administrasi klaim pelayanan rumah sakit kepada bpjs

7/24/2019 Administrasi Klaim Pelayanan Rumah Sakit Kepada BPJS

http://slidepdf.com/reader/full/administrasi-klaim-pelayanan-rumah-sakit-kepada-bpjs 1/10

Administrasi Klaim Pelayanan Rumah Sakit kepada BPJS

INA-CBG merupakan sistem pembayaran dengan sistem "paket", berdasarkan

penyakit yang diderita pasien.Rumah Sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan tarif

INA CBGs yang merupakan rata-rata biaya yang dihabiskan oeh untuk suatu keompok

diagnosis.

A. Ketentuan Umum

! #asiitas $esehatan menga%ukan kaim setiap buan se&ara reguer paing ambat

tangga !' buan berikutnya, ke&uai kapitasi, tidak peru dia%ukan kaim oeh #asiitas

$esehatan.

( B)*S $esehatan +a%ib membayar #asitas $esehatan atas peayanan yang diberikan

kepada peserta paing ambat ! ima beas hari ker%a se%ak dokumen kaim diterima

engkap di $antor Cabang$antor /perasiona $abupaten$ota B)*S $esehatan.0 $adauarsa $aim

a. $aim $oektif

#asiitas $esehatan miik )emerintah maupun S+asta, baik 1ingkat )ertama maupun

1ingkat 2an%utan adaah ( dua tahun seteah peayanan diberikan.

b. $aim )erorangan

Batas +aktu maksima penga%uan kaim perorangan adaah ( dua tahun seteah

peayanan diberikan, ke&uai diatur se&ara khusus.

3 $eengkapan administrasi kaim umum

a.#asiitas $esehatan 1ingkat )ertama

! #ormuir penga%uan kaim #)$ rangkap 0 tiga

( Softcopy data peayanan bagi #asiitas $esehatan yang teah menggunakan

apikasi )-Careapikasi B)*S $esehatan ain untuk )4I516 atau rekapituasi

peayanan se&ara manua untuk #asiitas $esehatan yang beum menggunakan

apikasi )-Care.

0 $uitansi asi bermaterai &ukup

3 Bukti peayanan yang sudah ditandatangani oeh peserta atau anggota keuarga.

$eengkapan ain yang dipersyaratkan oeh masing-masing tagihan kaim

b. #asiitas $esehatan 1ingkat 2an%utan

! #ormuir penga%uan kaim #)$ rangkap 0 tiga,

( Softcopy uaran apikasi

0 $uitansi asi bermaterai &ukup



Bukti peayanan yang sudah ditandatangani oeh peserta atau anggota keuarga.

7 $eengkapan ain yang dipersyaratkan oeh masing-masing tagihan kaim

B. Klaim Pelayanan Rumah Sakit

I. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan

a. Biaya peayanan kesehatan ra+at %aan tingkat an%utan dibayar dengan paket INA

CBGs tanpa pengenaan iur biaya kepada peserta.

b. 1arif paket INA CBG8s sesuai dengan ketetapan 4enteri $esehatan Repubik

Indonesia daam )ermenkes No 79 1ahun ('!0 tentang Standar 1arif )eayanan

$esehatan )ada #asiitas $esehatan 1ingkat )ertama 6an #asiitas $esehatan 1ingkat

2an%utan 6aam )enyeenggaraan )rogram *aminan $esehatan.

&. 1arif paket INA CBGs sudah men&akup biaya seuruh peayanan yang diberikan

kepada peserta B)*S $esehatan, baik biaya administrasi, %asa peayanan, sarana,

aatbahan habis pakai, obat dan ain-ain.

d. $aim dia%ukan se&ara koektif oeh fasiitas kesehatan kepada B)*S $esehatan

maksima tangga !' buan berikutnya menggunakan apikasi INA CBGs

$ementerian $esehatan yang beraku.

II. Rawat Inap Tingkat Lanjutan

a. Biaya peayanan kesehatan ra+at inap tingkat an%utan dibayar dengan paket INA

CBGs tanpa pengenaan iur biaya kepada peserta.

b. 1arif paket INA CBGs sesuai dengan ketetapan 4enteri $esehatan Repubik

Indonesia daam )ermenkes No 79 1ahun ('!0 tentang Standar 1arif )eayanan

$esehatan )ada #asiitas $esehatan 1ingkat )ertama 6an #asiitas $esehatan 1ingkat

2an%utan 6aam )enyeenggaraan )rogram *aminan $esehatan.

&. 1arif paket INA CBGs sudah men&akup biaya seuruh peayanan yang diberikan

kepada peserta B)*S $esehatan, baik biaya administrasi, %asa peayanan, sarana,

aatbahan habis pakai, obat, akomodasi dan ain-ain.


maksima tangga !' buan berikutnya daam bentuk softcopy uaran apikasi INA

CBGs $ementerian $esehatan yang beraku dan hardcopy berkas pendukung

kaim.e. 1agihan kaim di fasiitas kesehatan an%utan men%adi sah seteah mendapat

persetu%uan dan ditandatangani 6irektur$epaa #asiitas $esehatan an%utan dan

)etugas :erifikator B)*S $esehatan.

f. $aim dia%ukan kepada $antor Cabang $antor /perasiona $abupaten$ota B)*S

$esehatan se&ara koektif setiap buan dengan keengkapan administrasi umum sesuai

poin A.. dan keengkapan ain sebagai berikut;

! Rekapituasi peayanan

( Berkas pendukung masing-masing pasien, yang terdiri dari;



a Surat <igibiitas )eserta S<)

b Surat perintah ra+at inap

& Resume medis yang ditandatangani oeh 6)*)

d Bukti peayanan ain yang ditandatangani oeh 6)*) bia diperukan, misa;- 2aporan operasi

- )rotoko terapi dan regimen %adua pemberian obat pemberian obat khusus

- )erin&ian tagihan Rumah Sakit manua atau automati& biing

- Berkas pendukung ain yang diperukan

C. Klaim Pelayanan Unit awat !arurat

!. )eayanan Ga+at 6arurat di #asiitas $esehatan 1ingkat )ertama yang 1idak $er%a

Sama dengan B)*S $esehatan

a. B)*S $esehatan men%amin peayanan ga+at darurat di #asiitas $esehatan tingkat

pertama yang tidak beker%a sama dengan B)*S $esehatan sesuai dengan $riteria

Ga+at 6arurat yang beraku.

b. $aim dia%ukan se&ara koektif oeh #asiitas $esehatan kepada B)*S $esehatan

maksima tangga !' buan berikutnya. #asiitas $esehatan tidak boeh menarik

bayar kepada pasien.

&. $aim dia%ukan kepada $antor Cabang $antor /perasiona $abupaten$ota

B)*S $esehatan se&ara koektif setiap buan dengan keengkapan administrasi

umum sesuai poin A.. dan keengkapan ain sebagai berikut;

! Rekapituasi peayanan, yang terdiri dari;

a Nama penderita=

b Nomor Identitas=

& Aamat dan nomor teepon pasien=

d 6iagnosa penyakit=

e 1indakan yang diberikan=

f 1angga masuk pera+atan dan tangga keuar pera+atan=

g *umah tagihan per pasien

h *umah seuruh tagihan

( Sainan identitas peserta B)*S $esehatan.

d. 1arif peayanan ga+at darurat di #asiitas $esehatan yang tidak beker%asama

dengan B)*S $esehatan setara dengan tarif yang beraku untuk fasiitas kesehatan

yang setara di +iayah tersebut dengan tarif Rp!''.''','' sd Rp!'.''','' per

kasus.



(. )eayanan Ga+at 6arurat di #asiitas $esehatan 1ingkat 2an%utan >ang 1idak $er%a

Sama dengan B)*S $esehatan

a. B)*S $esehatan men%amin peayanan ga+at darurat di #asiitas $esehatan tingkat

an%utan yang tidak beker%a sama dengan B)*S $esehatan sesuai dengan $riteria

Ga+at 6arurat yang beraku.

b. 1arif peayanan ga+at darurat di #asiitas $esehatan yang tidak beker%asama

sesuai paket INA CBG8s untuk keompok tarif RS yang setara di +iayah tersebut

tanpa pengenaan iur biaya kepada pasien.

&. #asiitas kesehatan yang beum memiiki penetapan keas Rumah Sakit,

menggunakan tarif INA CBG8s Rumah Sakit keas 6


maksima tangga !' buan berikutnya daam bentuk softcopy uaran apikasi INA

CBGs $ementerian $esehatan yang beraku dan hardcopy berkas pendukung

kaim.

e. Bagi #asiitas $esehatan yang beum dapat menga%ukan daam bentuk softcopy

uaran INA CBG, maka kaim dientry oeh #asiitas $esehatan tersebut di $antor

B)*S $esehatan terdekat.

f. $aim dia%ukan kepada $antor Cabang $antor /perasiona $abupaten$ota

B)*S $esehatan se&ara koektif setiap buan dengan keengkapan administrasi

umum sesuai poin A.. dan keengkapan ain sebagai berikut;

! Rekapituasi peayanan, yang terdiri dari;

a Nama penderita=

b Nomor Identitas=

& Aamat dan nomor teepon pasien=

d 6iagnosa penyakit=

e 1indakan yang diberikan=

f 1angga masuk pera+atan dan tangga keuar pera+atan=

g *umah hari ra+at %ika dira+at inap=

h *umah tagihan per pasien=

i *umah seuruh tagihan

( Sainan identitas peserta B)*S $esehatan

!. Klaim Pelayanan Alat Kesehatan

!. Aat kesehatan yang dapat dikaimkan kepada B)*S $esehatan adaah aat kesehatan

diuar paket INA CBGs yaitu aat kesehatan yang tidak termasuk daam paket ayanan

yang didasarkan kepada pengeompokan diagnosis penyakit dan digunakan se&ara

tidak permanen di uar tubuh pasien.



(. Aat kesehatan di uar paket INA CBG8s ditagihkan angsung oeh fasiitas kesehatan

ke B)*S $esehatan

0. Aat kesehatan di uar paket INA CBG8s adaah peayanan yang dibatasi, yaitu;

! )eayanan diberikan atas indikasi medis,

( Adanya pafon maksima harga aat kesehatan

0 Adanya batasan +aktu pengambian aat kesehatan

3. 1arif aat kesehatan di uar paket INA CBG8s adaah;

. Aat kesehatan;a. $a&amata



! 6iberikan kepada peserta B)*S $esehatan dengan gangguan pengihatan sesuai

dengan indikasi medis yang merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan

yang diberikan pada fasiitas kesehatan tingkat an%utan yang beker%a sama dengan

B)*S $esehatan,

( )en%aminan peayanan ka&amata diberikan atas rekomendasi dari dokter spesiais

mata dan dibuktikan dengan hasi pemeriksaan mata.

0 $aim dia%ukan se&ara koektif oeh fasiitas kesehatan kepada $antor Cabang

$antor /perasiona $abupaten$ota B)*S $esehatan maksima tangga !' buan

berikutnya daam bentuk softcopy uaran apikasi dan hardcopy berkas pendukung

kaim, dengan keengkapan administrasi umum sesuai poin A.. dan keengkapan

ain sebagai berikut;

a Surat <igibiitas )eserta tindasan NCR atau sainannya

b Surat keterangan medis dari dokter yang mera+at keterangan indikasi medis

atau resep ka&amata

& 1anda tangan pasien atau anggota keuarganya

b. Aat Bantu 6engar

! 6iberikan kepada peserta B)*S $esehatan dengan gangguan pendengaran sesuai

dengan indikasi medis.

( 4erupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada fasiitas

kesehatan tingkat an%utan yang beker%a sama dengan B)*S $esehatan.

0 )en%aminan peayanan aat bantu dengar diberikan atas rekomendasi dari dokter

spesiais 1?1

3 Aat bantu dengar dapat diberikan maksima sekai daam ima tahun per

teinga

$aim dia%ukan se&ara koektif oeh fasiitas kesehatan kepada $antor Cabang


berikutnya daam bentuk softcopy uaran apikasi dan hardcopy berkas

pendukung kaim, dengan keengkapan administrasi umum sesuai poin A.. dan

keengkapan ain sebagai berikut;



atau resep aat bantu dengar

&. )rotesa aat gerak

! 6iberikan kepada peserta B)*S $esehatan sesuai dengan indikasi medis

( 4erupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada

fasiitas kesehatan tingkat an%utan yang beker%a sama dengan B)*S $esehatan

0 )en%aminan peayanan protesa aat gerak diberikan atas rekomendasi dari dokter

spesiais bedah umum atau bedah tuang.



3 )rotesa aat gerak dapat diberikan maksima sekai daam ima tahun untuk

bagian tubuh yang sama.

$aim dia%ukan se&ara koektif oeh fasiitas kesehatan kepada $antor Cabang

$antor /perasiona $abupaten$ota B)*S $esehatan maksima tangga !'

buan berikutnya daam bentuk softcopy uaran apikasi dan hardcopy berkas





atau resep protesa gerak

d. )rotesa Gigi

! 6iberikan kepada peserta B)*S $esehatan yang kehiangan gigi sesuai dengan

indikasi medis

( )eayanan prothesa gigi diberikan oeh fasiitas kesehatan tingkat pertama dan

fasiitas kesehatan tingkat an%utan yang beker%a sama dengan B)*S $esehatan

0 )en%aminan peayanan protesa gigi diberikan atas rekomendasi dari dokter gigi



berikutnya daam bentuk softcopy uaran apikasi dan hardcopy berkas

pendukung kaim, dengan keengkapan administrasi umum sesuai poin A.. dankeengkapan ain sebagai berikut;

a. Surat <igibiitas )eserta tindasan NCR atau sainannya

b. Surat keterangan medis dari dokter yang mera+at keterangan indikasi medis

atau resep protesa gigi

#asiitas $esehatan tingkat pertama yang beum menggunakan apikasi )-Care

menga%ukan kaim protesa gigi se&ara manua

e. $orset 1uang Beakang

! 6iberikan kepada peserta B)*S $esehatan yang mengaami keainangangguan

tuang atau kondisi ain sesuai dengan indikasi medis( 4erupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada

fasiitas kesehatan ru%ukan yang beker%a sama dengan B)*S $esehatan

0 )en%aminan peayanan korset tuang beakang diberikan atas rekomendasi dokter

spesiais bedah saraf atau spesiais bedah tuang atau spesiais bedah umum.




kaim, dengan keengkapan administrasi umum sesuai poin A.. dan keengkapanain sebagai berikut;





resep korset

f. Collar Neck! 6iberikan kepada peserta B)*S $esehatan sebagai penyangga kepaa dan eher

karena trauma pada eher dan kepaa ataupun fraktur pada tuang &er@i sesuai

dengan indikasi medis.

( 4erupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan pada fasiitas

kesehatan ru%ukan yang beker%a sama dengan B)*S $esehatan




kaim, dengan keengkapan administrasi umum sesuai poin A.. dan keengkapan

ain sebagai berikut;



atau resep collar neck

g. $ruk

! 6iberikan kepada peserta B)*S $esehatan sesuai dengan indikasi medis.

( 4erupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan yang diberikan padafasiitas kesehatan ru%ukan yang beker%a sama dengan B)*S $esehatan

0 )en%aminan peayanan aat kesehatan kruk diberikan atas rekomendasi dari

dokter spesiais bedah umum, spesiais orthopedi atau spesia bedah tuang.


$antor /perasiona $abupaten$ota B)*S $esehatan maksima tangga !'

buan berikutnya daam bentuk softcopy uaran apikasi dan hardcopy berkas


keengkapan ain sebagai berikut;a. Surat <igibiitas )eserta tindasan NCR atau sainannya

b. Surat keterangan medis dari dokter yang mera+at keterangan indikasi medis

atau resep kruk.e. $aim dia%ukan kepada $antor Cabang $antor /perasiona

$abupaten$ota B)*S $esehatan se&ara koektif setiap buan dengan

keengkapan administrasi umum sesuai poin A.. dan keengkapan ain

sebagai berikut;

! Rekapituasi peayanan

( Berkas pendukung masing-masing pasien, yang terdiri dari;

a Surat <igibiitas )eserta S<)



b Resume medisaporan status pasien keterangan diagnosa dari dokter

yang mera+at bia diperukan

& Bukti peayanan ainnya, misa;

- )rotoko terapi dan regimen %adua pemberian obat pemberian obatkhusus

- )erin&ian tagihan Rumah Sakit manua atau automati& biing

- Berkas pendukung ain yang diperukan

". Klaim Pelayanan Am#ulans

a. )eayanan ambuan diberikan pada transportasi darat dan air bagi pasien dengan

kondisi tertentu antar fasiitas kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan.

#. )enggantian biaya peayanan ambuan sesuai dengan standar biaya ambuan yang

ditetapkan oeh )emerintah 6aerah.

$. 6aam ha beum terdapat tarif dasar ambuans yang ditetapkan oeh )emerintah

6aerah, maka tarif menga&u kepada tarif yang beraku di $abupaten$ota yang

kondisi geografisnya reatif sama

d. $aim dia%ukan se&ara koektif oeh fasiitas kesehatan kepada $antor

Cabang$antor /perasiona $abupaten$ota B)*S $esehatan maksima tangga

!' buan berikutnya daam bentuk softcopy uaran apikasi dan hard&opy berkas



i. Surat keterangan medis dari dokter yang mera+at yang menerangkan

kondisi medis pasien pada saat akan diru%uk.

ii. Sainan identitas peserta B)*S $esehatan

iii. Bukti peayanan ambuan yang memuat informasi tentang ;

!. Identitas pasien

(. aktu peayanan hari, tangga, %am berangkat dari #asiitas $esehatan

peru%uk dan %am tiba di #asiitas $esehatan tu%uan

0. #asiitas $esehatan peru%u3. #asiitas $esehatan tu%uan ru%ukan

. 1andatangan dan &ap dari #asiitas $esehatan peru%uk dan #asiitas

$esehatan penerima ru%ukan

%. Klaim Pelayanan &'ntinu'us Am#ulat'ry Perit'nial !ialysis (&AP!)

!. )eayanan Continuous Ambuatory )eritonia 6iaysis CA)6 diberikan kepada

peserta B)*S $esehatan dengan kasus gaga gin%a.

(. 1arif pertama pemasangan CA)6 sesuai dengan tarif INA CBGs pada RS yang

memberikan peayanan.

0. 1arif &onsumabe CA)6 sebagai berikut;a Consumabes dan %asa peayanan sebesar Rp.93'.''',''buan



b 1ransfer set sebesar Rp('.''',''set

3. $aim dia%ukan se&ara koektif oeh fasiitas kesehatan kepada $antor Cabang$antor

/perasiona $abupaten$ota B)*S $esehatan se&ara koektif $esehatan maksima

tangga !' buan berikutnya dengan keengkapan administrasi umum sesuai poin A..dan keengkapan ain sebagai berikut;

a. Rekapituasi peayanan

b. Berkas pendukung masing-masing pasien, yang terdiri dari;

! Surat <igibiitas )eserta S<)

( Resep permintaan CA)6 dari dokter yang mera+at

0 )rotoko terapi dan regimen penggunaan &onsumabe CA)6

3 Berkas pendukung ain yang diperukan.

Kendali *utu dan Biaya

6aam rangka penyeenggaraan kendai mutu dan kendai biaya, B)*S $esehatan

membentuk tim kendai mutu dan kendai biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi,

akademisi, dan pakar kinis. 1im kendai mutu dan kendai biaya dapat meakukan;

! sosiaisasi ke+enangan tenaga kesehatan daam men%aankan praktik profesi sesuai

kompetensi= ( utilization review dan audit medis= danatau

( pembinaan etika dan disipin profesi kepada tenaga kesehatan.

)ada kasus tertentu, tim kendai mutu dan kendai biaya dapat meminta informasi tentang

identitas, diagnosis, ri+ayat penyakit, ri+ayat pemeriksaan dan ri+ayat pengobatan )eserta

daam bentuk sainanfotokopi rekam medis kepada #asiitas $esehatan sesuai kebutuhan.

6aftar )ustaka

)anduan )raktis Administrasi $aim #asiitas $esehatan B)*S $esehatan ('!3

administrasi klaim pelayanan rumah sakit kepada bpjs

Documents