definisi dan epidemiologi fraktur pelvis

7/21/2019 Definisi Dan Epidemiologi Fraktur Pelvis

1/23

DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI

Fraktur panggul merupakan 5% dari seluruh fraktur, tetapi penting artinya

karena sering disertai trauma jaringan lunak, perdarahan, syok, sepsis dan

gangguan pernapasan berupa adult respiratory distress syndrome (ARDS).

Dua pertiga dari fraktur pangul terjadi akibat kecelakaan lalu lintas.

Sepuluh persen diantaranya disertai trauma pada alat-alat dalam rongga panggul

seperti uretra, buli-buli, rektum serta pembuluh darah dengan angka mortalitas

sekitar 10%.

Fraktur pelvis yang berkekuatan tinggi merupakan cedera yang

membahayakan jiwa. Perdarahan luas sehubungan dengan fraktur pelvis relatif

umum namun terutama lazim dengan fraktur berkekuatan tinggi. Kira-kira 15-

30% pasien dengan cedera pelvis berkekuatan tinggi tidak stabil secara

hemodinamik, yang mungkin secara langsung dihubungkan dengan hilangnya

darah dari cedera pelvis. Pedarahan merupakan penyebab utama kematian pada

pasien dengan fraktur pelvis, dengan keseluruhan angka kematian atara 6-35%pada fraktur pelvis berkekuatan tinggi rangkaian besar.

Perdarahan sehubungan fraktur pelvis menuntut evaluasi yang efisien dan

intervensi yang cepat. Evaluasi dan perawatan pasien dengan fraktur pelvis

membutuhkan sebuah pendekatan multidisiplin. Meskipun ahli trauma bedah

umum pada akhirnya mengarahkan pengobatan seseorang dengan cedera multipel,

penting bagi pasien degan fraktur pelvis agar ahli bedah ortopedi ikut terlibat

dalam setiap fase pengobatan, termasuk resusitasi primer. Penilaian dini oleh ahli

bedah ortopedi yang mengenal pola fraktur pelvis memudahkan tim pengobatan

untuk membangun diagnosa dan prioritas pengobatan, dan mempercepat

pembentukan manuver penyelamatan hidup. Sebuah pemahaman seksama

terhadap sumber perdarahan potensial dan kesadaran akan pilihan pengobatan

adalah penting bagi semua dokter yang terlibat.


2/23

MEKANISME TRAUMA

Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan

yang besar atau karena jatuh dari ketinggian. Pada orang tua dengan osteoporosis

dapat terjadi fraktur stres pada ramus pubis. Oleh karena rigiditas panggul maka

kerekatan pada salah satu bagian cincin akan disertai robekan pada titik lain,

kecuali pada trauma langsung. Sering titik kedua tidak terlihat dengan jelas atau

mungkin terjadi robekan sebagian atau terjadi reduksi spontan pada sendi sakro-

iliaka.

Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas:

a. Kompresi anteriorposterior

Hal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki dengan

kendaraan. Ramus pubis mengalami fraktur, tulang inominata terbelah dan

mengalami rotasi eksterna disertai robekan simfisis. Keadaan ini disebut

sebagai open book injury. Bagian posterior ligamen sakro iliaka

mengalami robekan parsial atau dapat disertai fraktur bagian belakangilium.

b. Kompresi lateral

Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan.

Hal ini terjadi apabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas

atau jatuh dari ketinggian. Pada keadaan ii ramus pubis bagian depan pada

kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari

sendi sakro-iliaka atau fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis

pada sisi yang sama.

c.

Trauma vertikal

Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal

disertai fraktur ramus pubis dan disrupsisendi-iliaka pada sisi yang sama.

Hal ini terjadi apabila seseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai.

d. Trauma kombinasi

Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kejadian di atas.


3/23

KLASIFIKASI

1.

Menurut Tile (1998)

a.

Tipe A; stabil

- A1; fraktur panggul tidak mengenai cincin

- A2; stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dan fraktur

Tipe A termasuk fraktur avulsi atau fraktur yang mengenai cincin

panggul tetapi tanpa atau sedikit sekali pergeseran cincin.

b. Tipe B; tidak stabil secara rotasional, stabil secara vertikal

- B1; open book

- B2; kompresi lateral: ipsilateral

- B3; kompresi lateral: kontralateral (bucket-handle)

Tipe B mengalami rotasi eksternal yang mengenai satu sisi panggul

(open-book) atau rotasi interna atau kompresi lateral yang dapat

menyebabkan fraktruk pada satu atau kedua sisi disertai trauma pada

bagian posterior tetapi simpisis tidak terbuka (closed-book).

c.

Tipe C; tidak stabil secara rotasi dan vertikal- C1; unilateral

- C2; bilateral

- C3; disertai fraktur asetabulum

Terdapat distrupsi ligamen posterior pada satu atau kedua sisi disertai

pergeseran dari salah satu sisi panggul secara vertikal, mungkin juga

disertai fraktur asetabulum.

Gambar di bawah ini memperlihatkan fraktur panggul yang stabil.


4/23

2.

Menurut Key dan Conwell

a. Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsicincin

- Fraktur avulsi

1)

Spina iliaka aterior superior

2) Spina iliaka aterior inferior

3) Tuberositas isium

- Fraktur pubis dan isium

- Fraktur sayap ilium (Duverney)

- Fraktur sakrum

- Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus

b. Keretakan tunggal pada cincin panggul

- Fraktur pada kedua ramus ipsilateral

- Fraktur dekat atau subluksasi simpisis pubis

- Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakro-iliaka

c. Fraktur bilateral cincin panggul

- Fraktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubis

- Fraktur ganda dan atau dislokasi (Malgaigne)

- Fraktur multipel yang hebat

d.

Fraktur asetabulum

- Tanpa pergeseran

- dengan pergeseran

Gambar skematis fraktur tidak stabil disertai dengan robekan cincin

pelvis


5/23

3.

Klasifikasi lain

a. Fraktur isolasi dan fraktur tulang isium dan tulang pubis tanpa

gangguan pada cincin

- Fraktur ramus isiopubis superior

- Fraktur ramus isiopubis inferior

- Fraktur yang melewati asetabulum

- Fraktur sayap ilium

- Avulsi spina iliaka antero-inferior

b. Fraktur disertai robekan cincin

4.

Klasifikasi berdasarkan stabilitas dan komplikasi

a. Fraktur avulsi

b. Fraktur stabil

c.

Fraktur tidak stabil

d. Fraktur dengan komplikasi

5. Menurut Young-Burgess membagi disrupsi pelvis kedalam cedera-cedera

kompresi anterior-posterior (APC), kompresi lateral (LC), shear vertikal

(VS), dan mekanisme kombinasi (CM) (gambar 3). Kategori APC dan LC

lebih lanjut disubklasifikasi dari tipe I III berdasarkan pada

meningkatnya perburukan cedera yang dihasilkan oleh peningkatan

tekanan besar. Cedera APC disebabkan oleh tubrukan anterior terhadap

pelvis, sering mendorong ke arah diastase simfisis pubis. Ada cedera

open book yang mengganggu ligamentum sacroiliaca anterior seperti

halnya ligamentum sacrospinale ipsilateral dan ligamentum sacrotuberale.

Cedera APC dipertimbangkan menjadi penanda radiografi yang baik untuk

cabang-cabang pembuluh darah iliaca interna, yang berada dalam

penjajaran dekat dengan persendian sacroiliaca anterior.
http://ningrumwahyuni.files.wordpress.com/2009/12/447f03.jpg


6/23

Gambar 3. Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess. A, kompresi

anteroposterior tipe I. B, kompresi anteroposterior tipe II. C, kompresi

anteroposterior tipe III. D, kompresi lateral tipe I.E, kompresi lateral tipe

II. F, kompresi lateral tipe III. G, shear vertikal. Tanda panah pada

masing-masing panel mengindikasikan arah tekanan yang menghasilkan

pola fraktur.

Cedera LC sebagai akibat dari benturan lateral pada pelvis yang memutar

pelvis pada sisi benturan ke arah midline. Ligamentum sacrotuberale dan

ligamentum sacrospinale, serta pembuluh darah iliaca interna, memendek

dan tidak terkena gaya tarik. Disrupsi pembuluh darah besar bernama

(misal, arteri iliaca interna, arteri glutea superior) relatif luar biasa dengan

cedera LC; ketika hal ini terjadi, diduga sebagai akibat dari laserasi

fragmen fraktur.

Cedera VS dibedakan dari pemindahan vertikal hemipelvis.

Perpindahan hemipelvis mungkin dibarengi dengan cedera vaskuler lokal

yang parah. Pola cedera CM meliputi fraktur pelvis berkekuatan tinggi

yang ditimbulkan oleh kombinasi dua vektor tekanan terpisah.

Klasifikasi fraktur pelvis Young-Burgess dan dugaan vektor tekanan

juga telah menunjukkan berkorelasi baik dengan pola cedera organ,

persyaratan resusitasi, dan mortalitas. Secara khusus, kenaikan pada

mortalitas telah terbukti sebagaimana meningkatnya angka APC. Pola

cedera yang terlihat pada fraktur APC tipe III telah berkorelasi dengan

kebutuhan cairan 24-jam terbesar. Pada sebuah seri terhadap 210 pasien

berurutan dengan fraktur pelvis, Burgess dkk menemukan bahwa

kebutuhan transfusi bagi pasien dengan cedera LC rata-rata 3,6 unit PRC,

dibandingkan dengan rata-rata 14,8 unit bagi pasien dengan cedera APC.

Pada seri yang sama, pasien dengan cedera VS rata-rata 9,2 unit, dan

pasien dengan cedera CM memiliki kebutuhan transfusi rata-rata sebesar

8,5 unit. Angka mortalitas keseluruhan pada seri ini adalah 8,6%. Angka


7/23

mortalitas lebih tinggi terlihat pada pola APC (20%) dan pola CM (18%)

dibandingkan pada pola LC (7%) dan pola VS (0%). Burgess dkk mencatat

hilangnya darah dari cedera pelvis yang dihasilkan dari kompresi lateral

jarang terjadi, dan penulis menghubungkan kematian pada pasien dengan

cedera LC pada penyebab lainnya. Penyebab kematian yang teridentifikasi

paling umum pada pasien di seri ini dengan fraktur LC adalah cedera

kepala tertutup. Pada kontras, penyebab kematian yang teridentifikasi pada

pasien dengan cedera APC merupakan kombinasi cedera pelvis dan

viseral. Temuan ini mengindikasikan bahwa kemampuan untuk mengenali

pola fraktur pelvis dan arah tekanan cedera yang sesuai dapat membantu

tim resusitasi mengantisipasi kebutuhan transfusi cairan dan darah

sebagaimana halnya membantu untuk penilaian dan pengobatan awal

langsung. Pasien dengan instabilitas posterior lengkap dapat diantisipasi

agar tidak menjadi perdarahan yang berat.

Dalam menilai klasifikasi maka yang paling penting adalah stabilitas panggul

apakah bersifat stabil atau tidak stabil, karena hal ini penting dalampenanggulangan serta prognosis.

PENILAIAN KLINIK

Fraktur pelvis harus dicurigai pada setiap cedera perut atau tungkai bawah

yang berbahaya. Mungkin terdapat riwayat kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari

ketinggian atau cedera benturan. Pasien sering mengeluh nyeri hebat dan merasa

seolah-olah dia telah terpisah-pisah, dan mungkin terdapat pembengkakan atau

memar pada perut bawah, paha, perineum, skrotum, atau vulva. Semua daerah ini

harus diperiksa cepat, untuk mencari bukti ekstravasasi urine. Tetapi prioritas

pertama adalah selalumenilai keadaan utama pasien dan mencari tanda-tanda

kehilangan darah. Resusitasi dapat dimulai sebelum pemeriksaan selasai.

Perut harus dipalpasi dengan hati-hati. Tanda-tanda iritasi menunjukkan

kemungkinan perdarahan intraperitoneal. Cincin pelvis dapat ditekan dengan

pelan-pelan dari sisi ke sisi dan kembali ke depan. Nyeri tekan pada daerah sakro-


8/23

iliaka sangat penting dan dapat menandakan adanya gangguan pada jembatan

posterior.

Pemeriksaan rektum kemudian dilakukan pada semua kasus. Koksigis dan

sakrum dapat diraba dan diuji untuk mencari ada tidaknya nyeri tekan. Kalau

prostat dapat diraba, yang sering sukar dilakukan akibat nyeri dan

pembengkakan, posisi yang abnormal dapat menunjukkan cedera uretra.

Tanyakan kapan pasien membuang urine terakhir kali dan cari perdarahan

di meatus eksterna. Ketidakmampuan untuk kencing dan adanya darah di meatus

eksterna adalah tanda klasik ruptur uretra. Tetapi tiadanya darah di meatus tidak

menyingkirkan cedera uretra, karena sfingter luar mungkin mengalami spasme,

sehingga menghentikan darah dari tempat cedera. Karena itu setiap pasien yang

mengalami fraktur pelvis harus dianggap menghadapi risiko cedera uretra.

Pasien dapat dianjurkan untuk kencing, kalau dia dapat melakukannya,

uretra itu utuh atau hanya terdapat sedikit kerusakan yang tidak akan diperburuk

oleh aliran urine. Jangan mencoba untuk memasukkan kateter; karena ini dapatmerubh robekan uretra sebagian menjadi robekan uretra lengkap.Kalau cedera

uretra dicurigai, ini dapat didiagnosis dengan lebih tepat dan lebih aman dengan

uretrografi retrograd.

Ruptur kandung kemih harus dicurigai pada pasien yang tidak dapat

kencing atau pada pasien yang kandung kemihnya tidak teraba setelah diberi

penggantian cairan yang memadai. Palpasi yang sering sukar dilakukan karena

terdapat hematoma dinding perut. Gambaran fisik yang pada awalnya dapat

sedikit sekali, dengan bising usus yang normal, karena ekstravasai urine yang

steril tak banyak menimbulkan iritasi peritoneum. Hanya sebagian kecik pasien

dengan ruptur kandung kemih yang mengalami hipotensi; jadi kalau pasien itu

hipotensif, harus dicari penyebab lainnya.

Pemeriksaan neurologik sangat diperlukan; mungkin terdapat kerusakan

pada pleksus lumbalis atau sakralis. Kalau pasien tak sadar, prosedur rutin yang

sama diikuti. Tetapi, pemeriksaan sinar-X dini penting pada kasus ini.


9/23

Sinar-X pada pelvis

Segera setelah keadaan pasien memungkinkan, foto polos anteroposterior

pelvis harus diambil. Pada umumnya foto ini akan memberikan informasi yang

cukup untuk membuat diagnosis pendahuluan pada fraktur pelvis. Sifat cedera

yang tepat dapat diperjelas dengan radiografi secara lebih rinci bila telah

dipastikan bahwa pasien dapat tahan terhadap lamanya waktu yang diperlukan

untuk penentuan posisi dan reposisi di meja sinar-X. Diperlukan 5 foto:

anteroposterior, pandangan inlet (kamera sefalad terhadap pelvis dan dimiringkan

30 derajat ke bawah), foto outlet (kamera kaudal terhadap pelvis dan dimiringkan

40 derajat ke atas), dan foto oblik kanan dan kiri.

Kalau dicurigai adanya cedera apa saja yang berbahaya, CT scan pada

tingkat yang tepat sangat bermanfaat (beberapa ahli mengatakan harus dilakukan).

Ini terutama berlaku untuk kerusakan cincin pelvis posterior dan untuk fraktur

asetabulum yang kompleks, yang tidak dapat dievaluasi secara tepat dengan sinar-

X biasa.

Reformasi CT tiga dimensi terhadap foto pelvis memberi gambaran cedera

secara paling tepat; ini adalah metode pilihan bila fasilitas itu tersedia.

Fraktur pelvis. Pria muda ini mengalami fraktur femur akibat tabrakan sepeda

motor dan dibawa ke bagian rawat kecelakaan dan darurat. Skrotum dan

perineumnya bengkak dan memar, dia tidak dapat kencing dan timbul lapisan

darah di meatus eksternus. Sinar-X membuktikan bahwa dia mengalami fraktur

pelvis.


10/23

Fraktur pelvis-diagnosa dengan sinar-X. Idealnya lima foto: (a) ateroposterior;

(b) foto inlet dengan kamera dimiringkan 30 derajat ke bawah; (c) foto outlet

dengan kamera dimiringkan 40 derajat ke atas; (d,e) foto oblok kanan dan kiri.

Sinar-X yang berkaitan diperhatikan dibawahnya.


11/23

Sinar-X pada saluran kencing

Kalau terdapat bukti cedera perut bagian atas, dan pasien mengalami

hematuria, dilakukan urogram intravena yang menyingkirkan cedera ginjal. Cara

ini juga akan memperhatikan kerusakan besar pada kandung kemih atau uretra.

Pada kasus ruptur uretra, dasar kandung kemih mungkin menumpang ke atas

(dislokasi prostat) atau mungkin terdapat deformitas tetes airmata pada kadung

kemih karena penekanan oleh darah dan urine yang berekstravasasi (prostat in-

situ).

Bila diduga terdapat cedera uretra, uretrogram harus dilakukan dengan 25-

30 ml zat kontras yang larut dalam air dengan teknik aseptik yang sesuai. Foto

harus diambil selam injeksi zat kontras untuk memastikan bahwa uretra

mengembung penuh. Teknik ini akan memastikan robekan uretra dan akan

memperlihatkan apakah robekan itu lengkap atau tidak lengkap.

Pada pasien dengan kemungkinan ruptur kandung kemih (selama tidak ada

bukti cedera uretra) harus dilakukan sistogram.

PENATALAKSANAAN

Penanganan dini terapi tidak boleh menunggu diagnosis yang lengkap dan

rinci. Prioritas perlu ditentukan dan bertindak berdasarkan setiap informasi yang

sudah tersedia sementara beralih ke pemeriksaan diagnostik berikutnya. Tata

laksana dalam konteks ini adalah kombinasi penilaian dan terapi.

Enam pertanyaan yang harus ditanyakan dan jawabannya harus ditangani

satu demi satu:

1. Apakah saluran napas bersih?

2. Apakah paru-paru cukup mendapat ventilasi?

3.

Apakah pasien kehilangan darah?

4.

Apakah terdapat cedera di dalam perut?


12/23

5.

Apakah terdapat cedera kandung kemih atau uretra?

6.

Stabil atau tidakkah fraktur pelvis ini?

Pada setiap pasien yang mengalami cedera berat, langkah yang pertama

adalah memastikan bahwa saluran napas bersih dan ventilasi tak terhalang.

Resusitasi harus dimulai segera dan perdarahan aktif dikendalikan. Pasien dengan

cepat diperiksa untuk mencari ada tidaknya cedera ganda dan kalau perlu fraktur

yang nyeri dibebat. Satu foto sinar-X anteroposterior harus pada pelvis harus

diambil.

Kemudian dilakukan pemeriksaan yang lebih cermat, dengan

memperlihatkan pelvis, perut, perineum dan rektum. Liang meatus uretra

diperiksa untuk mencari tanda-tanda perdarahan. Tungkai bawah juga diperiksa

untuk mencari tanda-tanda cedera saraf.

Kalu keadaan umum pasien stabil, pemeriksaan dengan sinar-X

selanjutnya dapat dilakukan. Kalau dicurigai adanya robekan uretra, dapat

dilakukan uretrogram secara pelan-pelan. Hasil penumuan sampai tahap ini dapat

menentukan perlu tidaknya urogram intravena.

Sampai tahap ini dokter yang memeriksa sudah mendapat gambaran yang

baik mengenai keadaan umum pasien, tingkat cedera pelvis, ada tidaknya cedera

viseral dan kemungkinan berlanjutnya perdarahan di dalam perut atau

retroperitoneal. Idealnya, tim ahli masing-masing menangani tiap masalah atau

melakukan penyelidikan lebih lanjut.

Metode Penatalaksanaan

a. Military Antishock Trousers

Military antishock trousers (MAST) atau celana anti syok militer

dapat memberikan kompresi dan imobilisasi sementara terhadap cincin

pelvis dan ekstremitas bawah melalui tekanan berisi udara. Pada tahun

1970an dan 1980an, penggunaan MAST dianjurkan untuk menyebabkan


13/23

tamponade pelvis dan meningkatkan aliran balik vena untuk membantu

resusitasi. Namun, penggunaan MAST membatasi pemeriksaan abdomen

dan mungkin menyebabkan sindroma kompartemen ekstermitas bawah

atau bertambah satu dari yang ada. Meskipun masih berguna untuk

stabilisasi pasien dengan fraktur pelvis, MAST secara luas telah digantikan

oleh penggunaan pengikat pelvis yang tersedia secara komersil.

b. Pengikat dan SheetPelvis

Kompresi melingkar mungkin siap dicapai pada keadaan pra rumah-sakit dan pada awalnya memberikan keuntungan stabilisasi selama

pengangkutan dan resusitasi. Lembaran terlipat yang dibalutkan secara

melingkar di sekeliling pelvis efektif secara biaya, non-invasif, dan mudah

untuk diterapkan. Pengikat pelvis komersial beragam telah ditemukan.

Tekanan sebesar 180 N tampaknya memberikan efektivitas maksimal.

Sebuah studi melaporkan pengikat pelvis mengurangi kebutuhan transfusi,

lamanya rawatan rumah sakit, dan mortalitas pada pasien dengan cedera

APC (gambar 4).

Gambar 4. Ilustrasi yang mendemonstrasikan aplikasi alat kompresi

melingkar pelvis (pengikat pelvis) yang tepat, dengan gesper tambahan
http://ningrumwahyuni.files.wordpress.com/2009/12/447f04.gif


14/23

(tanda panah) untuk mengontrol tekanan

Rotasi eksterna ekstremitas inferior umumnya terlihat pada orang

dengan fraktur pelvis disposisi, dan gaya yang beraksi melalui sendi

panggul mungkin berkontribusi pada deformitas pelvis. Koreksi rotasi

eksternal ekstremitas bawah dapat dicapai dengan membalut lutut atau

kaki bersama-sama, dan hal ini dapat memperbaiki reduksi pelvis yang

dapat dicapai dengan kompresi melingkar.

c.

Fiksasi Eksternal

Fiksasi Eksternal Anterior Standar

Beberapa studi telah melaporkan keuntungan fiksasi eksternal pelvis

emergensi pada resusitasi pasien yang tidak stabil secara hemodinamik

dengan fraktur pelvis tidak stabil. Efek menguntungkan fiksasi eksternal

pada fraktur pelvis bisa muncul dari beberapa faktor. Imobilisasi dapat

membatasi pergeseran pelvis selama pergerakan dan perpindahan pasien,

menurunkan kemungkinan disrupsi bekuan darah. Pada beberapa pola

(misal, APC II), reduksi volume pelvis mungkin dicapai dengan aplikasi

fiksator eksternal. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa reduksi

cedera pelvis open book mengarah pada peningkatan tekanan

retroperitoneal, yang bisa membantu tamponade perdarahan vena.

Penambahan fraktur disposisi dapat meringankan jalur hemostasis untuk

mengontrol perdarahan dari permukaan tulang kasar.

C-Clamp

Fiksasi pelvis eksternal standar tidak menyediakan stabilisasi pelvis

posterior yang adekuat. Hal ini membatasi efektivitas pada pola fraktur

yang melibatkan disrupsi posterior signifikan atau dalam kasus-kasus

dimana ala ossis ilium mengalami fraktur. C-clamp yang diaplikasikan

secara posterior telah dikembangkan untuk menutupi kekurangan ini.


15/23

Clamp memberikan aplikasi gaya tekan posterior tepat melewati

persendian sacroiliaca. Kehati-hatian yag besar harus dilatih untuk

mencegah cedera iatrogenik selama aplikasi; prosedur umumnya harus

dilakukan dibawah tuntunan fluoroskopi. Penerapan C-clamp pada regio

trochanter femur menawarkan sebuah alternatif bagi fiksasi eksternal

anterior standar untuk fiksasi sementara cedera APC.

d. Angiografi

Eksplorasi angiografi harus dipertimbangkan pada pasien dengankehilangan darah berkelanjutan yang tak dapat dijelaskan setelah

stabilisasi fraktur pelvis dan infus cairan agresif. Keseluruhan prevalensi

pasien dengan fraktur pelvis yang membutuhkan embolisasi dilaporkan


16/23

arteri iliaca interna bilateral untuk mengontrol lokasi perdarahan multipel

dan menyembunyikan cedera arteri yang disebabkan oleh vasospasme.

Angiografi dini dan embolisasi berikutnya telah diperlihatkan untuk

memperbaiki hasil akhir pasien. Agolini dkk menunjukkan bahwa

embolisasi dalam 3 jam sejak kedatangan menghasilkan angka ketahanan

hidup yang lebih besar secara signifikan. Studi lain menemukan bahwa

angiografi pelvis yang dilakukan dalam 90 menit izin masuk memperbaiki

angka ketahanan hidup. Namun, penggunaan angiografi secara agresif

dapat menyebabkan komplikasi iskemik. Angiografi dan embolisasi tidak

efektif untuk mengontrol perdarahan dari cedera vena dan lokasi pada

tulang, dan perdarahan vena menghadirkan sumber perdarahan dalam

jumlah lebih besar pada fraktur pelvis berkekuatan-tinggi. Waktu yang

digunakan pada rangkaian angiografi pada pasien hipotensif tanpa cedera

arteri mungkin tidak mendukung ketahanan hidup.

e. Balutan Pelvis

Balutan pelvis dikembangkan sebagai sebuah metode untuk

mencapai hemostasis langsung dan untuk mengontrol perdarahan vena

yang disebabkan fraktur pelvis. Selama lebih dari satu dekade, ahli bedah

trauma di Eropa telah menganjurkan laparotomi eksplorasi yang diikuti

dengan balutan pelvis. Teknik ini diyakini terutama berguna pada pasien

yang parah. Ertel dkk menunjukkan bahwa pasien cedera multipel dengan

fraktur pelvis dapat dengan aman ditangani menggunakan C-clamp dan

balutan pelvis tanpa embolisasi arteri. Balutan lokal juga efektif dalam

mengontrol perdarahan arteri.

Akhir-akhir ini, metode modifikasi balutan pelvis balutan

retroperitoneal telah diperkenalkan di Amerika Utara. Teknik ini

memfasilitasi kontrol perdarahan retroperitoneal melalui sebuah insisi

kecil (gambar 5). Rongga intraperitoneal tidak dimasuki, meninggalkan


17/23

peritoneum tetap utuh untuk membantu mengembangkan efek tamponade.

Prosedurnya cepat dan mudah untuk dilakukan, dengan kehilangan darah

minimal. Balutan retroperitoneal tepat untuk pasien dengan beragam berat

ketidakstabilan hemodinamik, dan hal ini dapat mengurangi angiografi

yang kurang penting. Cothren dkk melaporkan tidak adanya kematian

sebagai akibat dari kehilangan darah akut pada pasien yang tidak stabil

secara hemodinamik persisten ketika balutan langsung digunakan. Hanya 4

dari 24 yang bukan responden pada studi ini membutuhkan embolisasi

selanjutnya (16,7%), dan penulis menyimpulkan bahwa balutan secara

cepat mengontrol perdarahan dan mengurangi kebutuhan angiografi

emergensi.

Gambar 5. Ilustrasi yang mendemonstrasikan teknis pembalutan

retroperitoneal. A, dibuat sebuah insisi vertikal midline 8-cm. Kandung

kemih ditarik ke satu sisi, dan tiga bagian spons tak terlipat dibungkus

kedalam pelvis (dibawah pinggir pelvis) dengan sebuah forceps. Yang

pertama diletakkan secara posterior, berbatasan dengan persendian

sacroiliaca. Yang kedua ditempatkan di anterior dari spons pertama pada

titik yang sesuai dengan pertengahan pinggiran pelvis. Spons ketiga

ditempatkan pada ruang retropubis kedalam dan lateral kandung kemih.

Kandung kemih kemudian ditarik kesisi lainnya, dan proses tersebut

diulangi. B, Ilustrasi yang mendemonstrasikan lokasi umum enam bagian

spons yang mengikuti balutan pelvis.


18/23

f. Resusitasi Cairan

Resusitasi cairan dianggap cukup penting sebagai usaha yang

dilakukan untuk menilai dan mengontrol lokasi perdarahan. Dua bor besar

(16-gauge) kanula intravena harus dibangun secara sentral atau di

ekstremitas atas sepanjang penilaian awal. Larutan kristaloid 2 L harus

diberikan dalam 20 menit, atau lebih cepat pada pasien yang berada dalam

kondisi syok. Jika respon tekanan darah yang cukup dapat diperoleh, infus

kristaloid dapat dilanjutkan sampai darah tipe-khusus atau keseluruhan

cocok bisa tersedia. Darah tipe-khusus, yang di crossmatch untuk tipe

ABO dan Rh, biasanya dapat disediakan dalam 10 menit; namun, darah

seperti itu dapat berisi inkompatibilitas dengan antibodi minor lainnya.

Darah yang secara keseluruhan memiliki tipe dan crossmatch membawa

resiko lebih sedikit bagi reaksi transfusi, namun juga butuh waktu paling

banyak untuk bisa didapatkan (rata-rata 60 menit). Ketika respon infus

kristaloid hanya sementara ataupun tekanan darah gagal merespon, 2 liter

tambahan cairan kristaloid dapat diberikan, dan darah tipe-khusus atau

darah donor-universal non crossmatch (yaitu, kelompok O negatif)

diberikan dengan segera. Kurangnya respon mengindikasikan bahwa

kemungkinan terjadi kehilangan darah yang sedang berlangsung, dan

angiografi dan/atau kontrol perdarahan dengan pembedahan mungkin

dibutuhkan.

g. Produk-produk Darah dan Rekombinan Faktor VIIa

Pasien hipotensif yang tidak merespon resusitasi cairan awal

membutuhkan sejumlah besar cairan sesudah itu, mengarah pada defisiensi

jalur hemostasis. Karenanya, semua pasien yang seperti itu harus

diasumsikan membutuhkan trombosit dan fresh frozen plasma (FFP).

Umumnya, 2 atau 3 unit FFP dan 7-8 unit trombosit dibutuhkan untuk

setiap 5 L penggantian volume.


19/23

Transfusi darah masif memiliki resiko potensial imunosupresi, efek-

efek inflamasi, dan koagulopati dilusi. Sepertinya, volume optimal dan

kebutuhan relatif produk-produk darah untuk resusitasi masih kontoversial.

Sebagai tambahan, jumlah transfusi PRC merupakan faktor resiko

independen untuk kegagalan multi-organ paska cedera. Beberapa penulis

telah mengusulkan bahwa pasien trauma koagulopati terutama harus

diresusitasi dengan penggunaan FFP yang lebih agresif, dengan transfusi

yang terdiri atas PRC, FFP dan trombosit dalam rasio 1:1:1 untuk

mencegah kemajuan koagulopati dini.

Rekombinan faktor VIIa (rFVIIa) mungkin dipertimbangkan sebagai

intervensi akhir jika koagulopati dan perdarahan yang mengancam-jiwa

menetap disamping pengobatan lainnya. Ini merupakan penggunaan

rFVIIa off-label. Boffard dkk melakukan sebuah studi multicenterdimana

pasien trauma berat yang menerima 6 unit PRC dalam 4 jam setelah masuk

diacak pada baik pengobatan rFVIIa atau plasebo. Pada kelompok rFVIIa,

jumlah transfusi sel darah secara signifikan berkurang (kira-kira 2,6 unit

sel darah merah; P = 0,02), dan terdapat kecenderungan ke arah reduksi

mortalitas dan komplikasi.

h. Penanganan Uretra dan Kandung Kemih

Cedera urologi terjadi pada sekitar 10% pasien dengan fraktur cincin

pelvis. Karena pasien sering sakit berat akibat cedera yang lain, mungkin

dibutuhkan dibutuhkan kateter urine untuk memantau keluaran urine,

sehingga ahli urologi terpaksa membuat diagnosis kerusakan dengan

cepat.

Tidak boleh memasukkan kateter diagnostik karena kemungkinan

besar ini akan merubah robekan sebagian menjadi robekan lengkap. Untuk

robekan yang tidak lengkap, pemasukan kateter suprapubik sebagai

prosedur resmi saja yang dibutuhkan. Sekitar setengah dari semua robekan

tak lengkap akan sembuh dan tak banyak membutuhkan penanganan

jangka panjang.


20/23

Terapi robekan uretra lengkap masih kontroversial. Penjajaran ulang

(realignment) primer pada uretra dapat dicapai dengan melakukan

sistostomi suprapubik, mengevakuasi hematoma pelvis dan kemudian

memasukkan kateter melewati cedera untuk mendrainase kandung kemih.

Kalau kandung kemih mengambang tinggi, ini harus direposisi dan diikat

dengan penjahitan melalui bagian aterior bawah kapsul prostat, melalui

perineum pada kedua sisi uretra bulbar dan difiksasi pada paha dengan

plester elastis. Suatu pendekatan alternatif yang jauh lebih sederhana

adalah melakukan sistosomi secepat mungkin, tidak berusaha mendrainase

pelvis atau membedah uretra, dan menangani striktur yang diakibatkan 4-6

bulan kemudian. Metode yang belakangan ini dikontraindikasikan kalau

terdapat dislokasi prostat yang hebat atau robekan hebat pada rektum atau

leher kandung kemih. Pada kedua metode ini terdapat cukup banyak

insidensi pembentukan striktur, inkontinensia dan impotensi di belakang

hari.

EVALUASI STATUS RESUSITASI

Titik akhir resusitasi ditentukan berdasarkan kombinasi data laboratorium

dan tanda-tanda fisiologis. Pembacaan tingkat hemoglobin diketahui tidak akurat

selama fase akut resusitasi. Titik akhir resusitasi yang umumnya dipertimbangkan

termasuk tekanan darah normal, menurunnya denyut jantung, urin output yang

cukup ( 30 mL/jam), dan tekanan vena sentral (CVP) normal. Namun, bahkan

setelah normalisasi parameter-parameter ini, oksigenasi jaringan yang tidak

memadai bisa menetap. Pengukuran laboratorium tambahan yang dapat digunakan

untuk mengevaluasi oksigenasi jaringan termasuk defisit basa, bikarbonat dan

laktat. Semua ini menilai glikolisis anaerobik. Istilah defisit basa dan kelebihan

basa digunakan bergantian, satu-satunya perbedaan untuk menjadi defisit basa

diperlihatkan sebagai nomor positif dan kelebihan basa diperlihatkan sebagai

nomor negatif. Defisit basa normal adalah 0-3 mmol/L; angka ini secara rutin

diukur melalui analisa gas darah arteri (AGDA). Defisit basa menetap

menandakan resusitasi yang tidak mencukupi.


21/23

ALGORITMA PENGOBATAN DAN ANGKA KETAHANAN HIDUP

Analisa retrospektif hasil akhir sebelum pembentukan algoritma pengobatan

secara dramatis mengilustrasikan kesulitan buatan bahwa protokol-protokol

tersebut dicari untuk dihindari. Pada satu seri, kematian 43 pasien, mewakili 60%

kematian pada seri ini, dihubungkan secara keseluruhan atau sebagai bagian dari

fraktur pelvis. Pada 26 pasien yang fraktur pelvis-nya dipertimbangkan sebagai

penyebab kematian utama, 24 pasien mengalami syok atau memiliki bukti klinis

hipovolemia pada waktu masuk, dan 18 pasien kehilangan darah akibat fraktur

pelvis mereka segera setelah masuk rumah sakit.

Penetapan algoritma pengobatan klinis yang baku untuk pasien dengan

fraktur pelvis secara hebat meningkatkan kemungkinan stabilisasi dan ketahanan

hidup yang cepat. Bosch dkk melaporkan bahwa pelaksanaan protokol standar

pada pusat trauma mengarah pada menurunnya mortalitas sehubungan dengan

fraktur pelvis berkekuatan-tinggi dari 66,7% menjadi 18,7%. Biffl dkk

melaporkan bahwa jalur klinis mereka, termasuk segera munculnya kehadiran ahli

bedah ortopedi di departemen gawat-darurat, pembalutan pelvis, dan penggunaan

C-clamp agresif berikutnya, mengarah pada menurunnya mortalitas secara

signifikan, dari 31% mejadi 15% (P < 0,05). Balogh dkk menetapkan pedoman

institusional evidence-based terdiri atas ikatan pelvis dan pemeriksaan abdomen

dalam 15 menit, angiografi pelvis dalam 90 menit, dan fiksasi ortopedi invasif

minimal dalam 24 jam. Penggunaan pedoman ini mengurangi volume transfusi

PRC 24-jam dari 16 2 U menjadi 11 1 U (P < 0,05) dan mengurangi mortalitas

dari 35% menjadi 7% (P < 0,05).

Beberapa algoritma terlalu kompleks yang kelihatannya tidak mungkin

untuk diikuti. Satu alasan kompleksitas ini adalah begitu banyaknya variasi

sebagai penyebab syok dan banyaknya sumber perdarahan pada pasien dengan

fraktur pelvis. Juga, pengobatan cenderung pada ketergantungan-kasus yang

tinggi. Alasan lain adalah kebanyakan algoritma pengobatan yang ditetapkan

berdasarkan kapabilitas institusi untuk dikembangkan. Meskipun prinsip


22/23

mendasar protokol-protokol tersebut berguna, mungkin juga penting untuk

memodifikasi algoritma-algoritma tersebut agar sesuai dengan sumber daya dan

staf ahli pada masing-masing institusi.

Pasien dengan fraktur pelvis berkekuatan-tinggi yang dibawa ke institusi

kami dengan instabilitas hemodinamik pada awalnya diberikan 2 L larutan

kristaloid (gambar 6). Radiografi dada portable, bersama dengan gambaran

radiografi pelvis dan tulang belakang cervical lateral, diperiksa untuk

menyingkirkan sumber kehilangan darah yang berasal dari toraks. Saluran tekanan

vena sentral dipasang, dan defisit basa diukur. Pemeriksaan sonografi abdomen

terfokus untuk trauma (focused abdominal sonography for trauma/FAST)

dilakukan. Jika hasilnya positif, pasien dibawa langsung ke ruang operasi untuk

laparotomi eksplorasi. Fiksator eksternal pelvis dipasang, dan dilakukan balutan

pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap tidak stabil menjalani angiografi

pelvis sebelum dipindahkan ke ICU. Jika stabilitas hemodinamik pulih, pasien

dipindahkan langsung ke ICU. Di ICU, pasien menerima resusitasi cairan lanjutan

dan dihangatkan; berbagai usaha dilakukan untuk menormalkan status koagulasi.

Jika pasien membutuhkan transfusi berkelanjutan di ICU, penilaian angiografi,

jika sebelumnya tidak dilakukan, maka harus dilakukan. rFVIIa harus

dipertimbangkan jika kondisi pasien melawan semua intervensi lainnya.

Jika hasil FAST negatif, transfusi PRC dimulai di departemen gawat

darurat. Jika pasien secara hemodinamik tetap tidak stabil sambil mengikuti PRC

unit kedua, pasien dibawa ke ruang operasi untuk fiksasi eksternal pelvis dan

balutan pelvis. Pasien yang secara hemodinamik tetap tidak stabil mendapat

angiografi pelvis sebelum dipindahkan ke ICU. Jika stabilitas hemodinamik pulih,

pasien dipindahkan langsung ke ICU. CT-scan abdomen dapat dilakukan saat ini.

Jika pasien membutuhkan transfusi berkelanjutan ketika di ICU, penilaian

angiografi, jika sebelumnya belum dilakukan, maka harus dilakukan.


23/23

Gambar 6. Algoritma untuk pengobatan pasien dengan fraktur pelvis yang

muncul dengan instabilitas hemodinamik. Pasien yang belum dilakukan

laparotomi biasanya melakukan CT-scan abdomen yang dimulai di ICU. Di ICU,

pasien menerima resusitasi cairan lebih lanjut dan dihangatkan; berbagai usaha

dilakukan untuk menormalkan status koagulasi. rFVIIa harus dipertimbangkan

ika kondisi pasien melawan semua intervensi lainnya.FAST = focused abdominal

sonography for trauma, PRBCs = packed red blood cells

definisi dan epidemiologi fraktur pelvis

Documents