mendefinisikan tujuan dari resusitasi pada pasien kritis

7/21/2019 Mendefinisikan Tujuan Dari Resusitasi Pada Pasien Kritis

1/23

MENDEFINISIKAN TUJUAN DARI RESUSITASI PADA PASIEN KRITIS

Alexandre Joosten, MD, Brenton Alexander, BS, Maxime Cannesson, MD,Ph.D

KATA KUNCI

-Pengiriman oksigen

-Konsumsi oksigen

- Terapi airangoal-directed

- !ptimasi urah "antung

KUNCI-Memahami tu"uan resusitasi pada pasien sakit kritis menggunakan target tekanan

per#usi,arus, dan target pengiriman $ konsumsi oksigen untuk kelompok pasien

tertentu %erdasarkan pada proses pen&akit.

-Memahami per%edaan dalam mana"emen pendekatan untuk intraoperati# dan unit

pera'atan intensi# pasien sakit kritis.

-Memahami (aria%el #isiologis utama &ang digunakan untuk menentukan o%at

kardiopulmoner.

-Memahami endpoint#isiologis utama untuk penilaian optimasi airan &ang ukup.

-Men"adi akra% dengan konsep terapi airangoal-directeddan memahami pentingn&a

protokol terapi terse%ut untuk mana"emen airan di masa depan.

PENDAHULUAN

Seperti &ang din&atakan oleh Arthur )u&ton di Text%ook o# Medial Ph&siolog& n&a*

Fungsi dari sirkulasi adalah untuk melayani kebutuhan jaringan tubuh, untuk

mengangkut nutrisi ke jaringan tubuh, untuk mengangkut produk-produk limbah

tubuh, untuk mengarahkan hormon dari satu bagian tubuh ke bagian yang lain, dan,

secara umum, untuk mempertahankan lingkungan yang sesuai dalam semua cairan

jaringan tubuh untuk kelangsungan hidup yang optimal dan fungsi dari sel-sel. Agar

dapat dicapai, tujuan ini membutuhkan dua objektif fisiologis:

1


2/23

Tekanan perfusi yang memadai untuk mengalirkan darah ke kapiler semua

organ tubuh.

Curah jantung yang memadai untuk mengantar oksigen dan substrat, dan

untuk mengeluarkan karbon dioksida dan produk metabolik lainnya 1,

Dalam praktek sehari-hari, kita sering dihadapkan dengan pasien sakit kritis

dalam situasi &ang %er%eda &ang mem%utuhkan optimasi hemodinamik untuk

mengem%alikan atau mempertahankan per#usi "aringan &ang memadai.

!ptimasi hemodinamik ditu"ukan khusus untuk masing-masing +populasi pasien+ dan

pasien sakit kritis di unit pera'atan intensi# C/ tidak sama dengan pasien %edah

&ang men"alani operasi %erisiko tinggi. Maka dari itu per#usi &ang optimal tergantung

pada proses spesi#ik pen&akit pasien. Se%agai ontoh, di C, dokter harus %erurusan

dengan pasien &ang sangat tidak sta%il dengan tu"uan utama mereka men"adi pemulih

sirkulasi &ang memadai melalui koreksi &ang ermat dari aliran darah dan hasil

pengiriman oksigen$ o!ygen deli"eryD!0/. Di lain sisi, perhatian utama dari dokter

anestesi pada periode perioperati# adalah untuk 1/ mengoptimalkan status (olemik

pasien dengan memaksimalkan D!0 melalui tu"uan &ang dide#inisikan dengan %aik

menggunakan parameter hemodinamik &ang %erhu%ungan dengan aliran darah dan

0/ menghindari penurunan D!0 atau urah "antung$ cardiac output

C!/. Terlepas dari pengaturan, pasien sakit kritis sering dengan masalah

hipo(olemia, dan ekspansi (olume adalah salah satu inter(ensi klinis &ang paling

sering dilakukan dalam praktek sehari-hari. 2al ini umumn&a penanganan pertama

untuk resusitasi hemodinamik karena dapat meningkatkan D!0ke "aringan, melalui

peningkatan stroke "olume S3/ (entrikel kiri dan urah "antung$ cardiac output

C!/.

Seperti ke%an&akan inter(ensi kritis, titik akhir &ang tepat untuk terapi airan

terse%ut telah %an&ak diteliti dan terus %eradaptasi dengan teknologi %aru dan hasil

in(estigasi. Konsep &ang menargetkan tu"uan &ang telah ditetapkan pada resusitasi

pasien sakit kritis tidaklah %aru. #oal-directed therapy )DT/ telah hadir untuk

2


3/23

menakup konsep &ang menggunakan target &ang telah ditetapkan untuk aliran darah

&ang kontinu dan $ atau oksigenasi "aringan untuk memandu terapi airan intra(ena

dan $ atau inotropik/. Strategi ini men"adi standar dari pera'atan di C dan di ruang

operasi. 4amun, meskipun studi menun"ukkan %ah'a pendekatan ini %erman#aat,

)DT masih kurang diterapkan dalam praktek klinis 5,6 dan dalam %an&ak kasus

airan masih di%erikan tanpa tu"uan dan pemantauan &ang memadai

untuk memandu terapi (olume. 2al ini dapat men&e%a%kan hasil klinis &ang

%erhu%ungan dengan hipo(olemia atau hiper(olemia Tabel 1/. Kedua risiko terse%ut

%erpotensi untuk men&e%a%kan penurunan D!0 ke "aringan dan peningkatan

mor%iditas pasa operasi Gambar. 1/.7 !leh karena itu, optimasi hemodinamik

pasien melalui target resusitasi merupakan salah satu tu"uan terpenting untuk

memper%aiki mor%iditas dan mortalitas pasien.

Tabel 1

Perbandingan anara !"m#li!a$i %ang er!ai dengan &%#er'"lemia dan &i#"'"lemia

K"m#li!a$i &%#er'"lemia K"m#li!a$i &i#"'"lemia

Meningkatkan tekanan (ena &ang mengaki%atkan

kehilangan airan dari intra(askular ke ruang

interstisial, &ang dapat men&e%a%kan edema paru

dan peri#er &ang mempengaruhi oksigenasi

"aringan.

Mengurangi (olume peredaran darah &ang e#ekti#

mengaki%atkan pengalihan aliran darah dari organ

non(ital kulit, usus, gin"al/ ke organ penting

"antung dan otak/.

Meningkatkan permintaan pada #ungsi "antung Mengakti#kan sara# simpatetik dan

sistem renin-angiotensin

Mengurangi oksigenasi "aringan dengan menunda

pen&em%uhan luka

Meningkatkan respon in#lamasi

Dapat men&e%a%kan gangguan koagulasi melalui

hemodilusi.

Juga dapat men&e%a%kan administrasi agen

(asopressor, &ang dapat meningkatkan

hipoper#usi dan iskemia.88

Dikaitkan dengan peningkatan keseim%angan

airan harian dan mortalitas.199Chappell et al "uga

menun"ukkan hu%ungan antara %erat %adan &ang

%erhu%ungan dengan administrasi airan &ang

%erle%ihan dan mortalitas.191

3


4/23

FISI(L(GI

Dalam artikel ini, di"elaskan dasar #isiologis D!0, konsumsi oksigen$o!ygen

consumption3!0/, dan implikasin&a %agi dokter . Salah satu pertan&aan &ang paling

penting %agi seorang dokter di samping tempat tidur pasien sakit kritis haruslah*

+Apakah pengiriman oksigen ukup untuk memenuhi ke%utuhan oksigen seluler

pasien: +Jika "a'a%an untuk pertan&aan ini tidak seara pera&a diri di"a'a% tegas,

dokter %erisiko mengekspos pasien untuk iskemia seluler, dis#ungsi organ, dan

kematian. Mengetahui keukupan dari keseim%angan transportasi oksigen pasien

adalah penting untuk memahami pato#isiologi dan penanganan pasien sakit kritis.

!leh karena itu, kita harus selalu mengingat #aktor penentu dari pengiriman oksigen$

ox&gen deli(er& D!0/ dan konsumsi oksigen Gambar. )/.

Pengiriman oksigen D!0/ adalah "umlah total oksigen &ang dikirim ke

"aringan tu%uh oleh "antung per menit dan din&atakan menggunakan persamaan

%erikut 2;, den&ut "antung, Sa!0, saturasi oksigen hemoglo%in arteri< 2%, kadar

hemoglo%in< Pa!0,tekanan parsial oksigen arterial/*

D!0m= $ menit/> Curah Jantung C!, = $ min/ x Konten oksigen arterial Ca!0, m=

!0$ d=/

D!0m= $ menit/ > 2; x S3 x ?Sa!0x 2% x 1,56/ @ 9,995 x Pa!0/

Meningkatkan D!0 diapai melalui 0 pendekatan &ang %er%eda*meningkatkan urah "antung$ cardiac output C!/ dan Ca!0. mumn&a, C! le%ih

sering dimanipulasi dengan menggunakan airan dan $ atau agen inotrop.

Se%alikn&a, Ca!0 ini paling sering meningkat dengan menam%ah Sa!0 dan $ atau

konsentrasi 2% karena "umlah !0 terlarut rendah.

4


5/23

Konsumsi oksigen$ o!ygen consumption 3!0/ adalah (olume oksigen &ang

dikonsumsi oleh "aringan per menit Ca!0, C(!0, kandungan oksigen (ena/.

Gambar. 1.2u%ungan klasik antara status (olume perioperati# dan komplikasi perioperati#. 2u%ungan

menggam%arkan %entuk dengan peningkatan risiko komplikasi %aik hipo(olemia perioperati# dan

hiper(olemia perioperati#, menekankan pentingn&a optimasi airan perioperati#.

Gambar.).lo'hart menggam%arkan komposisi pengiriman oksigen ke "aringan di seluruh tu%uh.

P3;,peripheric "ascular resistance.

5


6/23

3!0m= $ menit/ > C! = $ min/ x ?Ca!0- C(!0m= !0$ d=/

Ke%utuhan oksigen adalah "umlah oksigen &ang di%utuhkan oleh "aringan

untuk %er#ungsi seara aero%ik.

;asio ekstraksi oksigen$e!traction o!ygen ratio!;/ pada "aringan dide#inisikan

se%agai %erikut*

!; > 3!0$ D!0

!; > ?C! x Ca!0- C(!0/ $ ?C! x Sa!0x 2% x 1,56/

Saturasi oksigen (ena S(!0/ kemudian dapat dihitung dan dikurangi dengan

rumus %erikut*

S(!0> Sa!0- 3!0$ C! x 2% x 1,56//

Setiap penurunan S(!0mungkin karena itu hasil dari penurunan Sa!0,

penurunan C!, penurunan kadar hemoglo%in, atau peningkatan 3!0. Dengan s&arat

Sa!0, 3!0, dan kadar hemoglo%in %erada dalam %atas normal, S(!0kemudian dapat

digunakan se%agai pengganti untuk C!.

Juga, "ika 3!0> C!x Ca!0- C(!0/, D!0m= $ menit/ > C! x ?Sa!0x 2% x

1,56/ @ 9,995x Pa!0/, dan !; > 3!0$ D!0, kemudian setelah pen&ederhanaan*

!; > Sa!0- S(!0/ $ Sa!0.

Aki%atn&a, ketika Sa!0> 199, maka !; > 1 - S(!0dan S(!0> 1 - !;.

Dengan demikian, S(!0"uga %isa men"adi pengganti &ang %aik untuk !;. Seara

klinis, S(!0adalah salah satu parameter &ang paling sering digunakan untuk menilai

keseim%angan antara pasokan !0pada "aringan dan ke%utuhan !0dan maka dari itu

status hemodinamik pasien. S(!0dan saturasi !0(ena sentral S(!0/ telah umum

digunakan untuk kedua protokol )DT di sepsis %erat dan di ruang operasi !;/.

Ketika S(!0 rendah, itu menerminkan %ah'a ada sesuatu &ang salah dan

mengarahkan dokter untuk memahami alasan untuk itu dan mengusulkan strategi

optimasi &ang tepat.

6


7/23

Biasan&a, 3!0di"aga konstan, sedangkan D!0%er(ariasi. Jika D!0menurun

%erikut penurunan C! atau CaC!0, 3!0 dipertahankan dengan peningkatan

kompensasi dalam ekstraksi oksigen. Jika D!0 terus menurun, am%ang diapai

dimana !; maksimal dan tidak dapat meningkatkan le%ih lan"ut kritis D! 0/. Setiap

penurunan le%ih lan"ut dalam D!0akan men&e%a%kan hipoksia "aringan, meta%olisme

anaero%ik, dan produksi laktat 3!0men"adi D!0-dependen/.

Pemahaman dan apresiasi hu%ungan ini Gambar. */ selama pen&akit kritis

adalah modal dan telah men&e%a%kan proposisi %ah'a terapi &ang diranang untuk

menginduksi keadaan +supra-#isiologis+ dapat %erman#aat untuk per#usi "aringan.

Seara khusus, ide ini datang dari Shoemaker dan rekan, E &ang mengamati %ah'a

sur"i"or pen&akit kritis memiliki le(el D!0 di atas normal di%andingkan dengan

non-sur"i"ors. Sa&angn&a, studi &ang mem%andingkan resusitasi supranormal dan

kon(ensional pada pasien kritis telah terganggu* 2a&es dan kolega F menemukan

%ah'a penapaian nilai supranormal indeks "antung $cardiac inde! ?CG 6,7 = $

menit $ m0, D!0G E99 m= $ menit $ m0, 3!0G 1F9 m= $menit$ m

0/ meningkatkan

mortalitas di%andingkan dengan le(el normal. )attinoni dan kolega H

menargetkan pasien sakit kritis dengan menggunakan 5 gol optimasi* normal

C 0,7-5,7 = $ min $ m0/, supranormal C G 6,7/, atau S(!0normal G F9/ dan

tidak menemukan man#aat dalam menapai nilai supranormal untuk indeks "antung.

Se%uah meta-analisis menun"ukkan %ah'a inter(ensi diranang untuk menapai

tu"uan supra#isiologik indeks "antung, D!0, dan 3!0 tidak seara signi#ikan

mengurangi tingkat kematian di seluruh pasien kritis .8 Kesimpulan saat ini adalah

%ah'a D!0 harus dioptimalkan, %ukan dimaksimalkan. Menggunakan

pola pikir terse%ut, target terapi &ang %er%eda dengan menggunakan determinan

D!0/ telah diusulkan untuk mengelola pasien. Bagaimana strategi &ang %er%eda

terse%ut telah diterapkan dalam praktek klinis dan di departemen &ang %er%eda C

dan ruang operasi/ melalui $ell-defined algoritma )DT dan protokol akan di%ahas

pada %agian selan"utn&a.

7


8/23

GOAL-DIRECTED THERAP+ CAIRAN DALAM UNIT PERA,ATAN

INTENSIF

Se%agaimana di"elaskan dalam %agian se%elumn&a, pemeliharaan D!0 &ang

memadai untuk memenuhi tuntutan dari %er%agai "aringan sangat penting dalam

pengo%atan pera'atan kritis. aktor penentu &ang %er%eda dari D!0dapat terutama

terganggu pada populasi pasien ini dan pentingn&a mengenali dan memperlakukan

mereka dengan %enar harus ditekankan. Dengan itu, pemantauan ermat dan

pen&esuaian (aria%el ini diperlukan untuk menapai hasil klinis ter%aik.

Gambar. *.2u%ungan antara pengiriman !0dan konsumsi* kur(a menun"ukkan &ang dide#inisikan

+lutut+ di mana konsumsi oksigen oleh "aringan men"adi tergantung pada pengiriman.

Tu"uan pertama dalam mana"emen hemodinamik pasien sakit kritis adalah

untuk menentukan keukupan per#usi "aringan $ organ. (aluasi pengiriman oksigen

organ akhir harus epat dinilai dengan menggunakan penanda klinis &ang luas dan

dipahami seara luas per#usi peri#er &ang %uruk, peru%ahan status mental, dan output

urin/.;inian dari (aria%el lain akan di%ahas kemudian.

8


9/23

Te!anan Dara&

Mana"emen hemodinamik a'al pasien sakit kritis harus menakup restorasi

tekanan darah$blood pressureBP/ dengan tu"uan tekanan arteri rata-rata le%ih %esar

dari E7mm2g di pasien &ang se%elumn&a normotensi#. 3aria%el ini harus diikuti

karena hipotensi dapat men&e%a%kan gangguan aliran darah otak dan koroner

"aringan &ang sangat rentan/. Se%uah u"i o%a ter%aru menun"ukkan %ah'a target

tekanan arteri rata-rata &ang le%ih tinggi dari E7 mm 2g H9-H7 mm 2g/ pada pasien

dengan s&ok septik &ang mendapatkan resusitasi tidak menghasilkan per%edaan &ang

signi#ikan dalam angka kematian %aik 0H atau 89 hari.19Keuali o%strukti# atau s&ok

kardiogenik, ekspansi (olume tetap penanganan dasar untuk meningkatkan (olume

intra(askular. Be%erapa dokter mem%erikan %olus airan a'al airan tantangan/ dan

menilai e#ek kenaikan S3/ dengan mengukur parameter statis seperti tekanan (ena

sentral$central "enous pressure C3P/ dan $ atau tekanan oklusi arteri pulmoner$

pulmonary artery occlusion pressure PA!P/. Sa&angn&a, mereka %erpikir %ah'a

C3P menerminkan (olume intra(askular dan %ah'a pasien dengan C3P rendah

kurang airan dan se%alikn&a. 2al ini "uga diakui %ah'a %aik PA!P maupun C3P

tidak dapat memprediksi preload (entrikel dan respon airan.11

kspansi (olume penting untuk resusitasi a'al hipotensi %erat. Pem%erian

airan selan"utn&a harus di%erikan dengan hati-hati dan han&a "ika ada %ukti respon

airan untuk menghindari o(erload airan.10 Memang, %e%erapa studi

mengkorelasikan "umlah airan &ang %erle%ihan keseim%angan airan positi#/

dengan peningkatan mortalitas dalam sindrom gangguan pernapasan akut atau pasien

sepsis dan kegagalan pen&apihan dari (entilasi mekanik.15-1E Selain itu, han&a 79

dari pasien dengan hemodinamik tidak sta%il %erespon terhadap airan.1F,1H

Ber%eda dengan langkah-langkah preload statis, &ang han&a mengandalkan

nilai-nilai hemodinamik pada titik 'aktu tertentu, ada parameter dinamis &ang le%ih

%aru &ang tersedia saat ini menggunakan peru%ahan S3 selama (entilasi mekanik

untuk menilai respon airan. Pemantauan C! nonin(asi# &ang %aru, tersedia saat ini

9


10/23

untuk mengukur atau memperkirakan C!, tekanan (ariasi nadi, atau (ariasi S3.

;esusitasi harus, tentu sa"a, menargetkan normalisasi BP, 2;, dan output urin, tetapi

"uga indeks per#usi "aringan karena "aringan okultisme hipoper#usi dapat %ertahan

meskipun normalisasi tanda-tanda (ital ini.

BP %ukan merupakan indikator &ang %aik dari C! &ang rendah, D!0rendah,

atau hipo(olemia* pasien s&ok mungkin tampak ukup teresusitasi %erdasarkan BP

%ahkan dengan hipoper#usi &ang signi#ikanI tulah se%a%n&a penanda lain dari

"aringan kese"ahteraan "uga harus dinilai, seperti S(!0, S(!0, PC!0, dan laktat.

Mereka mungkin "uga tu"uan &ang sangat %erguna pada resusitasi ketika (asopressor

diperlukan untuk hipotensi persisten intra(askular se'aktu ekspansi (olume &ang

memadai telah diapai dan untuk menge(aluasi e#ekti(itas penanganan.

Sa-ra $i (!$igen ena

3aria%el ini mem%erikan estimasi saturasi !0darah &ang kem%ali ke "antung

kanan. 3aria%el ini %erkorelasi dengan ekstraksi !0pada "aringan dan keseim%angan

antara pengiriman dan ke%utuhan !0. 4amun, perlupulmonary artery catheterPAC/,

&ang sangat in(asi#. Dalam konteks ini, S(!0 dapat me'akili alternati# &ang

menarik karena dapat dengan mudah diukur dengan mendapatkan sampel darah dari

kateter (ena sentral. ;einhart dan kolega 18 telah menun"ukkan korelasi &ang %aik

antara S(!0dan S(!0. alaupun %egini, masih ada perde%atan mengenai kesetaraan

di antara mereka, 09-05 terutama ketika mem%andingkan nilai &ang rendah. 064amun,

Sepsis Campaign &ang masih hidup mengakui kegunaan klinis S(!0 dengan

merekomendasikan S(!0E7 dan S(!0F9 pada resusitasi pasien sepsis %erat dan

pasien s&ok septik.

10


11/23

Pening!aan La!a Arerial

3aria%el ini %er%anding lurus dengan utang oksigen dan umumn&a diam%il

se%agai indikator dari gangguan per#usi "aringan karena pengiriman !0 tidak

memadai mengaki%atkan meta%olisme anaero%ik. Telah ter%ukti %ah'a selama s&ok

sirkulatori, penentuan kadar laktat seara %erulang merupakan indeks prognostik &ang

le%ih dapat diandalkan di%andingkan kadar laktat a'al sa"a. Peru%ahan konsentrasi

laktat dapat mem%erikan e(aluasi a'al dan o%&ekti# pada respon pasien terhadap

inter(ensi.07 Selan"utn&a, peningkatan konsentrasi serum laktat maupun konsentrasi

serum laktat &ang tidak kem%ali normal mem%erikan prediksi hasil %uruk pada pasien

sakit kritis di tingkat s&ok.0EPeru%ahan serum laktat "uga harus diperiksa di samping

gam%aran klinis &ang le%ih %esar karena %e%erapa pen&e%a% nonhipoksik "uga %isa

mengaki%atkan asidosis laktat, termasuk gin"al atau gangguan meta%olik.

Perbedaan Anara Te!anan Par$ial Karb"n Di"!$ida ena/Areri

Per%edaan antara tekanan parsial kar%on dioksida (ena-arteri PC!0/ "uga

telah digunakan untuk memandu pengo%atan s&ok. Dengan tidak adan&a shunt, C!0

dari darah (ena harus le%ih tinggi dari dari darah arteri. PC!0 mungkin men"adi

penanda status hemodinamik glo%al. Se%agai ontoh, PC!0 telah ter%ukti men"adi

penanda tidak langsung dari keukupan aliran sistemik, &ang memungkinkan untuk

resusitasi &ang le%ih terarah.0FLuasi ik diterapkan pada C!0&ang menun"ukkan

%ah'a PC!0 > C(C!0 - CaC!0 dengan 3C!0 > C! x C(C!0- CaC!0/

men&e%a%kan PC!0 > 3C!0 x k$C! k adalah konstan/ dan le%ih lan"ut

menun"ukkan %ah'a PC!0 seara proporsional terkait dengan produksi C!0 dan

%er%anding ter%alik dengan C!.0H !leh karena itu, dengan semua (aria%el konstan

lainn&a, "ika C! rendah, PC!0 tinggi G E mm 2g/ .08 3allee dan kolega 59

menemukan %ah'a pasien dengan PC!0 le%ih tinggi dari E mm 2g memiliki

prognosis &ang le%ih %uruk ketika di%andingkan dengan mereka &ang le%ih rendah

11


12/23

dari E mm 2g, meskipun S(!0 le%ih %esar dari F9 pada kedua kelompok.

Gambar. 0 mem%erikan ontoh algoritma &ang digunakan pada pasien sakit kritis

untuk memandu terapi %erdasarkan S(!0dan PC!0.

Menggunakan (aria%el #isiologis di atas, protokol resusitasi +goal-oriented+

tampakn&a mendukung. Bahkan, ;i(ers dan kolega 51mener%itkan se%uah studi 15

tahun lalu menun"ukkan %ah'a protokol goal-directed resusitasi a'al &ang agresi#$

early aggressi"e goal-directed resuscitation protocol )DT/ di%erikan dalam

pengaturan darurat mengurangi kematian dari s&ok septik se%esar 1E. Di C dan

di instalasi ga'at darurat, protokol ;i(ers Gambar. / untuk mana"emen pasien

septik telah diterima seara luas. Protokol ini %ergantung pada optimasi dini dalam

'aktu E "am setelah diagnosis sepsis/ dari mean arterial pressure, C3P, dan S(!0.

Tiga inter(ensi &ang digunakan dalam protokol ini adalah ekspansi (olume untuk

men"aga C3P antara H dan 10 mm 2g, (asopressor untuk mempertahankan mean

arterial pressureantara E7 dan 89 mm 2g, dan trans#usi dan $ atau inotropik untuk

men"aga S(!0 le%ih dari F9.

Selama dekade terakhir, %e%erapa pen&elidikan telah mem(alidasi titik akhir

&ang digunakan dalam )DT.50 Selain itu, le%ih dari 79 studi dan 5 meta-analisis

telah %erulang kali menun"ukkan man#aat hasil &ang serupa atau le%ih %aik dari studi

a'al 1H/ pada pasien dengan kega'atan pen&akit &ang serupa.55-61 Pengurangan

angka kematian &ang kuat ini "uga telah disertai dengan modulasi dari peradangan

sistemik, 60 penurunan perkem%angan kegagalan organ, 65 dan penurunan konsumsi

sum%er da&a kesehatan 09 penurunan %ia&a rumah sakit/.66-6F 4amun, pada

randomi%ed trial multicenter&ang %aru diter%itkan ditemukan tidak ada keuntungan

&ang signi#ikan dalam mor%iditas atau mortalitas ketika mem%andingkan resusitasi

%er%asis protokol dengan pera'atan standar pada pasien s&ok septik.6H ni

menempatkan mempertan&akan +pendekatan )DT+ pada pasien sakit kritis dan

pasti akan merangsang penelitian le%ih lan"ut dan eksplorasi dalam masalah ini.

12


13/23

Bahkan dengan algoritma resusitasi &ang di(alidasi, pendekatan #isiologis

masih harus digunakan untuk mempertahankan tekanan darah &ang akan

mempertahankan per#usi organ (ital dan mengoptimalkan aliran darah. Apa%ila

memungkinkan, pendekatan ini harus indi(idual menggunakan pemantauan

nonin(asi# untuk mengatasi (ariasi indi(idu. Sekali lagi, tidak ada perangkat

monitoring dapat menggantikan pengamatan seksama akan (aria%el klinis dan +tidak

ada perangkat monitoring dapat meningkatkan hasil keuali diga%ungkan dengan

pengo%atan &ang dengan sendirin&a meningkatkan hasil. +68

Gambar. 0. S(!0-(aC!0 gap-guided protool. (C!0gap, per%edaan PC!0 (ena sentral-ke-

arteri


14/23

Gambar. .Protokol )DT dikem%angkan oleh mmanuel ;i(ers untuk sepsis. MAP, mean arterial

pressure. Data dari ;i(ers , 4gu&en B, 2a(stad S, et al. arl& goal-direted therap& in the treatment

o# se(ere sepsis and septi shok. 4 ngl J Med 0991< 567 18/*. 15EH-15FF/

Tera#i G"al/Dire2ed Inra"#erai3 -n-! Pa$ien 4eda& Ri$i!" Tinggi

Diperkirakan %ah'a sekitar 069 "uta prosedur anestesi dilakukan setiap tahun

di seluruh dunia.79Di antara mereka, 06 "uta O19/ dilakukan pada pasien +risiko

tinggi+.Meskipun ini dapat dianggap han&a se%agian keil dari seluruh penduduk,

harus ingat %ah'a sampel ini men&um%ang le%ih dari H9 dari angka kematian

seara keseluruhan &ang terkait dengan operasi pem%edahan.71!perasi risiko-sedang

"auh le%ih umum dan me'akili sekitar 69 dari seluruh penduduk 8E "uta pasien per

tahun/. ntungn&a, se%agian %esar pasien hadir tanpa komplikasi rumit pasa operasi.

4amun, diperkirakan %ah'a sekitar 59 dari mereka O08 "uta pasien per tahun/

hadir dengan komplikasi minorN pasa operasi, paling sering edera usus

merangsang tertundan&a asupan makanan enteral, distensi a%domen, mual, muntah,

14


15/23

atau komplikasi luka, seperti dehisiasi luka atau nanah dari luka operasi.70 Bahkan

"ika komplikasi ini dikatakan +minor,+ mereka masih menginduksi peningkatan o%at

pasa operasi, peningkatan lama tinggal di rumah sakit, dan peningkatan %ia&a

penanganan medis-%edah. Pada se%agian %esar pasien, komplikasi pasa operasi

terkait dengan hipoper#usi "aringan dan resusitasi perioperati# &ang kurang

memadai.70,75

Peningkatan risiko pasien %edah dari risiko sedang hingga risiko tinggi

tergantung pada pem%edahan dan #aktor &ang terkait pasien. Pasien %edah %erisiko

tinggi adalah mereka dengan kematian indi(idu risiko le%ih %esar dari 7 atau

men"alani operasi mem%a'a kematian 7. Pasien ini umumn&a memiliki adangan

kardiopulmoner &ang ter%atas dan ketidakmampuan untuk memenuhi ke%utuhan

oksigen meningkat dikarenakan oleh stres %edah perioperati# selama

operasi %esar %erlangsung, &ang dikaitkan dengan risiko kematian &ang signi#ikan.

Selain #aktor-#aktor risiko pasien tertentu ini, #aktor risiko perioperati# "uga

termasuk %e%erapa inter(ensi &ang dapat mempengaruhi seara negati# keseim%angan

antara ke%utuhan dan konsumsi oksigen. Stimulasi %edah noiepti(e, (ariasi (olume

&ang karena kehilangan darah seara akut atau trans#usi, dan administrasi agen

anestesi dapat seara signi#ikan mempengaruhi hu%ungan 3!0-D!0 ini. Be%erapa

studi menge(aluasi hu%ungan 3!0-D!0 pada operasi %esar76-7E dan menun"ukkan

penurunan kapasitas untuk ekstraksi !0 "aringan, &ang mungkin telah men&e%a%kan

"aringan hipoksia.7F !%ser(asi ini menun"ukkan pentingn&a dari e(aluasi hu%ungan

D!0-3!0 &ang memadai dalam hu%ungann&a dengan ke%utuhan meta%olik pasien,

&ang sekali lagi sangat dipengaruhi oleh kondisi pem%edahan.

A'aln&a, in#ormasi optimasi kardiopulmoner perioperati# &ang signi#ikan

datang dari data pengamatan &ang diter%itkan oleh Shoemaker dan kolega 7H59 tahun

&ang lalu. Mereka mengakui %ah'a, selama periode perioperati#, pasien

mengem%angkan+tang oksigen+ ketidakseim%angan antara D!0glo%al dan 3!0/.

15


16/23

Jika adangan kardiopulmoner mereka ter%atas, mereka kurang mungkin untuk

memenuhi ke%utuhan oksigen &ang meningkat &ang ter"adi selama operasi %esar. 78

Mereka menggunakan langkah-langkah hemodinamik ndeks D!0/ &ang telah

ditetapkan untuk memandu terapi dan mengamati %ah'a pasien &ang selamat dari

operasi %esar memiliki nilai D!0 le%ih tinggi dari &ang tidak selamat. Dengan

menggunakan data ini, a'al )DT %ertu"uan untuk meng-supraoptimalkan D!0pasa

operasi &ang mengaki%atkan penurunan komplikasi, lama tinggal di rumah sakit,

(entilasi mekanik, dan %ia&a keseluruhan. Para pasien &ang mengalami komplikasi

pasa operasi enderung men"adi orang-orang &ang "uga tidak %isa meningkatkan C!

mereka untuk memenuhi ke%utuhan saat operasi. 4amun, pendekatan ini tidak

%erman#aat %agi setiap pasien %edah &ang %erisiko tinggi karena tingkat ke%utuhan

oksigen, tingkat #ungsi peru%ahan "antung, dan kapasitas ekstraksi oksigen seara

signi#ikan dapat %er(ariasi. Dengan demikian, perhatian utama dari anestesi pada

periode perioperati# adalah untuk mengoptimalkan status (olemik pasien dengan

tu"uan untuk menapai de#inisi tu"uan &ang %aik %erdasarkan parameter &ang

%erhu%ungan dengan aliran seperti S3/ untuk memaksimalkan D!0 organ akhir.

Be%erapa studi telah menun"ukkan %ah'a optimasi C! selama operasi risiko

tinggi memiliki kemampuan untuk meningkatkan keadaan pasien pasa operasi dan

"uga mengurangi %ia&a dari operasi.E9-E5 4amun, studi sur(ei ter%aru menun"ukkan

%ah'a goal-directed mana"emen airan tidak diadopsi dengan %aik dalam praktek

klinisn&a. 5 Ke%an&akan dokter anestesi menggunakan kom%inasi #ormula dan

perhitungan (olume tetap dengan optimasi tanda (ital BP, 2;,C3P, urin/ untuk

memandu terapi airan perioperati# mereka. =e Manah dan kolega

E6

menun"ukkan%ah'a peru%ahan BP tidak dapat digunakan untuk melaak peru%ahan S3 &ang

dise%a%kan oleh ekspansi (olume. Aki%atn&a, optimalisasi D!0ke "aringan selama

operasi tidak dapat dilakukan dengan memonitor tekanan arteri sa"a. Karena tekanan

16


17/23

arteri dan C! keduan&a %ergantung pada resistensi pem%uluh darah sistemik, %aik

normal atau %ahkan tekanan arteri di atas normal tidak men"amin C! &ang memadai.

dealn&a, seseorang ingin memantau peru%ahan (olume %ukan peru%ahan

dalam tekanan. 4amun, meskipun teknologi ukur arus terus mem%aik, masih tidak

sesederhana di%anding dengan teknologi pengukuran tekanan. Di luar perangkat

&ang mengukur C! terse%ut, parameter pemantauan %aru dise%ut parameter

hemodinamik #ungsional/ telah dikem%angkan dan digunakan le%ih umum. Parameter

ini dapat diperoleh dari %entuk gelom%ang tekanan arteri (ariasi tekanan nadi atau

(ariasi S3/ dan mengandalkan interaksi kardiopulmoner pada pasien &ang men"alani

anestesi umum pada (entilasi mekanik. E7,EE

Seperti diketahui, hipo(olemia menginduksi hipotensi, oliguria, dan

takikardia. tu adalah #akta. 4amun, kita harus sangat %erhati-hati* tanda-tanda ini

tidak %erhu%ungan dengan semua tingkatan hipo(olemia. Mereka terkait dengan

hipo(olemia %eratI EF,EHSelain itu, mereka tidak spesi#ik dan dapat hadir %ahkan tanpa

adan&a hipo(olemia. !leh karena itu mereka tidak sensiti# dan tidak spesi#ik dan

tidak %oleh digunakan seara independen untuk menilai suatu status airan pasien.

Selain itu, C3P dan pulmonary capillary $edge pressurePCP/ telah digunakan

selama %ertahun-tahun untuk memantau status (olume pasien. Sa&angn&a,hampir

semua studi &ang %er#okus pada kemampuan C3P dan PCP untuk memprediksi

respon airan telah gagal untuk menun"ukkan setiap akurasi dari parameter ini untuk

memprediksi dampak ekspansi (olume pada C!.E8

Bahkan, pertan&aan utama ahli anestesi harus men"a'a% se%elum melakukan

ekspansi (olume, +akankah ada respon dalam peningkatan urah "antung pasien

sa&a:+ atau,le%ih tepatn&a, +apakah preload pasien sa&a dependent:+. Ketergantungan

preload dide#inisikan se%agai kemampuan "antung untuk meningkatkan S3 dalam

17


18/23

menanggapi peningkatan preload. ntuk memahami konsep ini, hu%ungan rank-

Starling harus ditin"au kem%ali. 2u%ungan ini menghu%ungkan preload untuk S3 dan

men&a"ikan 0 %agian &ang %er%eda* %agian uram dan dataran tinggi$plateau. Jika

pasien pada %agian uram dari hu%ungan rank-Starling, maka peningkatan preload

dise%a%kan oleh ekspansi (olume/ akan menginduksi peningkatan S3 &ang penting.

Atau, "ika pasien di plateau hu%ungan ini, maka meningkatkan preload tidak akan

%erpengaruh pada S3. Selain itu, hu%ungan rank-Starling tidak han&a tergantung

pada preload dan S3 tetapi "uga tergantung pada #ungsi "antung. Pada saat #ungsi

"antung terganggu, hu%ungan rank-Starling diratakan dan untuk tingkat preload

&ang sama e#ek ekspansi (olume pada S3 akan men"adi kurang signi#ikan. Konsep

ini le%ih lan"ut men"elaskan mengapa parameter preload seperti C3P atau PCP

%ukanlah prediktor akurat dari respon airan.

Daripada pemantauan parameter tertentu, pemantauan hemodinamik

#ungsional menilai e#ek dari stressor pada (aria%le umum &ang teratat.68 ntuk

penilaian ketergantungan preload, stresn&a adalah +tantangan airan+ dan

parametern&a adalah S3. Pada pasien (entilasi mekanik di %a'ah anestesi umum,

e#ek positi# tekanan (entilasi pada preload dan S3 digunakan untuk mendeteksi

respon airan. Jika (entilasi mekanik menginduksi (ariasi pernapasan penting dalam

stroke (olume S33/ atau tekanan nadi arteri$arterial pulse pressurePP3/, itu le%ih

memungkinkan %ah'a pasien ini preload-dependent.7 Parameter dinamis ini S33,

PP3/ seara konsisten telah ter%ukti le%ih unggul daripada parameter statis C3P,

PCP/ untuk prediksi respon airan. Bukti klinis saat ini menun"ukkan %ah'a C3P

dan PCP, serta oliguria, hipotensi, dan takikardia, tidak %oleh digunakan untuk

memprediksi e#ek ekspansi (olume pada C!.1F,E8

Parameter dinamis dari respon airan %erdasarkan interaksi kardiopulmoner

memiliki %e%erapa keter%atasan &ang perlu din&atakan seara "elas se%elum mereka

dapat seara memadai digunakan dalam pengaturan klinis. Pertama, parameter ini

harus digunakan pada pasien dengan (entilasi mekanik di %a'ah anestesi umum.

18


19/23

Sampai saat ini, studi &ang dilakukan pada pasien &ang %ernapas spontan gagal

menun"ukkan %ah'a PP3 &ang dapat memprediksi respon airan.F9Selain itu, (olume

tidal %erdampak pada nilai predikti# PP3 dan di%utuhkan (olume tidal H m= $ kg

%erat %adan.F1Selain itu, pasien harus dalamsinus rhythm< dada harus ditutup dada

ter%uka dan "uga perikardium ter%uka memodi#ikasi kuat interaksi kardiopulmoner/,

dan tekanan intra-a%dominal harus dalam nilai &ang normal.F0Sa&angn&a, han&a 58

dari pasien &ang men"alani prosedur pem%edahan di ruang operasi &ang memenuhi

kriteria untuk pemantauan respon airan menggunakan PP3 &ang diukur seara

nonin(asi#.F5 Meskipun nilai predikti# &ang kuat, PP3 mungkin masuk dalam +ona

a%u-a%u+ antara 8 dan 15/ pada sekitar 07 pasien selama anestesi umum. F6

Penggunaan parameter &ang %erhu%ungan dengan aliran darah untuk

memandu terapi airan diarahkan pada tu"uan intraoperati# telah menga"ukan %anding

karena parameter ini mem%erikan representasi numerik dari status (olume pasien,

&ang dapat sulit untuk dipastikan menggunakan monitor standar,urin output, atau

%ahkan C3P.E8,F7,FE Gambar. 5 menun"ukkan ontoh algoritma )DT menggunakan

S33 dan PP3 di ruang operasi. )an dan kolega E9 pada tahun 0990 melaporkan

kem%alin&a #ungsi usus a'al, insiden le%ih rendah dari mual dan muntah pasa

operasi, dan penurunan laman&a tinggal di rumah sakit pasaoperasi dengan

penggunaan Doppler eso#agus untuk memaksimalkan S3. ntraoperati# )DT "uga

telah dilaporkan untuk meningkatkan hasil operasi pasa operasi pada pasien %erisiko

tinggi dengan menurunkan kedua mor%iditas dan laman&a tinggal di rumah sakit. FF-H9

Studi &ang se%elumn&a diter%itkan telah menun"ukkan penurunan komplikasi dan

laman&a tinggal di rumah sakit pada pasien %erisiko tinggi &ang men"alani operasi%esar pada a%domen dengan S33-dipandu #&T therapy.E5,H1Selain itu, hasil &ang

serupa telah ditun"ukkan pada pasien %edah non-risiko tinggi &ang men"alani total

arthroplast& panggul elekti# H0dan operasi %esar a%domen.H5Tabel )mem%eri da#tar

penelitian %esar &ang menun"ukkan %ah'a )DT dikaitkan

19


20/23

dengan penurunan komplikasi pasa operasi &ang %erhu%ungan dengan )DT "ika

di%andingkan dengan mana"emen airan kon(ensional.

Selain itu, S(!0 dapat mem%erikan in#ormasi tentang 3!0 dan dapat

digunakan untuk menghitung C! melalui kateter paru. Se%uah studi dari pasien

%edah "antung menemukan %ah'a )DT %ertu"uan untuk penormalisasi S(!0G F9/

dan laktat Q0 mmol $ =/ dalam H "am pertama setelah operasi menun"ukkan

penurunan laman&a tinggal di rumah sakit dan dis#ungsi organ perioperati#. H6

Sa&angn&a,S(!0memiliki kelemahan mem%utuhkan PAC, &ang datang dengan risiko

%a'aan sendiri. H7 S(!0, diam%il dari kateter di "ugularis interna atau (ena su%kla(ia,

"uga telah menun"ukkan paralel dengan S(!0.18,HEDonati dan kolega HFmenun"ukkan

peningkatan hasil pada pasien &ang dio%ati dengan )DT menggunakan airan dan

do%utamin &ang dititrasi untuk mengoptimalkan ekstraksi oksigen ;!0/ kurang

dari 0F S(!0G F5/. Penurunan S(!0 dalam pengaturan perioperati# seara

independen dikaitkan dengan risiko le%ih tinggi komplikasi pasa operasi.HH

Per%edaan kar%on dioksida pada (ena sentral dan arteri P (-A/ C!0telah diusulkan

oleh %e%erapa penulis untuk men"adi penilaian per#usi "aringan.

59,H8 4ilai P (-A/ C!0 le%ih %esar dari E mm 2g ditemukan terkait dengan

hasil &ang %uruk dan dis#ungsi organ 0F,59 Penanda lainn&a, seperti serum laktat, 89,81

de#isit %asa, dan hiperkar%ia "aringan, memerlukan pen&elidikan le%ih lan"ut se%agai

poin akhir )DT se%elum kesimpulan %isa ditarik dalam operasi %erisiko tinggi.

Akhirn&a, pasien %edah %erisiko tinggi telah ter%ukti mendapat man#aat dari

optimasi C! menggunakan teknologi semi-in(asi#. Sa&angn&a, sur(ei ter%aru dengan

American 'ociety of Anesthesiology and the (uropean 'ociety of Anesthesiology

menun"ukkan kesen"angan &ang ukup %esar antara %ukti &ang terkumpul tentangman#aat perioperati# optimasi hemodinamik dan teknologi &ang tersedia &ang dapat

mem#asilitasipelaksanaan klinisn&a dan praktek klinis di ropa dan Amerika. 5Di

masa depan, )DT menggunakan monitoring &ang le%ih anggih dan kurang in(asi#

&ang akan mem%antu dokter mengoptimalkan status hemodinamik pasien mereka

20


21/23

selama operasi. Di r(ine Cali#ornia/, sistem %aru pem%erian airan sistem loop

tertutup dan sistem mana"emen hemodinamik %erdasarkan pemantauan S3 dan

optimasi =earning ntra(enous ;esusitator/ %aru-%aru ini telah di"elaskan.80,85

Tu"uan dari sistem ini adalah untuk mempermudah pelaksanaan protokol dalam

pengaturan klinis dan menerapkan protokol )DT airan seara otomatis. Setelah

melakukan simulasi, 80,85 engineering, 86 dan studi he'an, 87 itu sekarang mulai

digunakan dalam ruang operasi.8ESistem ini diranang untuk titrasi pem%erian airan

sampai S3 menapai plateau pada hu%ungan rank-Starling dan kemudian

mempertahankan plateau selama pera'atan pasien. ntuk menapai tu"uan ini,

sistem loop tertutup memonitor S3, trek ekspansi (olume &ang dise%a%kan peru%ahan

S3, dan menggunakan (ariasi tekanan nadi atau (ariasi S3 untuk memper%aiki

prediksi respon airan.E6,F6 Penelitian pada masa depan akan mem%antu untuk

menge(aluasi man#aat n&ata dari sistem ini.

Gambar. 5.)DT protokol %erdasarkan PP3 $ S33 sa"a. AB),arterial %lood gas< P;BC, paked red

%lood ells. Diadaptasi dari ;amsingh DS, Sangh(i C, )am%oa J, et al. !utome impat o# goal

direted #luid therap& during high risk a%dominal surger& in lo' to moderate risk patients* a

randomied ontrolled trial. J Clin Monit Comput 0915< 0F 5/* 71< dengan iin./

21


22/23

RINGKASAN

Ketika menge(aluasi pasien sakit kritis &ang mem%utuhkan mana"emen

airan, )DT memiliki %ukti klinis &ang kuat untuk mendukung penggunaan luas

terapi terse%ut. alaupun hasiln&a menguntungkan, namun implementasi luas )DT

%elum terapai. Sekarang ini, kema"uan &ang signi#ikan telah di%uat< terutama,

rekomendasi telah diter%itkan di nggris nhaned ;eo(er& Partnership/, Peranis

renh Soiet& o# Anesthesiolog&/, dan ropa nhaned ;eo(er& A#ter Surger&

Soiet&/ .8F,8H Be%erapa kema"uan &ang paling signi#ikan telah di%uat di nggris, di

mana 4ational 2ealth Ser(ie telah meniptakan insenti# keuangan untuk

memastikan rumah sakit menerapkan optimasi hemodinamik dalam setidakn&a H9

dari pasien &ang memenuhi s&arat. Peniptaan lan"ut dan penerapan standar )DT

kelem%agaan diperlukan untuk meminimalkan (aria%ilitas.

Seperti &ang terlihat oleh %e%erapa "alur penelitian di%ahas di atas, masih

%elum ada &ang uni(ersal konsensus pada titik akhir &ang optimal untuk )DT pada

pasien sakit kritis. Seperti di area medis lain ketika hal ini ter"adi, pen&edia harus

%ergerak ke arah &ang le%ih +pendekatan indi(idual+ untuk memastikan pera'atan

pasien &ang tepat. !ptimasi hemodinamik di C dan

ruang operasi mem%utuhkan le%ih dari BP, 2;, C3P, dan pemantauan urin. 2al ini

penting untuk memonitor parameter dinamis responsi# airan S3, PP3, dan S33/

dan C! seminimal in(asi# mungkin . Semua per%aikan keil ini dan standarisasi akan

mem%erikan penilaian &ang le%ih %aik akan hemodinamik status pasien dan pada

akhirn&a meningkatkan hasil akhir.

Tabel )

Perbandingan S-di Peneliian Goal-Directed TherapyPeri"#erai3 Selama (#era$i 4e$ar

Pen-li$ Ti#e (#era$i Pa$ien ,a!- T-6-an %ang

diara&!an

Ha$il

Benes et al, 1900919 !perasi a%domen %esar 109 ntraoperati# S33 R komplikasi dan lama tin

)oep#ert et al, 1950915 !perasi "antung 199 Postoperati# S33 R komplikasi dan lama tin

Ma&er et al, E50919 !perasi a%domen %esar E9 ntraoperati# S33 R komplikasi dan lama ti

lama tinggal di C

;amsingh et al, 1960915 !perasi a%domen %esar 5H ntraoperati# S33 Cepatn&a kem%ali #ungsi

Sheeren et al, 1970915 !perasi a%domen %esar E6 ntraoperati# S33 R in#eksi pada daerah ope

heng et al, 19E0915 !perasi a%domen %esar E9 ntraoperati# S33 Cepatn&a kem%ali #ungsi

22


23/23

=opes et al, 19F099F !perasi a%domen %esar 55 ntraoperati# PP3 R komplikasi, Tidak ada p

C, R 'aktu penggunaan

Sal'edel et al, 19H0915 !perasi a%domen %esar 1E9 ntraoperati# PP3 R komplikasi, Tidak ada p

hang et al,198

0910 !perasi a%domen %esar E9 ntraoperati# PP3 Cepatn&a kem%ali #ungsiM&then e%%, 1191887 E9 ntraoperati# D$C3P U per#usi mukosa usus

R komplikasi ) dan lama

akeling et al, E00997 !perasi a%domen %esar 10H ntraoperati# D$C3P U pemulihan #ungsi usus

R komplikasi ) dan lama

Con'a& et al, 1110990 !perasi a%domen %esar 77 ntraoperati# D RV Komplikasi, R lama tin

MKendr& et al, 1100996 !perasi "antung 1F6 Postoperati# D R lama tinggal di ;S, RV l

dan kematian

Buettner et al, 115099H !perasi a%domen %esar dan

ginekologi

H9 ntraoperati# PCC! Tidak ada per%edaan d

mor%iditas dan mortalitas

Pearse et al, E10997 !perasi umum %esar 100 Postoperati# =idC! @ D!0 R komplikasi dan lama ti

Donati et al, HF099F !perasi a%domen %esar 157 ntraoperati# ;!0 Q 0F R gagal o rgan postopera

per%edaan pada mortalita

Polonen et al, H60999 !perasi "antung 585 Postoperati# S(!0 G F9 R mor%iditasA%re(iasi* R, %erkurang dengan PQ.97< U, meningkat dengan PQ.97< RV, %erkurang dengan PG.97< UV, meningkat dengan PG.97< D, esophageal Doppler< PCC!, pulse

indued ontour ardia output

23

mendefinisikan tujuan dari resusitasi pada pasien kritis

Documents