makalah-bpjs baru

7/25/2019 Makalah-bpjs baru

1/25


2/25

2

&Persero' dan P3 2amsostek &Persero' yang melayani antara lain pega(ai negeri

sipil, penerima pensiun, 4eteran, dan pega(ai s(asta. +ntuk masyarakat miskin

dan tidak mampu, pemerintah memberikan jaminan melalui skema 2aminan

0esehatan #asyarakat &2amkesmas' dan 2aminan 0esehatan Daerah &2amkesda'.

-amun demikian, skema5skema tersebut masih terbagi5 bagi. Biaya kesehatan dan

mutu pelayanan menjadi sulit terkendali.

+ntuk mengatasi hal itu, pada $//, dikeluarkan +ndang5+ndang -o./ tentang

istem 2aminan osial -asional &2-'. ++ /)$// ini mengamanatkan bah(a

jaminan sosial (ajib bagi seluruh penduduk termasuk 2aminan 0esehatan

-asional &20-' melalui suatu Badan Penyelenggara 2aminan osial &BP2'.

+ndang5+ndang -o. $ 3ahun $/11 juga menetapkan, 2aminan osial -asional

akan diselenggarakan oleh BP2, yang terdiri atas BP2 0esehatan dan BP2

0etenagakerjaan. 0husus untuk 2aminan 0esehatan -asional &20-' akan

diselenggarakan oleh BP2 0esehatan yang implementasinya dimulai 1 2anuari

$/1. ecara operasional, pelaksanaan 20- dituangkan dalam Peraturan

Pemerintah dan Peraturan Presiden, antara lain6 Peraturan Pemerintah -o.1/1

3ahun $/1$ tentang Penerima Bantuan Iuran &PBI', Peraturan Presiden -o. 1$

3ahun $/1 tentang 2aminan 0esehatan dan Peta 2alan 20- &Roadmap 2aminan

0esehatan -asional'.

#endukung pelaksanaan tersebut, 0ementerian 0esehatan memberikan prioritas

kepada jaminan kesehatan dalam re*ormasi kesehatan. 0ementerian 0esehatan

tengah mengupayakan suatu regulasi berupa Peraturan #enteri, yang akan

menjadi payung hukum untuk mengatur antara lain pelayanan kesehatan,

pelayanan kesehatan tingkat pertama, dan pelayanan kesehatan rujukan tingkat

lanjutan. Peraturan #enteri juga akan mengatur jenis dan pla*on harga alat bantu

kesehatan dan pelayanan obat dan bahan medis habis pakai untuk Peserta 2aminan

0esehatan -asional.

B. RUMUSAN MASALAH

1. Bagaimana ejarah BP2 &Badan Penyelenggara 2aminan osial' 7


3/25

3

$. "pa Dasar Penyelenggaraan 7

. "pa Badan Penyelenggara 2aminan osial -asional& BP2 ' 7

. Bagaimana istem BP2 7%. "pa Hak dan 0e(ajiban Peserta BP2 0esehatan 7

. "pa yarat5yarat 7

8. "pa 0endala Dan 0euntungan istem?

C. TUJUAN

1. +ntuk #engetahui ejarah BP2 &Badan Penyelenggara 2aminan osial'

$. +ntuk #engetahui Dasar Penyelenggaraan

. +ntuk #engetahui Badan Penyelenggara 2aminan osial -asional& BP2 '

. +ntuk #engetahui Bagaimana istem BP2

%. +ntuk #engetahui Hak dan 0e(ajiban Peserta BP2 0esehatan. +ntuk #engetahui yarat5yarat

8. +ntuk #engetahui 0endala Dan 0euntungan istem


4/25

4

BAB II

ISI

A. SEJARAH BPJS (BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL)

19! 5 Pemerintah Indonesia mengeluarkan kebijakan yang secara jelas

mengatur pemeliharaan kesehatan bagi Pega(ai -egeri dan Penerima Pensiun

&P- dan "BI' beserta anggota keluarganya berdasarkan 0eputusan Presiden

-omor $/ 3ahun 19!. #enteri 0esehatan membentuk Badan 0husus di

lingkungan Departemen 0esehatan I yaitu Badan Penyelenggara Dana

Pemeliharaan 0esehatan &BPDP0', dimana oleh #enteri 0esehatan I pada

(aktu itu &Pro*. Dr. :.". i(abessy' dinyatakan sebagai cikal5bakal "suransi

0esehatan -asional.

19! 5 +ntuk lebih meningkatkan program jaminan pemeliharaan

kesehatan bagi peserta dan agar dapat dikelola secara pro*esional, Pemerintah

menerbitkan Peraturan Pemerintah -omor $$ 3ahun 19! tentang Pemeliharaan

0esehatan bagi Pega(ai -egeri ipil,Penerima Pensiun &P-, "BI dan Pejabat


5/25

5

-egara' beserta anggota keluarganya. Dengan Peraturan Pemerintah -omor $

3ahun 19!, status badan penyelenggara diubah menjadi Perusahaan +mum

Husada Bhakti.

1991 5 Berdasarkan Peraturan Pemerintah -omor 9 3ahun 1991,

kepesertaan program jaminan pemeliharaan kesehatan yang dikelola Perum

Husada Bhakti ditambah dengan ;eteran dan Perintis 0emerdekaan beserta

anggota keluarganya. Disamping itu, perusahaan diijinkan memperluas jangkauan

kepesertaannya ke badan usaha dan badan lainnya sebagai peserta sukarela.

199$ 5 Berdasarkan Peraturan Pemerintah -omor 3ahun 199$ status

Perum diubah menjadi Perusahaan Perseroan &P3 Persero' dengan pertimbangan

*leksibilitas pengelolaan keuangan, kontribusi kepada Pemerintah dapat

dinegosiasi untuk kepentingan pelayanan kepada peserta dan manajemen lebih

mandiri.

$//% 5 P3. "skes &Persero' diberi tugas oleh Pemerintah melalui

Departemen 0esehatan I, sesuai 0eputusan #enteri 0esehatan I -omor

1$1)#


6/25

6

menyelenggarakan program jaminan kesehatan pada tanggal 1 2anuari $/1.

0emudian Pasal $ ayat &1' ++ BP2 menentukan P3 2amsostek &Persero'

berubah menjadi BP2 0etenagakerjaan pada tanggal 1 2anuari $/1 BP2

0etenagakerjaan dan menurut Pasal ++ BP2 mulai beroperasi paling lambat

tanggal 1 2uli $/1%.

Pada saat mulai berlakunya ++ BP2, De(an 0omisaris dan Direksi P3 "skes

&Persero' dan P3 2amsostek &Persero' ditugasi oleh ++ BP2 untuk menyiapkan

berbagai hal yang diperlukan untuk berjalannya proses tran*ormasi atau perubahan

dari Persero menjadi BP2 dengan status badan hukum publik. Perubahan tersebut

mencakup struktur, mekanisme kerja dan juga kultur kelembagaan. #engubah

struktur, mekanisme kerja dan kultur kelembagaan yang lama, yang sudah

mengakar dan dirasakan nyaman, sering menjadi kendala bagi penerimaan

struktur, mekanisme kerja dan kultur kelembagaan yang baru, meskipun hal

tersebut ditentukan dalam +ndang5+ndang.

+ntuk itu diperlukan komitmen yang kuat dari kedua B+#- ini, B+#- yang

dipercaya mengemban tugas menyiapkan perubahan tersebut. ebagai

pro*essional tentu mereka paham bagaimana caranya mengatasi berbagai

persoalan yang timbul dalam proses perubahan tersebut, dan bagaimana harus

bertindak pada (aktu yang tepat untuk membuat perubahan berjalan tertib e*ekti*,

e*isien dan lancar sesuai dengan rencana.

3ahun $/1$ merupakan tahun untuk mempersiapkan perubahan yang ditentukan

dalam ++ BP2. Perubahan yang dipersiapkan dengan cermat, *okus pada hasil

dan berorientasi pada proses implementasi Peraturan Perundang5undangan secara

taat asas dan didukung oleh pemangku kepentingan, akan membuat perubahan

BP2 memberi harapan yang lebih baik untuk pemenuhan hak konstitusional

setiap orang atas jaminan sosial.

B. DASAR PENYELENGGARAAN !


7/25

7

1. ++D 19%

$. ++ -o. $)199$ tentang 0esehatan

. ++ -o./)$// tentang istem 2aminan osial -asional &2-'

. ++ -o. $ ) $/11 3entang Badan Penyelenggara 2aminan osial>

%. Peraturan Pemerintah epublik Indonesia -omor 1/1 3ahun $/1$ 3entang

Penerima Bantuan Iuran 2aminan 0esehatan>

. Peraturan Presiden epublik Indonesia -omor 1$ 3ahun $/1 3entang

2aminan 0esehatan.

8. 0eputusan #enteri 0esehatan -omor 1$1)#


8/25

8

osial 0esehatan yang selanjutnya disingkat BP2 0esehatan adalah badan

hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program 2aminan 0esehatan.

BP2 0esehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan

pada tanggal 1 2anuari $/1.

C. SISTEM BPJS

0esehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta

memperoleh man*aat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi

kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah

membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

0epesertaan bersi*at ?(ajib@ 6 untuk mencegah terjadinya adverse selection atau

kepesertaan yang berdasarkan adanya *aktor risiko. Dengan kepesertaan (ajib

tidak lagi dilakukan perhitungan risiko perorangan.

Peserta dihimpun dalam satu badan secara nasional sehingga terjadi

subsidi silang yaitu yang membayar premi kecil dibantu oleh yang membayar

premi besar, sehingga dengan premi yang kecil dapat memperoleh man*aat yang

besar. Dengan begitu, maka man*aat medis yang diterima peserta tidak dibedakan

atas besaran premi yang dibayarkan.

2aminan 0esehatan -asional mengacu pada prinsip5prinsip istem

2aminan osial -asional &2-' berikut6

". P#$ns$% &e'tn'#n'an

:otongroyong sesungguhnya sudah menjadi salah satu prinsip dalam hidup

bermasyarakat dan juga merupakan salah satu akar dalam kebudayaan kita. Dalam

2-, prinsip gotong royong berarti peserta yang mampu membantu peserta yang

kurang mampu, peserta yang sehat membantu yang sakit atau yang berisiko

tinggi, dan peserta yang sehat membantu yang sakit. Hal ini ter(ujud karena


9/25

9

kepesertaan 2- bersi*at (ajib untuk seluruh penduduk, tanpa pandang bulu.

Dengan demikian, melalui prinsip gotong royong jaminan sosial dapat

menumbuhkan keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia.

*. P#$ns$% n$#+a,a

Pengelolaan dana amanat oleh Badan Penyelenggara 2aminan osial

&BP2' adalah nirlaba bukan untuk mencari laba &for profit oriented'. ebaliknya,

tujuan utama adalah untuk memenuhi sebesar5besarnya kepentingan peserta. Dana

yang dikumpulkan dari masyarakat adalah dana amanat, sehingga hasilpengembangannya, akan di man*aatkan sebesar5besarnya untuk kepentingan

peserta.

-. P#$ns$% &ete#,&aan/ &ehat$0hat$an/ a&nta,$+$tas/ e1$s$ens$/ 2an e1e&t$3$tas.

Prinsip prinsip manajemen ini mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang

berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya.

4. P#$ns$% %#ta,$+$tas

Prinsip portabilitas jaminan sosial dimaksudkan untuk memberikan

jaminan yang berkelanjutan kepada peserta sekalipun mereka berpindah pekerjaan

atau tempat tinggal dalam (ilayah -egara 0esatuan epublik Indonesia.

5. P#$ns$% &e%ese#taan ,e#s$1at 6a7$,

0epesertaan (ajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta

sehingga dapat terlindungi. #eskipun kepesertaan bersi*at (ajib bagi seluruh

rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan

pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. 3ahapan pertama dimulai

dari pekerja di sektor *ormal, bersamaan dengan itu sektor in*ormal dapat menjadi

peserta secara mandiri, sehingga pada akhirnya istem 2aminan osial -asional

&2-' dapat mencakup seluruh rakyat.

8. P#$ns$% 2ana a9anat


10/25

10

Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan dana titipan kepada

badan5badan penyelenggara untuk dikelola sebaik5baiknya dalam rangka

mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta.

:. P#$ns$% has$+ %en'e++aan Dana Ja9$nan Ss$a+

Dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk

sebesar5besar kepentingan peserta.

D. Ha& 2an Ke6a7$,an Pese#ta BPJS Kesehatan

". Ha& Pese#ta

a. #endapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan

kesehatan>

b. #emperoleh man*aat dan in*ormasi tentang hak dan ke(ajiban serta prosedur

pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku>

c. #endapatkan pelayanan kesehatan di *asilitas kesehatan yang bekerjasama

dengan BP2 0esehatan> dan

d. #enyampaikan keluhan)pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis

ke 0antor BP2 0esehatan.

*. Ke6a7$,an Pese#ta

a. #enda*tarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya

sesuai dengan ketentuan yang berlaku >

b. #elaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian,

kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah *asilitas kesehatan

tingkat I.


11/25

11

c. #enjaga 0artu Peserta agar tidak rusak, hilang atau diman*aatkan oleh orang

yang tidak berhak.

d. #entaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.

D. Pe9,$aaan

Iuran 2aminan 0esehatan adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara

teratur oleh Peserta, Pemberi 0erja, dan)atau Pemerintah untuk program 2aminan

0esehatan &pasal 1, Perpres -o. 1$)$/1 tentang 2aminan 0esehatan'.

3ari* 0apitasi adalah besaran pembayaran per5bulan yang dibayar dimuka oleh

BP2 0esehatan kepada Aasilitas 0esehatan 3ingkat Pertama berdasarkan jumlah

peserta yang terda*tar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan

kesehatan yang diberikan.

3ari* -on 0apitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BP2 0esehatan

kepada Aasilitas 0esehatan 3ingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah

pelayanan kesehatan yang diberikan.

3ari*Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut 3ari* I-"5B:Cs

adalah besaran pembayaran klaim oleh BP2 0esehatan kepada Aasilitas

0esehatan 3ingkat anjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada

pengelompokan diagnosis penyakit.

1. Pembayar Iuran

a. Bagi Peserta PBI, iuran dibayar oleh Pemerintah.

b. Bagi Peserta Pekerja Penerima +pah, Iurannya dibayar oleh Pemberi

0erja dan Pekerja.

c. Bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima +pah dan Peserta Bukan Pekerja

iuran dibayar oleh Peserta yang bersangkutan.


12/25

12

d. Besarnya Iuran 2aminan 0esehatan -asional ditetapkan melalui

Peraturan Presiden dan ditinjau ulang secara berkala sesuai dengan

perkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yang layak.

etiap Peserta (ajib membayar iuran yang besarnya ditetapkan

berdasarkan persentase dari upah &untuk pekerja penerima upah' atau suatu

jumlah nominal tertentu &bukan penerima upah dan PBI'. etiap Pemberi 0erja

(ajib memungut iuran dari pekerjanya, menambahkan iuran peserta yang menjaditanggung ja(abnya, dan membayarkan iuran tersebut setiap bulan kepada BP2

0esehatan secara berkala &paling lambat tanggal 1/ setiap bulan'. "pabila tanggal

1/ &sepuluh' jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja

berikutnya. 0eterlambatan pembayaran iuran 20- dikenakan denda administrati*

sebesar $E &dua persen' perbulan dari total iuran yang tertunggak dan dibayar

oleh Pemberi 0erja.

Peserta Pekerja Bukan Penerima +pah dan Peserta bukan Pekerja (ajib

membayar iuran 20- pada setiap bulan yang dibayarkan paling lambat tanggal 1/

&sepuluh' setiap bulan kepada BP2 0esehatan. Pembayaran iuran 20- dapat

dilakukan dia(al.

BP2 0esehatan menghitung kelebihan atau kekurangan iuran 20- sesuai dengan

:aji atau +pah Peserta. Dalam hal terjadi kelebihan atau kekurangan pembayaran

iuran, BP2 0esehatan memberitahukan secara tertulis kepada Pemberi 0erjadan)atau Peserta paling lambat 1 &empat belas' hari kerja sejak diterimanya

iuran. 0elebihan atau kekurangan pembayaran iuran diperhitungkan dengan

pembayaran Iuran bulan berikutnya.

Iuran premi kepesertaan Badan Penyelenggara 2aminan osial &BP2' 0esehatan

pekerja in*ormal. Besaran iuran bagi pekerja bukan penerima upah itu adalah

p$%.%// per bulan untuk layanan ra(at inap kelas III, p$.%// untuk kelas II

dan p%9.%// untuk kelas I.


13/25

13

+ntuk standar tari* pelayanan kesehatan pada Aasilitas kesehatan tingkat pertama

ada di lampiran 1.

E. Ca#a Pe9,aa#an ;as$+$tas Kesehatan

BP2 0esehatan akan membayar kepada Aasilitas 0esehatan tingkat

pertama dengan Ka%$tas$. +ntuk Aasilitas 0esehatan rujukan tingkat lanjutan,

BP2 0esehatan membayar dengan sistem paket INA CBG


14/25

14

$. Peserta bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong *akir miskin dan orang

tidak mampu yang terdiri atas6

a. Pekerja Penerima +pah dan anggota keluarganya, yaitu6

1' Pega(ai -egeri ipil

$' "nggota 3-I

' "nggota Polri

' Pejabat -egara

%' Pega(ai Pemerintah -on Pega(ai -egeri

' Pega(ai (asta

b. Pekerja yang tidak termasuk poin 1' sampai dengan ' yang menerima upah.

c. Pekerja Bukan Penerima +pah dan anggota keluarganya, yaitu6

1' Pekerja di luar hubungan kerja atau pekerja mandiri dan

$' Pekerja yang tidak termasuk poin 1' yang bukan penerima upah.' Pekerja sebagaimana dimaksud poin 1' dan poin $', termasuk (arga

negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat &enam' bulan.

d. Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas6

1' In4estor

$' Pemberi 0erja

' Penerima Pensiun

' ;eteran

%' Perintis 0emerdekaan

' Bukan Pekerja yang tidak termasuk poin 1' sampai dengan poin %' yang

mampu membayar Iuran.e. Penerima pensiun terdiri atas6

1' Pega(ai -egeri ipil yang berhenti dengan hak pensiun

$' "nggota 3-I dan "nggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun

' Pejabat -egara yang berhenti dengan hak pensiun

' Penerima Pensiun selain poin 1' sampai dengan '.

%' 2anda, duda, atau anak yatim piatu dari penerima pensiun sebagaimana

dimaksud pada poin 1' sampai dengan ' yang mendapat hak pensiun.

*. "nggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi6

1' Istri atau suami yang sah dari peserta$' "nak kandung, anak tiri dan)atau anak angkat yang sah dari Peserta,

dengan kriteria6 tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai

penghasilan sendiri> dan belum berusia $1 &dua puluh satu' tahun atau

belum berusia $% &duapuluh lima' tahun yang masih melanjutkan

pendidikan *ormal. edangkan Peserta bukan PBI 20- dapat juga

mengikutsertakan anggota keluarga yang lain.

g. F-I di uar -egeri


15/25

15

2aminan kesehatan bagi pekerja F-I yang bekerja di luar negeri diatur dengan

ketentuan peraturan perundang5undangan tersendiri.

. yarat penda*taran

yarat penda*taran akan diatur kemudian dalam peraturan BP2.

. okasi penda*taran

Penda*taran Peserta dilakukan di kantor BP2 terdekat)setempat.

%. Prosedur penda*taran Peserta

a. Pemerintah menda*tarkan PBI 20- sebagai Peserta kepada BP2

0esehatan.

b. Pemberi 0erja menda*tarkan pekerjanya atau pekerja dapat menda*tarkan

diri sebagai Peserta kepada BP2 0esehatan.c. Bukan pekerja dan peserta lainnya (ajib menda*tarkan diri dan keluarganya

sebagai Peserta kepada BP2 0esehatan.

. #asa berlaku kepesertaan

a. 0epesertaan 2aminan 0esehatan -asional berlaku selama yang

bersangkutan membayar Iuran sesuai dengan kelompok peserta.

b. tatus kepesertaan akan hilang bila Peserta tidak membayar Iuran atau

meninggal dunia.

c. 0etentuan lebih lanjut terhadap hal tersebut diatas, akan diatur oleh

Peraturan BP2.8. Pentahapan kepesertaan

0epesertaan 2aminan 0esehatan -asional dilakukan secara bertahap, yaitu

tahap pertama mulai 1 2anuari $/1, kepesertaannya paling sedikit meliputi6

PBI 2aminan 0esehatan> "nggota 3-I)P- di lingkungan 0ementerian

Pertahanan dan anggota keluarganya> "nggota Polri)P- di lingkungan Polri

dan anggota keluarganya> peserta asuransi kesehatan P3 "skes &Persero'

beserta anggota keluarganya, serta peserta jaminan pemeliharaan kesehatan


16/25

16

2amsostek dan anggota keluarganya. elanjutnya tahap kedua meliputi seluruh

penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BP2 0esehatan paling lambat

pada tanggal 1 2anuari $/19.

;. Man1aat Ja9$nan Kesehatan Nas$na+

"da $ &dua' man*aat 2aminan 0esehatan, yakni berupa pelayanan

kesehatan dan #an*aat non medis meliputi akomodasi dan ambulans. "mbulans

hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Aasilitas 0esehatan dengan kondisi

tertentu yang ditetapkan oleh BP2 0esehatan.

Paket man*aat yang diterima dalam program 20- ini adalah komprehensi4e

sesuai kebutuhan medis. Dengan demikian pelayanan yang diberikan bersi*at

paripurna &pre4enti*, promoti*, kurati* dan rehabilitati*' tidak dipengaruhi oleh

besarnya biaya premi bagi peserta. Promoti* dan pre4enti* yang diberikan dalam

konteks upaya kesehatan perorangan &personal care'. #an*aat pelayanan promoti*

dan pre4enti* meliputi pemberian pelayanan6

a. Pen+han &esehatan %e##an'an, meliputi paling sedikit penyuluhan mengenai

pengelolaan *aktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.

b. I9n$sas$ 2asa#/ meliputi Baccile almett :uerin &B:', Di*teri Pertusis 3etanus

dan HepatitisB &DP3HB', Polio, dan ampak.

c. Ke+a#'a ,e#enana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, 4asektomi, dan

tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.

;aksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah

dan)atau Pemerintah Daerah.

d. S$n$n' &esehatan, diberikan secara selekti* yang ditujukan untuk mendeteksi risiko

penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.


17/25

17

#eskipun man*aat yang dijamin dalam 20- bersi*at komprehensi* namun

masih ada yang dibatasi, yaitu kaca mata, alat bantu dengar &hearing aid', alat

bantu gerak &tongkat penyangga, kursi roda dan korset'.

;. Pen7a9$nan Pe+aanan

Pelayanan kesehatan yang dijamin meliputi6

1. Pelayanan kesehatan tingkat pertama, yaitu pelayanan kesehatan non

spesialistik mencakup6

a. "dministrasi pelayanan

b. Pelayanan promoti* dan pre4enti*

c. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

d. 3indakan medis non spesialistik, baik operati* maupun non operati*

e. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

*. 3rans*usi darah sesuai dengan kebutuhan medis

g. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama dan

h. a(at inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi.

$. Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, yaitu pelayanan kesehatan

mencakup6

a. a(at jalan yang meliputi6

1' "dministrasi pelayanan

$' Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis

dan subspesialis

' 3indakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis

' Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

%' Pelayanan alat kesehatan implant

' Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis

8' ehabilitasi medis!' Pelayanan darah

9' Pelayanan kedokteran *orensik dan Pelayanan jenaGah di *asilitas

kesehatan.

b. a(at inap yang meliputi6

1' Pera(atan inap non intensi*

$' Pera(atan inap di ruang intensi*.

' Pelayanan kesehatan lain ditetapkan oleh #enteri.

1


18/25

18

Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana

diatur dalam peraturan yang berlaku.

$. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di *asilitas kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BP2 0esehatan, kecuali untuk kasus ga(at darurat.

. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan

kerja.

. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.

%. Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan)atau estetik.. Pelayanan untuk mengatasi in*ertilitas emperoleh 0eturunan'.

8. Pelayanan meratakan gigi &ortodonsi'.

!. :angguan kesehatan)penyakit akibat ketergantungan obat dan)atau alkohol.

9. :angguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.

1/. Pengobatan komplementer, alternati* dan tradisional, termasuk akupuntur, shin

she, chiropractic, yang belum dinyatakan e*ekti* berdasarkan penilaian

teknologi kesehatan &Health Technology Assessment/H3"'.

11. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikansebagai percobaan

&eksperimen'.

1$. "lat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu.

1. Perbekalan kesehatan rumah tangga.

1. Pelayanan kesehatan yang sudah dijamin dalam program kecelakaan lalu lintas

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang5undangan.

1%. Pelayanan kesehatan akibat bencana, kejadian luar biasa)(abah.

1. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan man*aat jaminan

kesehatan yang diberikan.

elain itu, kendala yang dapat terjadi adalah kurangnya in*rastruktur di

daerah, peralatan dan perlengkapan yang masih belum ada dan terdistribusi di

daerah, kurangnya sumber daya manusia yang siap untuk melakukan pelayanan,

uni4ersal akses yang masih menjadi hambatan terbesar, pengetahuan masyarakat

mengenai BP2, koordinasi pemerintah pusat dan pemerintah daerah dan berbagai


19/25

19

macam isu yang masih harus ditangani oleh pemerintah, akademisi, peneliti,

pemerhati kesehatan, kelompok pro*esi dan lembaga independen lain.

G. Pe#tan''n' Ja6a,an BPJS

BP2 0esehatan (ajib membayar Aasilitas 0esehatan atas pelayanan yang

diberikan kepada Peserta paling lambat 1% &lima belas' hari sejak dokumen klaim

diterima lengkap. Besaran pembayaran kepada Aasilitas 0esehatan ditentukan

berdasarkan kesepakatan antara BP2 0esehatan dan asosiasi Aasilitas 0esehatan

di (ilayah tersebut dengan mengacu pada standar tari* yang ditetapkan oleh

#enteri 0esehatan. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran,

#enteri 0esehatan memutuskan besaran pembayaran atas program 20- yang

diberikan. "sosiasi Aasilitas 0esehatan ditetapkan oleh #enteri 0esehatan.

Dalam 20-, peserta dapat meminta man*aat tambahan berupa man*aat yang

bersi*at non medis berupa akomodasi. #isalnya6 Peserta yang menginginkan kelas

pera(atan yang lebih tinggi daripada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan

mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara

biaya yang dijamin oleh BP2 0esehatan dan biaya yang harus dibayar akibat

peningkatan kelas pera(atan, yang disebut dengan iur biaya &additional charge'.

0etentuan tersebut tidak berlaku bagi peserta PBI.

ebagai bentuk pertanggungja(aban atas pelaksanaan tugasnya, BP2 0esehatan

(ajib menyampaikan pertanggungja(aban dalam bentuk laporan pengelolaan

program dan laporan keuangan tahunan &periode 1 2anuari sampai dengan 1

Desember'. aporan yang telah diaudit oleh akuntan publik dikirimkan kepada

Presiden dengan tembusan kepada D2- paling lambat tanggal / 2uni tahun

berikutnya. aporan tersebut dipublikasikan dalam bentuk ringkasan eksekuti*

melalui media massa elektronik dan melalui paling sedikit $ &dua' media massa

cetak yang memiliki peredaran luas secara nasional, paling lambat tanggal 1 2uli

tahun berikutnya.


20/25

20

H. Pe+aanan

1. 2enis Pelayanan

"da $ &dua' jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta 20-, yaitu

berupa pelayanan kesehatan &man*aat medis' serta akomodasi dan ambulans

&man*aat non medis'. "mbulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari

Aasilitas 0esehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BP2

0esehatan.

$. Prosedur Pelayanan

Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama5tama harus

memperoleh pelayanan kesehatan pada Aasilitas 0esehatan tingkat pertama.

Bila Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, maka hal itu

harus dilakukan melalui rujukan oleh Aasilitas 0esehatan tingkat pertama,

kecuali dalam keadaan kega(atdaruratan medis.

. 0ompensasi Pelayanan

Bila di suatu daerah belum tersedia Aasilitas 0esehatan yang memenuhi

syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta, BP2 0esehatan

(ajib memberikan kompensasi, yang dapat berupa6 penggantian uang tunai,

pengiriman tenaga kesehatan atau penyediaan Aasilitas 0esehatan tertentu.Penggantian uang tunai hanya digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan

dan transportasi.

. Penyelenggara Pelayanan 0esehatan

Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Aasilitas 0esehatan yang

menjalin kerja sama dengan BP2 0esehatan baik *asilitas kesehatan milik


21/25

21

Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan s(asta yang memenuhi persyaratan

melalui proses kredensialing dan rekredensialing.

I. Pen'#'an$sas$an

1. embaga Penyelenggara 2aminan 0esehatan -asional &20-'

20- diselenggarakan oleh BP2 yang merupakan badan hukum publik milik

-egara yang bersi*at non pro*it dan bertanggung ja(ab kepada Presiden. BP2

terdiri atas De(an Penga(as dan Direksi.

De(an Penga(as terdiri atas 8 &tujuh' orang anggota6 $ &dua' orang unsur

Pemerintah, $&dua' orang unsur Pekerja, $ &dua' orang unsur Pemberi 0erja, 1

&satu' orang unsur 3okoh #asyarakat. De(an Penga(as tersebut diangkat dan

diberhentikan oleh Presiden.

Direksi terdiri atas paling sedikit % &lima' orang anggota yang berasal dari

unsur pro*esional. Direksi sebagaimana dimaksud diangkat dan diberhentikan

oleh Presiden.

a. Aungsi, 3ugas, dan Fe(enang De(an Penga(as

Dalam melaksanakan pekerjaannya, De(an Penga(as mempunyai *ungsi, tugas,

dan (e(enangpelaksanaan tugas BP2 dengan uraian sebagai berikut6

1' Aungsi De(an Penga(as adalah melakukan penga(asan atas pelaksanaan

tugas BP2.

$' De(an Penga(as bertugasuntuk6

a' melakukan penga(asan atas kebijakan pengelolaan BP2 dan kinerja

Direksi>

b' melakukan penga(asan atas pelaksanaan pengelolaan dan

pengembangan Dana 2aminan osial oleh Direksi>


22/25

22

c' memberikan saran, nasihat, dan pertimbangan kepada Direksi mengenai

kebijakan dan pelaksanaan pengelolaan BP2> dan

d' menyampaikan laporan penga(asan penyelenggaraan 2aminan osial

sebagai bagian dari laporan BP2 kepada Presiden dengan tembusan

kepada D2-.

' De(an Penga(as ber(enanguntuk6

a' menetapkan rencana kerja anggaran tahunan BP2>

b' mendapatkan dan)atau meminta laporan dari Direksi>

c' mengakses data dan in*ormasi mengenai penyelenggaraan BP2>

d' melakukan penelaahan terhadap data dan in*ormasi mengenai

penyelenggaraan BP2> dan

e' memberikan saran dan rekomendasi kepada Presiden

mengenai kinerja Direksi.

b. Aungsi, 3ugas, dan Fe(enang Direksi

Dalam menyelenggarakan 20-, Direksi BP2 mempunyai *ungsi, tugas, dan

(e(enang sebagai berikut6

1' Direksi ber*ungsi melaksanakan penyelenggaraan kegiatan operasional

BP2 yang menjamin Peserta untuk mendapatkan #an*aat sesuai dengan

haknya.

$' Direksi bertugas untuk6 melaksanakan pengelolaan BP2 yang meliputi

perencanaan, pelaksanaan, penga(asan, dan e4aluasi> me(akili BP2 di

dalam dan di luar pengadilan> dan menjamin tersedianya *asilitas dan

akses bagi De(an Penga(as untuk melaksanakan *ungsinya.

' Direksi ber(enanguntuk6

a' melaksanakan (e(enang BP2>

b' menetapkan struktur organisasi beserta tugas pokok dan *ungsi, tata

kerja organisasi, dan sistem kepega(aian>

c' menyelenggarakan manajemen kepega(aian BP2 termasuk

mengangkat, memindahkan, dan memberhentikan pega(ai BP2 serta

menetapkan penghasilan pega(ai BP2>

d' mengusulkan kepada Presiden penghasilan bagi De(an Penga(as dan

Direksi>


23/25

23

e' menetapkan ketentuan dan tata cara pengadaan barang dan jasa dalam

rangka penyelenggaraan tugas BP2 dengan memperhatikan prinsip

transparansi, akuntabilitas, e*isiensi, dan e*ekti4itas>

*' melakukan pemindahtanganan aset tetap BP2 paling banyak

p1//.///.///./// &seratus miliar rupiah' dengan persetujuan De(an

Penga(as>

g' melakukan pemindahtanganan aset tetap BP2 lebih dari

p1//.///.///./// &seratus miliar rupiah' sampai dengan

p%//.///.///./// &lima ratus miliar rupiah' dengan persetujuan

Presiden> danh' melakukan pemindahtanganan aset tetap BP2 lebih dari

p%//.///.///./// &lima ratus miliar rupiah' dengan persetujuan

De(an Per(akilan akyat epublik Indonesia.

0etentuan mengenai tata cara pelaksanaan *ungsi, tugas, dan (e(enang

Direksi diatur dengan Peraturan Direksi.

Persyaratan untuk menjadi De(an Penga(as dan De(an Direksi diatur

dalam ++ -omor $ tahun $/11.

$. Hubungan "ntar embaga

BP2 melakukan kerja sama dengan lembaga pemerintah, lembaga lain di dalam

negeri atau di luar negeri dalam rangka meningkatkan kualitas penyelenggaraan

program 2aminan osial &20-'.

. #onitoring dan dan b. atuan penga(as


24/25

24

internal. edangkan Penga(asan eksternal dilakukan oleh6 a. D2-> dan b. embaga

penga(as independen.

%. 3empat dan kedudukan BP2

0antor Pusat BP2 berada di ibu kota -egara, dengan jaringannya di seluruh

kabupaten)kota.

BAB III PENUTUP

A. Kes$9%+an

1. Badan Penyelenggara 2aminan osial yang selanjutnya disingkat BP2

adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program

jaminan sosial. BP2 terdiri dari BP2 0esehatan dan BP2

0etenagakerjaan. BP2 0esehatan adalah badan hukum yang dibentuk

untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.

$. BP2 0esehatan akan membayar kepada Aasilitas 0esehatan tingkat

pertama dengan Ka%$tas$. +ntuk Aasilitas 0esehatan rujukan tingkat

lanjutan, BP2 0esehatan membayar dengan sistem paket INA CBG


25/25

25

1. ustainabilitas program atau bah(a program jaminan sosial harus

berkelanjutan selama negara ini ada, oleh karena itu harus dikelola secara

prudent, e*isien dengan tetap mengacu pada budaya pengelolaan korporasi.

$. 0enyataannya !/E penyakit yang ditangani rumah sakit rujukan di

Pro4insi adalah penyakit yang seharusnya ditangani di Puskesmas. 3ingkat

okupansi tempat tidur yang tinggi di ujukan Pro4insi bukan indikator

kesuksesan suatu 2aminan 0esehatan. Hal ini berdampak pada beban *iskal

daerah yang terlalu tinggi.leh karenanya Pelaksanaan 2aminan 0esehatan

membutuhkan sistem rujukan berjenjang dan terstruktur maka setiap

Pro4insi harap segera menyusun peraturan terkait sistem rujukan.

makalah-bpjs baru

Documents