studi tentang pengelolaan rekam medis pasien rs

7/22/2019 Studi Tentang Pengelolaan Rekam Medis Pasien RS

1/48

CONTOH PROPOSAL

OLEH JAMRIDAFRIZAL

STUDI TENTANG PENGELOLAAN REKAM MEDIS PASIEN RUMAH SAKIT

PENDAHULUAN

1. Latar Belakan

Dewasa ini kita berada pada era informasi yang ditandai dengan begitu

tergantungnya segala aspek kehidupan manusia terhadap informasi. Bahkan ada

suatu pernyataan umum bahwa siapa yang ingin menguasai dunia, maka kuasailah

informasi. Betapa pentingnya informasi dijelaskan oleh Ira. A. Penn dalam

Martono (!!"# bahwa meskipun konsumsi pangan lebih banyak dari sebelumnya,

namun lebih dari $%& tenaga kerja bekerja di kantor dan '%& di antaranya

bekerja sebagai pengelola informasi.ebagai akibat dari ketergantungan terhadap informasi, maka peranan

rekod juga ikut meningkat pula, karena rekod merupakan rekaman informasi.

Dengan demikian pandangan kita terhadap rekod selayaknya tidak lagi hanya

sebagai tumpukan kertas saja, melainkan sebagai sumber informasi. )arena pada

dasarnya rekod adalah rekaman informasi. Menurut Basuki (!!!# alasan manusia

merekam informasi antara laian* (a# Alasan pribadi, merupakan rekaman yang

menyangkut kapasitas pribadi atau indi+idu dan keluarga. (b# Alasan sosial.

Manusia tidak hidup sendiri, dia hidup dalam sebuah kelompok. Manusia

merupakan bagian dari organisasi sosial yang berdasarkan minat bersama akan

menghasilkan rekaman tentang kegiatan mereka, baik sebagai perorangan maupun

sebagai bagian organisasi sosial. (# Alasan ekonomis. eseorang atau sebuah

badan yang memperoleh uang, mengelola dan membelanjakannya akan

menghasilkan data terekam yang berguna bagi perorangan ataupun badan

korporasi, jadi untuk kepentingan pribadi atau kolektif. (d# Alasan hukum.

Merupakan informasi yang terekam yang berkaitan dengan masalah hukum. (e#

Alasan instrumental. emua rekaman memiliki fungsi, namun banyak diantaranya

diranang untuk melaksanakan tugas tertentu. Ini terjadi karena rekaman sengaja

dibuat atau karena ada. (f# Alasan tujuan simbolis. Beberapa rekaman tidak terlalu

memiliki kepentingan praktis, ada kalanya kepentingan simbolis.

alah satu aspek kehidupan manusia yang tergantung terhadap informasi

adalah bidang kesehatan. Pelayanan kesehatan kepada masyarakat dilakukanmelalui rumah sakit. Agar pembangunan kesehatan dapat lebih berdaya guna dan

berhasil guna, diperlukan peningkatan dan pemanfaatan manajemen kesehatan

melalui manajemen rumah sakit. ebuah rumah sakit memiliki fungsi utama untuk

memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasien

rawat inap, pasien rawat jalan, maupun pasien gawat darurat. Pemerintah dalam

hal ini Departemen )esehatan, melalui rumah sakit, bertanggung jawab akan

mutu pelayanan rumah sakit yang diberikan kepada semua pasien. Pemerintah

mendelegasikan tanggung jawabnya kepada staf di rumah sakit.

-umah sakit sebagai suatu lembaga organisasi juga memiliki rekod

sebagai bahan pelaksanaan kegiatan administrasi pelayanannya. ebagai suatu

lembaga yang melayani kesehatan masyarakat, suatu rumah sakit akan


2/48

menghasilkan rekod yang disebut dengan rekam medis pasien. Di dalam rekam

medis berisi informasi yang berhubungan dengan penyelenggaraan pengobatan

dan perawatan pasien yakni tentang penyakit, perawatan dan penanganan medispasien.

)eberadaan rekam medis sangat dipentingkan, rekam medis dapat

digunakan sebagai indikator dalam melihat kualitas pelayanan kesehatan, yang

oleh Benjamin (!'%# disebutkan bahwa pelayanan kesehatan yang baik seara

umum berarti memiliki rekam medis yang baik pula. )omisi gabungan dalam

mengakreditasi rumah sakit di ..A dan /anada telah menyeleksi rekam medis

sebagai ukuran yang digunakan dalam menentukan kualitas pelayanan kesehatan

yang dilakukan suatu rumah sakit melalui staf kesehatannya.

Departemen )esehatan (!'0# menyatakan bahwa pada beberapa negara

maju, Badan 1rganisasi Akreditasi -umah akit, menganggap bahwa rekam

medis sangat penting dalam mengukur mutu pelayanan medis yang diberikan olehrumah sakit beserta staf medisnya. -ekam medis merupakan milik rumah sakit

yang harus dipelihara karena sangat besar manfaatnya bagi pasien, bagi dokter,

dan bagi rumah sakit. -umah sakit bertanggung jawab untuk melindungi

informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya

keterangan, pemalsukan data yang ada di dalam rekam medis, ataupun

dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi i2in.

Pernyataan yang senada disebutkan pula oleh Boektiwetan (!!3# bahwa

seiring dengan pesatnya perkembangan ilmu kedokteran dan teknologi serta

membaiknya keadaan sosial ekonomi dan pendidikan mengakibatkan perubahan

sistem penilaian masyarakat yang menuntut pelayanan kesehatan yang bermutu.

Dan salah satu parameter untuk menentukan mutu pelayanan kesehatan di rumah

sakit adalah informasi yang terekam dalam rekam medisnya. Indikator mutu

rekam medis yang baik adalah kelengkapan isinya, akurat, tepat waktu dan

pemenuhan aspek persyaratan hukum.

-ekam medis yang seharusnya dimanfaatkan sebagai sumber informasi

dalam proses pengambilan keputusan di rumah sakit, saat ini masih menghadapi

permasalahan, yang disebabkan karena belum membudayanya penggunaan

informasi yang faktual oleh para manajer di rumah sakit ()odyat, !!3#. -ekam

medis yang tidak lengkap dan tidak tepat waktu, merupakan kendala dalam

menghasilkan informasi yang bermutu, dimana informasi medis merupakan

bagian yang tak terpisahkan dari sistem informasi rumah sakit, yang bergunasebagai bahan dalam pengambilan keputusan serta perenanaan rumah sakit

seara menyeluruh (-asjid, !!3#. Permasalahan tersebut perlu dipeahkan

melalui peninjauan terhadap bagaimana pengelolaan rekam medis selama ini.

Pengelolaan rekam medis yang sesuai dengan semestinya, akan menghasilkan

suatu hasil dimana rekam medis tersebut dapat digunakan sebagai sumber

informasi yang bermutu, yakni faktual, lengkap, dan tepat waktu.

-ekam Medis suatu rumah sakit adalah merupakan rekod yang

pengelolaannya harus disesuaikan dengan ketentuan, petunjuk dan pedoman yang

berlaku pada pengelolaan rekod pada umumya. Beberapa ketentuan dan petunjuk

yang ada dan berlaku di Indonesia yang dapat digunakan sebagai pedoman dalam

pengelolaan rekod antara lain* (a ndang4undang nomor " tahun !" tentang


3/48

)etentuan4)etentuan Pokok )earsipan. (b# Peraturan Pemerintah -epublik

Indonesia nomor 56 tahun !"! tentang Penyusutan Arsip beserta penjelasannya.

(# urat 7daran )epala Arsip 8asional nomor 79%9!' tentang PenangananArsip Inaktif sebagai pelaksanaan ketentuan peralihan peraturan pemerintah

tentang penyusutan arsip. (d# urat 7daran )epala Arsip 8asional nomor

79%09!'5 tentang Pedoman mum untuk Menentukan 8ilai :una Arsip.

Pengelolaan rekam medis selain harus mengau pada ketentuan, petunjuk,

dan pedoman seperti yang dijelaskan di atas, yaitu yang dikeluarkan oleh Arsip

8asional, juga harus mengau pada ketentuan, petunjuk, dan pedoman yang

dikeluarkan oleh Departemen )esehatan, antara lain* (a# Peraturan Pemerintah

-epublik Indonesia nomor % tahun !33 tentang ;ajib impan -ahasia

)edokteran. (b# Peraturan Menteri )esehatan nomor "6!a tahun !'! tentang

-ekam Medis atauMedical Records. (#. )eputusan Direktur


4/48

-umah akit Islam


5/48

a. Bagi penulis, hasil penelitian ini dapat menambah pemahaman tentang

penerapan pengelolaan rekam medis pada umumnya dan khususnya rekam

medis di -umah akit Persahabatan dan -umah akit mum ?akultas)edokteran ni+ersitas )risten Indonesia

b. Bagi para peneliti lain dan ilmuan yang sesuai dengan bidang dalam penelitian

ini, hasil penelitian ini dapat dijadikan sebagai bahan dasar untuk melakukan

penelitian lebih lanjut yang berhubungan dengan pengelolaan rekod dan

rekam medis pasien.

. Bagi program studi, hasil penelitian ini dapat menambah kha2anah

pengetahuan bagi pengembangan ilmu informasi dan ilmu kearsipan.

d. Bagi Arsip 8asional -epublik Indonesia, hasil penelitian ini dapat

memberikan suatu gambaran tentang pengelolaan rekod di lapangan, yaitu

rekam medis pasien di rumah sakit pada umumnya dan khususnya -umah

akit Persahabatan dan -umah akit mum ?akultas )edokteran ni+ersitas)risten Indonesia. elanjutnya dapat dipergunakan dalam pengambilan

kebijakan dalam kegiatan kearsipan.

e. Bagi manajer rekod (record manager) pada umumnya dan manajer rekam

medis pasien (medical record manager) khususnya di -umah akit

Persahabatan dan -umah akit mum ?akultas )edokteran ni+ersitas

)risten Indonesia, hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai

bahan masukan untuk mengetahui kondisi pengelolaan rekam medis pasiennya

dan selanjutnya dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam

pengambilan keputusan sehubungan dengan pengelolaan rekam medis pasien.

+. Penert(an

Dalam penelitian ini yang dimaksud dengan*

a. -ekam Medis

Pengertian rekam medis menurut Peraturan Menteri )esehatan -I 8o.

"6!a9M78)79P7-9CII9!'! tentang -ekam Medis9Medical Record adalah

berkas yang berisikan atatan, dan dokumen tentang identitas pasien,

pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada

sarana pelayanan kesehatan.

b. Pengelolaan

Pengertian Pengelolaan dalam penelitian ini adalah penerapan manajemen

rekod pada pengelolaan rekam medis yang dalam penelitian ini dibatasi padadisain formulir, pemberkasan dn penggunaan, dan penyusutannya.

. -umah akit

Pengertian rumah sakit menurut Peraturan Menteri )esehatan nomor $!b

tahun !'' tentang -umah akit, adalah sarana upaya kesehatan yang

menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan serta dapat dimanfaatkan

untuk pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian.

d. -umah akit Pemerintah

Pengertian rumah sakit pemerintah menurut Peraturan Menteri )esehatan

nomor $!b tahun !'' tentang -umah akit, adalah rumah sakit yang

dimiliki dan diselenggarakan oleh* (a# Departemen )esehatan. (b# Pemerintah

Daerah. (# AB-I. (d# Badan saha Milik 8egara (BM8#.


6/48

e. -umah akit wasta

Pengertian rumah sakit swasta menurut Peraturan Menteri )esehatan nomor

$!b tahun !'' tentang -umah akit, adalah rumah sakit yang dimiliki dandiselenggarakan oleh* (a# @ayasan, yang sudah disahkan sebagai badan

hukum. (b# Badan >ukum lain yang bersifat sosial.

f. -umah akit Pendidikan

Pengertian rumah sakit pendidikan menurut Peraturan Menteri )esehatan

nomor $!b tahun !'' tentang -umah akit, adalah rumah sakit umum yang

dipergunakan untuk tempat pendidikan tenaga medis tingkat , 0, dan 5.


7/48

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Penert(an Reka# Me,($

-umah sakit sebagai suatu organisasi dalam menjalankan tugasnya

memberi pelayanan kesehatan kepada masyarakat menghasilkan suatu hasil

samping kegiatan administrasi yang berupa arsip. Arsip yang dihasilkan dapat

berupa arsip fasilitatif dan arsip substantif. Arsip ?asilitatif teripta akibat

pelaksanaan kegiatan yang bersifat penunjang, yaitu arsip keuangan, arsip

kepegawaian, dll. Arsip substantif teripta akibat pelaksanaan kegiatan yang

bersifat pokok atau yang merupakan tugas utama rumah sakit sebagai suatu

organisasi, yaitu arsip medis atau rekam medis atau medical record.

-ekam medis dimaksudkan adalah berkas yang berisikan atatan, dan

dokumen tentan identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan danpelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan (Depkes, !'!#.

Dan pengertian rekam medis di rumah sakit adalah berkas yang berisikan atatan

dan dokumen tentang identitas, anamnese, pemeriksaan, diagnosis pengobatan,

tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat

di rumah sakit yang dilakukan di unit4unit rawat jalan termasuk unit rawat darurat

dan unit rawat inap (Depkes, !!#.

-ekam medis pasien merupakan rekod yang merekam informasi tentang

pasien. >uffman (!!6# menyebutkan bahwa rekam medis adalah kompilasi

fakta4fakta yang tepat dari kehidupan pasien dan sejarah kesehatannya, menakup

penyakit4penyakit dan perawatan4perawatannya pada masa lalu dan saat ini,

ditulis oleh profesional kesehatan yang menyokong pelayanan kepada pasien.

-ekam medis harus tersusun seara tepat dan meliputi data yang menakup

identifikasi pasien, yang mendorong untuk melakukan diagnosa atau alasan untuk

menjalani pelayanan kesehatan, perlakuan yang benar menurut hukum, dan

menghasilkan dokumen yang tepat.

-ekam medis dapat diartikan seara sempit ataupun seara luas. eara

sempit, rekam medis seakan4akan hanya merupakan atatan dan dokumen tentang

keadaan pasien. eara luas, rekam medis mempunyai pengertian sebagai suatu

sistem penyelenggaraan rekam medis, kegiatan penatatan hanya merupakan salah

satu kegiatan penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis

adalah merupakan proses kegiatan penatatan data medis pasien selama pasien itumendapat pelayanan medis di rumah sakit, dan dilanjutkan dengan penanganan

berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta

pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan atau

peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya.

!. T"'"an ,an Ke"naan Reka# Me,($

=ujuan utama dari rekam medis ini adalah sebagai dokumen kehidupan

pasien yang memadai dan akurat dan sebagai sejarah kesehatannya, yang

menakup penyakit4penyakit dan perawatan4perawatan yang diberikan pada masa

lampau dan pada saat ini (>uffman, !!6#.


8/48

-ekam medis yang lengkap yaitu meliputi semua informasi kesehatan

pasien, penyakitnya, dan perawatan yang sedang dijalankan ataupun yang telah

diberikan pada masa lalu dan siap untuk diakses. -ekam medis perlu untukdisimpan dan dipelihara karena untuk bebera tujuan, yaitu (Ifh-1, !!0#

a. )omunikasi

-ekam medis disimpan dan dipelihara semula untuk tujuan komunikasi antara

orang4orang yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien pada saat

berlangsungnya perawatan dan perawatan yang akan diberikan nantinya.

Pasien pada umumnya sering mengunjungi beberapa dokter. oket

pendaftaran masuk yang ada di rumah sakit mengumpulkan identifikasi

informasi dan status keuangan pasien. ketika masih dalam perawatan,

beberapa pihak lain yang terlibat dalam perawatan pasien dan yang

menyokong terbentuknya rekam medis antara lain* a# semua staf medis

termasuk konsultan, dokter, ahli bedah, ahli obstetric, dan lain4lain. b#perawat. #. physiotherapists. d# accopational therapists. e# pekerja sosial

medis. f# tenaga laboratorium. g#dietitians. h# mahasiswa kedokteran. i#

radiologist,dll. emua data yang terkumpul mengenai pasien harus diatat

dan dikoordinasikan. Penemuan4penemuan yang diperoleh dari pihak

profesional harus berguna untuk lainnya, khususnya dokter yang bertanggung

jawab terhadap pasien yang harus memberi diagnosis akhir dan perawatan

lain.

b. Perawatan pasien seara berkesinambungan

Pasien dapat datang lagi ke rumah sakit yang sama atau datang ke rumah sakit

yang berbeda di mana semua sejarah kesehatan akan berguna untuk

menetapkan gejala yang terlihat. )omunikasi yang berbasis pada rekam medis

sangat penting antara rumah sakit. )linik, dan pekerja kesehatan dalam

berhubungan dengan pasien. Adalah suatu hal yang sangat penting bahwa

pekerja kesehatan yang bertanggung jawab kepada pasien seara keseluruhan,

untuk menerima informasi tentang perawatan sesegera mungkin. ?ungsi utama

dari bagian rekam medis di rumah sakit adalah memberi pelayanan rekam

medis untuk perawatan pasien dengan sesegera mungkin.


9/48

d. ejarah

Dari suatu rekam medis dapat dipakai untuk melihat tipe pelayanan kesehatan

dan metode dari perawatan yang telah digunakan pada waktu tertentu.e. Aspek hukum perawatan pasien.

Digunakan di dalam dan di luar pengadilan dalam menetapkan masalah*

perdebatan ketidak adilan dalam kasus keelakaan, kelalaian dari profesional

kesehatan atau rumah sakit dalam menangani pasien. Membantu

mempertahankan masalah hukum yang berhubungan dengan kepentingan

pasien, rumah sakit, dan profesional kesehatan. -ekam medis sebagai

dokumen yang mengandung aspek hukum, mengandung informasi tentang* a#

Identifikasi pasien. b# )ebenaran menurut hukum mengenai diagnosis. #

Mengenai adanya penanganan atau perawatan dan hasil akhirnya.

f. tatistik

statistik dikumpulkan di rumah sakit, klinik, dan di pusat pelayanan kesehatan.tatistik digunakan dalam bentuk tabulasi, untuk mengetahui angka penyakit,

proses operasi pengaruh dari penyembuhan setelah perawatan tertentu,

memenuhi kebutuhan data demografi, kesehatan umum, atau epidemologi.

tatistik juga digunakan dalam perenanaan untuk pembangunan yang akan

datang.

g. Penelitian dan pendidikan

-ekam medis dapat digunakan untuk suatu penelitian kesehatan, isi dari

informasi demografi dan epidemologi telah lebih banyak digunakan pada saat

ini untuk administratif dan penelitian kesehatan umum lain.

Depkes (!!# menyatakan bahwa tujuan rekam medis adalah untuk

menunjang terapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan

pelayanan kesehatan rumah sakit. Dan seara rini tujuan rekam medis akan

terlihat seara analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri. )egunaan rekam

medis dapat dilihat dari beberapa aspek, yaitu*

a. Aspek aministrasi

uatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya

menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai

tenaga medis dan paramedis dalam menapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek medis

uatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena isisnya

mengandung atatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk merenanakanpengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

. Aspek hukum

uatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut

masalah adanya jaminan kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti

untuk menegakkan keadilan.

d. Aspek keuangan

uatu berkas rekam medis mempunyai nilai keuangan, karena isinya dapat

dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di

rumah sakit. =anpa adanya bukti atatan tindakan atau pelayanan, maka

pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan.


10/48

e. Aspek penelitian

uatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya

mengandung data atau informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspekpenelitian dan pengembangan ilmu pengetahui di bidang kesehatan.

f. Aspek pendidikan

uatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya

menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari

kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut

dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran di bidang profesi si

pemakai.

g. Aspek dokumentasi

uatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya

menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai

bahan pertanggungjawaban dan laporan rumah sakit.

&. Pen"naan Reka# Me,($

Pemakaian rekam medis dapat dibagi menjadi seara personal dan

impersonal, tergantung pada apakah pengguna rekam medis melihat pasien

sebagai person atau case. ebagai ontoh, statistik, penelitian dan sejarah

biasanya menggunakan impersonal, nama dari pasien tidak dipentingkan. -1,

!!0#.

Personal digunakan untuk merujuk di mana identifikasi pasien sangat

diperlukan sebagai ontoh, permintaai copyrekam medis pasien rumah sakit oleh

perusahaan asuransi yang akan melindungi pasien, copytersebut diperlukan untuk

tuntutan atau claim pasien. Impersonal digunakan untuk merujuk di mana

identifikasi pasien tidak diperlukan. Penggunaan data dari %%% rekam medik

untuk penelitian adalah ontoh dari penggunaan impersonal.(>uffman, !!6#.

). Pen"naan Reka# Me,($

Data di dalam rekam medis bernilai untuk beberapa pengguna, antara lain

untuk* (>uffman, !!6#a. ntuk pasien

-ekam medis berisi data tentang kesehatan pasien di masa lalu dan saat ini.

Dan didokumentasikan oleh profesional kesehatan tentang keadaan pasien saat

ini dalam bentuk penemuan fisikal, hasil diagnosa, prosedur terapi, dan respon

pasien.

b. ntuk fasilitas pelayanan kesehatan

-ekam medis menyediakan data untuk menge+aluasi performance kerja

profesional kesehatan dalam fasilitas pelayanan kesehatan dan untuk

menge+aluasi penggunaan sumber4sumber fasilitas, seperti perlengkapan

diagnostik. -ekam medis digunakan untuk sur+ai oleh pemberi i2in, pemberi

sertifikat, dan lembaga akreditasi dalam menge+aluasi perawatan yang


11/48

menyediakan fasilitas dan dalam menentukan pelaksanaan dengan standar

kantor masing4masing.

. ntuk penyedia pelayanan kesehatan.-ekam medis menyediakan informasi untuk membantu semua profesional

dalam menangani pasien selama periode tertentu dari pelayanan dan pada

kunjungan pasien dikemudian. -ekod mendokumentasikan penanganan yang

diberikan oleh tiap4tiap profesional, kemudian melindungi aspek hukum

mereka. -ekod membantu physicians dalam menyediakan penanganannya

seara kontinus

d. ntuk pendidik dan peneliti

-ekam medis berisi data yang membantu profesional kesehatan dan

mahasiswa dalam profesi kesehatan untuk mempelajari tentang pelayanan

pasien dan proses penyakit terjadi. -ekam medis diperlukan sekali dalam

penelitian kesehatan lebih lanjut dengan menyuplai database untukmenge+aluasi penyakit yang spesifik.

e. ntuk organisasi yang bertanggung jawab terhadap pembayaran tuntutan atau

claim pelayanan kesehatan. Perusahaan asuransi melakukan penyelidikan

terhadap rekam medis untuk menentukan keberadaan dokumentasi yang

digunakan sebagai bahan bukti dalam penanganan tuntutan bagi keperluan

asuransi.

+. D-k"#enta$( ,an Str"kt"r Reka# Me,($

Dokumentasian perawatan yang diberikan kepada pasien selama tinggal di

rumah sakit adalah bagian yang sangat penting dari kelengkapan perawatan. Alat

untuk mendokumentasikannya adalah rekam medis pasien, dengan menjelaskan

siapa, apa, mengapa, dimana dan bagaimana dari perawatan pasien. -ekam medis

seharusnya berisi*

#. Informasi yang ukup untuk menjelaskan identifikasi pasien

0#. ejarah kesehatan yang menyeluruh, meliputi* a# keluhan yang utama. b#

sejarah penyakitnya. # sejarah kesehatan keluarganya. d# latihan fisik yang

dilakukan

5#. /atatan detail mengenai perkembangan yang menunjukkan penyakit pasien,

perawatan, dan hasil akhir dari perawatan.6#. -ingkasan yang menunjukkan data seara keseluruhan untuk dapat digunakan

sebagai dasar pemberian perawatan, mendukung diagnosis, dan rekaman hasil

akhir.

Isi rekam medis dibangun dari hasil interaksi diantara anggota4anggota tim

perawatan kesehatan yang menggunakannya sebagai alat komunikasi.

Dokumentasi dikelola berdasarkan pendekatan* sumber data (source of data# atau

melalui problem pasien (patient problem).

Dengan pendekatan yang berorientasi pada sumber data (source of data),

informasi tentang perawatan pasien, penyakit pasien diorganisasikan menurut

sumber informasi, seperti rekaman oleh perawat, laboratorium, dll, dan biasanya

disusun seara kronologis. Dalam hal ini informasi memang terkumpul, namun


12/48

sebagai alat komunikasi hal tersebut tidak dapat digunakan seara efektif, tidak

mudah untuk ditemukan, karena dokumentasinya tidak terstruktur dan tersebar

dalam atatan masuk, rekaman sejarah, atatan perkembangan, atatan perawat,atau dalam laporan laboratorium penyinaran sinar C, tanpa merujuk pada kondisi

atau problem yang ada. -ekaman medis menjadi sangat banyak dan sulit untuk

dikelola, sulit untuk membuat penemuan kembali, sehingga komunikasi di dalam

tim pelayanan kesehatan menjadi tidak lanar.

Beberapa ahli mempertimbangkan untuk menjawab masalah di atas, yaitu

dengan mengembangkan struktur rekam medis, dan fasilitas untuk mempermudah

dalam mengakses informasi, yang sejalan dengan pemberian perawatan pasien,

selama pasien dalam masa perawatan di rumah sakit. truktur merujuk pada

formulir yang dibuat dengan perenanaan terlebih dahulu, dimana penggunaan

bahasa dan tata letaknya dapat seragam. Dengan demikian semua orang dapat

menggunakan formulir tersebut dengan format yang sama dan kemudian strukturdari rekod dapat diadaptasi sesuai dengan situasi.

alah satu struktur rekam medis yang dikembangkan adalah Problem

Oriented Medical Record(P1M-#, yang mendisain pertama kali adalah Dr.

arene ;eed pada tahun !$%. adalah suatu format untuk atatan kesehatan yang

terdiri dariproblem list dan data base(sejarah, latihan fisik, hasil laboratorium#.

Dan kemudian ditulis seara terpisah untuk tiap problem, renana (diagnostik,

terapi, pendidikan#, adaily 1AP (ub!ecti"e, Ob!ecti"e, #ssessment, dan Plan),

progress note.

. Pertan"n'a/a0an Ter%a,a Reka# Me,($

Departemen )esehatan (!'0# menyatakan pertanggungjawaban terhadap

rekam medis terletak pada*

a. =anggung jawab dokter yang merawat.

=anggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter

yang merawat. Dia mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan

dan kebenaran isi rekam medik. ntuk menatat beberapa keterangan medis

seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, dan ringkasan keluar (resume)

kemungkinan bisa didelegasikan pada mahasiswa kedokteran tingkat akhir (co

asisten), asisten ahli dan dokter lainnya. 8amun data itu harus dipelajari

kembali, dikoreksi dan ditandatangani juga oleh dokter yang merawat. Pada

saat ini banyak rumah sakit menyediakan staf bagi dokter untuk melengkapirekam medik, namun demikian tanggung jawab utama dari isi rekod tetap

berada padanya.

b. =anggung jawab dengan penyantun

Dewan penyantun dapat terdiri dari sekumpulan orang pemilik rumah sakit

atau terdiri dari sekumpulan orang yang ditunjuk mewakili si pemilik. Dewan

penyantun berfungsi untuk mendorong kemajuan rumah sakit serta menjaga

fasilitas pelayanan kesehatan. =ugas dari dewan penyantun meliputi* a#

)euangan. b# Mendeteksi staf medis yang akan dipekerjakan. # Menyeleksi

pimpinan rumah sakit. d# Menetapkan peraturan yang berkenan dengan

pelayanan pasien. e# Mengesahkan struktur organisasi serta peraturan4

peraturan yang mengaturnya. =anggung jawab akhir dari segala masalah yang


13/48

berhubungan dengan manajemen rumah sakit berada di tangan dewan

penyantun. Dalam pelayanan kesehatan harus juga disertai dengan adanya

rekam medis atas kegiatan yang dilakukan oleh staf medis atau paramedisterhadap pasien. /atatan di dalam rekam medis haruslah dilaksanakan seara

lengkap, terperini dan diatat dalam jenis lembaran yang ukup sehingga

karenanya dari atatan tersebut akan terermin mutu dari pada pelayanan

kesehatan terhadap pasien.

. =anggung jawab pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas bagian rekam

medis, seperti ruang yang ukup luas, peralatan yang memadai, dan tenaga.

dengan demikian tenaga ini di bagian rekam medis dapat bekerja dengan ara

efektif yang akurat, memeriksa kembali, membuat indeks, penyimpanan dari

semua rekam medis dalam waktu singkat. -uangan pada formulis rekam

medis harus ukup untuk menatat, melengkapi, mengulang kembali, dantanda tangan bagi dokter. eyogyanya ruangan yang tersedia ini menukupi

atau memadai untuk membiarakan aktifitas4aktifitas oleh panitia.

d. =anggung jawab staf medis

taf medis mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasian

staf medis tersebut seara langsung menentukan kualitas pelayanan terhadap

pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik direktur

rumah sakit atau wakil direktur medis membuat peraturan4peraturan yang

akan mengatur para anggota staf medik dan membentuk komisi4komisi khusus

yang diperlukan yang keanggotaannya diambil diantara anggota4anggota staf

medis, menunjuk komite staf medis untuk melaksanakan beberapa tanggung

jawab khusus yang diperlukan.

e. Pertanggungjawaban rekam medis pada unit4unit kesehatan lainnya

Isi dan bentuk rekam medis di lembaga4lembaga untuk perawatan lanjutan

jangka panjang mempunyai orak yang sama dengan rekam medis rumah

sakit. embaga4lembaga untuk perawatan lanjut jangka panjang misalnya* a#

Panti asuhan. b# nit perawatan lanjutan yang diperlukan. # nit perawatan

penyakit kronis. d# nit perawatan periode penyembuhan. e# nit rehabilitasi.

f# Perawatan dirumah, seharusnya mempunyai atatan tentang status kesehatan

bagi setiap pasiennya.

elain pertanggungjawaban rekam medis pada dokter yang merawat, pada

pimpinan rumah sakit, dan pada staf medis, Depkes pada tahun !! menyatakanpertanggungjawaban rumah sakit juga terletak pada*

a. =anggung jawab petugas rekam medis

Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dalam mempelajari

kembali rekam medis, dengan melakukan analisa kualitatif dan analisa

kuantitatif. Analisa dari kelengkapan isi rekam medis dimaksudkan untuk

menari hal4hal yang kurang dan hal4hal yang masih diragukan, serta

menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan

kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, staf

medis, dan berbagai organisasi misalnya persatuan profesi yang resmi. Analisa

tersebut harus dilaksanakan pada keesokan harinya setelah pasien dipulangkan


14/48

atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun diragukan bisa dibetulkan

sebelum fakta pasien terlupakan.

b. =anggung jawab komite rekam medis)eanggotaan komite rekam medis ditetapkan dengan urat )eputusan

Direktur -umah akit, untuk jangka waktu 5 tahun. )eanggotaan komite

rekam medis terdiri dari )epala nit -ekam Medis, tenaga medis, tenaga

paramedis, dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam pengisian

lembaran4lembaran rekam medis. ebaiknya yang ditunjuk sebagai )etua

)omisi adalah seorang Dokter enior, sedang sebagai ekretaris ditunjuk

)epala nit -ekam Medis.

)omite rekam medis akan membantu terselenggaranya pengelolaan rekam

medis yang memenuhi standar4standar yang telah ditetapkan* (# Memberikan

saran dan pertimbangan dalam hal penyimpanan rekam medis. (0# Menjamin

bahwa* semua informasi diatat sebaik4baiknya tersedianya data yangdiperlukan untuk menilai pelayanan kepada seorang pasien dan telah

dilaksanakannya dengan baik pemberkasan berkas rekam medis, pembuat

indek, penyimpanan, dan tersedianya rekam medis dari semua pasien. (5#

Mengajukan usul kepada Direktur -umah akit tentang perubahan dalam isi

ukuran rekam medis. (6# Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam

hal hubungan ke luar dan pengeluaran data untuk badan4badan di luar rumah

sakit.

)omite mengadakan pertemuan satu kali dalam sebulan. Mereka harus

menitik beratkan perhatian kepada perbaikan mutu pelayanan, idealnya komite

rekam medis harus mempelajari semua rekam medis pasien yang telah keluar

dari rumah sakit dalam bulan yang lalu terutama menilai kasus4kasus tanpa

diagnosa, perbedaan pendapat tentang diagnosa, dan sebab4sebab kematian.

;ewenang yang diberikan kepada komite rekam medis adalah* memberikan

penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis, menolak rekam medis

yang tidak memenuhi syarat, dan menerapkan tindakan4tindakan kearah

perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan.

2. Oran($a$( ,an Per$-nal(a Reka# Me,($

Departemen )esehatan -epublik Indonesia (!"$# menjelaskan tentang

kedudukan dan personalia bagian dari rekam medis di suatu rumah sakit.

)edudukannya bagian rekam medis dalam kerangka organisasi rumah sakitsebaiknya berada pada staf direktur medis, sehingga )epada bagian -ekam Medis

bertanggung jawab langsung kepda Direktur Medis =eknis, terhadap bagian4

bagian lain berupa kerja sama dalam tugas sehari4hari. Mengingat bahwa bagian

rekam medis mengolah informasi (dokumen# yang merupakan hasil dari

pelayanan medis dan perawatan rumah sakit, maka dalam aspek penilaian dan

penggarisan kebijaksanaan bagian ini perlu dibantu atau dibimbing oleh satu

badan di tingkat pimpinan, yang disebut komite rekam medis atau medical record

committee. emua bagian yang berkepentingan dalam rumah sakit bisa

diikutsertakan dalam komite ini yang ketuanya dan anggota4anggotannya dijabat

seara bergiliran dengan urat )eputusan Pimpinan -umah akit.


15/48

=enaga yang mampu untuk memimpin bagian rekam medik ini sekurang4

kurangnya seorang medical recor librarian atau medical record officer yaitu

tenaga4tenaga yang telah mengikuti pendidikan khusus atau kursus di luar negeri.al tersebut dilakukan demi ketenangan

pasien dan tertibnya keamanan rumah sakit dari pihak4pihak yang mungkin akan

bermaksud mengganggu. umber hukum yang dijasikan auan dalam masalah

kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien adalah

Peraturan Pemerintah 8o. % tahun !3 tentang ;ajib impan -ahasia

)edokteran.

b. Persetujuan =indak Medis


16/48

Aspek hukum pasien yang datang pada suatu rumah sakit untuk dirawat

jalan relatif lebih sederhana dibanding dengan rawat inap. etiap pasien yang

mendapat pelayanan mempunyai hak untuk memperoleh atau menolakpengobatan, bila pasien dalam perwalian maka walilah yang mentas namakan

keputusan hak tersebut pada pasien.

)eputusan pasien atau walinya, yang disebut dengan persetujuan dapat

dikemukakan dengan 5 ara, yaitu* a# Persetujuan langsung, dimana pasien atau

walinya segera menyetuji usulan pengobatan yang ditawarkan pihak rumah sakit,

persetujuan tersebut dapat dalam bentuk lisan atau tulisan. b# Persetujuan seara

tak langsung, dimana tindakan pengobatan dilakukan dalam keadaan darurat atau

ketidak mampuan mengingat anaman terhada nyawa pasien. # Persetujuan

)husus atauInformed &onsent, dimana pasien atau walinya wajib menantumkan

pernyataan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang

akan dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatutindakan diambil, hanya diperlukan jika pasien akan dioperasi atau akan menjalani

prosedur pembedahan tertentu. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap

perlakuan yang akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit,

pasien, dan dokter.

1torisasi untuk otopsi dan adopsi pada dasarnya sama seperti untuk

operasi atau pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus benar4benar terjamin

keselamatannya melalui bukti4bukti tanda tangan dari orang4orang yang berhak.

Pada kasus otopsi, berkas pasien yang akan diotopsi harus memiliki lembaran

perintah otopsi, perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian

yaitu otopsi atas permintaan keluarga pasien dimana di dalamnya terdapat tanda

tangan keluarga pasien, dan atas permintaan polisi untuk pembuktian. Adanya

permintaan akan jena2ah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun

pernyataan bahwa jena2ah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus

senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari beberapa pihak termasuk di dalamnya

saksi I dan II sesuai prosedur yang berlaku. elain instansi kamar jena2ah, berkas

rekam medis pun juga harus memiliki dasar penguat dalam bentuk formulir

persetujuan yang telah ditanda tangani oleh pihak4pihak yang bersangkutan

tersebut.

Pada kasus adopsi, pihak4pihak yang bersangkutan harus benar4benar

bertanggung jawab untuk segera menandatangani formulir atau keterangan adopsi.

Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi sebagai penguat disampingadanya pernyataan resmi seara tertulis dari pihak yang menerima. Dalam kasus

seorang anak yang tidak diambil oleh keluarganya maka pihak rumah sakit dapat

meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang berwenang dan dianggap

syah oleh negara. egala korespondensi yang terjadi dalam hal adopsi harus amat

dijaga kerahasiannya. Pihak nit -ekam Medis harus menjamin bahwa berkasnya

telah lengkap. Bilamana dirasakan perlu untuk menyendirikan laporan adopsi dari

berkas penatatan pasien maka )epala nit -ekam Medis dapat mengambil

kebijaksanaan tersebut dan memberi kode tertentu dalam berkas rekam medis

pasien tersebut. elanjutnya surat adopsi tersebut disimpan dalam tempat khusus

yang terkuni


17/48

. Pemberian Informasi )epada 1rang atau Badan yang Mendapat )uasa

Permintaan terhadap informasi antara lain datang dari* # Pihak ketiga

yang akan membayar biaya, seperti* asuransi, perusaan yang pegawainyamendapat perawatan di rumah sakit, dll. 0# Pasien dan keluarganya. 5# Dokter dan

staf medis. 6# Dokter dan rumah sakit lain yang turut merawat seorang pasien. $#

embaga pemerintah dan badan4badan lain. edangkan yang digunakan sebagai

dasar kebijaksanaan dalam pemberian informasi antara lain* # )erahasiaan

menjadi faktor terpenting dalam pengelolaan rekam medis. 0# elalu menjaga atau

memelihara hubungan baik dengan masyarakat. angat diperlukan adanya

ketentuan4ketentuan yang wajar dan senantiasa dijaga agar tidak merangsang

pihak peminta informasi mengajukan tuntutan lebih jauh kepada rumah sakit.

)etentuan4ketentuan tersebut dapat seara khusus yaitu yang ditetapkan oleh

perundang4undangan yang berlaku umum dan yang dapat dijadikan pedoman bagi

setiap rumah sakit, antara lain*#. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang

ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien, atau walinya jika pasien

tersebut seara mental tidak kompeten, atau keluarga terdekat keuali jika

ada ketentuan lain dalam peraturan. urat kuasa hendaklah juga

ditandatangani dan diberi tanggal oleh orang yang mengeluarkan rekam

medis dan disimpan di dalam berkas rekam medis tersebut.

0#. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah

sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal4hal

yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban.

5#. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat kuasa yang

ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang

menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam perawatan mereka.

6#. Informasi yang bersifat medik yang dimiliki rumah sakit tidak boleh

disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, keuali bila pimpinan rumah

sakitnya mengi2inkan.

$#. -ekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, keuali bila

atas perintah pengadilan dengan surat khuasa khusus tertulis dari pimpinan

rumah sakit.

3#. -ekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk dibawa ke

bagian lain dari rumah sakit, keuali jika diperlukan untuk transaksi dalam

kegiatan rumah sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknyadiperiksa di bagian setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang

memerlukan.

"#. -ekam medis yang diminta untuk dibawa ke pengadilan, segala ikhtiar

hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam

medis yang dimaksud. Apabila hakim minta yang asli, tanda terima harus

diminta dan disimpan di folder sampai rekam medis yang asli tersebut

kembali.

'#. Dokter yang bertanggungjawab dan para asistennya boleh dengan bebas

berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan atatan yang ada

hubungannya dengan pekerjaannya.


18/48

!#. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau

badan lain untuk memperoleh rekam medis.

%#. Dokter dari luar rumah sakit yang menari keterangan mengenai pasien padasuatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut.

#. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai atatan dirinya

diserahkan kepada dokter yang bertugas merawatnya

0#. Permohonan seara lisan, permintaan informasi sebaiknya ditolak, karena

ara permintaan harus tertulis.

5#. -umah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis

dengan ara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, keuali jika

rumah sakit itu sendiri akan menggunkan rekam medis tersebut bila perlu

untuk melindungi dirinya atau mewakilinya.

6#. Badan4badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis,

apabila mempunyai alasan4alasan yang syah untuk memperoleh informasi,namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien

yang bersangkutan.

$#. Pemakaian rekam medis untuk keperluan riset diperbolehkan asal ada

persetujuan dari pimpinan rumah sakit.

3#. ?akta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk

membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat

dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis

pegawai tersebut kepada majikan tadi tanpa surat kuasa atau persetujuan

tertulis dari pasien atau walinya yang syah.

"#. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi

mengenai periode4periode perawat tertentu. urat kuasa atau persetujuan itu

hanya berlaku untuk informasi medis yang termasuk dalam jangka waktu

atau tanggal yang tertulis di dalamnya.

'#. )etentuan4ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian rekam medis, tetapi

juga berlaku bagi semua orang yang menangani rekam medis di bagian

perawatan, bangsal4bangsal, dll.

d. -ekam Medis di Pengadilan

-ekam medis disimpan dan dijaga tidak saja untuk keperluan medis dan

administratif, melainkan juga digunakan untuk indi+idu dan organisasi yang

seara hukum berhak mengetahuinya. -ekam medis ini adalah atatan kronologisyang tidak disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan

seorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. -ekam medis ini

dibuat sebagai suatu prosedur rutin penyelenggaraan kegiatan rumah sakit.

Penyimpanan dan pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan

rumah sakit.

Informasi di dalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena

rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit.


19/48

sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan

rekam medis tersebut. -umah sakit yang menerima perintah tersebut wajib

mematuhi dan melaksanakannya. Apabila ada keragu4raguan tentang isi perintahtersebut dapat diminta penjelasan ke pengadilan yang bersangkutan. Dengan surat

tersebut diminta seorang saksi untuk datang dan membawa rekam medis yang

diminta atau memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila yang diminta rekam

medisnya saja rumah sakit dapat membuat opy dari rekam medis yang diminta

dan mengirimkan kepada bagian tata usaha pengadilan, setelah dilegalisasi oleh

pejabat yang berwenang (dalam hal ini pimpinan rumah sakit#.

4. Penel-laan Reka# Me,($

Pengelolaan -ekam Medis adalah pengelolaan rekod yang dihasilkan

rumah sakit, merupakan bagian dari manajemen rekod. usan F. Diamond (!!$#

dalam bukunya -eord Management menyebutkan manajemen rekod adalahberkenaan dengan kontrol rekod itu sendiri mulai dari peniptaan, yang diteruskan

pada masa aktif dan inaktif, sampai kepada masa pemusnahannya. Menurutnya

rekod mempunyai empat tahapan dalam siklus hidupnya, yaitu* a# =ahap

Peniptaan -ekod. b# =ahap -ekod Aktif. Pada tahap ini frekuensi penggunaan

rekod masih tinggi. Dibutuhkan lebih epat dalam mengakses. ebagai

konsekuensinya rekod pada tahap ini disimpan di kantor. -ekod yang bersifat

aktif ini sebagian besar berumur 40 tahun, dengan perkeualian sebagai ontoh

rekod kepegawaian menjadi aktif sepanjang pegawai tersebut masih bekerja. #

=ahap -ekod Inaktif. Pada tahap ini rekod tetap disimpan karena alasan aspek

hukum dan digunakan untuk referensi. d# =ahap Pemusnahan -ekod. Pemusnahan

rekod terjadi karena organisasi tidak lagi membutuhkan dan tidak digunakan

untuk masalah legalitas.

Pengertian manajemen rekod (record management)beserta lingkupannya

telah banyak diberikan oleh para pakar manajemen rekod, antara lain adalah

sebagai berikut* (Martono, !!"#

. Di dalam bukunya,


20/48

)ennedy (!!'# mendefinisikan manajemen rekod berdasarkan Australian

tandar A 65!%4!!3 adalah sebagai suatu disiplin dan fungsi organisasi dalam

menangani rekod dinamis untuk kebutuhan operasional bisnis, keperluanpertanggung jawaban dan pelayanan terhadap masyarakat.

Daryan (!!'# dalam =erminologi )earsipan Indonesia menyebutkan

manajemen kearsipan adalah pengelolaan arsip dinamis atau rekod mulai dari

tahap peniptaan, tahap penggunaan dan pemeliharaan, hingga tahap penyusutan

untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas kerja dibidang administrasi,

khususnya bidang kearsipan dalam rangka penapaian tujuan organisasi atau

badan usaha.

Basuki (!!!# dalam tulisannya tentang Manajemen Arsip Dinamis yang

dibuat untuk )ursus Manajemen Arsip Dinamis Angkatan CII menyebutkan

manajemen arsip dinamis dalam bahasa Inggris dikenal sebagai Record

Management, berarti kontrol sejak peniptaan dan penerimaan arsip dinamis ataurekod, penyebarannya, penggunaanya, penyimpanannya, sampai dengan

pemusnahannya.

Pengelolaan rekam medis seharusnya sesuai dengan ketentuan4ketentuan

yang berlaku pada pengelolaan rekod. Beberapa ketentuan dan petunjuk yang ada

dan berlaku di Indonesia yang dapat digunakan sebagai pedoman dalam

pengelolaan rekod antara lain* (a# ndang4ndang nomor " tahun !" tentang

)etentuan4)etentuan Pokok )earsipan. (b# Peraturan Pemerintah -epublik

Indonesia nomor 56 tahun !"! tentang penyusutan arsip beserta penjelasannya.

(# urat 7daran )epala Arsip 8asional nomor 79%9!' tentang penanganan

arsip inaktif sebagai pelaksanaan ketentuan peralihan peraturan pemerintah

tentang penyusutan arsip. (d# urat 7daran )epala Arsip 8asional nomor 7 9

%09!'5 tentang pedoman umum untuk menentukan nilai guna arsip.

Disamping beberapa ketentuan, petunjuk, dan pedoman kearsipan yang

berlaku ada pedoman yang lain yang harus digunakan. Pedoman tersebut adalah

tentang bentuk penatatan dan pelaporan yang dibuat oleh Departemen )esehatan

-epublik Indonesia. Penatatan dan pelaporan tersebut sudah dimulai sejak tahun

!$0, dan telah beberapa kali mengalami penyempurnaan. @ang pertama pada


21/48

Pasien di rumah sakit dapat dikelompokkan sebagai pasien poliklinik atau

pasien berobat jalan dan pasien rawat jalan. Penerimaan pasien berobat jalan dapat

dikelompokkan menurut* (# egi pelayanan rumah sakit. (0#


22/48

. ntuk Pasien :awat Darurat

Pasien datang ke =empat Penerimaan Pasien (=PP# pada nit :awat

Darurat (:D#. =PP pada unit :D ini dibuka selam 06 jam. Berbeda denganprosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama, pasien gawat darurat

menyelesaikan masalah administrasinya setelah mendapat pertolongan terlebih

dahulu. etelah mendapat pelayanan, pasien gawat darurat memiliki beberapa

kemungkinan, yaitu* Pasien bisa langsung pulang, Pasien dirujuk atau dikirim ke

rumah sakit lain, atau Pasien harus dirawat.

ementara itu alur rekam medis rawat jalan dapat dijabarkan sebagai

berikut*

#. Pasien membeli karis di loket penjualan karis, dan membawa karis

mendaftar ke =empat Penerimaan Pasien -awat


23/48

penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah gawat penyakitnya. b#

Pasien yang urgen tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar

tunggu. # Pasien gawat darurat atau emergency, langsung dirawat.Adapun ketentuan umum penerimaan pasien rawat inap adalah sebagai

berikut*

#. emua pasien yang menderita segala maam penyakit, selama ruangan dan

fasilitas yang memadai tersedia, dapat diterima di rumah sakit.

0#. edapat mungkin pasien diterima di entral 1pname pada waktu yang telah

ditetapkan, keuali untuk kasus darurat gawat dapat diterima setiap saat.

5#. Pasien tidak dapat diterima, tanpa diagnosa yang terantum dalam surat

permintaan di rawat.

6#. edapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan, operasi dan

sebagainya (apabila dilakukan# dilaksanakan di entral 1pname.

$#. Pasien dapat diterima, apabila* Ada surat keterangan dari dokter yangmempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit, dikirim oleh

dokter poliklinik, atau dikirim oleh dokter nit :awat Darurat.

ementara itu prosedur untuk masuk dan dirawat adalah sebagai berikut*

#. ntuk Pasien rgen =etapi =idak Darurat dan Pasien yang =idak rgen

Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat

dapat menanyakan pda entral 1pname apakah ruangan yang diperlukan

sudah tersedia, apabila sudah tersedia*

a#. Pasien segera mendaftar di =empat Penerimaan Pasien -awat Inap

b#. Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang* )apan dapat

masuk, bagaimana ara pembayaran serta tarif4tarifnya, dan peraturan

selama pasien dirawat

#. Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat ulang minimal berisi* 8ama

lengkap pasien, jenis kelamin pasien, nomor rekam medis, nama ruangan

dan kelas, diagnosa awal (diagnosa kerja#, dan nama dokter yang

mengirim.

d#.


24/48

d#. Bagi pasien yang pernah berobat atau dirawaat maka rekam medisnya

segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai

nomor yang telah dimilikinya.e#. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumah sakit maka

diberikan nomor rekam medis.

f#. Petugas entral 1pname harus selalu memberitahukan ruang

penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang

perawatan.

ementara itu alur rekam medis rawat inap dapat dijabarkan sebagai

berikut*

#. etiap pasien yang membawa surat permintaan rawat inap dari Dokter

Poliklinik, nit :awat Darurat, menghubungi =empat Penerimaan Pasien

-awat Inap, sedangkan pasien rujukan dari pelayanan kesehatan lainnyaterlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumah sakit bersangkutan.

0#. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap uang dimaksud masih tersedia,

petugas menerima pasien, menatat dalam buku register penerimaan pasien

rawat inap* 8ama, nomor rekam medis, Identitas dan Data sosialnya lainnya.

erta menyiapkan atau mengisi data Identitas Pasien pada embaran Masuk

(M#.

5#. Apabila diberlakukan sistem uang muka, khususnya pasien non Akses dan

dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian

keuangan untuk membayar uang muka perawatan sesuai dengan ketentuan

yang berlaku.

6#. petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan berkas rekam medis

bersama4sama dengan pasiennya ke ruang rawat inap yang dimaksud.

$#. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan diatat pada buku

register pasien rawat inap.

3#. Dokter yang bertugas merawat menatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan

fisik, terapi, serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada

lembaran4lembaran rekam medis dan menanda tanganinya. Perawat atau bidan

menatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan

yang mereka berikan kepada pasien ke dalam /atatan Perawatan atau bidan

dan membubuhkan tanda tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang

suhu, nadi dan pernapasan seorang pasien."#. elama di ruang rawat inap, perawat atau bidan menambah lembaran4

lembaran rekam medis sesuai dengan kebutuhan pelayanan yang diberikan

kepada pasien.

'#. Perawat atau bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan

gambaran mutasi pasien mulai jam %%.%% sampai dengan jam 06.%%.

ensus harian dibuat rangkap 5 ditandatangani )epala -uang -awat Inap,

dikirim ke nit -ekam Medis, =empat Penerimaan Pasien -awat Inap

(entral 1pname#, dan satu lembar arsip ruang rawat inap. Pengiriman sensus

harian paling lambat jam %'.%% pagi hari berikutnya.

!#. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam medis pasien, sebelum

diserahkan ke nit -ekam Medis.


25/48

%#. etelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam

medis pasien segera dikembalikan ke nit -ekam Medis paling lambat 06 jam

setelah pasien keluar, seara lengkap dan benar.#. Petugas nit -ekam Medis melakukan*

4 Pengelolaan rekam medis yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam

)artu Indeks Penyakit, Indeks 1perasi, Indeks )ematian, dsb, untuk

membuat laporan dan statistik rumah sakit.

4 Pembuatan rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan untuk bahan

laporan rumah sakit.

4 Penyimpanan berkas4berkas rekam medis pasien menurut nomor rekam

medis.

4 Pengeluaran berkas rekam medis, apabila ada permintaan baik untuk

keperluan pasien berobat jalan atau keperluan lain, sesuai prosedur yang

telah ditentukan.ntuk lebih jelasnya alur pasien rawat inap dapat dilihat pada lampiran 5 dan alur

berkas rekam medisnya dapat di lihat pada lampiran 6

4.!. D($a(n F-r#"l(r

Pengertian formulir berdasarkan terminologi kearsipan oleh Daryan (!!'#

adalah jenis surat yang memiliki desain khusus yang memuat data kedinasan

untuk tujuan tertentu. ?ormulir dibuat dalam bentuk kartu atau lembaran teretak

yang telah ditetapkan, yang mempunyai kolom4kolom atau lajur4lajur, dengan

judul4judul tertentu yang diisi dengan data atau informasi dan merupakan sarana

komunikasi perkantoran.

Disain formulir merupakan bagian dari pelaksanaan manajemen formulir.

penetapan manajemen formulir merupakan kontrol terhadap keseluruhan atas

proses permintaan, desain, pembuatan, penyimpanan, penyebaran, pemeriksaan,

dan pemusnahan formulir ()ennedy, !!'#. Dan Martono (!!"# menyebutkan

bahwa manajemen formulir adalah kegiatan yang berkaitan dengan perenanaan

dan pengendalian formulir, produksi, serta penggunaan formulir seara sistematik.

Diamon (!!$# menyebutkan manajemen formulir berfungsi untuk

pertangggungjawaban atas peniptaan, disain, re+isi, dan kontrol terhadap

keseluruhan formulir di dalam suatu organisasi. Menurut Diamond manajemen

formulir meliputi analisis kebutuhn pengguna untuk menentukan formulir seperti

apa yang dibutuhkan, mendisain formulir yang terbaik sesuai dengan kebutuhan,dan menjamin formulir tersebut dapat dihasilkan se effisien mungkin dan sesuai

dengan kebutuhan pengguna.

Disain formulir bertujuan untuk dapat meniptakan formulir yang benar4

benar sesuai dengan kebutuhan dan keperluan. Menurut Irawan (!!'# disain

formulir yang baik akan menghasilkan suatu formulir yang mudah untuk dibaa

dan dipahami, diisi, serta diberkaskan. Dan dijelaskan bahwa di dalam melakukan

perenanaan formulir perlu dipertimbangkan fungsi dan fisik dari formulir. Dalam

pertimbangan fungsi, yang diperhatikan adalah* a# Maksud dan tujuan dari

pembuatan formulir, harus dapat mengarahkan dari awal hingga akhir pekerjaan.

b# Menentukan keterangan4keterangan apa saja yang harus diakup, sesuai

informasi apa saja yang ingin diperjelas oleh formulir tersebut. # 8ama formulir


26/48

harus menunjukkan tujuannya. d# =ahap4tahap item pada pokoknya harus berupa

arus normal pekerjaan dan item yang berhubunggan harus dikelompokkan. e#

Memiliki bentuk yang umum berlaku. edangkan pertimbangan fisik formuliradalah meliputi* berat kertas, kualitas kertas, serta kerta, warna kertas, dan ukuran

kertas.

?ormulir yang dibuat untuk rekam medis pasien, adalah yang berisi isian

untuk data4data yang diperlukan yang sesuai dengan kebutuhan seseorang

penderita untuk tindakan pengobatan dan perawatan yang diberikan oleh rumah

sakit. Depkes (!!# memperini formulir4formulir rekam medis meliputi

formulir rekam medis untuk pasien rawat jalan dan formulir untuk pasien rawat

inap.

?ormulir reka medis rawat jalan biasanya dalam bentuk kartu, yaitu )artu

Pemeriksaan Pasien, yang berisi informasi identitas pasien dan lembaran

ringkasan poliklinik. )artu Pemeriksaan Pasien ini digunakan sebagai dasar dalammenyiapkan )artu Indek tama Pasien ()IP#.

Informasi yang dimintakan untuk identitas pasien, antara lain*

4 8omor -ekam Medis 4


27/48

4 /atatan Perawatan9Bidan

4 >asil Pemeriksaan aboratorium9-ongtgen

4 -esume )eluarembaran )husus, misalnya*

4 embaran )ontrol Istimewa

4 aporan 1perasi

4 aporan Anestesi

4 -iwayat )ehamilan

4 /atatan9aporan Persalinan

4 Identifikasi Bayi

/ontoh formulir rawat inap tersebut dapat dilihat pada lampiran $ (-M s9d -M

0%#

Depatemen )esehatan dalam mengumpulkan data dari seluruh rumah sakit

di Indonesia melalui istem Pelaporan -umah akit, menggunakan berbagaimaam formulir, yaitu*

a#. ?ormulir -, Data )egiatan -umah akit.

-ekapitulasi yang menakup berbagai kegiatan rumah sakit seperti rawat inap,

rawat jalan, pelayanan unit darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan

kesehatan gigi, kegiatan radiology, pengujian kesehatan, rujukan rehabilitasi

medis, latihan kerja, keluarga berenana, immunisasi, pelayanan kesehatan

jiwa, dan sebagainya.

b#. ?ormulir -.0a, Data )esehatan Morbiditas Pasien -awat Inap

Memuat data kompilasi penyakit atau morbiditas pasien rawat inap yang

dikelompokkan menurut Daftar =abulasi Dasar )IP9%. ntuk masing4masing

kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah pasien keluar menurut

golongan umur dan menurut seks, serta jumlah pasien mati untuk masing4

masing kelompok penyakit.

#. ?ormulir -.0b, Data )eadaan Morbiditas Pasien -awat


28/48

i#. ?ormulir $, Data Peralatan Medis -umah akit

Memuat data jumlah dan jenis peralatan medis menurut sumber pengadaan

dan kondisij#. ?ormulir data indi+idual mengenai penyakit pasien rawat inap, terdiri dari 5

maam*

?ormulir 0., untuk pasien umum * data indi+idual

?ormulir 0.0, untuk pasien obstetri* morbiditas

?ormulir 0.5, untuk bayi baru lahir9lahir mati* pasien rawat inap

?ormulir 6.a, data indi+idual ketenagaan rumah sakit

4.&. Pe#0erka$an ,an Pen"naan

4.&.1. S($te# Pen-#-ran Reka# Me,($

Pemberkasan atau penataan berkas atau filling adalah pengorganisasian

berkas seara sistematis agar mudah diketemukan kembali dengan epat, tepat danlengkap (Martono, !!"#. )emudian Daryan (!!'# mengemukakan penataan

berkas merupakan ara atau metode menata, mengatur, dan menyimpan dokumen

di dalam berkas dan mengatur berkas dalam susunan yang sistematis dan logis

dengan menggunakan klasifikasi, indeks, dan tunjuk silang. Dan tujuan penataan

berkas adalah* a#. Penyimpanan arsip seara sistematis dan logis agar dapat

diketemukan dengan epat dan tepat. b#. Menunjang terlaksananya penyusutan

arsip yang berdaya guna dan berhasil guna. )emudian menurut Basukit (!!!#

rekod dapat diberkaskan menurut* abjad, numerik, alfanumerik, kronologi,

klasifikasi, dan warna.

Depkes (!!# menyebutkan rekam medis pada semua lembaga pelayanan

kesehatan disimpan menurut nomor, yaitu nomor penderita masuk (admission

number). Penggunaan nomor keluar (discharge number) dan nomor kode

diagnosa (disgnostic code number)umumnya ternyata tidak memuaskan karena

rekam medis lain4lain atau register sangat memerlukan nomor penderita masuk.


29/48

yang bersangkutan, sedangkan atatan medisnya disimpan diberbagai tempat

sesuai dengan nomor4nomor yang telah diperolehnya.

b#. istem unitistem ini memberikan satu unit rekam medis, yaitu rekam medis kunjungan

ke poliklinik disatukan dengan rekam medis ketika penderita tersebut dirawat.

Artinya kartu4kartu berobat poliklinik dan lembaran4lembaran rekam medis

ketika dirawat digabung menjadi satu. Pada saat seseorang penderita

berkunjung pertama kali ke rumah sakit, apakah sebagai penderita berobat

jalan atau dirawat, kepadanya diberikan satu nomor yang akan dipakai

selamanya untuk kunjungan4kunjungan seterusnya, sehingga rekam medis

penderita tersebut hanya tersimpan di dalam satu map di bawah satu nomor

#. istem seri unit

Merupakan sintesis antara sistem seri dan sistem unit. etiap kali pasien

datang berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru,tetapi rekam medisnya yang terdahulu digabung dan disimpan di bawah

nomor yang paling baru. Dengan ara ini teriptalah satu unit rekam medis.

Apabila satu map rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke

nomor yang baru, di tempatnya yang lama tersebut harus diberi tanda yang

menunjukkan ke mana rekam medis tersebut telah dipindahkan. =anda

petunjuk tersebut diletakkan menggantikan tempat rekam medis yang sama,

hal ini sangat membantu ketertiban sistem penyimpanan rekam medis.

4.&.!. S($te# Pen6(#anan Reka# Me,($ ,an Fa$(l(ta$ F($(k R"an

Pen6(#anan

istem penyimpanan rekam medis menurut Depkes (!!# dapat seara

sentralisasi atau desentralisasi. Masing4masing memiliki kelebihan dan

kekurangan. Penjelasannya adalah sebagai berikut*

a. entralisasi

@aitu penyimpanan rekam medis pasien dalam satu kesatuan termasuk

atatan4atatan kunjungan ke poliklinik dan atatan4atatan selama ia dirawat.

Bagi poliklinik rumah sakit yang seara tetap memberikan pelayanan setiap

hari, sistem inilah yang paling baik. /atatan medisnya semua disimpan di

bagian rekam medis.

)elebihan adalah sebagai berikut*

#. Mengurangi terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpananrekam medis

0#. Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk peralatan dan ruangan

5#. =atakerja dan peraturan mengenai kegiatan penatatan masih mudah

distandarisasikan.

6#. Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan

$#. Mudah menerapkan sistem unit reord

edangkan kekurangannya adalah sebagai berikut*

#. Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan

unit rawat inap.

0#. =empat penerimaan pasien harus bertugas selama 06 jam

b. Desentralisasi


30/48

@aitu pemisahan antara rekam medis poliklinik, dengan rekam medis

penderita dirawat. -ekam medis poliklinik disimpan di poliklinik, sedangkan

rekam medis penderita dirawat disimpan di bagian rekam medis, untuk suaturumah sakit yang terdiri dari dua bagian gedung yang luas dan terpisah satu

sama lain, memang seharusnya memakai sistem ini.

)elebihannya adalah*

#. 7fisiensi wkatu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih epat

0#. Beban kerja yang dilaksanaan petugas lebih ringan

)ekurangannya adalah*

#. Dapat terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis

0#. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak

eara teori ara sentralisasi lebih baik dari ara desentralisasi, tetapi pada

pelaksanaannya sangat tergantung pada situasi dan kondisi masing4msing rumah

sakit. >al4hal yang mempengaruhi yang berkaitan dengan situasi dan kondisitersebut antara lain terbatasan tenaga keterampilan khususnya yang menangani

pengelolaan rekam medis dan kemampuan dana rumah sakit.

edangkan fasilitas fisik ruang penyimpanan rekam medis menurut

Depkes (!!# meliputi*

a#. Alat penyimpanan rekam medis yang umum dipakai adalah* -ak terbuka

(open self file unit), dan lemari lima lai (fi"edraer file cabinet). Disamping

itu masih ada alat penyimpanan lain yang lebih modern, milsanya -oll

1Pak, akan tetapi alat penyimpanan ini hanya mampu dimiliki oleh rumah

sakit terutama karena harganya yang mahal. -ak terbuka lebih dianjurkan

pemakainnya, karena* harganya lebih murah, petugas dapat mengambil dan

menyimpan rekam medis dan tidak terlalu memerlukan banyak tempat.


31/48

-ekam medis harus diberi sampul pelindung untuk* memelihara keutuhan

susunan lembaran4lembaran rekam medis, dan menegah terlepas atau

tersobeknya lembaran, sebagai akibat sering dibolak baliknya lembarantersebut. ampul4sampul pelindung rekam medis dapat dipesan dengan

penantuman nomor4nomor yang dietak, sehingga terlihat rapi. 8ama

penderita dan nomor rekam medisnya harus jelas tertulis pada setiap sampul

pelindung rekam medis. ampul yang sering dipakai adalah* # ampul

pelindung, dilengkapi dengan penjepit ataufasteneruntuk mengikat lembaran4

lembaran pada sampul, penjepit dipasang pada bagian atas lembaran4lembaran

rekam medis atau sebelah kiri seperti pada lembaran buku. 0#. Map, bagian

tengah map harus diberi lipatan sehingga memungkinkan bertambah tebalnya

lembaran4lembaran yang disimpan di dalamnya. 5# Amplop.

d#. Penerangan lampu, diusahakan agar terhindar dari kelelahan penglihatan

petugase#. Pengaturan suhu ruangan

f#. Pengaturan kelembaban ruangan

g#. Penegahan debu

h#. Penegahan bahaya kebakaran

i#. Perhatian terhadap faktor keselamatan

?aktor4faktor keselamatan harus diutamakan pada bagian penyimpanan

rekam medis. Peraturan keselamatan harus tertampang dengan jelas disetiap

bagian penyimpanan.

?asilitas4fasilitas tersebut sangat membantu memelihara dan mendorong

semangat kerja dan produkti+itas pegawainya.

4.&.&. Pena#0(lan Ke#0al( Reka# Me,($

eluruh rekam medis yang diberkaskan setiap saat bisa dimintakan oleh

dokter4dokter yang memerlukan baik untuk keperluan penderita yang

bersangkutan maupun untuk kepentingan pendidikan dan penelitian. uatu sistem

filing yang baik adalah ditentukan dengan mudahnya menemukan kembali file

apabila diminta. ntuk menari suatu file pertama4tama nama penderita yang

bersangkutan ditanyakan, kemudian nama ibunya atau ayahnya di mana nama4

nama tersebut telah terantum pada control card(kartu indeks penderita#. Dengan

nama tadi diari kartu indeks penderita tersbut pada kotaknya yang tersusun

alphabetis. Dengan menemukan kartu indeks penderita kita melihat nomorregister penderita tersebut dan diambil file yang sesuai dengan nomor tadi.

(Depkes, !"$#.


32/48

ebih lanjut dinyatakan oleh Depkes (!!# bahwa permintaan rekam

medis yang tidak rutin, seperti untuk pertolongan darurat gawat, harus dipenuhi

segera mungkin. Permintaan lewat telepon dapat juga dilayani dan petugas bagian-ekam Medis harus mengisi surat permintaan. edangkan petugas dari bagian lain

yang meminta, harus datang sendiri untuk mengambil rekam medis yang diminta

ke Bagian -ekam Medis. urat permintaan biasanya berbentuk satu formulir yang

berisi* nama penderita, nomor rekam medisnya, nama poliklinik atau nama orang

yang meminta, tanggal rekam medis itu diperlukan. kuran formulir permintaan

tersebut biasanya adalah lebih kurang %,$ J " m. ?ormulir tersebut biasanya

dibuat rangkap tiga. atu copy ditempelkan pada rekam medisnya, satu copy

disimpan sebagai tanda keluarnya rekam medis pada rak di mana rekam medis

tersebut disimpan, dan satu copyditinggal di poliklinik atau orang yang meminta.

4.). Pen6"$"tanejalan dengan kegiatan suatu organisasi, rekod yang memiliki

karakteristik terkumpul seara alami, tidak sengaja dikoleksi seperti halnya

barang4barang yang ada di museum, +olume rekod akan berkembang dengan

epat, yang pada akhirnya akan terjadi suatu penggunaan rekod. ehingga timbul

suatu permasalahan bagi pengelola rekod berupa sulitnya menemukan kembali

rekod yang akan kita butuhkan. ntuk menangani permasalahan tersebut maka

perlu adanya suatu kegiatan penyusutan.

Di dalam penjelasan atas PP 8o. 56 tahun !"! disebutkan bahwa

kegiatan penyusutan merupakan salah satu sarana penting untuk mengatasi

masalah bertumpuknya atau bertimbunnya arsi atau rekod yang tidak berguna

lagi, sehingga dapat memberi kemungkinan bagi tersedianya tempat penyimpanan

dan pemeliharaan yang lebih baik terhadap arsip4arsip yang mempunyai nilai

guna.

ebih lanjut tujuan penyusutan arsip menurut Martono (!!6# adalah

sebagai berikut* (# Mendapatkan penghematan dan efisiensi dalam biaya, tenaga,

dan peralatan yang digunakan. (0# Pendayagunaan arsip dinamis baik itu aktif

maupun inaktif, dalam arti arsip4arsip yang tersimpan akan lebih mudah

ditemukan bila diperlukan. (5# Memudahkan pengawasan dan pemeliharaan

terhadap arsip yang masih diperlukan dan bernilai guna tinggi. (6# Penyelamatan

bahan bukti kegiatan organisasi, arsip4arsip yang terseleksi akan terawat dan

terpelihara seara lebih baik karena arsip tersebut tidak lagi dalam tumpukan yangbanyak.

)egiatan penyusutan pada suatu organisasi harus dilakukan atas dasar

pertimbangan efisiensi dan efektifitas kerja, yang juga harus berdasarkan

peraturan perundang4undangan yang mengatur tentang pelaksanaan penyusutan

arsip, yaitu Peraturan Pemerintah 8omor 56 tahun !"! tentang Penyusutan arsip

dan ketentuan operasionalnya, yaitu urat 7daran )epala arsip 8asional 8omor

79%9!' tentang Penanganan Arsip Inaktif ebagai Pelaksanaan )etentuan

Peralihan Peraturan Pemerintah =entang Penyusutan Arsip. Dan 79%09!'5

tentang Pedoman mum Menentukan 8ilai :una.


33/48

Berdasarkan PP 8o. 56 tahun !"!, penyusutan arsip adalah kegiatan

pengurangan arsip dengan ara*

a. Pemindahan, yaitu memindahkan rekod inaktif dari nit Pengolah ke nit)earsipan (Record &entre)berdasarkan


34/48

menjadi Badan Arsip Pro+insi untuk wilayah pro+insi dan )antor Arsip

)abupaten atau kota untuk wilayah kabupaten atau kota, seperti yang telah

disebutkan di atas.etelah mengkaji metode pemusnahan rekod inaktif maka pimpinan harus

mengambil keputusan mengenai metode yang paling sesuai. Pemilihan metode

menggunakan pertimbangan di bawah ini*


35/48

0 tahun 0%%% dan 8omor 00 tahun 0%%%, tentang


36/48

teriptanya dan kegunaan arsip4arsip itu. 8ilai guna sekunder ini meliputi* nilai

guna kebuktian, nilai guna informasional.

4.).1. Ja,/al Reten$( Reka# Me,($

Penetapan jadwal retensi rekam medis pasien menurut Depkes (!!$# sbb*

a. mum

Ta0el 1

Ja,/al Reten$( Reka# Me,($ Pa$(en

8o )elompok Aktif Inaktif )eterangan

-< -I -< -I

mum $ th $ th 0 th 0 th -< * -awat


37/48

Masing4masing rumah sakit berdasarkan keputusan )omite -ekam Medis

atau )omite Medis menetapkan


38/48

17.1. Tentan Peneraan Mana'e#en Ar$( D(na#($

Penelitian yang mendahului yang berhasil dihimpun penulis, yangberkenaan dengan penerapan manajemen dalam pengelolaan arsip dinamis, ada

berupa tesis yang dilakukan mahasiswa 0 Program tudi Ilmu Informasi,

Perpustakaan dan )earsipan. Bidang Ilmu Budaya. Program Pasasarjana.

?akultas astra, ni+ersitas Indonesia bb*

a. )ajian tentang Pengelolaan -ekod Aktif* )asus pada ?akultas astra

ni+ersitas Indonesia. 1leh uprayogi, M, 0%%. >asil penelitian

menunjukkan bahwa ?I tidak memiliki pedoman yang memuat kebijakan

pengelolaan arsip dinamis seara tertulis, walaupun peraturan eksternal dari

Depdikbud sudah ada. >al tersebut menunjukkan bahwa ?I, bahkan I

tidak pernah membuat petunjuk pelaksanaan tentang kebijakan peraturan atau

pengelolaan arsip dinamis. )ebijakan tersebut diserahkan kepada masing4masing unit kerja, yang mana pengertian dan pengalaman staf sangat terbatas.

b. tudi tentang pengelolaan -ekod 8ilai Mahasiswa di Perguruan =inggi

umatra Barat. 1leh yahyuman, 0%%%. Dari penelitian tersebut disimpulkan

bahwa masih banyak unit4unit kerja yang melakukan penyimpanan arsip

dinamis tanpa memperhatikan kepentingan pengguna, lokasi dan tenaga.

Akibatnya timbul inefisiensi rangkap arsip dinamis, tempat, peralatan, serta

tenaga yang dibutuhkan. Padahal dengan teriptanya sistem pengelolaan arsip

dinamis yang baik akan tampak keperpaduan dan penataan arsip dinamis, baik

yang masih terdapat di unit kerja (arsip dinamis aktif# maupun yang telah

memasuki masa inaktif. Arsip inaktif dipindahkan dari filing cabinetdi unit

kerja masing4masing ke ruangan simpan arsip dinamis (record center).

Penyimpanan arsip dinamis pada ruangan khusus tersebut diharapkan dapat

meniptakan efektifitas dan efisiensi, dibandingkan bila tetap disimpan di

ruang kerja.

. )ajian terhadap Plaksanaan =ugas Pengurusan -ekord Perguruan =inggi

seara =erpadu* )asus pada ni+ersitas dan Institut 8egeri di emarang. 1leh

>andayani, !!!. >asilnya adalah bahwa kegiatan pengelolaan arsip dinamis

perguruan tinggi.

d. =idak hanya sekedar meniptakan, menerima, dan mengirimkan arsip dinamis,

tetapi segala sesuatu kegiatan pengurusan arsip dinamis perguruan tinggi sejak

arsip dinamis tersebut teripta hingga dipindahkan ke record centerperguruantinggi untuk disimpan, dirawat, dan disediakan bagi pengguna.

17.!. Tentan Reka# Me,($ Pa$(en

Penelitian terdahulu tentang rekam medis pasien, juga berupa tesis yang

dilakukan mahasiswa 0 Program tudi )ajian Administrasi -umah akit.

Bidang )ajian. Program Pasasarjana. ?akultas )esehatan Masyarakat,

ni+ersitas Indonesia adalah sebagai berikut*

a. 1ptimalisasi Penatatan -ekam Medis -awat Inap dalam istem Informasi

Manajemen -umah akit Mata /iendo Bandung. 1leh -asyid, Muhlis

!!3. =ujuan dari penelitian ini adalah untuk memperoleh gambaran proses

penatatan serta proses pengumpulan data medis serta sejauh mana


39/48

optimalisasi pemanfaatannya. >asil penelitian adalah kelompok berpendapat

bahwa penatatan merupakan prioritas yang perlu dikembangkan dari lima

prosedur penyelenggaraan rekam medis rawat inap. Proses penatatanmelibatkan petugas terkait dengan rekam medis, perbaikan terhadap proses

dengan terlebih dahulu harus berubah kualitas sumber daya manusia seebagai

pelaku dalam proses penatatan.

b. ?aktor yang Berhubungan dengan Mutu -ekam Medis Instalasi -awat Inap

Penyakit dalam -P ?atmawati


40/48

dapat digunakan untuk menguji biaya dari penyakit infeksi pada usia tua.

Biaya pada penyakit infeksi dari !$ pasien usia tua yang dirawat dapat

ditentukan dengan menggunakan rekam medis dan data keuangan. -ata4ratalama tinggal menunjukkan angka yang tinggi pada pasien rawat dengan

penyakit infeksi dari pada tanpa infeksi.

g. &oncordance beteen insurance claims data and patient+s medical record

yang ditulis oleh Moris. dan /arlson. AM. @ang diterbitkan pada Apha4

Annual4Meeting, !!$. 60 (Mar# 63. dalam abstraknya disebutkan bahwa

persetujuan antara data klaim asuransi dan rekam medis adalah pokok bahasan

yang sangat penting dalam penggunaan data klaim untuk hasil penelitian.

Berlakunya data klaim dan rekam medis dapat diselidiki dengan

membandingkan persetujuan antara data klaim dan rekam medis. Dari hasil

penelitian dapat disarankan bahwa rekam medis seharusnya digunakan sebagai

sumber yang dapat diperaya pada aturan pakai pengobatan. ehingga dataklaim dapat dibuktikan menjadi sumber yang lebih dapat diperaya.


41/48

BAB III

METODE PENELITIAN

1. Jen($ Data


42/48

). 8ar(a0el Penel(t(an

Kariabel adalah suatu karakteristik yang memiliki dua atau lebih nilai atausifat yang berdiri sendiri4sendiri atau satu sama lain terpisah. Kariabel terikat

adalah hasil atau obyek penelitian. Kariabel bebas adalah sifat atau karakteristik

yang mengakibatkan hasil atau sasaran berbeda atau ber+ariasi. ()erlinger, !"5

dalam e+illa, !!5#. Dalam Penelitian ini yang menjadi +ariabel terikat adalah

dalam penelitian ini adalah pengelolaan rekam medik -umah akit Persahabatan

dan di -umah akit mum ?akultas )edokteran ni+ersitas )risten Indonesia.

Dan yang menjadi +ariabel bebas adalah ruang lingkup dari pengelolaan rekam

medis, yang terdiri dari disain formulir, pemberkasan dan penggunaan dan

penyusutan.

+. Tekn(k Pen"#"lan DataPengumpulan data dalam penelitian ini menggunakan teknik4teknik

wawanara dan pengamatan. Dalam wawanara pengumpulan data melalui

interaksi +erbal seara langsung antara pewawanara dan responden. ntuk

mengetahui perbedaan pengelolaan rekam medis di -umah akit Persahabatan

dan -umah akit mum ?akultas )edokteran ni+ersitas )risten Indonesia,

wawanara yang digunakan dengan menggunakan pertanyaan4pertanyaan yang

bersifat tertutup, dengan menggunakan skala :uttman. ugiono (!!5#

mengatakan skala pengukuran :uttman ini, di dapat suatu jawaban yang tegas

yaitu* ya4tidak, benar4salah, pernah4tidak pernah, positif4negatif dll. Pada

penelitian ini menggunakan skala guttman, karena ingin mendapat jawaban yang

tegas tentang pengelolaan rekam medis, diharapkan dapat memberi jawaban ya

atau tidak. ntuk mengetahui kendala4kendala yang dihadapi dalam pengelolaan

rekam medis selam ini, wawanara yang digunakan adalah dengan pertanyaan

yang bersifat terbuka, dimana responden di minta untuk menjawab pertanyaan

yang diajukan. ;awanara dalam penelitian ini dilakukan seara terstruktur, yaitu

dengan menggunakan arahan dan pembatasan yang telah ditentukan melalui

instrumen pedoman wawanara.

. Ke$a%(%an ,an Keteran,alan In$tr"#en

ugiyono (!!5# mengatakan instrumen yang +alid (sahih# dan reliable

(handal# merupakan syarat utama untuk mendapatkan nilai penelitian yang +aliddan realibel. ahih menunjukkan sejauh mana suatu alat pengukuran itu mengukur

apa yang ingin di ukur, terdapat kesamaan antara data yang terkumpul dengan

data yang sesungguhnya terjadi pada obyek yang diteliti. >andal menunjukkan

sejauh mana suatu hasil pengukuran relatif konsisten apabila pengukuran diulang

dua kali atau lebih, berarti instrumen yang bila digunakan beberapa kali untuk

mengukur obyek yang sama, akan menghasilkan data yang sama. ntuk menapai

persyaratan tersebut maka dalam penelitian ini akan dilakukan pengujian terhadap

+alidasi instrumen dengan pengujian +aliditas ini, yaitu membandingkan antara isi

instrumen dengan isi materi ajaran yang telah diajarkan.

2. K($(9k($( :a/an5ara


43/48

)isi4kisi wawanara dalam penelitian ini dapat dilihat pada tabel kisi4kisi

wawanara sebagai berikut*

Ta0el !. K($(9K($( :a/an5ara8omo

r

-uang ingkup Bahasan

I . Data -umah akit seara keseluruhan

0. Data pada Bagian -ekam Medis

a. truktur 1rganisasi -ekam Medis di Dalam -umah akit

b. Personalia di dalam nit -ekam Medis

. )ebijaksanaan atau peraturan atau dasar hukum yang digunakan

sebagai dasar penyelenggaraan rekam medis

d. Alur Penerimaan Pasien dan -ekam Medis Pasien

II . Disain ?ormulir

a. Pengawasan

b. Pertimbangan ?ungsi

. Pertimbangan ?isik

d.


44/48

sistem penyusutan, dan kendala yang dihadapi dalam pengelolaan rekam

medis.

b#. Data pada setiap item pendukung dan +ariabel dalam penelitian ini akandianalisis seara dekkriptif. ehingga diharapkan dapat menjawab

permasalahan dalam penelitian ini, yaitu bagaimana pengelolaan rekam medis

pada -umah akit Persahabatan dan -umah akit mum ?akultas

)edokteran ni+ersitas )risten Indonesia.

#. Dari hasil analisis deskripsi di atas, akan digunakan untuk melihat sejauh

mana perbedaan pengelolaan rekam medis di antara kedua rumah sakit

tersebut.


45/48

DAFTAR PUSTAKA

Agung,I gusti.!!0.metode Penelitian sosialPengertian dan pema$aianPra$tis.-a$arta gramedia Pusta$a *tama

Ai ien, Diao.!!3.metode penelitian $ualitatif dalam penelitian tentang

ebutuhan dan pril$au informasi.Makalah untuk seminar ayanan

Pusdokinfo berorientasi pemakai di era informasi* pendekatan Praktis dan

Akdemisi.depok,3 Maret !!3

A2mi. dkk. !!3./u$u Pedoman pengelolaan #rsip on"ensional.#rsip 0asional

RI

Basuki, ulistyo !!!.Mana!emen #rsip 1inamis.Makalah untuk kusrsuManajemen Arsip Dinamis Angkatan CII.Depok 0%40$ eptember !!!

Menjamin, Bernard !'.Medical Record.ondon* ;illiam >einemann Medial

Books td

Boekitwetan,Paul.!!3. 2a$torfa$tor yang berhubungan danan mutu

re$am Medi$ Instalasi Raat Inap Penya$it dalam R*P 2atmaati

-a$arta.=hesis.ni+ersitas Indonesia

Daryan,@ayanuhardi, >ardi.!!'. 3erminologiearsipan Indonesia. -a$artaigma &ipta *tama /andung 4P5#

1iamond,u6an 7.899:.Record Management # practical #pproach ;rd ed.0e


46/48

Indonesia, Departemen )esehatan. !'0.Pedoman istem Pencatatan Medi$

rumah a$it

Indonesia, Departemen )esehatan. !!.Petun!u$ 3e$nis Penyelenggaraan

Re$am Medis@Medical Recor Rumah a$it

Indonesia, Departemen )esehatan. !!5.Pedoman Pencatatan dan Pelaporan

Rumah a$it

Indonesia, Departemen )esehatan. !!$, urat edaran 0o. =.AAB.AB.8:.A88BA

tentang petun!u$ 3e$nis Pengadaan formulir Re$am Medis 1asar dan

Pemusnahan Re$am medis di Rumah a$it

Indonesia, Departemen )esehatan. !!', =impunan peraturan Perundangundangan /idang esehatan 3ahun 89CD89CC

International ?ederation of >ealth -eord 1rgani2ation.!0.4earning Pac$ages

for Medical Record Practice

Irawan Mustari,!!'.Mana!emen 2ormuliruatu Pengantar.Ma$alah dalm

ursus Mana!emen #rsip 1inamis.Program Pasca *I

ennedy,-ayE hauder, /herryl.!!$. Record Management a guide to

corporate Record$eeping 5nded.ydney*ongman

)odyat,Alih :ermes.!!3.pemanfaatan re$am medis sebagai sumber informasi

unu$ pengambilan $eputusan Mana!emen raat inap di R Puri

&inere.=esis.I

iebler,


47/48

Pribadi, lamet. !!3.#nalisis eterlambatan Pengembalian artu Re$am Medis

/erdasar$an 1o$ter yang Menangani dan ara$teristi$ Penderita di RPusat 30I #1 'atot ubroto -a$arta. =esis. ni+ersitas Indonesia

-asyid, Muhlis. !!3. Optimalisasi Pencatatan Re$am Medis Raat Inap dalam

istem Informasi Mana!emen Rumah a$it Mata &icendo /andung. =esis.

ni+ersitas Indonesia.

e+illa, /onsuelo :. dkk. !!5.Pengantar Metode Penelitian.


48/48

studi tentang pengelolaan rekam medis pasien rs

Documents