega HFmenun"ukkan
peningkatan hasil pada pasien &ang dio%ati dengan )DT menggunakan airan dan
do%utamin &ang dititrasi untuk mengoptimalkan ekstraksi oksigen ;!0/ kurang
dari 0F S(!0G F5/. Penurunan S(!0 dalam pengaturan perioperati# seara
independen dikaitkan dengan risiko le%ih tinggi komplikasi pasa operasi.HH
Per%edaan kar%on dioksida pada (ena sentral dan arteri P (-A/ C!0telah diusulkan
oleh %e%erapa penulis untuk men"adi penilaian per#usi "aringan.
59,H8 4ilai P (-A/ C!0 le%ih %esar dari E mm 2g ditemukan terkait dengan
hasil &ang %uruk dan dis#ungsi organ 0F,59 Penanda lainn&a, seperti serum laktat, 89,81
de#isit %asa, dan hiperkar%ia "aringan, memerlukan pen&elidikan le%ih lan"ut se%agai
poin akhir )DT se%elum kesimpulan %isa ditarik dalam operasi %erisiko tinggi.
Akhirn&a, pasien %edah %erisiko tinggi telah ter%ukti mendapat man#aat dari
optimasi C! menggunakan teknologi semi-in(asi#. Sa&angn&a, sur(ei ter%aru dengan
American 'ociety of Anesthesiology and the (uropean 'ociety of Anesthesiology
menun"ukkan kesen"angan &ang ukup %esar antara %ukti &ang terkumpul tentangman#aat perioperati# optimasi hemodinamik dan teknologi &ang tersedia &ang dapat
mem#asilitasipelaksanaan klinisn&a dan praktek klinis di ropa dan Amerika. 5Di
masa depan, )DT menggunakan monitoring &ang le%ih anggih dan kurang in(asi#
&ang akan mem%antu dokter mengoptimalkan status hemodinamik pasien mereka
20
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
21/23
selama operasi. Di r(ine Cali#ornia/, sistem %aru pem%erian airan sistem loop
tertutup dan sistem mana"emen hemodinamik %erdasarkan pemantauan S3 dan
optimasi =earning ntra(enous ;esusitator/ %aru-%aru ini telah di"elaskan.80,85
Tu"uan dari sistem ini adalah untuk mempermudah pelaksanaan protokol dalam
pengaturan klinis dan menerapkan protokol )DT airan seara otomatis. Setelah
melakukan simulasi, 80,85 engineering, 86 dan studi he'an, 87 itu sekarang mulai
digunakan dalam ruang operasi.8ESistem ini diranang untuk titrasi pem%erian airan
sampai S3 menapai plateau pada hu%ungan rank-Starling dan kemudian
mempertahankan plateau selama pera'atan pasien. ntuk menapai tu"uan ini,
sistem loop tertutup memonitor S3, trek ekspansi (olume &ang dise%a%kan peru%ahan
S3, dan menggunakan (ariasi tekanan nadi atau (ariasi S3 untuk memper%aiki
prediksi respon airan.E6,F6 Penelitian pada masa depan akan mem%antu untuk
menge(aluasi man#aat n&ata dari sistem ini.
Gambar. 5.)DT protokol %erdasarkan PP3 $ S33 sa"a. AB),arterial %lood gas< P;BC, paked red
%lood ells. Diadaptasi dari ;amsingh DS, Sangh(i C, )am%oa J, et al. !utome impat o# goal
direted #luid therap& during high risk a%dominal surger& in lo' to moderate risk patients* a
randomied ontrolled trial. J Clin Monit Comput 0915< 0F 5/* 71< dengan iin./
21
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
22/23
RINGKASAN
Ketika menge(aluasi pasien sakit kritis &ang mem%utuhkan mana"emen
airan, )DT memiliki %ukti klinis &ang kuat untuk mendukung penggunaan luas
terapi terse%ut. alaupun hasiln&a menguntungkan, namun implementasi luas )DT
%elum terapai. Sekarang ini, kema"uan &ang signi#ikan telah di%uat< terutama,
rekomendasi telah diter%itkan di nggris nhaned ;eo(er& Partnership/, Peranis
renh Soiet& o# Anesthesiolog&/, dan ropa nhaned ;eo(er& A#ter Surger&
Soiet&/ .8F,8H Be%erapa kema"uan &ang paling signi#ikan telah di%uat di nggris, di
mana 4ational 2ealth Ser(ie telah meniptakan insenti# keuangan untuk
memastikan rumah sakit menerapkan optimasi hemodinamik dalam setidakn&a H9
dari pasien &ang memenuhi s&arat. Peniptaan lan"ut dan penerapan standar )DT
kelem%agaan diperlukan untuk meminimalkan (aria%ilitas.
Seperti &ang terlihat oleh %e%erapa "alur penelitian di%ahas di atas, masih
%elum ada &ang uni(ersal konsensus pada titik akhir &ang optimal untuk )DT pada
pasien sakit kritis. Seperti di area medis lain ketika hal ini ter"adi, pen&edia harus
%ergerak ke arah &ang le%ih +pendekatan indi(idual+ untuk memastikan pera'atan
pasien &ang tepat. !ptimasi hemodinamik di C dan
ruang operasi mem%utuhkan le%ih dari BP, 2;, C3P, dan pemantauan urin. 2al ini
penting untuk memonitor parameter dinamis responsi# airan S3, PP3, dan S33/
dan C! seminimal in(asi# mungkin . Semua per%aikan keil ini dan standarisasi akan
mem%erikan penilaian &ang le%ih %aik akan hemodinamik status pasien dan pada
akhirn&a meningkatkan hasil akhir.
Tabel )
Perbandingan S-di Peneliian Goal-Directed TherapyPeri"#erai3 Selama (#era$i 4e$ar
Pen-li$ Ti#e (#era$i Pa$ien ,a!- T-6-an %ang
diara&!an
Ha$il
Benes et al, 1900919 !perasi a%domen %esar 109 ntraoperati# S33 R komplikasi dan lama tin
)oep#ert et al, 1950915 !perasi "antung 199 Postoperati# S33 R komplikasi dan lama tin
Ma&er et al, E50919 !perasi a%domen %esar E9 ntraoperati# S33 R komplikasi dan lama ti
lama tinggal di C
;amsingh et al, 1960915 !perasi a%domen %esar 5H ntraoperati# S33 Cepatn&a kem%ali #ungsi
Sheeren et al, 1970915 !perasi a%domen %esar E6 ntraoperati# S33 R in#eksi pada daerah ope
heng et al, 19E0915 !perasi a%domen %esar E9 ntraoperati# S33 Cepatn&a kem%ali #ungsi
22
-
7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis
23/23
=opes et al, 19F099F !perasi a%domen %esar 55 ntraoperati# PP3 R komplikasi, Tidak ada p
C, R 'aktu penggunaan
Sal'edel et al, 19H0915 !perasi a%domen %esar 1E9 ntraoperati# PP3 R komplikasi, Tidak ada p
hang et al,198
0910 !perasi a%domen %esar E9 ntraoperati# PP3 Cepatn&a kem%ali #ungsiM&then e%%, 1191887 E9 ntraoperati# D$C3P U per#usi mukosa usus
R komplikasi ) dan lama
akeling et al, E00997 !perasi a%domen %esar 10H ntraoperati# D$C3P U pemulihan #ungsi usus
R komplikasi ) dan lama
Con'a& et al, 1110990 !perasi a%domen %esar 77 ntraoperati# D RV Komplikasi, R lama tin
MKendr& et al, 1100996 !perasi "antung 1F6 Postoperati# D R lama tinggal di ;S, RV l
dan kematian
Buettner et al, 115099H !perasi a%domen %esar dan
ginekologi
H9 ntraoperati# PCC! Tidak ada per%edaan d
mor%iditas dan mortalitas
Pearse et al, E10997 !perasi umum %esar 100 Postoperati# =idC! @ D!0 R komplikasi dan lama ti
Donati et al, HF099F !perasi a%domen %esar 157 ntraoperati# ;!0 Q 0F R gagal o rgan postopera
per%edaan pada mortalita
Polonen et al, H60999 !perasi "antung 585 Postoperati# S(!0 G F9 R mor%iditasA%re(iasi* R, %erkurang dengan PQ.97< U, meningkat dengan PQ.97< RV, %erkurang dengan PG.97< UV, meningkat dengan PG.97< D, esophageal Doppler< PCC!, pulse
indued ontour ardia output
23
top related