askep kelompok 1 hnd, kiriman hcu format saiful anwar malang

7/22/2019 Askep Kelompok 1 HND, kiriman hcu format saiful anwar malang

1/20

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK K DENGAN DIAGNOSA PNEUMONIA

DI RUANG HCU RS dr SAIFUL ANWAR MALANG

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Klien

Nama :An. Krisna

Usia :8 bulan

Jenis Kelamin :laki-laki

Alamat :Sumber Suko,

Purwosari,

Pasuruan

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan Utama Saat MRS :

An. Krisna mengalami batuk dan sesak yang tidak segera sembuh sejak

tiga minggu.

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :

Klien lemah, penurunan kesadaran GCS 345, klien sesak terpasang O2

NRBM,kedua tangan dan kedua kaki terpasang restrain karena klien

gelisah dan mengamuk, terpasang infus sebelah kanan dan terpasang

NGT.

Klien terlihat rewel walaupun telah digendong dan diberi ASI oleh

ibunya , sesekali batuk dan sesak napas (bila dilihat napas cepat-

dalam).

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien merupakan pasien rujukan dari dokter sekitar tempat tinggal.

Sebelumnya an. Krisna telah menderita batuk dan sesak sejak tiga

minggu yang lalu, usaha yang telah dilakukan orang tua antara lain

tiga kali berobat ke puskesmas, dua kali berobat kebidan dan

Nama :

Nim :

Tempat Praktik : R.HND

Tgl Praktik : 24-06-2013

No.RM : 11120763

Tgl.MRS : 25-06-2013

Tgl Pengkajian : 25-06-2013

Sumber informasi :keluarga klien

dan rekam medisKeluarga yang bisa dihubungi: ayah

dan ibu klien


2/20

terakhir satu kali ke dokter hingga dirujuk ke RSSA pada tanggal 25-

06-2013. Hasil laborat pada tanggal ????? menunjukkan hasil

diantaranya leukosit 18,29 (4,3-10,3) dan limfosit 40,5 (23-33)

hasil lab tersebut menunjukkan sedang terjadi proses inflamasi tubuh

sebagai reaksi zat asing yang masuk tubuh. (hasil lain yangmenunjukkan BP ???)

1. Diagnosa Medis : Pneumonia (25-06-2013)

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami :

An. Krisna tidak mempuunyai riwayat ISPA sebelumnya, penyakit lain

diantaranya pernah menderita diare selama lima hari pada usia 6-7

bulan.

2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk Kecelakaan Lahir/Persalinan, Bila

pernah: Jenis dan Waktu, siapa Penolong kelahirannya.) :

Pasien lahir cukup bulan,lahir di tolong bidan desa.

3.

Operasi (Jenis dan Waktu) :

Klien tidak pernah mengalami operasi kecil maupun operasi besar

4. Penyakit kronis/akut :

Klien ,penderita penyakit pnemonia baru kali ini.

5. Terakhir kali MRS :

6. Imunisasi :

a.BCG :?? b.

DPT : ?? e. Hepatitis : ??

c.Campak :belum d.Polio : ??

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Anggota keluarga baik dari ibu maupun ayah tidak ada yang memiliki

riwayat Hipertensi, DM. Hanya kakek dari ayah pernah menderita

batuk selama 5 hari yang sering kumat, pengobatan kakek beli

sendiri.


3/20

2. Lingkungan rumah dan komunitas.

Klien tinggal di lingkungan yang banyak pohon dan rumahnya

terletak di jalan buntu. Ventilasi rumah kurang (jumlah jendela

kurang dan sinar matahari jarang bisa masuk karena terhalang

tembok rumah tetangga,3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan.

Klien sering telat makan.

4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak

keluarga tidak mengetahui tentang penyakit anaknya.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK

Item Deskripsi

di Rumah di Rumah Sakit

Jenis diet/makanan/

Komposis i menu

ASI ASI

Frekuensi/pola

Sering, perkiraan

hamper tiap jam

diberi ASI

Sering, terutama bila

rewel

Porsi/jumlah- -

Pantangan Tidak ada Tidak ada

Nafsu makanNafsu makan klien

normal.

Normal

Peningkatan/Penurunan

BB 6 bulan terakhir

BB terakhir 8 kg BB 8 Kg (status pasien)

Sukar menelanTidak ada masalah

menelan.

Tidak ada masalah

menelan.


4/20

F. POLA ELIMINASI

ItemDeskripsi

di Rumah di Rumah Sakit

BABFrekuensi/pola

1-2x pakai popok Belum BAB

Konsistensi

Lembek, Lembek selama sakit (3

minggu) terdapat lender

putih saat BAB di popok

Warna/bauKuning khas Kuning khas ada tambahan

lender putih

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Upaya mengatasi - -

BAK

Frekuensi/pola

Bak spontan

memakai pampers.Belum BAK

Konsistensi Jernih Jernih

Warna/bau Kuning Kuning

Kesulitan tidak ada Tidak ada

Upaya mengatasi - -

Balance cairan

Input

Minum + infus = 675 cc/24 jam + 450 cc/24 jam

Output

Urine + IWL = 360 cc/24 jam + 72,5 cc/24 jam

Jadi balance cairan = -72,5 cc/24 jam

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini 17 kg

LK 8 cm

TB 66 cm

LD 33 cm


5/20

LLA 11 cm

BB lahir 3,5 Kg dan Pb : 53 cm

Pengkajian Perkembangan DDST :

Masih rencana besok

Tahap Perkembangan psikosexsual :

Menurut tahap perkembangan usia 12 tahun menurut Sigmunt Freud

adalah tahap operasional konkrit. Saat ini fase operasional

konkrit artinya adalah anak belajar untuk merasionalkan secara

sederhana semua tindakan yang akan dilakukannya.

H. GENOGRAM

: laki-laki

: perempuan

: garis keturunan

: tinggal serumah

: anak/pasien


6/20

A. PEMERIKSAAN FISIk Keadaaan Umum : lemah

Kesadaran : menumpul

GCS : 3 4 5

BB/TB : 8 kg/ 66128 cm

TTV :

1. Kepala dan Leher

a.Kepala :

rambut berwarna hitam lembut,tidak terdapat massa, tidak ada

lesi dan nyeri tekan.

b.Wajah :

Bentuk simetris, pucat, tidak ada edema dan cyanosis.

c.Mata :

Simetris kanan dan kiri, mata tidak cowong, sclera tidak

ikterik,konjungtiva anemis,terdapat reflek pupil terhadap

cahaya terang.

d.Hidung :

Bentuk simetris,tidak ada polip,mukosa hidung lembab danterdapat sekret, terpasang O2 nasal kanul (6L/mnt) , tidak

ada lesi.

e.Mulut dan Tenggorokan :

Mukosa bibir kering, mulut tampak kotor, gigi terdapat plak,

bau mulut.

f.Telinga :

Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, fungsi

pendengaran baik.

g.Leher :

Tidak terdapat bendungan vena jugularis dan pembesaran

kelenjar thyroid dan limfe, tidak ada kaku kuduk

TD : 120/70 mmHg

N : 74 x/mnt

S : 35,6o C

RR : 35 x/mnt


7/20

2. Dada

Inspeksi

Bentuk thorakBarel chest, retraksi dinding dada

(-), tidak ada lesi, pergerakan dada

simetris D/S.

Palpasi Normal, massa (-) dan nyeri tekan (-)

Vocal fremitus Kanan = kiri

Otot bantu nafas Menggunaan otot bantu pernapasan

Perkusi

Auskultasi Paru

Suara Nafas Deskripsi

Bronkial

Diatas menubrium

sterni --Simetris

pada paru kiri dankanan

BronkovesikulerICS II antara scapula

D/S Simetris pada

paru kiri dan kanan

Vesikuler Seluruh paru

Suara Ucapan Dextra Sinistra

Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophon

i

- -

Suara Tambahan Dextra Sinistra

Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural

Friction

Rhonchi

- -

+ +

+ +

Wheezing

+ +

+ +

+ +

Rhonchi

+ +

+ +

+ +

Wheezing

+ +

+ +

+ +

Batuk dengan sputum/tidak batuk

Pemeriksaaan Jantung

Inspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: ada

Areatricuspid-Ventrikel kanan

Pulsasi: ada

Letak Ictus Cordis Ictus cordis tampak(ICS 5


8/20

midclavikula) line sinistra

Perkusi

Batas jantung ICS 2 sternalis kiri-kanan

ICS 4 sternalis kiri

ICS 5 midclavikula kiri

ICS 3 sternalis kiri

Suara Resonan

Auskultasi

Bunyi Jantung I S.1 tunggal

Bunyi Jantung II S.2 tunggal

Bunyi Jantung III Tidak terdengar murmur dan

gallop

Bunyi Jantung IV Tidak adaKeluhan Tidak ada

3. Punggung

Tidak ada lesi, tidak teraba massa, tidak ada radang dan kelainan

tulang belakang.

4. Mamae dan Axila

Tidak teraba benjolan/massa, tidak ada nyeri tekan, putting susu

simetris, tidak ada pembengkakan kelenjar limfe

5. Abdomen

Inspeksi Perut normal,tidak ada lesi dan tidak

terdapat distensi abdomen

Auskultasi Bising usus (+), peristaltik usus

10x/menit

Palpasi ada nyeri tekan (-), pembesaran hati dan

limfe (-)

Perkusi -

Lain-lain Tidak

6. Genetalia

Pengkajian Data/Gejala Deskripsi

Inspeksi Tidak terdapat lesi

pada daerah sekitar

lipatan paha kanan dan

kiri, tidak ruam popok

Genitalia bersih,

tidak terpasang

kateter, tidak ada

kemerahan dan

iritasi padadaerah sekitar

genetalia.


9/20

Palpasi Tidak dikaji Tidak dikaji

Keluhan idak ada Tidak ada keluhan

Lain-lain - -

7.Ekstremitas

AtasTidak ada lesi dan edema,tidak ada

kontraktur,CRT < 2 detik,terpasang IV

line Dexstra.

BawahTidak ada lesi dan edema, tidak terdapat

deformitas tulang,tidak ada kontraktur,

akral hangat

Kekuatan

Otot

Ekstremitas Atas : 3 3

Ekstremitas Bawah : 3 3

8. Metabolisme/Integumen (kulit)

Warna : Pucat (-), cyanosis (-) ikterik (-)

Turgor :


10/20

rombosit 79 103/L 142 424

cv 1,20 fl 80 93

CH 4,40 pg 7 31

CHC 4,30 g% 32 36

DW 4,70 % 11,5 14,5

DW ,4 fl 9 13

PV ,8 fl 7,2 11,1

-LCR 7,3% 15,0 25,0

CT ,42% 0,150 0,40

ITUNG JENIS

osinofil ,2% 0-4

asofil ,1% 0-1eutrofil 3,8% 51-61

imfosit ,6% 5-33

onosit ,6% 1-5

AAL HEMOSTATIS

PT

asien 2,3 detik

ontrol 1,6 detik

NR ,09

PTT

asien 2,1 detik

ontrol 5,4 detik

esimpulan PT dan APTT Dalam

batas normal

GA

h ,26 7,35-7,45

CO2 8,6 mmHg 35-45

O2 07,8 mmHg 80-100

icarbonat (HCO3) 2,8 mmol/L 1-28

elebihan basal (BE) 14,5 mmol/L (-3)-(+3)

aturasi o2 9,0% 95


11/20

E

atrium 25 mmol/L 136-145

alium ,40 mmol/L 3,5-5,0

hlorida 00 mmol/L 98-106

C.THERAPI

O22 Lpm nasal kanule

IV :

IM : Mgs

o4 40% 2 cc 1x

Po :

Diit : F75 (diPuasakan)

D. Penunjang Lain:


12/20

PATHWAY

Etiologi bakteri TBC

Masuk ke jalan napas dan bagian paru (alveoli)karena menyukai tempat lembab dan gelap

bereplikasi (reproduksi) dan

Merusak lapisan epitel alveoli

Reaksi inflamasi

gejala panas (hipertermi)

Bakteri akan merusak lapisan epitel alveoli

bercak atau flek di paru

petan sekresi mukus

dibagian yang rusak

bila tidak bisa batuk efektif

penumpukan sekret

ronchi bersihan jalannapas tidak efektif

Luas permukaan alveoli

berkurang,biasa terjadi

kerusakan pemb.darahbatuk

darah

luas permukaan alveoli

berkurang,biasa terjadi

kerusakan pemb. darahbatuk

darah

karena luas alveoli ,

maka terjadi penurunan

pertukaran O2 dan C02

gangguan pertukaran gas

hipermetabolisme tubuh

peningkatan kebutuhan

nutrisi

bila intake output, maka

lama-kelamaan akan

terjadi

penurunan BB

penurunan BB drastis

ditambah intake output,

maka

gangguan nutrisi kurangdari kebutuhan tubuh


13/20

3.1 ANALISIS DAN SINTESIS DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS:

pasien mengatakan

nyeri pada perut.

DO:

asien tampak lemah,

grimace (+),

:pasien merasa nyeri

perut

:nyeri seperti

ditusuk-tusuk

:perut bagian kanan

bawah

: 5-6 (sedang)

:tidak tentu

asien

lien rewel.

eukosit : 21.770 S TTV

: S :37o C

: 90 X/mnt

R : 35 X/mnt.

Etiologi bakteri

TBC

Masuk ke jalannapas dan

bagian paru

(alveoli)karen

a menyukai

tempat lembab

dan gelap

bereplikasi

(reproduksi)

danMerusak lapisan

epitel alveoli

Reaksi inflamasi

gejala panas

(hipertermi)

Bakteri akanmerusak lapisan

epitel alveoli

bercak atau

flek di paru

petan sekresi

mukus

dibagian yang

rusak

bila tidak bisa

batuk efektif

penumpukan

sekret

ronchi bersihan

jalan

napas tidak

efektif

ketidak efektifan

bersihan jalan

napas


14/20

2. DS:

DO: ,26

Pco2 : 28,6 mmHgPo2 :

Luas permukaan

alveoli

berkurang,biasa

terjadi

kerusakan

pemb.darahbatu

k darah

luas permukaan

alveoli

berkurang,biasa

terjadi

kerusakan pemb.

darahbatuk

darah

karena luas

alveoli ,

maka terjadi

penurunan

pertukaran O2dan C02

gangguan

pertukaran gas

gangguan

pertukaran gas

. Data subyektif:

pasien mual

Data obyektif :

Pasien tampak kurus,

lila = 16 cm,

Lemas, pucat , diit

: 8 X 60 cc

(dipuasakan), tampak

lemah, BB : 22 kg,

nafsu makan menurun,

Mual (+), diare (-).

hipermetabolisme

tubuh

peningkatan

kebutuhan

nutrisi

bila intake

output, maka

lama-kelamaan

akan terjadi

penurunan BB

penurunan BB

gangguan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh


15/20

3.2 Diagnosa Keperawatan

tangga

l

No. dx Diagnosa keperawatan

24-06-

2013

1. ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d.

24-06-

2013

2. gangguan pertukaran gas b.d.

drastis

ditambah

intake output,

maka

gangguan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

.


16/20

24-06-

2013

3. gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

b.d.

3.3 Prioritas Diagnosa Keperawatan:

Tanggal No.Dx Diagnosa Berdasarkan Priotitas

24-06-2013 1 ketidak efektifan bersihan jalan napas b.d.

24-06-2013 2 gangguan pertukaran gas b.d.

24-06-2013 3 gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

b.d.

3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN

n

Dx

keperaw

atan

Tujuan Dan

Kriteria

Hasil

INTERVENSI RASIONAL

1 Ketidake

fektifa

n

bersiha

n jalan

nafas

Tujuan

:Setelah

dilakukan

intervensi

selama 1x24

jam, jalan

napas paten,

dg kriteria

hasil :

Tidak adabunyi suara

tambahan /

Monitor fungsi

pernafasan

(bunyi nafas,

irama,

kecepatan,

kedalaman dan

penggunaan otot

bantu nafas)

Penurunan bunyi

nafas

menunjukkan

aelektasis,

ronchi

menunjukkan

akumulasi secret

dan

ketidakefektifan

pengeluaransekresi yg

selanjutnya


17/20

ronchi (-)

Tujuan

:Setelah

dilakukan

intervensi

selama 1x24

jam,pencegahan

aspirasi

dapat

tertangani

dg kcriteria

hasil :

dapat

menimbulkan

penggunaan otot

bantu nafas dan

peningkatan

kerja pernafasan

Posisikanpasien untuk

memaksimalkan

ventilasi

posisi yangnyaman

memaksimalkan

ekspansi paru

dan menurunkan

upaya bernafas.

Ventilasi

maksimal akan

membuka dan

meningkatkan

gerakan secret

kearah jalannafas besar

untuk

dikeluarkan,

sehingga pola

nafas bisa

kembali efektif

Identifikasi

indikasi

pemberian

suction

Membantu

mengeluarkan

secret terutama

bila pasien dg

penurunankesadaran

Identifikasi

kemungkinan

pemberian air

hangat sebagai

air minum

Keadaan jalan

udara yang

hangat karena

induksi air yang

lewat esofagus

akan mempermudah

pengeluaran

sekret

Melakukan

kolaborasidengan tim

dokter

pemberian obat

ekspektoran,

atau obat lain

Ekspektoran

membantumengeluarkan

sekret terutama

bila pasien

dapat batuk

efektif

2 Gangguan

pertuka

ran gas

b.d.

Setelah

dilakukan

tindakan

keperawatan

selama 2x24Gangguan

pertukaran

1.Observasi

kedalaman,

ritme, dan

usaha

pernafasan

2.Monitor TTV:tekanan darah

3.Monitor efek

1. Pernafasan

yang semakin

cepat dan

dalam dapat

menambah

ventilasialveolar

2. Tekanan darah


18/20

pasien

teratasi

dengan

kriteria

hasi:

Status BGAdalam batas

normal.

Menunjukkan

peningkatan

oksigenasi

yang adekuat

samping obat

yang diberikan

4.Jaga

lingkungan

dari alergen

yang dapat

menggangukondisi tubuh

pasien

5.Menyediakan

bantuan

tambahan untuk

membuka jalan

nafas dan

suction atau

pemasangan

ventilator

bila diindikasikan

6.Kolaborasi

pemantauan BGA

(Blood Gas

Analysis),

status

elektrolit dan

adanya

sianosis

dapat

bervariasi,

tergantung

kondisi yang

mendasari dan

respon

kardiopulmunar.

3. Untuk

menentukan

kesesuaian

efek obat dan

perubahan obat

yang

dibutuhkan

sesuai kondisi

4. Mengurangi

efek ageniritan seperti

debu dan bahan

kimia yang

mungkin

tersebar

melalui udara.

5. Untuk membantu

membersihkan

atau menjaga

kebersihan

jalan nafasdan

mengoptimalkan

difusi gas

klien

(pertukaran

gas).

6. Membantu

penetapan

status

pernafasan

klien (derajatgangguan

pernapasan),

status asam-

basa

(kemungkinan

keadaan

berubah

asidosis atau

alkalosis),

dan

efektivitasperfusi ke

jaringan lain


19/20

(perifer).

3 Gangguan

kebutuh

an

nutrisi

kurang

darikebutuh

an

tubuh

b.d

asupan

nutrisi

yang

inadeku

at

klien mampu

membersihkan

/

mengeluarkan

sekret

Kaji intake out

put

Mengetahui

pemasukan dan

pengeluaran

nutrisi

Beri makan yang

tidakmerangsang

Menghindari Mual

muntah

Beri makan

porsi sedikit

tapi sering

Memenuhi

kebutuhan

nutrisi

Observasi TTV Mengetahui

keadaan umum

pasien

Kolaborasi

dengan dokter

dalampemberian

obat antiemetik

Mengurangi rasa

mualdan muntah

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : An. R

Usia : 10 tahun 11 bulan

No. REG : 1317333

tanggal No

DX

Implementasi Evaluasi


20/20

askep kelompok 1 hnd, kiriman hcu format saiful anwar malang

Documents