診療記録監査

市⽴函館病院海⽼名 春代

2016/8/17 北海道診療情報管理研究会

本⽇お話しすること

診療記録監査の⽬的質的監査と量的（形式）監査について当院の診療記録監査⽅法他施設の診療記録監査⽅法診療記録監査における診療情報管理⼠の役割

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その前にちょっと復習①• 診療録：医師が診療に関する事項を記載すべきもの（医師法施⾏規則第24条、23条）

• 診療情報：診療の過程で、患者の⾝体状況、病状、治療等について医療従事者が知りえた情報

• 診療記録：診療に関する事項を記載した諸記録（診療録、看護記録、処⽅箋、検査所⾒、画像、紹介状等）

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その前にちょっと復習②• 監査（Audit）：予め定められた⽅法、基準評価項⽬に基づいて観察、点検、どの程度適正にされているか判定する。

• 検査：基準に照らして、異常の有無や適・不適を調べる。

• 調査：特定の⽬的のもとに事実や真相または不明確な点を明らかにする。

• 点検：⼀つ⼀つについて検査する。

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質的監査・量的（形式）監査②実施者●医師、看護師、薬剤師、診療情報管理⼠問題点⇒同僚に対しての評価が曖昧になり客観的な評価ができないことがある評価⽅法（chart review）⇨第三者⽇本医療機能評価機構⽇本内科学学会専⾨医認定制度委員会にて同僚評価の実施評価の実際初期臨床研修カリキュラムで診療記録の教育と研修

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参考⽂：医学書院診療情報管理学

質的点検・量的（形式）監査③-1

• 量的（形式）監査：誤記⼊や記載漏れの抽出

➡診療記録に記載すべき事項から、⾏われた医療⾏為の記載漏れや記載不⼗分な箇所を把握し問題点を抽出する

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質的点検・量的（形式）監査③-2改善策の提案●問題点を発⾒した場合関連部署に報告、改善策を提案する

医療の質の向上・維持●継続的に診療記録を監査し⾒直す。

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質的点検・量的（形式）監査④-1外部検査等の対応⾏政当局による指導適時調査（個別指導、集団的個別指導、適時調査等）

医療監視（保健所等）

医療機能評価への事前準備

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質的点検・量的（形式）監査④-2監査項⽬法令等に準じて病院が義務になっている項⽬（内部監査）

安全かつ良質な医療を⽬的とした院内で定めた事項について確認（業務監査）

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監査項⽬について

法令による義務的事項院内で規定された事項主要な記録を選ぶ⼊院時から退院時までの各職種の記録

監査項⽬ごとにチェックできるようにする⾃院に該当しない項⽬は適⽤外とする

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監査実施要領施設全体で取り組む当該業務に精通した関連職種によるチームを編成する診療部⾨、看護部⾨、診療技術部⾨ 事務部⾨診療記録委員会が主体監査項⽬、⽬標、評価基準の設定

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監査実施要領監査項⽬、⽬標、評価基準の設定

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《評価点数の基準》監査項⽬を実施している 2点監査項⽬を⼀部実⾏しており、2点・0点いずれでもない 1点

監査項⽬を実施していない 0点該当しない NA

監査項⽬例（⼀般病棟）①

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監査点検項⽬ 法令（※）診療報酬上の根拠（☆）1 ⼊院診療計画書 ※⼊退院時の⽂書による説明の義務付け

☆⼊院管理料2 経過記録：医師 ※医療法 医師法施⾏規則

保険医療機関及び保険医療養担当規則3 経過記録：看護師 ※医療法施⾏規則（特定機能病院の施設基準等）

☆基本診療科の施設基準等4 退院時要約 ※医療法施⾏規則（特定機能病院の施設基準等）

診療録管理体制加算5 チーム医療記録：呼吸器ケア

記録☆呼吸器ケアチーム加算

6 チーム医療記録：栄養サポートケア記録

☆栄養チームサポート加算（病院機能評価でNSTの配置が評価対象になっている）

7 指⽰記録：医師8 指⽰受け・実施記録：看護師9 検査記録（検査・所⾒記録） ※医師法施⾏規則（特定機能病院の施設基準等）

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監査項⽬例（⼀般病棟）②監査点検項⽬ 法令（※）診療報酬上の根拠（☆）

10 薬剤記録：医師処⽅箋の記載事項

※医師法施⾏規則

処⽅箋の作成 ※医師法施⾏規則（特定機能病院の施設基準等）⿇薬処⽅箋 ※⿇薬取締法

11 薬剤記録：薬剤師・看護師調剤監査

※薬剤師法

薬剤師の情報提供義務 ※薬剤師法☆病棟薬剤業務管理指導料

12 周術期記録 ⼿術記録 ※医師法施⾏規則（特定機能病院の施設基準等）⿇酔記録（記載内容） ※医師法施⾏規則

☆⿇酔標榜医施⾏の場合のみ算定可⼿術説明義務（情報提供） ☆施設基準

13 輸⾎・⾎液製剤記録 ※薬事法☆輸⾎量の要件：輸⾎・⾎漿分画製剤使⽤・⾃⼰⾎輸⾎同意書の義務付け

監査項⽬例（⼀般病棟）③

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監査点検項⽬ 法令（※）診療報酬上の根拠（☆）14 リハビリテーション記録 ☆カンファレンス実施点数：実施計画書の作成、

実施記録が必要15 診療情報提供書 ☆診療情報提供料16 ⾝体抑制に関する記録 ※精神保健法：「指定」が必要と認める場合でな

ければ⾏うことはできない⾏動制限病院機能評価では「安全確保のための⾝体抑制」

17 転倒・転落に関する記録18 褥瘡に関する記録 ☆⼊院管理料19 退院⽀援計画書 ☆退院⽀援計画書の作成、退院指導料20 死亡診断書 ※「⼾籍法」死亡届の添付書類

参考⽂献：医学通信社診療記録監査の⼿引き

実施要領例

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①入院診療計画書

NO 監査項⽬ 評価⽅法 備考1 患者（家族）の署名（または押印）がある 2・1・0・NA2 ⼊院後7⽇以内に作成されている。（※1） 2・1・0・NA3 ⼊院後7⽇以内に提供できなかった理由が記載

されている。（※2）2・1・0・NA

4 ⼊院診療計画書の写しがある。 2・1・0・NA5 医師、看護師、その他必要に応じ関係職種が共

同して診療計画を策定している。2・1・0・NA

6 記載が（※3）適切である。 2・1・0・NA7 説明者の署名（または押印）がある。 2・1・0・NA

※1⽇数ついては各施設の規約による。⼊院前でも可。※2各病院指定の場所に記載されていえば評価し。指定されていなければNAとする。※3病名、症状。診療計画、検査内容及び⽇程、⼿術内容及び⽇程、推定される⼊院期間、説明⽇、特別な栄養管理の必要性の有無の記載がされていること。

改善点監査⽇監査メンバー評価点