bph fatih tarhan-24.11.15

BPH/AÜSS

Dr. Fatih Tarhan24 Kasım 2015 KEAH

BPH (benign prostat hiperplazisi), yaşlanan erkeklerde AÜSS’ne (alt üriner sistem

semptomları) neden olan bir durumdur.

Daha önceleri sanıldığı gibi BPH’nın klinik semptomlarının sadece kitlenin üretral

direnci arttırmasına bağlı olduğu açıklaması yetersizdir.

Günümüzde AÜSS’nin önemli bir bölümünün yaşa bağımlı detrüsör

disfonksiyonundan kaynaklandığı bilinmektedir.

BPH ilerleyici bir hastalık olarak tanımlanabilir. Bazı spesifik risk faktörleri göz önüne

alındığında bir grup hastada progresyon riskinden bahsedilebilir. Bu risk faktörleri

yaş, PSA düzeyi ve prostat volümüdür.

Alt Üriner Sistem Semptomları

Depolama: Sıkışma, sık idrar yapma, noktüri, idrar kaçırma

Boşaltma: Düşüm akım ve kalibre, tereddüt, çatallı işeme, damlama,

kesikli işeme

İşeme sonrası: Boşalamama hissi, damlama

EUA kılavuzu 2015

Roehrborn CG. Campbell-Walsh Urology 10. Edit.Ch 91, 2011


Mikroskopik BPH: Prostattaki stromal ve glandüler elemanların hiperplazisi ile ortaya çıkan histolojik bir tanıdır.Makroskopik BPH: Büyümenin klinik olarak saptanabilir hale gelmesidir.

BPE (selim prostat irileşmesi): BPH bağlı prostat büyümesidir.

BOO ( mesane çıkım tıkanıklığı): Ürodinamik olarak saptanabilen durumdur.

Epidemiyoloji


Prostat Volümü

Doğuştan puberteye kadar prostatın büyüklüğünde çok az değişiklik olur. Pubertede, prostatın büyüklüğünde meydana gelen hızlı artış üçüncü on yılın sonrasına kadar devam eder. Bundan sonra 31-90 yaşları arasındaki erkeklerde normal prostat dokusu büyüklüğündeki yıllık ortalama artış 0.4 ml'dır.

BPH otopsi çalışmaları


Erkeklerdeki otopsi serilerinde BPH’nın patolojik olarak teşhis edilme oranı dördüncü on yıldan sonra her yıl artar. BPH 51-60 yaşları arasında % 50, dokuzuncu on yılda ise % 90 oranında görülür.

• İnanç, sosyoekonomik durum, cinsel aktivite, alkol kullanımı ve

hipertansiyonun sınırlı rolü vardır.

• Sigaranın rolü tartışmalıdır.

• Diyeter faktörler, obezite, artmış VKİ ile ilgili bazı deliller vardır.


Doğal Seyir

• Semptomlar, Qmaks, Prostat volümü yaşla kötüleşmektedir.

• Ancak bu parametreler arasında ve basınç akım çalışmaları arasında

korelasyon zayıftır.

• Semptomlar ile güçlü bir korelasyon vardır.

• AÜSS ve BPH zamanla kötüleşir. Yaş, semptom şiddeti, akım hızı,

prostat volümü ve PSA progresyon riskini tahminde kullanılabilir.


• AÜSS ve BPH komplikasyonları mortalite, İYE, mesane

dekompanzasyonu, mesane taşı, hematüri, idrar kaçırma, böbrek

yetmezliği

• En önemli iki progressif olay akut idrar retansiyonu ve cerrahi

gereksinimidir. Bunlar için ileri yaş, artmış prostat hacmi, yüksek PSA

en önemli risk faktörleridir.


Etyoloji

• Hiperplazi

• Endokrin süreç:Androjenler, Östrojenler

• Stromal-Epitelyal Etkileşim

• Büyüme Faktörleri

• İnflamasyon ve sitokinler

• Genetik ve Ailesel Faktörler

Bu olayın mekanizması tam olarak bilinmiyor. Birçok faktör

etkilidir. Yaş ve testosteron kesin olan faktörlerdir.

Ailesel ve genetik faktörler risk oluşturabilir.

Baskın Mendeliyan geçiş olabilir.

Fizyopatoloji

Transizyonel zon (%2)Periferal zon (%65)Santral zon (%25) Wolfian (Testosteron kontrolünde)Anterior fibromüsküler stroma ve preprostatik sfikter

BPH periüretral zon ve transizyonel zondan kaynaklanır. Roehrborn CG. Campbell-Walsh Urology 10. Edit.Ch 91, 2011

• BPH gelişimi intakt androjen sinyal yolağını gerektirir, ancak androjenler

hastalığa neden olmaz.

• Belirgin hücresel proliferasyon yokluğunda, hiperplastik proçes

epiteliyal ve stromal hücre birikimine yol açan hücre ölümü ve

proliferasyonu arasındaki dengesizlik nedeniyle olmalıdır.

• BPH stromal hastalıktır. BPH stroması düz kas ve ekstrasellüler

matriksden oluşur.

• Parakrin ve otokrin büyüme faktörleri stromal ve epiteliyal büyümeyi

uyaran veya engelleyen primer faktörlerdir. İnflamasyon BPH da sıktır.

Sitokinler vasıtasıyla hücre büyümesi yada düz kas kasılmasına yol açar.


• BPH özellikle büyük prostat ve erken yaşta görülürse ailevi geçişlidir.

• Mesanenin obstrüksiyona yanıtı kısmen adoptiftir. Düz kaslar

hipertrofiye uğrar, fenotipi değişir,ekstrasellüler matriks yapımı artar,

kontraktil protein sunumu değişir, hücreler arası ileti bozulur.

• Yaşlanma, vasküler mekanizmalar yoluyla mesane biyolojisini daha

da değiştirir, obstrüksiyonun etkisini artırır.

• Yaşlanan erkekte prostat büyümesi AÜSS’nun sadece bir

komponentidir. Diğerleri yaşlanma, mesane disfonksiyonu, sinir

sistemi değişiklikleri, sistemik hastalıklardır.


Değerlendirme

• Tıbbi öykü

• Fizik Muayene

• İdrar Tahlili

• Serum Kreatinin Ölçümü

• Serum PSA Ölçümü: Total (N <2,5 ng/ml), serbest ??

• Semptomatik Değerlendirme: IPSS ( 7 hafif, 8-19 orta, >20 ağır)

• İlave Testler: Üroflovmetri, PVR, İşeme günlüğü, Basınç Akım

Çalışmaları , Görüntüleme , Endoskopi

BPH cerrahisi için testler

Zorunlu olanlar: Öykü, fizik muayene, IPSS, PSA, Kreatinin, Tam idrar tahlili (TİT), Üroflovmetri, Postmiksiyonel rezidüel idrar (PVR)

tayini

Opsiyonel olanlar: Basınç akım çalışması, endoskopi, görüntüleme, işeme günlüğü

Önerilmeyenler: IVP, Sistometri, RGP, BT, MRI

Yaş PSA Değeri

< 49 yıl <2,5 ng/ml

50-59 yıl <3,5 ng/ml

60-69 yıl <4,5 ng/ml> 79 yıl <6,5 ng/ml

28

Üroflovmetri

29

Maksimum akım hızı:E: <10 ml/sn; K:<18 ml/sn

Miksiyon hacmi:150-600 ml

Akım eğrisi şekli:Normal (Çan eğrisi),

Fluktuan,

Fraksiyone ,

Plato

30

Yaş Minimum volüm (ml)

Erkek(ml/sn)

Kadın ( ml/sn)

4-7 100 10 108-13 100 12 1514-45 200 21 1846-55 200 12 1556-80 200 9 10

31

En az iki akım örneği incelenmelidir.

Düşük akım hızı detrusör kontraktilite bozukluğu yada çıkım obstrüksiyonunu gösterir.

Üroflovmetri ile obstrüksiyondan şüphe edilebilmesine rağmen tek başına çıkım obstrüksiyonunu detrusör kontraktilite bozukluğundan ayıramaz.

Üroflovmetri bir tarama testi olarak kullanılabilir.

Tedavi

Yakın izlem- davranış tedavisi

Eğitim, endişe giderme, periyodik izlem, yaşam biçim değişiklikleri

Seçim: Hafif-orta dereceli komplike olmamış AÜSS olanlar

5 yılda hastaların % 64’ü izlemde kalmış. 5 yılda %16 kötüleşme, % 32 düzelme, % 52 değişiklik yok

Yaşam biçimi değişiklikleri: • Yatarken ve dışarı çıkarken az sıvı almak (1500 mL /gün), • Kafein ve alkol kısıtlaması, • Gevşeme ve ikili işeme teknikleri, • Üretral sıvazlama, • Distraksiyon teknikleri (penisin sıkılması, nefes egsersizleri, perineal bası) • Mesane eğitimi,• İlaçların gözden geçirilmesi, • Kabızlığın tedavisi, • Tuvalet yardımı

EUA kılavuzu 2015

Komplike olmayan BPH da α-adrenerjik reseptör blokeri yada (prostat

büyükse, >40 ml) 5α-redüktaz inhibitor ile medikal tedavi ilk basamaktır.

McNicholas TA, Kirby RS, Lepor H. Campbell-Walsh Urology 10. Edit. Ch 92, 2011

α-adrenoreseptör antagonistleri

Prostat düz kasındaki noradrenalini inhibe ederler. Prostat tonusu ve mesane çıkım tıkanıklığını azaltırlar.

Αlfa Bloker Sınıfı DozSelektif olmayan

Fenoksibenzamin 10mg 2x1/günα 1

PrazosinAlfuzosin IR

Indoramin

2 mg 2x1/gün2.5 mg 3x1/gün20 mg 2x1/gün

Uzun Etkili α 1Terazosin

DoksazosinAlfuzosin SR

5-10 mg 1x1/gün 4-8 mg 1x1/gün10 mg 1x1/gün

α 1A

TamsulosinSilodosin

0.4 mg 1x1/gün8 mg 1x1/gün

Semptom skoru: -[% 18-42]; Q max: + [ 1.4-3.2]; PVR: –[17-39]

Etki 4-8 haftada görülür. Etkinlikleri benzer. Yan etkileri farklıdır. Asteni, baş dönmesi ve (ortostatik) hipotansiyon , intraoperatif floppy iris sendromu (IFIS), anormal ejakülasyon.Doz titrasyonu doksazosin ve terazosin için gereklidir. Alfuzosin, tamsulosin ve silodosin için ise gerekmez.

EUA kılavuzu 2015

α redüktaz inhibitörleri (5ARİ)

Prostat üzerine androjen etkisi DHT ile sağlanır. DHT testosterondan 5α-redüktaz enzimi ile yapılır. İki izoformu vardır.• 5α-redüktaz tip 1, esas etkisi prostat dışında deri ve karaciğerdedir. • 5α-redüktaz tip 2, esas etkisi prostattatdır. Finasterid sadece 5ARİ tip 2, dutasterid ise 5ARİ tip 1 ve 2 inhibe eder.

5ARİ prostat epiteliyal hücresinde apopitoz yapar. Prostat hacmi % 15-25 ve serum PSA 6-12 ayda % 50 azalır. Etki 2 ayda başlar maksimum 6 ayda görülür.

Semptom skoru: -[% 13-39]; Q maks: + [ 1.4-2.2 ]; PV: –% [ 15-28 ]

En belirgin yan etkisi cinsel işlev üzerinedir. Ejakülasyon üzerine yan etkileri (retrograd ejakülasyon, ejakülasyon başarısızlığı, semen volumü azalması) daha azdır. Jinekomasti (% 1-2)AÜSS ve büyük prostatı olanlarda önerilir. Ameliyatta kanamayı azaltır. Etkisi yavaş başlar.

EUA kılavuzu 2015

Muskarinik reseptör antagonistleri

Detrüsörde M2 (% 80) ve M3 subtipleri baskındır. Sağlıklı kişilerde mesane kasılması M3 ile olur. M2 subtipi nörojenik mesane yada çıkım tıkanıklığında işlev görür.

Semptom skoru: -[% 35-54]; Sıklık: - [ % 11-36 ] ; Noktüri:–[%19-43 ]; Sıkışma inkontinansı: - [ % 70-100 ].

Muskarinik reseptör antagonistlerinin AÜSS üzerine uzun süreli etkinliği bilinmiyor. Düzenli IPSS ve PVR ile değerlendirilerek dikkatle kullanılmalıdır.

EUA kılavuzu 2015

Uzun süreli sonuçlar yoktur.Antimuskarinikler AAM/depolama semptomları olan BPH’ lı seçilmiş erkeklerde güvenle verilebilir.


Kombine tedaviα-bloker + 5α-redüktaz inhibitorü

CombAT ve MTOPS yan etki daha fazla AÜSS daha fazla düzelme, Qmaks artışı, daha iyi hastalık ilerlemesini önleme

Orta-şiddetli AÜSS olan ve hastalık ilerleme riski yüksek olanlarda (yüksek PV, PSA ve yaş)Uzun süreli tedavi olarak (>12 ay) düşünülmelidir. Orta derece AÜSS olanlarda 6 aydan sonra α-bloker kesilmesi düşünülebilir.

EUA kılavuzu 2015

Kombine tedavi hastalık ilerlemesini önlemede etkilidir.


Kombine terapiα-bloker + Muskarinik reseptör antagonisti

En sık yan etki ağız kuruluğudur. Bazı yan etkiler daha fazla görülür (örn. ağız kuruluğu yada ejakülasyon bozukluğu) PVR artar. AÜR % 0.9 - 3.3. Kombine tedavide PVR ölçümü ile izlem önerilir.

EUA kılavuzu 2015

Antimuskarinikler ve α-adrenerjik blokerlerin kombinasyonu depolama ve işeme semptomlarını düzeltebilir. PVR (≥200 mL) fazla olanlarda antimuskariniklerden kaçınılmalıdır.Ciddi tıkanıklık ve fazla PVR olanlarda cerrahi tedavi düşünülmelidir.


PDE5i

AÜSS üzerine uzun süreli etkisi bilinmiyor. Semptom skoru: -[% 35-41]; Qmaks: + [ 3-3.1 ] ;PVR: –[39 ]

EUA kılavuzu 2015

PDE5i idrar semptom skorlarını düzeltebilir.PDE5i akım hızını iyileştirmez.α-adrenerjik bloker ve PDE5i kombinasyonu sinerjik yarar gösterebilir. α-adrenerjik bloker ve PDE5i kombinasyonu semptomatik hipotansiyona yol açabilir.ED ve AÜSS yakınması olan erkeklerde PDE5i yada α-adrenerjik bloker ve PDE5i kombinasyonu değerlidir.


Bitki ekstreleri – fitoterapi

EUA kılavuzu 2015

•Polen özleri•Seronea repens/sabol serrulatum (bodur palmiye ağacı) meyvası•Secale cereale (çavdar)•Hypoxis rooperi (Güney Afrika'da nergis zambağına benzer bir bitki) kökü•Pygeum africanum (Afrika eriği) kabuğu•Cucurbita pepo (helvacı kabağı) tohumları•Populus tremula (bir çeşit kavak ağacı, toz ağacı)•Echinacea purpura (mor renkli bir çiçek türü) kökleri•Herba (ısırgan otu) ve/veya kökleri

Fitoterapinin yan etkileri genellikle hafiftir. En sık GİS yakınmaları olur. ED % 0.5 Heterojen bir gruptur. Tavsiye yapılamamaktadır.

Diğer yeni ilaçlar:

• GNRH antagonistleri, öströjen reseptör antagonistleri, apopitoz-yapanlar, aşılar, vitamin D agonistleri, androjen replasmanı;• β3-adrenoseptor agonistleri;• Nöromusküler blokerler, taşikinin reseptör antagonistleri.

EUA kılavuzu 2015

EUA kılavuzu 2015

Hafif semptomlular izlem için adaydır. 1b AYaşam biçimi değişikliği tedavi öncesinde yada birlikte önerilir. 1b Aα-blokerler orta-şiddetli AÜSS olanlara önerilir. 1a A5 ARİ orta-şiddetli AÜSS ve büyük prostatlılara (<40 ml) önerilir. 5 ARİ hastalığın ilerlemesini ve AÜR ve cerrahiyi önleyebilir.

1b A

Muskarinik reseptör antagonistleri depolama semptomları baskın olan orta-şiddetli AÜSS olanlarda düşünülebilir.

1b B

Mesane çıkım tıkanıklığında dikkatli olunmalıdır. 4 Cα-bloker ve 5 ARİ kombinasyonu orta-şiddetli AÜSS, büyük prostat, azalmış Qmaks olanlarda önerilir. 1b A

α-bloker ve muskarinik reseptor antagonist kombinasyonu bir ilaç ile tedavi başarısız ise orta-şiddetli AÜSS olanlarda düşünülür. 1b B

Ciddi mesane çıkım tıkanıklığı olanlarda kombinasyon tedavisinde dikkatli olunmalıdır. 2b B

PDE5 inhibitorleri orta-şiddetli AÜSS olanlarda semptomları azaltabilir. 1a A

BPH’ya bağlı mesane çıkım tıkanıklığı bulunan hastaların cerrahi tedavi endikasyonları:

A-Mutlak endikasyonlar1. Akut idrar retansiyonu2. Dolup-taşma inkontinansı3. Böbrek fonksiyonlarında bozulma4. Tekrar eden prostatik gros hematüri5. Üst üriner sistem dilatasvonu6. Mesane taşları7. Tekrar eden üriner enfeksiyonlar8. Büyük divertikül

B- Göreceli endikasyonlar1. AÜSS2. Alt üriner sistem semptomlarından usanmak

McNicholas TA, Kirby RS, Lepor H. Campbell-Walsh Urology 10. Edit Ch 92, 2011

bph fatih tarhan-24.11.15

Health & Medicine