draft pks faskes tk. pertama bpjs-masukan hukum edit181113.doc

7/24/2019 Draft PKS FASKES TK. PERTAMA BPJS-masukan hukum edit181113.doc

1/23

DRAFT

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

............................... CABANG .

DENGAN

..............................

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAGI PESERTA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Nomor : ...

Nomor :

Perjanjian Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (Perjanjian), ini dibuat dan

ditandatangani di ., pada hari tanggal . Bulan .. tahun

.., oleh dan antara :

I.Dr. A. Nandi Wahyu S,MM, Kepala PT Askes (Persero) Cabang Bogor

yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Ahmad Yani No. 62 E, dalam

hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan

Direksi 7818/Peg-04/1013 tanggal 9 Oktober 2013 , bertindak untuk

dan atas nama serta sah mewakili Direksi PT Askes (Persero) yang

berkedudukan di Jakarta, selanjutnya di sebutPIHAK PERTAMA;

II................................, selaku ................ berdasarkan ......................

Nomor...... .. yang berkedudukan dan beralamat praktek di

...., dalam hal ini bertindak untuk dan atasnama............................, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

SelanjutnyaPIHAK PERTAMAdanPIHAK KEDUAsecara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan secara masing-masing disebut Pihak dan

PARA PIHAKsepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat dan

ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

DEFINISI DAN PENGERTIAN


2/23

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-

istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut :

1.Jaminan Kesehatanadalah jaminan berupa perlindungan kesehatan

agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan danperlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang

diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau

iurannya dibayar oleh pemerintah;

2.PT Askes (Persero)adalah perusahaan yang menyelenggarakan jaminan

pemeliharaan kesehatan bagi pegawai negeri sipil, pejabat negara,

penerima pensiun,veteran, perintis kemerdekaan, beserta anggota

keluarganya serta dokter dan bidan pegawai tidak tetap (PTT);

3.Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya

disingkat BPJS Kesehatanadalah badan hukum yang dibentuk untukmenyelenggarakan program Jaminan Kesehatan;

4.Pesertaadalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling

singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran;

5.Kartu Pesertaadalah identitas yang diberikan kepada setiap peserta

dan anggota keluarganya sebagai bukti peserta yang sah dalam

memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan perundang-

undangan;

6.Manfaatadalah faedah jaminan sosial yang menjadi hak Peserta

dan/atau anggota keluarganya;7.Fasilitas Kesehatanadalah fasilitas pelayanan kesehatan yang

digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan

perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang

dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;

8.Pelayanan kesehatan tingkat pertamaadalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik (primer) meliputi pelayanan

rawat jalan dan rawat inap;

9.Rawat Jalan Tingkat Pertama(RJTP)adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik yang dilaksanakan padafasilitas kesehatan tingkat pertama untuk keperluan observasi,

diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya;

10.Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)adalah pelayanan kesehatan

perorangan yang bersifat non spesialistik dan dilaksanakan pada

puskesmas perawatan, untuk keperluan observasi, perawatan,

diagnosis, pengobatan, dan/atau pelayanan medis lainnya, dimana

peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat inap paling singkat 1

(satu) hari;

11.Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutanadalah upayapelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub


3/23

spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap

tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus;

12.Pelayanan kesehatan lainadalah pelayanan kesehatan yang

merupakan penanganan terhadap penyakit berdasarkan teknologi baru

atau penemuan baru dalam pelayanan kedokteran, karena jenis dansifatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi (katastrofik), atau

mendapatkan subsidi /pembiayaan dari pemerintah atau sumber lain;

13.Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatanadalah adalah penyelenggaraan

pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung

jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun

horizontal.

14.Asosiasi fasilitas kesehatanadalah Asosiasi Fasilitas Kesehatan yang

ditetapkan dengan Keputusan Menteri;

15.Formulir Pengajuan Klaim (FPK) adalah formulir baku yangdikeluarkan olehPIHAK PERTAMAyang wajib diisi olehPIHAK KEDUA

dan disertakan sebagai salah satu syarat dalam pengajuan

klaim/tagihan atas biaya pelayanan kesehatan;

16.Pelayanan Kesehatan Gawat Daruratadalah pelayanan kesehatan

yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan

dan/atau kecacatan sesuai dengan kemampuan fasilitas kesehatan;

17.Pemeliharaan Kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi

peningkatan, pencegahan, penyembuhan dan pemulihan kesehatan;

18.Tindakan Medisadalah tindakan yang bersifat operatif maupun nonoperatif yang dilaksanakan baik untuk tujuan diagnostik maupun

pengobatan;

19.Pelayanan Obatadalah pemberian obat-obatan sesuai kebutuhan

medis bagi Peserta baik pelayanan obat RJTP dan RITP;

20.Kapitasiadalah sistem pembayaran pelayanan kesehatan kepada

fasilitas kesehatan tingkat pertama berdasarkan jumlah peserta yang

terdaftar padaPIHAK KEDUA;

21.Utilization Review(UR)adalah kegiatan evaluasi pada fasilitas

kesehatan dalam upaya pengendalian biaya pelayanan kesehatan dantercapainya utilisasi pelayanan kesehatan yang rasional;

22.Pelayanan Rujuk Balikadalah layanan spesialistik yang dilanjutkan

pelaksanaannya pada fasilitas dasar, bagi peserta yang menderita

penyakit kronis dengan kondisi stabil tetapi masih membutuhkan

pengobatan maupun asuhan keperawatan dalam jangka panjang

(rujukan dari spesialis yang merawat);

23.Home Visitadalah kegiatan pelayanan kunjungan ke rumah peserta

untuk pemberian informasi/edukasi kesehatan diri dan lingkungan bagi

peserta dan keluarga;


4/23

24.Skrining riwayat kesehatan adalah pendeteksian secara dini untuk

penyakit yang berdampak biaya besar dan menjadi fokus pengendalian

penyakit tidak menular yaitu diabetes melitus, hipertensi, gagal ginjal

kronis dan penyakit jantung;

25.First Contact(kontak pertama)adalah Fasilitas kesehatan tingkatpertama sebagai tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali

mendapat masalah kesehatan;

26.Kontinuitas pelayanan(Continuity)adalah hubungan fasilitas

kesehatan tingkat pertama dengan peserta yang berlangsung secara

terus menerus sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal;

27.Comprehensiveness(komprehensif)adalah fasilitas kesehatan tingkat

pertama memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk

pelayanan promotif dan preventif;

28.Koordinasi (sebagaiCare Manager)adalah Fasilitas tingkat pertamaberperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk

mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya;

29.Rate kunjunganadalah indikator rate yang berguna untuk memantau

tingkat utilisasi pelayanan dalam satu populasi tertentu (per 1000 jiwa);

30.Rasio rujukanadalah indikator rasio utilisasi yang berguna untuk

melihat perilaku fasilitas kesehatan BPJS Kesehatan dalam memberikan

pelayanan kesehatan.

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAKsepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan

layanan kesehatan bagi peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur

dalam Perjanjian ini.

PASAL 3

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup dan Prosedur Pelayanan Kesehatan bagi Peserta

sebagaimana diuraikan dalam Lampiran I Perjanjian ini.

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari

Perjanjian ini,PARAPIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban

masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:


5/23

1. HakPIHAK PERTAMA:

a. Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan

yang diberikanPIHAK KEDUA;

b. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya

Manusia dan sarana prasaranaPIHAK KEDUAdan informasi laintentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihatmedical record

untuk kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh

PIHAK PERTAMA;

c. Menerima laporan bulanan yang mencakup pencatatan atas

jumlah kunjungan Peserta dan rujukan serta pelayanan lainnya yang

diberikan kepada Peserta dengan format sebagaimana terlampir

dalam Lampiran III sebagai salah satu dokumen pendukung

pembayaran kapitasi;

d. Melihat Kartu Status dan bukti pelayanan peserta;e. Memberikan teguran dan/atau peringatan tertulis kepada

PIHAK KEDUAdalam hal terjadinya penyimpangan terhadap

pelaksanaan kewajibanPIHAK KEDUAdalam Perjanjian ini;

f. Meninjau kembali Perjanjian ini apabilaPIHAK KEDUAtidak

memberikan tanggapan terhadap peringatan tertulis yang telah

disampaikan sebanyak maksimal 3 (tiga) kali.

2. KewajibanPIHAK PERTAMA:

a. Menyediakan data awal nama peserta terdaftar dan perubahandata Peserta secara berkala setiap bulan;

b. Membayar biaya pelayanan kesehatan yang diberikan oleh

PIHAK KEDUAkepada peserta;

c. Menyediakan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien pada

fasilitas kesehatan tingkat pertama dan user manualnya;

d. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara

pemberian pelayanan kesehatan kepada peserta;

e. Menyediakan format pencatatan pelaporan pada fasilitas

kesehatan yang masih melaksanakan pelaporan secara manual;f. Memberikan daftar fasilitas kesehatan rujukan dalam wilayah

kerja yang ditunjuk olehPIHAK PERTAMA.

3. HakPIHAK KEDUA:

a.Mendapatkan data awal nama peserta terdaftar dan perubahan data

peserta secara berkala setiap bulan;

b.Memperoleh pembayaran biaya atas pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada peserta;

c.Mendapatkan aplikasi pengolahan data pelayanan pasien padafasilitas kesehatan tingkat pertama dan user manualnya;


6/23

d.Memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan

Kesehatan kepada peserta;

e.Memperoleh format pencatatan pelaporan;

f. Memperoleh daftar fasilitas kesehatan rujukan dalam wilayah kerja

yang ditunjuk atau bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA.

4. KewajibanPIHAK KEDUA:

a.Melakukan fungsigate keepersebagaifirst contact(kontak pertama),

kontinuitas pelayanan, pelayanan komprehensif dan koordinasi

(sebagaicare manager);

b.Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta dengan baik sesuai

Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI);

c.Memberikan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan

sarana prasarana PIHAK KEDUAdan informasi lain tentangpelayanan kepada peserta (termasuk melihatmedical recorduntuk

kepentingan kesehatan peserta) yang dianggap perlu oleh PIHAK

PERTAMA;

d.Membuat dan menyampaikan kepada PIHAK PERTAMAlaporan

bulanan yang mencakup pencatatan atas jumlah kunjungan Peserta

dan rujukan serta pelayanan lainnya yang diberikan kepada Peserta

dengan format terlampir sebagai salah satu dokumen pendukung

pembayaran kapitasi;

e.Memberikan pelayanan pada fasilitas gawat darurat;f. Menunjuk pengganti, memberitahukan secara tertulis serta

mendapat persetujuan tertulis dariPIHAK PERTAMAapabilaPIHAK

KEDUAtidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai waktu

praktik yang disepakati;

g.Memberitahukan secara tertulis kepadaPIHAK PERTAMAdalam hal

terjadi perubahan tempat praktik atau berhenti praktik;

h.Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi

data;

i. Merekam seluruh data pelayanan kesehatan yang telah diberikankepada peserta melalui aplikasi fasilitas kesehatan tingkat pertama

yang diberikanPIHAK PERTAMA;

j. Melaksanakan dan mendukung seluruh program pelayanan

kesehatan yang dilaksanakan BPJS Kesehatan;

k.Menyediakan jejaring pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan.

PASAL 5

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN


7/23

Biaya dan tata cara pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan

dalam pelaksanaan Perjanjian ini diuraikan sebagaimana pada Lampiran II

Perjanjian ini.

PASAL 6JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1.Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ................ dan berakhir pada

tanggal .................

2.Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu

Perjanjian, PARA PIHAKsepakat untuk saling memberitahukan

maksudnya apabila hendak memperpanjang Perjanjian ini.

3.Pada jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) Pasal iniPIHAK

PERTAMAakan melakukan penilaian kembali terhadapPIHAK KEDUAatas :

a.fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan;

b.penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu perjanjian;

c.kepatuhan dan komitmen terhadap perjanjian.

PASAL 7

EVALUASI DAN PENILAIAN

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

1. PIHAK PERTAMA akan melakukan evaluasi dan penilaian

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK

KEDUAsecara berkala.

2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain rate kunjungan dan

rasio rujukan.

3. Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat 1 dan 2 Pasal ini akan

disampaikan secara tertulis kepadaPIHAK KEDUA dengan disertai

rekomendasi (apabila diperlukan).

PASAL 8

PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

1. Dalam rangka melakukan pengawasan dan pengendalian,PIHAK

PERTAMAsecara langsung atau dengan menunjuk pihak lain berhak

untuk melakukan pemeriksaan terhadap penyelenggaraan pelayanan

kesehatan yang dilakukanolehPIHAK KEDUA.

2. Apabila ternyata dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan,

ditemukan penyimpangan terhadap Perjanjian yang dilakukan oleh


8/23

PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMAberhak menegurPIHAK

KEDUAsecara tertulis sebanyak maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang

waktu masing-masing surat peringatan/teguran tertulis minimal 7

(tujuh) hari kerja.

3. Setelah melakukan teguran secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kalisebagaimana dimaksud dalam ayat 2 Pasal ini dan tidak ada tanggapan

atau perbaikan dariPIHAK KEDUA,makaPIHAK PERTAMAberhak

mengakhiri Perjanjian ini.

PASAL 9

SANKSI

1. Dalam halPIHAK KEDUAterbukti secara nyata melakukan

hal-hal sebagai berikut:.atidak melayani Peserta sesuai dengan kewajibannya;

.btidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada Peserta

sesuai dengan haknya;

.c memungut biaya tambahan kepada Peserta; dan atau

.dmelanggar ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,

makaPIHAK PERTAMAberhak menegurPIHAK KEDUAsecara tertulis.

2. Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) Pasal ini

akan disampaikanPIHAK PERTAMApadaPIHAK KEDUAsebanyak

maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing suratperingatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja.

3. PIHAK PERTAMAberhak meninjau kembali perjanjian ini

apabila ternyata dikemudian hari tidak ada tanggapan atau perbaikan

dariPIHAK KEDUAsetelah PIHAK PERTAMAmelakukan teguran

sebanyak maksimal 3 (tiga) kali sebagaimana dimaksud dalam ayat 2

Pasal ini.

4.Dalam hal salah satu pihak diketahui menyalahgunakan wewenang

dengan melakukan kegiatanmoral hazardataufraudseperti membuat

klaim fiktif yang dibuktikan dari hasil pemeriksaan Tim PemeriksaInternal maupun Eksternal sehingga terbukti merugikan pihak lainnya,

maka pihak yang menyalahgunakan wewenang tersebut berkewajiban

untuk memulihkan kerugian yang terjadi dan pihak yang dirugikan

dapat membatalkan Perjanjian ini secara sepihak.

5.Pengakhiran perjanjian yang diakibatkan sebagaimana dimaksud pada

ayat 4 Pasal ini dapat dilakukan tanpa harus memenuhi ketentuan

sebagaimana tertuang pada pasal 7 perjanjian ini dan tidak

membebaskanPARA PIHAKdalam menyelesaikan kewajiban masing-

masing yang masih ada kepada pihak lainnya.


9/23

6.Dalam halPIHAK PERTAMA tidak melakukan pembayaran kepada

PIHAK KEDUA sesuai dengan waktu yang telah disepakatidalam

perjanjian iniPIHAK KEDUAberhak menegurPIHAK PERTAMAsecara

tertulis;

7.Teguran tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat 6 Pasal ini akandisampaikan PIHAK KEDUAkepada PIHAK PERTAMAsebanyak

maksimal 3 (tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat

teguran minimal 7 (tujuh) hari kerja;

8.Dalam hal teguranPIHAK KEDUAyang dimaksud pada ayat 7 Pasal ini

tidak ditanggapi oleh PIHAK PERTAMA, dapat menyampaikan

pengaduan kepada Menteri Kesehatan.

PASAL 10

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

1.Perjanjian ini dapat diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum berakhirnya

Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

a.Dalam halPIHAK KEDUApindah lokasi praktek ke lokasi yang tidak

disepakati olehPIHAK PERTAMA;

b.Salah satu Pihak tidak memenuhi atau melanggar salah satu atau

lebih ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini dan tetap tidak

memenuhi atau tidak berusaha untuk memperbaikinya setelah

menerima surat peringatan/teguran tertulis sebanyak maksimal 3

(tiga) kali dengan tenggang waktu masing-masing surat

peringatan/teguran tertulis minimal 7 (tujuh) hari kerja sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 8 ayat 3 dan Pasal 9 ayat 3 Perjanjian ini.

Pengakhiran berlaku efektif secara seketika pada tanggal surat

pemberitahuan pengakhiran Perjanjian ini dari Pihak yang dirugikan;

c.Ijin operasional / ijin praktekPIHAK KEDUAdicabut oleh Pemerintah

atau asosiasi profesi. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal

pencabutan ijin usaha atau operasional Pihak atau ijin praktek yang

bersangkutan oleh Pemerintah atau asosiasi profesi;d.Salah satu Pihak melakukan merger, konsolidasi atau diakuisisi oleh

perusahaan lain. Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal

disahkannya pelaksanaan merger, konsolidasi atau akuisisi tersebut

oleh Menteri Kehakiman dan Hak Asasi Manusia;

e.Salah satu Pihak dinyatakan bangkrut atau pailit oleh Pengadilan.

Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal dikeluarkannya keputusan

pailit oleh Pengadilan;

f.Salah satu Pihak melakukan/berada dalam keadaan likuidasi.

Pengakhiran berlaku efektif pada tanggal Pihak yang bersangkutan


10/23

telah dinyatakan di likuidasi secara sah menurut ketentuan dan

prosedur hukum yang berlaku;

g.PIHAK KEDUA berhenti praktek yang disebabkan karena

kehendaknya sendiri.

2.Dalam halPIHAK KEDUAbermaksud untuk mengakhiri Perjanjian inisecara sepihak sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian,PIHAK

KEDUAwajib memberikan pemberitahuan tertulis kepada PIHAK

PERTAMAmengenai maksudnya tersebut sekurang-kurangnya 3 (tiga)

bulan sebelumnya;

3.PARA PIHAKdengan ini sepakat untuk mengesampingkan berlakunya

ketentuan dalam Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata,

sejauh yang mensyaratkan diperlukannya suatu putusan atau

penetapan Hakim/Pengadilan terlebih dahulu untuk membatalkan/

mengakhiri suatu Perjanjian;4.Berakhirnya Perjanjian ini tidak menghapuskan hak dan kewajiban

yang telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan

kewajibannya tersebut.

PASAL 11

MALPRAKTEK

Dalam halPIHAK KEDUAatau tenaga medis maupun paramedis yang

berkerja pada institusi PIHAK KEDUAtidak melakukan kewajibansebagaimana seharusnya, yaitu :

a.Melakukan kesalahan dalam tindakan medis, seperti kekeliruan

diagnosa, interpretasi hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan,

tindakan tidak sesuai dengan standar pelayanan, kesalahan pemberian

obat, kekeliruan transfuse, dan kesalahan lainnya;

b.Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya

dilakukan menurut asas-asas dan standar praktik kedokteran yang

baik;

sehingga mengakibatkan terjadinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik,psikologis, mental, cacat tetap atau meninggal. MakaPIHAK PERTAMA

tidak bertanggungjawab atas akibat dari tindakanPIHAK KEDUAtersebut.

PASAL 12

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

1.Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebutForce

Majeure) adalah suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan,


11/23

kesalahan, atau kekuasaanPARA PIHAKdan yang menyebabkan Pihak

yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda

pelaksanaan kewajibannya dalam Perjanjian ini.Force Majeuretersebut

meliputi banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak

dinyatakan), pemberontakan, huru-hara, pemogokkan umum,kebakaran dan kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara

langsung terhadap pelaksanaan Perjanjian ini;

2.Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka Pihak yang

terhalang untuk melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh

Pihak lainnya. Pihak yang terkenaForce Majeurewajib memberitahukan

adanya peristiwaForce Majeuretersebut kepada Pihak yang lain secara

tertulis paling lambat 14 (empat belas) hari kalender sejak saat

terjadinya peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat

keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanyaperistiwaForce Majeuretersebut. Pihak yang terkenaForce Majeurewajib

mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan

kewajibannya sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini segera setelah

peristiwaForce Majeureberakhir;

3.Apabila peristiwa Force Majeuretersebut berlangsung terus hingga

melebihi atau diduga oleh Pihak yang mengalami Force Majeure akan

melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, makaPARA PIHAK

sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu Perjanjian ini.

4.Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu Pihak sebagai

akibat terjadinya peristiwaForce Majeurebukan merupakan tanggung

jawab pihak yang lain.

PASAL 13

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1.Setiap perselisihan dan perbedaan pendapat sehubungan dengan

Perjanjian ini akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh

PARA PIHAK;2.Apabila musyawarah dan mufakat tidak tercapai, makaPARA PIHAK

sepakat untuk menyerahkan penyelesaian perselisihan tersebut melalui

Pengadilan;

3.Mengenai Perjanjian ini dan segala akibatnya,PARA PIHAKmemilih

kediaman hukum atau domisili yang tetap dan umum di Kantor

Panitera Pengadilan Negeri ..................

PASAL 14

PEMBERITAHUAN


12/23

1. Semua surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan atau

pernyataan-pernyataan atau persetujuan-persetujuan yang wajib dan

perlu dilakukan oleh salah satu Pihak kepada Pihak lainnya dalam

pelaksanaan Perjanjian ini, harus dilakukan secara tertulis dan

disampaikan secara langsung, pos, ekspedisi, atau faksimilidialamatkan kepada:

PIHAK PERTAMA:______________________

Cabang _______________

______________________

______________________

_________________

Up. : _______________Faksimili : _______________

PIHAK KEDUA: ______________________

______________________

______________________

______________________

Up. : _______________

Faksimili : _______________

atau kepada alamat lain yang dari waktu ke waktu diberitahukan oleh

PARA PIHAK, satu kepada yang lain, secara tertulis.

2. Pemberitahuan yang diserahkan secara langsung dianggap telah

diterima pada hari penyerahan dengan bukti tanda tangan penerimaan

pada buku ekspedisi atau buku tanda terima pengiriman, apabila

pengiriman dilakukan melalui pos atau ekspedisi maka dianggap

diterima sejak ditandatanganinya tanda terima atau maksimal 5 (lima)

hari kerja sejak dikirimkannya surat tersebut sedangkan pengiriman

melalui telex atau faksimili dianggap telah diterima pada saat telah

diterima kode jawabannya (answerback) pada pengiriman telex dan

konfirmasi faksimile pada pengiriman faksimili.

PASAL 15

LAIN-LAIN

1. Pengalihan


13/23

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian

maupun seluruhnya kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan

persetujuan tertulis.

2. Keterpisahan

Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyatatidak sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan

hukum atau keputusan yang berlaku, makaPARA PIHAKdengan ini

setuju dan menyatakan bahwa keabsahan, dapat berlakunya, dan dapat

dilaksanakannya ketentuan lainnya dalam Perjanjian ini tidak akan

terpengaruh olehnya.

3. Perubahan

Perjanjian ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan

suatu Perjanjian perubahan atau tambahan (addendum/amandemen)

yang ditandatangani olehPARA PIHAKdan menjadi bagian yang tidakterpisahkan dari Perjanjian ini.

4. Batasan Tanggung Jawab

PIHAK PERTAMAtidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas

dan pelayanan kesehatan dariPIHAK KEDUAkepada Peserta dan

terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan oleh Peserta kepada

PIHAK KEDUAyang disebabkan karena kesalahan atau pelanggaran

yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dalam menjalankan tanggung

jawab profesinya seperti, termasuk tetapi tidak terbatas pada, kesalahan

dalam melakukan pemeriksaan dan pengobatan, kesalahan dalammemberikan indikasi medis atau kesalahan dalam memberikan

tindakan medis.

5. Hukum Yang Berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam

Perjanjian ini adalah menurut hukum Republik Indonesia.

6. Kesatuan

Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada

Perjanjian ini, merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak

terpisahkan dari Perjanjian ini.

7. Ketentuan Peralihan

Dengan memperhatikan ketentuan dalam Pasal 60 ayat (3) huruf a

Undang-Undang nomor: 24 tahun 2011 tentang BPJS, maka PARA

PIHAKsepakat bahwa sejak 1 Januari 2014 hak dan kewajibanPIHAK

PERTAMAyang timbul berdasarkan perjanjian ini dialihkan seluruhnya

kepada BPJS Kesehatan.


14/23

Demikianlah, perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-

masing sama bunyinya di atas kertas bermeterai cukup serta mempunyai

kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani olehPARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA

.

PIHAK KEDUA

.1

..


15/23

Lampiran I Perjanjian antara

........................ dan .

Nomor :

Nomor :

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

PELAYANAN KESEHATAN

I. RUANG LINGKUP

A. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1.Jenis pelayanan RJTP

a.administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran

peserta untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan

ke fasilitas kesehatan lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat

ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama;

b.pelayanan promotif preventif, meliputi kegiatan penyuluhan

kesehatan perorangan, imunisasi dasar, keluarga berencana,

skrining kesehatan;

c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d.pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui dan bayi

e.upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsif.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non

operatif;

g.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; dan

h.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama

(pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,

trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan

darah, laju endap darah, malaria), urin sederhana (warna, berat

jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit), feses sederhana

(benzidin test, mikroskopik cacing), gula darah sewaktu.i.pemeriksaan penunjang sederhana lain yang dapat dilakukan di

fasilitas kesehatan tingkat pertama

j.pelayanan rujuk balik dari fasilitas kesehatan lanjutan

k.Pelaksanaan Prolanis danhome visit

2. Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis,

tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif,

pelayanan obat dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan

penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan

di fasilitas kesehatan tingkat pertama sesuai dengan ketentuanyaitu Standar Kompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.


16/23

3.Pelayanan gigi

a. administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran



ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertamab.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

c.premedikasi

d.kegawatdaruratan oro-dental

e.pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi)

f.pencabutan gigi permanen tanpa penyulit

g.obat pasca ekstraksi

h.tumpatan komposit/GIC

i.Odontektomi sederhana

B. Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

1.Jenis pelayanan RITP

a.administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran



ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama

b.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

c.perawatan dan akomodasi di ruang perawatan

d.tindakan medis kecil/sederhana oleh Dokter ataupun paramedis

e.persalinan per vaginam tanpa penyulit maupun dengan penyulit

f.pemeriksaan penunjang diagnostik selama masa perawatan

g.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai selama masa

perawatan

h.pelayanan transfusi darah sesuai indikasi medis

2.Jenis pemeriksaan, pengobatan, konsultasi medis, tindakan medis

non spesialistik, baik operatif maupun non operatif, pelayanan obat

dan bahan medis habis pakai serta pemeriksaan penunjang

diagnostik laboratorium tingkat pertama yang dilakukan di fasilitas

kesehatan tingkat pertama sesuai dengan ketentuan yaitu StandarKompetensi Dokter Indonesia yang berlaku.

II. PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

1.Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

a.Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK

PERTAMA(proses administrasi);

b.Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu

peserta;

c.Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan kesehatan/pelayananpenunjang/pemberian tindakan/obat;


17/23

d.Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti

pelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan

disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;

e.Fasilitas kesehatan melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan

yang telah dilakukan;f.Bila diperlukan peserta akan memperoleh obat;

g.Apabila peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan

dan pasca melahirkan, maka pelayanan dapat dilakukan oleh bidan

atau dokter umum;

h.Bila berdasarkanhasil pemeriksaan dokter ternyata peserta

memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan spesialis/sub-

spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka fasilitas kesehatan

tingkat pertama akan memberikan surat rujukan ke fasilitas

kesehatan tingkat lanjutan yang bekerjasama dengan BPJS

Kesehatan sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku;

i.Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal 1 (satu) bulan

sejak tanggal rujukan diterbitkan. Surat rujukan disediakan oleh

masing-masing fasilitas kesehatan dengan format sesuai ketentuan

BPJS Kesehatan;

j.Fasilitas kesehatan wajib menginput pelayanan yang diberikan ke

dalam aplikasi pelayanan fasilitas kesehatan tingkat pertama.

2.Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

a.Peserta datang ke fasilitas kesehatan tingkat pertama yang

memiliki fasilitas rawat inap;

b.Fasilitas kesehatan dapat melayani peserta yang terdaftar maupun

peserta yang dirujuk dari fasilitas kesehatan tingkat pertama lain;

c.Peserta menunjukkan kartu peserta BPJS Kesehatan;

d.Fasilitas kesehatan melakukan pengecekan keabsahan kartu

peserta;

e.Fasilitas kesehatan melakukan pemeriksaan, perawatan,

pemberian tindakan, obat dan BMHP;

f.Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani buktipelayanan pada lembar yang disediakan. Lembar bukti pelayanan

disediakan oleh masing-masing fasilitas kesehatan;

g.Fasilitas kesehatan melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan

yang telah dilakukan;

h.Peserta dapat dirujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat

lanjutan bila berdasarkan indikasi medis diperlukan.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA.............................. ............................


18/23

CABANG .


19/23

Lampiran II Perjanjian antara

........................... dan ..........

Nomor :

Nomor :

BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

I. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

1.Biaya Pelayanan Kesehatan :

a.Rawat Jalan Tingkat Pertama

-dibayarkan berdasarkan Kapitasi sebesar Rp. ............

(................rupiah) perjiwa perbulan sudah termasuk pajak.

b.Rawat Inap Tingkat Pertama

-Non persalinan dibayarkan berdasarkan sistem paket rawat inap

per hari rawat (per diem) sebesar Rp. ......... (................rupiah).

-Persalinan dibayarkan dengan rincian sebagai berikut :

NO. JENIS TINDAKAN TARIF (Rp)

1Besaran tarif paket rawat inap per hari

rawat (per diem)...................

2

Jasa tindakan

persalinan

- Tanpa penyulit (persalinan normal) ....................

- Dengan penyulit (pervaginam) ....................

Mekanisme pengenaan pajak terhadap jenis pelayanan diatas

mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku.

II. TATA CARA PEMBAYARAN

A.Rawat Jalan Tingkat Pertama

1.Biaya pelayanan RJTP dibayar dengan kapitasi, yaitu berdasarkan

jumlah peserta terdaftar diPIHAK KEDUA.

2.Ketentuan mutasi tambah kurang peserta

a.Peserta lama yang melakukan pergantian fasilitas kesehatan

tingkat pertama

-Apabila peserta melakukan perpindahan (mutasi) dari

fasilitas kesehatan tingkat pertama ke fasilitas kesehatan

tingkat pertama lainnya pada bulan berjalan, maka

perhitungan kapitasi pada fasilitas kesehatan tingkat

pertama yang baru akan dihitung pada bulan berikutnya.

-Peserta yang melakukan mutasi pada bulan berjalan tidakdapat langsung mendapatkan pelayanan di fasilitas


20/23

kesehatan tingkat pertama yang baru sampai dengan bulan

berjalan selesai. Peserta berhak mendapatkan pelayanan di

fasilitas kesehatan tingkat pertama yang baru pada bulan

berikutnya.

b.Peserta baru

- Peserta baru yang masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan

berjalan, dapat langsung dilayani meskipun kapitasi belum

dibayarkan.

- Perhitungan kapitasi dengan penambahan peserta baru yang

masuk pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan, maka kapitasi

pada bulan berjalan tersebut akan dibayarkan dengan

menambahkan pada pembayaran kapitasi pada bulan

berikutnya.

3.Pembayaran kapitasi kepadaPIHAK KEDUAdilaksanakan setiap

bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh) bulan berjalan

setelah PIHAK PERTAMAmenerima laporan kunjungan dari

PIHAK KEDUA. Dalam halPIHAK PERTAMAbelum menerima

laporan kunjungan dariPIHAK KEDUAmaka pembayaran akan

ditunda hingga laporan dimaksud diterima.

B.Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)

1.Pengajuan klaim RITP diajukan kepada Kantor Cabang/Kantor

Operasional Kabupaten/Kota BPJS Kesehatan yang dilakukan oleh

fasilitas kesehatan tingkat pertama secara kolektif setiap bulan

atas pelayanan yang sudah diberikan kepada peserta pada bulan

sebelumnya dengan menyampaikan kelengkapan administrasi

sebagai berikut :

a)Kuitansi asli rangkap 3 (tiga), bermaterai secukupnya.

b)Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap 3 (tiga)

c) Rekapitulasi pelayanan

- Nama penderita;

- Nomor Identitas;

- Alamat dan nomor telepon pasien;

- Diagnosa penyakit;

- Tanggal masuk perawatan dan tanggal keluar perawatan;

- Jumlah hari rawat;

- Besaran tarif paket;

- Jumlah tagihan paket rawat inap tingkat pertama

(besaran tarip paket dikalikan jumlah hari rawat);- Jumlah seluruh tagihan


21/23

d) Berkas pendukung masing-masing pasien

-Salinan/fotocopy kartu identitas yang ditetapkan PIHAK

PERTAMA

-Surat perintah rawat inap dari Dokter

-Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atauanggota keluarga

2.Pembayaran RITP termasuk persalinan dilaksanakan selambat-

lambatnya 15 hari setelah berkas diterima lengkap.

3.Kadaluarsa klaim adalah .................., terhitung sejak pelayanan

diberikan.

C.PIHAK KEDUAtidak diperkenankan menarik biaya apapun terhadapPeserta sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan masih

tercakup dalam ruang lingkup Perjanjian ini;

D.Pembayaran untuk jejaring fasilitas kesehatan tingkat pertama sudah

termasuk dalam pembayaran yang diterima olehPIHAK KEDUA;

E.Pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh jejaring

fasilitas kesehatan tingkat pertama disepakati antaraPIHAK KEDUA

dengan Jejaringnya (apotik, laboratorium, bidan, perawat atau

jejaring lainnya).

F. Pembayaran dariPIHAK PERTAMAkepadaPIHAK KEDUAmelaluinomor rekening bank, sebagai berikut :

Atas nama : ...

Rekening Bank : ...

Nomor Rekening : ...

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA................................

CABANG .

.................................................


22/23


23/23

Lampiran III Perjanjian antara

........................... dan ..........

Nomor :

Nomor :

FORMAT LAPORAN BULANAN

draft pks faskes tk. pertama bpjs-masukan hukum edit181113.doc

Documents