cq2-01 copycq 2-02 腹痛は胆石症に必発か？ 44 （3）生化学検査 46 cq 2-03...

UNCONTROLLED C

OPY

xiv

フローチャート

問診・身体所見

血液・生化学検査，US，腹部X線単純写真

CT，MRCP

DIC-CT，ERCP，EUS，IDUS

＊

＊

＊：診断が不確実な場合や病態に応じていずれかを選択する．

CQ2-01CQ2-02

CQ2-03CQ2-04

CQ2-06CQ2-07

CQ2-06CQ2-08CQ2-09

【フローチャート1―胆石症診断】

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UNCONTROLLED C

OPY


xv

【フローチャート2―胆結石症治療】囊

無症状

有症状

経過観察

胆囊壁評価困難胆囊壁肥厚

胆石保有者が治療を希望する場合

胆囊摘出術（腹腔鏡下が第一選択）

浮遊結石（直径 15mm未満）X線陰性あるいはCT値＜60HU胆囊機能正常

単発結石（直径 2cm以下）X線陰性あるいはCT値＜50HU胆囊機能正常

急性胆囊炎合併

CQ3-01

CQ3-02

CQ3-06CQ3-08CQ3-09

溶解療法

ESWL

早期胆囊摘出術またはPTGBDPTGBAENGBD

CQ3-04

CQ3-05

CQ3-07

（Mirizzi 症候群，胆囊穿孔，内胆汁瘻を含む）＊

＊

原則治療　　　　　適応基準を順守した選択　　　　　胆石保有者の希望を考慮（＊不成功の場合）


UNCONTROLLED C

OPY

xvi


【フローチャート3―総胆管結石症治療】

総胆管結石症

胆石性膵炎合併急性胆道炎合併

CQ3-10

内視鏡的乳頭括筋切開術による総胆管結石摘出術

経乳頭的あるいは経皮的胆道ドレナージ＊＊または一期的内視鏡的総胆管結石摘出術

内視鏡的あるいは PTCSによる総胆管結石摘出術

胆囊結石合併

腹腔鏡下あるいは開腹下胆囊摘出術 and/or 総胆管結石摘出術

＊

＊＊＊

不成功の場合

不成功の場合

不成功の場合

CQ3-15

CQ3-11-4CQ3-12

CQ3-13

＊：患者状態（DIC など）あるいは施設によって以下を選択する．＊＊：手技的に困難であれば経皮経肝胆囊ドレナージを行う．＊＊＊：施設によっては直接外科的治療を選択する．


UNCONTROLLED C

OPY


xvii

【フローチャート4―肝内結石症治療】

肝内結石＊

CQ3-17***CQ3-18CQ3-19CQ3-20 CQ3-21

＊：胆管癌の合併を常に念頭におく．＊＊：PTCSを中心に ESWLなどを組み合わせた低侵襲で反復して行える治療法を選択する．＊＊＊：原発性コレステロール結石の場合，胆汁酸製剤も考慮する．

肝萎縮（あるいは胆管癌合併） PTCS＊＊

ありなし

肝切除胆管狭窄

ありなし

PTCS

成功不成功

肝切除

ありなし

経過観察

ありなし

胆管手術の既往

症　状

PTCS**POCS**

不成功


UNCONTROLLED C

OPY1．疫学・病態………………………………………………………………………………1

（1）疫　学 ………………………………………………………………………………………………2CQ 1-01 日本の胆石保有率は増加しているか？ ……………………………………………2

（2）リスクファクター …………………………………………………………………………………4CQ 1-02-1 胆結石形成に関連する因子とは？　1）Helicobacter pylori感染 ……………4CQ 1-02-2 胆結石形成に関連する因子とは？　2）胆収縮機能低下 …………………6CQ 1-02-3 胆結石形成に関連する因子とは？　3）腸管機能低下 ………………………8CQ 1-02-4 胆結石形成に関連する因子とは？　4）脂質異常症…………………………10CQ 1-02-5 胆結石形成に関連する因子とは？　5）急激な体重減少……………………12CQ 1-02-6 胆結石形成に関連する因子とは？　6）食生活習慣…………………………14CQ 1-02-7 胆結石形成に関連する因子とは？　7）5F《Forty, Female, Fatty, Fair, Fecund

（Fertile）》……………………………………………………………………………16（3）成　因………………………………………………………………………………………………18

CQ 1-03 コレステロール結石の成因は？ ……………………………………………………18CQ 1-04 ビリルビンカルシウム胆石の成因は？ ……………………………………………20CQ 1-05 黒色石の成因は？ ……………………………………………………………………22CQ 1-06 総胆管結石の成因は？ ………………………………………………………………24CQ 1-07 肝内結石の成因は？ …………………………………………………………………26

（4）自然史………………………………………………………………………………………………28CQ 1-08 胆結石の自然史は？ ………………………………………………………………28

（5）胆道炎………………………………………………………………………………………………30CQ 1-09 胆結石における急性胆炎発生のメカニズムは？ ……………………………30CQ 1-10 総胆管結石における急性胆管炎発生のメカニズムは？ …………………………32

（6）胆道癌………………………………………………………………………………………………34CQ 1-11 胆結石症は胆癌の危険因子か？ ………………………………………………34CQ 1-12 肝内結石症は肝内胆管癌の危険因子か？ …………………………………………37

2．診　断 …………………………………………………………………………………41

（1）病歴・診察…………………………………………………………………………………………42CQ 2-01 胆石症の診断に有用な病歴聴取，身体所見は何か？ ……………………………42

囊囊

囊囊

囊

囊囊囊囊囊

囊囊囊

xviii

クリニカルクエスチョン一覧


UNCONTROLLED C

OPY

（2）症　状………………………………………………………………………………………………44CQ 2-02 腹痛は胆石症に必発か？ ……………………………………………………………44

（3）生化学検査…………………………………………………………………………………………46CQ 2-03 胆石症の診断に肝機能検査は有用か？ ……………………………………………46

（4）画像検査……………………………………………………………………………………………48CQ 2-04 胆石症の診断に腹部 USは有用か？ ………………………………………………48CQ 2-05 胆石症の診断に経静脈性（点滴）胆道造影は有用か？……………………………50CQ 2-06 胆石症の診断に腹部 CTは有用か？ ………………………………………………52CQ 2-07 胆石症の診断にMRCPは有用か？ ………………………………………………54CQ 2-08 胆石症の診断に ERCPは有用か？…………………………………………………56CQ 2-09 胆石症の診断に EUS・ IDUSは有用か？…………………………………………58CQ 2-10 胆石症の診断に胆道シンチは有用か？ ……………………………………………60

3．治　療 …………………………………………………………………………………63

（1）胆結石……………………………………………………………………………………………64CQ 3-01 無症状例の手術適応は？ ……………………………………………………………64CQ 3-02 手術では腹腔鏡下胆摘出術が第一選択か？　開腹すべき場合は？…………66CQ 3-03 腹腔鏡下胆摘出術における合併症は？ …………………………………………69CQ 3-04 胆石溶解薬の適応と限界は？ ………………………………………………………72CQ 3-05 ESWLは胆石治療に有効か？　適応は？ …………………………………………76CQ 3-06 Mirizzi症候群に経乳頭的内視鏡治療は有効か？ ………………………………80CQ 3-07 急性胆炎合併胆結石例に対してドレナージは有用か？ ……………………82CQ 3-08 胆汁性腹膜炎，胆周囲膿瘍の併発例は緊急手術か？…………………………85CQ 3-09 内胆汁瘻に対して胆摘出術と瘻孔閉鎖術を施行すべきか？…………………88

（2）総胆管結石…………………………………………………………………………………………90CQ 3-10 無症状総胆管結石は治療すべきか？ ………………………………………………90CQ 3-11-1 各種内視鏡的治療の適応と限界は？　禁忌は？　偶発症は？

1）ESTと EPBDの選択基準は？ ……………………………………………92CQ 3-11-2 各種内視鏡的治療の適応と限界は？　禁忌は？　偶発症は？

2）confluence stoneの治療法は？……………………………………………96CQ 3-11-3 各種内視鏡的治療の適応と限界は？　禁忌は？　偶発症は？

3）高齢者における胆管結石に内視鏡的胆管ステント留置術は？ ………98CQ 3-11-4 各種内視鏡的治療の適応と限界は？　禁忌は？　偶発症は？

4）胆結石合併例治療の第一選択は？……………………………………100CQ 3-12 外科的結石摘出術の適応は？　腹腔鏡下か，開腹か？ ………………………102CQ 3-13 胆管炎を合併した胆管結石治療の第一選択は？ ………………………………105

囊

囊囊囊囊

囊囊

囊


xix


UNCONTROLLED C

OPY

CQ 3-14 原発性総胆管結石に対して乳頭形成術を付加するべきか？ …………………107CQ 3-15 急性膵炎を伴う場合は，緊急開腹手術の適応か？ ……………………………109CQ 3-16 総胆管切開時には胆道鏡にて胆石遺残検索が原則か？ ………………………111

（3）肝内結石 …………………………………………………………………………………………113CQ 3-17 胆汁酸製剤は有効か？ ……………………………………………………………113CQ 3-18 経皮的内視鏡治療（PTCS）の適応と限界は？ …………………………………115CQ 3-19 肝切除術の適応は？ ………………………………………………………………118CQ 3-20 経乳頭的内視鏡治療の適応と限界は？ …………………………………………121CQ 3-21 胆道再建術後の肝内結石症に対する治療法は？ ………………………………123

4．予後・合併症 ………………………………………………………………………127

1）予　後………………………………………………………………………………………………128CQ 4-01 胆摘出は消化吸収機能を低下させるか？ ……………………………………128CQ 4-02 胆摘出術後の経過観察は必要か？ ……………………………………………130CQ 4-03 胆摘出術では胆管遺残が長期的な問題となるか？ ………………………132

（2）長期合併症 ………………………………………………………………………………………134CQ 4-04 総胆管結石治療後の長期合併症は何か？ ………………………………………134CQ 4-05 肝内結石症の治療後の長期合併症は何か？ ……………………………………137

囊囊囊囊

xx



UNCONTROLLED C

OPY

xxi

CCK cholecystokinin コレシストキニンCDCA chenodeoxycholate ケノデオキシコール酸CTC CT cholangiography

DIC drip infusion cholangiography 経静脈性（点滴）胆道造影EHL electric hydraulic lithotripsy 電気水圧衝撃波結石破砕術EML endoscopic mechanical lithotripsy 内視鏡的機械的破石術ENGBD endoscopic nasobiliary gallbladder drainage 内視鏡的経乳頭的胆ドレナージEPBD endoscopic papillary balloon dilatation 内視鏡的乳頭バルーン拡張術ERCP endoscopic retrograde cholangiopancreatography 内視鏡的逆行性胆道膵管造影法EST endoscopic sphincterotomy 内視鏡的乳頭（括約筋）切開術ESWL extracorporeal shock wave lithotripsy 体外衝撃波結石破砕療法EUS endoscopic ultrasonography 超音波内視鏡検査IDUS intraductal ultrasonography 管腔内超音波検査LC laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆摘出術MRCP MR cholangiopancreatography

PTCCSL percutaneous transhepatic cholecystoscopic lithotomy経皮経肝胆鏡下砕石術PTCS percutaneous transhepatic cholangioscopy 経皮経肝胆道鏡検査PTGBD percutaneous transhepatic gallbladder drainage 経皮経肝胆ドレナージPTGBA percutaneous transhepatic gallbladder aspiration 経皮経肝胆吸引RCT randomized controlled trial 無作為化比較試験UDCA ursodeoxycholate ウルソデオキシコール酸US ultrasonography 超音波検査

囊囊

囊

囊

囊

略語一覧


cq2-01 copycq 2-02 腹痛は胆石症に必発か？ 44 （3）生化学検査 46 cq 2-03...

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