Benigne prostaathyperplasie (BPH) nascholing... · BPH op zich is niet levensbedreigend maar kan als een flinke last worden ervaren Bijna de helft van de mannen boven de 50 j\ൡar
Issa et al. Am J Managed Care 2006; 12: S83. Schulman. Curr Opin Urol 2000;10:337-345
51,3
45,2
17,5
13,5
13,3
8,8
8,6
8,4
8,0
7,8
0 10 20 30 40 50 60
CVD en Hyperlipidemie
Hypertensie
Type 2 Diabetes
BPH
Gewrichtsaandoening
Ritmestoornissen
Staar
Zuurbranden
Slijmbeursontsteking
Prostaatcarcinoom
Prevalentie
(%)
Het aantal mensen van 65 jaar of ouder wordt groter in Europa: van 15% van de totale bevolking in 2000 tot >25% omstreeks 2050
Meest voorkomende ziektebeelden bij mannen > 50jr
Presentator
Presentatienotities
BPH op zich is niet levensbedreigend maar kan als een flinke last worden ervaren Bijna de helft van de mannen boven de 50 jaar heeft last van lage urinewegklachten behorend bij BPH. Indien er niets aan gedaan wordt, kunnen er op termijn complicaties ontstaan als acute urineretentie (AUR) en/of operatief ingrijpen (bv TUR-P, of open prostatectomie) Het prevalentie cijfer in deze tabel = het totaal aantal diagnoses gesteld door (huis)artsen van verschillende indicaties in deze studiepopulatie. Het ziektebeeld komt vaak voor, 13,5% van het aantal diagnoses betrof BPH/LUTS klachten NB: Patiënten met LUTS/BPH wachten vaak lang voordat ze hulp zoeken bij o.a. de huiarts. Men vind het genant over prostaat- of mictieklachten te praten waardoor de gemiddelde patiënt 10 maanden wacht voor het eerste consult. Pas als het echt niet meer gaat, wordt hulp gezocht. Angst voor prostaatkanker is ook vaak een reden om naar de huisarts te gaan. Ook is er een aanzienlijk deel van de mannen met klachten (exacte percentage is niet bekend) die de verandering in mictie als onderdeel van het ‘normale verouderingsproces’ beschouwen. En dat is jammer, want vaak is er wat aan te doen.
0 10 20 30 40
Percentage mannen bij wie dagelijkse activiteiten worden beïnvloed door urinewegklachten
Met BPH
Zonder
BPHVermijdt bezoek aan theater,
bioscoop, kerk, etc.
Vermijdt buitenactiviteiten
Vermijdt plaatsen zonder WC
Krijgt niet voldoende slaap
Kan niet langer dan 2 uur rijden
Beperkte vochtinname voor de nacht
Beperkte vochtinname voor reizen
Percentage mannenGarraway WM et al. Br J Gen Pract 1993; 43: 318
BPH invloed op kwaliteit van leven
6,7
6,2
13,2
10,3
8,0
18,4
13,42,.9
34,7
21,0
27,1
32,4
12,8
15,1
Presentator
Presentatienotities
De gevolgen van BPH moeten niet worden onderschat Patienten kunnen veel ernst en hinder ondervinden van de klachten. De impact op de kwaliteit van leven van mannen met matige tot ernstige BPH is vergelijkbaar met aandoeningen als astma en epilepsie. Uit deze studie van Garraway blijkt dat bij BPH-patiënten blijkt dat patiënten significant vaker sociale activiteiten vermijden en niet voldoende slaap krijgen dan leeftijdgenoten zonder BPH. De kwaliteit van leven bij BPH wordt veelal gemeten met behulp van de BPH-Impact Index (de BII). Dit is een gevalideerde vragenlijstje met vier vragen die betrekking hebben op de impact van mictieklachten op het leven van de patiënt. De onderwerpen waarnaar wordt gevraagd zijn, impact op de dagelijkse activiteiten, de ernst van de mictieklachten, de zorgen over de gezondheid en lichamelijke klachten.
Normaal BPH
SymptomenObstructieve symptomen
Hesitatie
Zwakke straal
Minder goed kunnen uitplassen
Persen
Nadruppelen
Verlengde urinelozing
Gevoel van onvolledige blaaslediging
Urineretentie
Irritatieve symptomen
Aandrang
Frequentie
Nycturie
Aandrangincontinentie
Kirby RS et al. Benign prostatic hyperplasia. Health Press, 1995.
Internationale
Prostaat
Symptoom
Score
Presentator
Presentatienotities
Een goed instrument voor zowel het stellen van de diagnose LUTS/BPH en het monitoren van LUTS/BPH-klachten zowel bij de uroloog als in de huisartspraktijk is de gevalideerde International Prostate Symptom Score (IPSS) die wereldwijd in veel landen wordt gebruikt. Door antwoord te geven op de eerste 7 vragen is het mogelijk de ernst van de klachten te verdelen in licht (0-7); matig (8-19) of ernstig (20-35 punten). De IPSS kan ook goed worden gebruikt om het effect van een ingestelde behandeling te meten in de loop van de tijd. De LUTS-klachten kunnen ook een belangrijke impact op de kwaliteit van leven (QoL) hebben. Deze wordt bij vraag 8 gemeten. Patiënten met LUTS/BPH kunnen sociaal geïsoleerd raken, depressieve kenmerken vertonen en verstoord slaappatroon hebben door de nachtelijke klachten
Inzicht in BPHBenigne
Prostaat Hyperplasie
tot >90% bij mannen >50 jaar
Symptomatische/klinische LUTS-klachten
25-30% ( 875.000 mannen)
Géén
LUTS-klachten
IPSS
Mild 0-7
(BPH)
Matig 8-19
(BPE)
Ernstig 20-35(BPO)
- Impact op kwaliteit van leven- Risico op verergering van klachten- Lange termijn risico op AUR en operatief ingrijpen
Schematische bewerking van NVU Richtlijn Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH 2006
Presentator
Presentatienotities
NB: Let op onderscheid histologische versus symptomatische/klinische BPH De prevalentie van histologische BPH is hoog en neemt toe met de leeftijd. 50% van de mannen in de leeftijd van 51 tot 60 jaar heeft histologische BPH. Bij mannen tussen de 71 en 80 jaar is de incidentie 79%, en bij mannen ouder dan 80 jaar stijgt het aantal tot boven de 85 % en ouder dan 90 jaar is de prevalentie zelfs 990% De histologische conditie van BPH kan worden gezien als een ‘normaal’ verouderingsverschijnsel dat zich bij vrijwel alle mannen voordoet als ze oud genoeg worden. Vanaf halverwege de jaren 90, is er klinisch bewijs voor de progressieve aard van BPH (o.a. Olmsted studie, Temml et al.) Hierin werd aangetoond dat bij een groot deel van de mannen (ongeveer 50 tot 75%) met symptomatische BPH progressief verloopt. BPH mét (mictie)klachten of Low Urinary Tract Symptoms (LUTS) noemen we symptomatische of klinische BPH. Symptomatische BPH in NL komt voor bij 20 tot 30% van de mannen ouder dan 50 jaar. Dit zijn naar schatting zo’n 875.000 mannen in NL. Niet alle mannen >50 jr hebben ook daadwerkelijk last van LUTS/BPH. Sommigen hebben hiervoor geen behandeling (invasief of medicamenteus) nodig. Omdat de klinische relevantie van BPE vooral samenhangt met het optreden van mictieklachten, vormen de incidentie en prevalentie van symptomen (lees mictieklachten) in de meeste epidemiologische onderzoeken het uitgangspunt. Deze worden gemeten met behulp van vragenlijsten zoals de AUA-SI of de IPSS. In vergelijking tot ander landen bevindt NL zich in een middenpositie. Epidemiologisch onderzoek in Rotterdam en Boxmeer laat zien dat tussen de 20% en de 30% van de mannen ouder dan 50 jaar matige tot ernstige mictieklachten heeft (score IPSS ≥8). Kenmerk van deze groep is dat hun klachten zonder behandeling langzaam verergeren (= progressie)
Differentiaal diagnostiek mictieklachten
Goedaardige prostaatvergroting
Prostaatpijn
Prostatitis
Blaastumor
Blaassteen
Prostaatcarcinoom
Blaascontractiliteit
Neurogeen
Bekkenbodem
Urethra-strictuur
Presentator
Presentatienotities
NHG standaard 2004, Richtlijnen diagnostiek, Anamnese Let op: relevante comorbiditeit: diabetes mellitus, neurologische ziektebeelden (o.a. CVA, ziekte van Parkinson, multipele sclerose), urethritis (soa) in het verleden; eerder urologisch onderzoek, urologische behandeling of verblijfskatheter; medicatie met invloed op de mictie: antipsychotica, (tricyclische) antidepressiva, anti-parkinsonmiddelen, (klassieke) antihistaminica, opiaten, lisdiuretica.
Behandeling
Afwachtend beleid (watchful
waiting)
Medicamenteuze behandeling
Alfablokker
5-alfareductaseremmer (5-ARI)
Combinatietherapie alfablokker en 5-ARI
Minimaal invasieve
behandeling; TUMT, TUNA, Stents
Chirurgische behandeling; TURP, TUIP, Open prostatectomie, Laser, Robotchirurgie
NVU Richtlijn Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH 2006
Presentator
Presentatienotities
Onderscheid wordt gemaakt in minimaal invasief (ingrepen zonder bloeding) en chirurgie (met bloedingen). Van deze laatste categorie is de transurethrale resectie van de prostaat (TUR-P) nog steeds de Gouden Standaard. Verklarende woordenlijst: TUMT = Transurethral Microwave Therapy: Hierbij wordt gebruik gemaakt van radiofrequente golven (microgolven) waarmee het prostaatweefsel wordt verhit tot coagulatie optreedt. TUNA = Transurethral Needle Ablation; Dit gaat ook met radiofrequente golven, de wijze van toediening is echter anders dan bij TUMT TUR-P = TruansUrethrale Resectie van de Prostaat : Het aantal TUR-P operaties in Nederland is door de komst van de medicamenteuze behandeling voor BPH begin jaren ’90 gedaald. Tussen 1992 en 2002 daalde het aantal BPH operaties weer van 79 naar 39 per 10.000 mannen ouder of gelijk aan 50 jaar. De incidentie van de TURP is in Nederland altijd veel lager geweest dan in amdere landen (bv Vs, Can, Frankrijk) en de daling is in die landen nog sterker geweest. In Nederland werden in 2002 ongeveer 8.400 transurethrale ingrepen van de prostaat uitgevoerd voor de diagnose BPH TUIP = Transurethrale Incisie van de Prostaat, hierbij worden 2 incisies gemaakt vanaf de ureter ostiae tot direct proximaal van het verumontanum (klokpositie ongeveer vijf en zeven uur). OP = Open prostatectomie. Hierbij wordt het prostaatadenoom via aan incisie in de onderbuik verwijderd. Alle recente buitenlandse richtlijnen adviseren OP bij patiënten met een zeer grote prostaat die niet via TUR kan worden verwijderd of waarbij de operatieduur onacceptabel lang zou worden. 80-100 ml is de grens waarboven OP moet worden overwogen. Laser = hierbij wordt gebruik gemaakt van laserlicht om het prostaatweefsel direct of indirect te verhitten, waarbij de verschillende toepassingen voor specifieke thermische effecten zorgen (bv Greenlight laser) TUVP = Transuretherale Electrovaporisatie; een variant op de TUR-P die voortbouwt op de techniek van de rollerball-coagulatie. Robotchirurgie: Tegenwoordig wordt steeds meer gebruik gemaakt van robotchirurgie, bv met de Da Vinci Bron: NVU Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van LUTS/BPH
Debruyne F et al. Eur Urol 2004; 46: 488-495
Medicamenteuze Behandeling
Medicamenteuze
behandeling
is gericht
op:
Vermindering
van de symptomen
of plasklachten
Verbetering
van de kwaliteit
van leven
Het verminderen
van het risico
op acute urineretentie
(AUR) of de noodzaak
tot chirurgisch
ingrijpen
Alfuzosine 10,0 mg / 1 dd 1
Doxazosine 4 - 8 mg / 1 dd 1
Tamsulosine 0,4 mg / 1 dd 1
Terazosine 2-5-10 mg / 1 dd 1
Prazosine 0,4 mg/ 1 dd 1
Kenmerken: - Ontspanning gladde spierweefsel blaashals en urethra en verandering
spiertonus van de prostaat- Snelle werking (binnen enkele dagen)- Bestrijden symptomen
Afhankelijk van de alfablokker treden de volgende bijwerkingen op:
Farmacotherapeutisch Kompas 2009, Middelen bij Urineretentie, 566-570 NVU Richtlijn Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH 2006
Behandeling: alfablokkers
Hypotensie 2-18%Duizeligheid 5-15%
Gastro-intestinaal 5-11%Seksuele disfunctie 4-14%
Vermoeidheid 4-15%
Presentator
Presentatienotities
De middelen die in NL bijna niet gebruikt worden staan in lichtgrijs. NB: Tamsulosine/alfuzosine is ook verkrijgbaar in tabletten met verlengde afgifte. De effectiviteit hiervan is vergelijkbaar met die van in gereguleerde afgifte. Qua verdraagbaarheid wordt de voorkeur gegeven aan tamsulosine (Omnic of Omnic Ocas) en alfuzosine (Xatral of Xatral XR). De typische bijwerkingen van alfablokkkers zoals orthostase, licht gevoel in het hoofd, duizeligheid, verlaging bloeddruk (tachycardie), palpitaties, syncope, hoofdpijn en verstopte neus, zijn bij deze middelen het minst uitgesproken. NB: Alfablokkers bestrijden hoofdzakelijk de symptomen van BPH, de verslechtering van de klachten op de lange termijn (progressie) wordt niet behandeld. Kenmerken Alfablokkers: Relaxatie gladspierweefsel in prostaat en blaashals Snel intredend effect, plateau na 3 mnd Verbetering flow (+18% binnen 4-8 uur) Afname urineresidu Verbetering van obstructieve én irritatieve symptomen Verbetering “Quality of life” Wilt et al.Cochrane Database Syst Rev 2003; (1): CD002081./ MacDonald et al. BJU Int 2004; 94:1263-70
Behandeling: 5-ARIs
Dutasteride 0,5 mg / 1 dd 1
Finasteride 5 mg / 1 dd 1
Kenmerken:• Verlagen lokaal in de prostaat de omzetting van testosteron in
dihydrostestosteron (DHT)• Afname prostaatvolume• Gunstig effect na 2-6 maanden• Verkleinen het risico van AUR en noodzakelijk chirurgisch ingrijpen
Bijwerkingen van 5-ARI’s zijn vergelijkbaar, een aantal belangrijke zijn:
Farmacotherapeutisch Kompas 2009, Middelen bij Urineretentie, 566-570 NVU Richtlijn Diagnostiek en behandeling van LUTS/BPH 2006
Impotentie 1-10%Verminderd libido 1-10%
Ejaculatiestoornissen 1-10%Gynaecomastie 0,1-1%
Presentator
Presentatienotities
De 5ARIs richten zich op de statische component van BPH en grijpen hiermee aan op het onderliggende proces van het ziektebeeld, nl de prostaatvergroting. Deze statische component houdt in dat de plasbuis wordt samengedrukt door een vergrote prostaat. Door de groei van de prostaat moet de blaas harder werken waardoor verdikking ontstaat van de blaaswand. Dit groeiproces en de anatomische veranderingen die hierdoor ontstaan wordt ook wel progressie van BPH genoemd. Dutasteride is de eerste 5alfa-reductaseremmer die effectief is op zowel het type 1 als het type 2 iso-enzym. Ze remmen het type 1 en 2 5-alfa-iso-enzym die een belangrijke rol spelen bij de omzetting van testosteron in DHT (DHT is het belangrijkste androgeen dat verantwoordelijk is voor de prostaatgroei). Het resultaat van deze remming is het krimpen van het prostaatvolume. Hierdoor symptoomverbetering op lange termijn, Het gevolg van DHT-suppressie is dat het prostaatvolume krimpt. Ditzelfde effect kun je ook krijgen door castratie Onderscheid finasteride (Proscar) en dutasteride (Avodart) ; dutasteride is de enige duale 5-ARI die zowel het type 1 als het type 2 iso-enzym remt. Hierdoor is de DHT suppressie groter dan bij finasteride. Bijwerkingen: Impotentie = 6% Decreased libido = 3.7% Ejaculatie stoornissen = 1.8% Gynecomastie = 1.3% Data uit 4 jaarsdata Debruyne
Kenmerken:- De werkingsmechanismen van een 5-ARI en een alfablokker vullen
elkaar aan. Het complementaire effect is de basis voor een combinatietherapie van beide middelen.
- Vergeleken met monotherapie betekent het voor de patiënt een snelle verbetering van klachten bij aanvang, maar ook een aanhoudende verbetering op de langere termijn waardoor AUR en operatief ingrijpen kan worden voorkomen.
- De bijwerkingen van de combinatietherapieën weerspiegelen die van de afzonderlijke componenten. Er lijken zich hierbij geen interactie- effecten voor te doen.
Emberton M. et al. Int Journal of Clin Practice 2008, 62, 7, 1076–1086, Roehrborn C, et al. J Urol 2008;179:616-621NVU Richtlijn Diagnostiek en Behandeling van LUTS/BPH 2006
De voordelen
van combinatietherapie
t.o.v. de uitgangsconditie
Roehrborn C, et al. J Urol 2008;179:616-621McConnell JD, et al. NEJM 2003;349(25);2387-2398Fitzpatrick JM, et al. Eur Urol Suppl 2006;997-1003
5ARIs a-blokkers
Reductie
van prostaatvolume
(PV)
Aanhoudende
reductie
van PV
Verbetering
van klachten/Qmax
Snelle
klachtenverbetering
(binnen
1-2 wkn)
Aanhoudende
verbetering
van klachten/Qmax
na 2 jr
Voorkomen
van klinische
progressie
Vermindering
langetermijn
risico
AUR/Operatie
Presentator
Presentatienotities
Aanvullende werking onderstrepen (niet het verschil in werking): 5 ARIs zorgen voor vermindering v.h. prostaatvolume EN ook een continue vermindering Ze zorgen voor een verbetering van de urinestroom, maar dat doen alfablokkers ook EN voor beide geldt ook dat het om een continue verbetering is ten opzichte van de beginwaarde. Alfablokkers geven een snelle klachtenverbetering, soms al na een week, terwijl 5-ARIs meestal actief gaan werken na enkele maanden (3-6, soms na 1 mnd) Omdat alfablokkers niet ingrijpen op het onderliggende mechanisme zoals 5ARIs voorkomen ze geen progessie. 5ARIs doen dit wel, ze zorgen dan ook voor het lange termijn effect op het voorkomen en verminderen van AUR en operaties
Algoritme voor medicamenteuze behandeling van BPH:Wanneer Medicamenteus behandelen?
Overgenomen met toestemming van Marberger et al. Nature Clinical Practice Urology 2006;3(9):495-503, figure 1, Emberton et al Int. Journal of Clinical Practice 2008;62(7):1076-1086, figure 5Roehrborn CG et al. J Urol 2008: 179 (Feb);616-621
IPSS ≥
8IPSS ≤
7
Geen of milde klachten
Matige tot ernstige klachten
Prostaat ≤
30 mLPSA < 1,5 ng/mL
Prostaat ≥
30 mLPSA ≥
1,5 ng/mL
Afwachtend Beleid Alfablokker 5-ARI, of combinatietherapie
met alfablokker
Presentator
Presentatienotities
1. Patiënten met milde klachten: IPSS < 8 punten PSA < 2,5 ng/mL PV < 30 cc Aanbeveling: alfablokker 2. Patiënten met matige tot ernstige klachten: IPSS ≥ 7 punten PSA > 1,5 ng/mL PV > 30 cc Aanbeveling: Combinatietherapie alfablokker + 5-ARI
