farmasi sosial - cara analisis biaya

7/25/2019 Farmasi Sosial - Cara Analisis Biaya

1/12

Rangkuman Farsos KnB - Bu Rani :) 2015

PENDAHULUAN FARMAKOEKONOMI

Dr. Rani Sauriasari)

Latar Belakang

Biaya pelayanan kesehatan, khususnya biaya obat sangattinggi. Populasi pasien usia lanjut meningkat Sumber

daya yang dapat digunakan terbatas Perlu dicari caraagar pelayanan kesehatan efisien dan ekonomis Diperlukan bekal pengetahuan tentang prinsip-prinsipfarmakoekonomi dan keterampilan yang memadai dalammelakukan evaluasi hasil studi farmakoekonomi.

Perkembangan farmakoepidemiologi tidak hanyapenggunaan dan efek obat dalam hal khasiat (efficacy)dan keamanan (safety) saja tetapi juga menganalisisdari segi ekonominya (economy).

Farmakoekonomi : Mengukur dan menganalisa biayaerapi obat pada sistem pelayanan kesehatan dan

masyarakat.

Penelitian Farmakoekonomi mencakup studi yangdidisain untuk mengidentifikasi, mengukur danmembandingkan biaya (yg dikonsumsi) dan akibat (klinik,ekonomi, fisik) dari produk farmasi atau pelayanan.

Tujuan Penelitian Farmakoekonomi

memberikan informasi yang dapat membantu para pembuatkebijakan dalam menentukan pilihan atas alternatifalternatifpengobatan yang tersedia agar alternatif pengobatan yangersedia agar pelayanan kesehatan menjadi lebih efisien dan

ekonomis.Masalah yang dapat dibantu oleh /Aplikasi

Farmakoekonomi:

Skala mikro

o Individual doctors

Monitoring, identifying issues that need improvement,reduction errors, quality improvement, feedback toprescribers, best practices.

o Individual patientsScreening for patient, problems/identifying patientsreceiving suboptimal care.

Skala mesoo Hospitals, nursing home, primary care groups,

industry

Monitoring, identifying issues that need improvement,reduction errors, quality improvement, feedback toprescribers, evaluating intervention prescribers,evaluating intervention

isalnya dalam menentukan:obat yang akan dimasukkan ke dalam formulariumsistem pendistribusian obat yg terbaik di RSmembandingkan manfaat pelayanan farmasi klinikobat yg tepat untuk dikembangkan oleh industri

Skala makroo National level, policymaker health insurance, health

inspectorate

Monitoring, identifying issues that need improvement,transparency, accountability, regulation, evaluatingintervention intervention

misalnya dalam menentukan:obat yang akan disubsidiprogram pelayanan kesehatan dan kebijakan strategis

lainnya

Farmakoekonomi penting bagi:

Para pembuat kebijakan di bidang kesehatan Penentuan program pelayanan kesehatan Penentuan obat yang disubsidi

Tenaga kesehatan: Dokter, Apoteker Pengambilankeputusan klinikObat yang Rasional

PasienIndustri farmasi

Perusahaan asuransi

Seiring berkembangnya Farmasi Klinik Hasil studifarmakoekonomi bisa dimanfaatkan untuk menjustifikasi:

apakah suatu bentuk pelayanan farmasi klinik dapatdisetujui untuk dilaksanakan di suatu dapat disetujuiuntuk dilaksanakan di suatu unit pelayanan?

apakah suatu pelayanan farmasi klinik yang sudahberjalan dapat terus dilanjutkan?

Aplikasi hasil studi farmakoepidemiologi LisaSanchez, seorang pakar farmakoekonomi dari AmerikaSerikat mengemukakan suatu istilah yang disebut appliedpharmacoeconomicsdan mendefinisikannya sebagai:Putting pharmacoeconomic principles, methods andtheories into practice, to quantify the "value" of pharmacy

products and pharmaceutical care services utilized in "real-world environment.

Farmakoekonomi menilai biaya manfaat baik dariproduk obat maupun pelayanan kefarmasian(pharmaceutical care).

Farmakoekonomi adalah alat penting utk menilai luaranatau dampak terapi obat dan intervensi pelayanankesehatan.

Metodologi Penelitian Farmakoekonomi

COST (Pertemuan ke-2 Dr. Rani Sauriasari)

Terminologi cost dalam farmakoekonomi: Pengeluaranyang terjadi untuk mendapatkan produk atau

pelayanan kesehatan sebagai outputnya.

Jenis-jenis cost:

Fixed cost

Variable cost

Direct medical cost

Direct non medical cost


2/12


Indirect cost

Intangible cost

Average cost

Marginal cost

Opportunity cost1. Fixed Cost

Biaya yang tidak dipengaruhi oleh perubahan kuantitasatau volume luaran (output) dalam waktu yang singkat(biasanya dalam 1 tahun)

Contoh: biaya listrik pada klinik rawat jalan, gaji pokokThe cost of maintaining the physical structure of anoutpatient clinic is fixed, regardless of the number ofpatients seen there.

Karakteristik Fixed Cost

Jumlah totalnya relatif tetap konstan, tidak dipengaruhioleh perubahan volume kegiatan atau aktivitas sampaidengan tingkatan & waktu tertentu

Menurunnya biaya tetap perunit (fixed cost per unit)dibandingkan pada kenaikan hasil produksi

Pendekatannya kepada suatu bagian seringkali

bergantung pada pilihan dari manajemen atau carapenjatahan biaya

Pengawasan atas kejadiannya (tanggung jawabpengendalian) utamanya bergantung pada manajemenpelaksana dan bukan pada pengawas operasional.

Contoh Fixed Cost di RS

Biaya tetap (fixed cost) dihitung dari nilai baranginvestasi. Barang investasi yang dimaksudkan adalahbarang yang digunakan rumah sakit lebih dari satutahun.

Nilai barang investasi ini diperoleh langsung dengan

menggunakan rumus AIC atau Annualized InvestmentCost, yaitu rumus untuk nilai barang yangdisetahunkan dengan laju inflasi rata-rata sebesar 10%.

Komponen biaya investasi yang terbesar adalah gedung,kemudian alat medis, dilanjutkan dengan alat nonmedis dan yang terkecil adalah komponen kendaraan(ambulance, dsb).

Jumlah total dari AIC gedung, kendaraan, alat medis,dan alat non medis menghasilkan data biaya tetap(fixed cost).

2.

Variable CostBiaya yang dipengaruhi oleh perubahan luaran(output). Contoh: Biaya obat,alat suntik, komisipenjualanContoh biaya variabel antara lain adalah : Biaya bonusgaji karyawan, Biaya pembelian pengadaan obat, Biayapembelian infus di rumah sakit.

3. Direct Medical Cost

Biaya yang dikeluarkan terkait langsung denganpelayanan medis.Contoh:

biaya yang digunakan untuk mencegah/mendeteksi/mengobati/monitoring penyakit

biaya kunjungan pasien pembelian obat-obat yang diresepkan

jasa terapi, monitoring dan perawatan,pengobatan efek samping.

4. Direct Non Medical Cost

Biaya yang dikeluarkan pasien tidak terkait langsungdengan pelayanan medis. Contoh:

biaya transportasi ke RS

makan dan minum selama menunggu antrian

dan jasa pelayanan lain yang diberikan pihak RS.Note: membedakan DMC dan DNMC prinsipya adalah

kalau DMC berkaitan secara langsung dengan pengobatan.Contoh: Tuan A membutuhkan helikopter untuk sampai dirumah sakit. Helikopter tersebut akan menjadi DMC jikadidalamnya terdapat alat pelayanan kesehatan. Danakan menjadi DNMC jika hanya berperan sebagaitransportasi saja.

5. Indirect Cost

Biaya dari berkurangnya produktivitas pasien ataubiaya yang hilang akibat waktu produktif yang hilang.Contoh:

Pasien kehilangan pendapatan karena sakit yang

berkepanjangan Morbiditas : diakibatkan karena kesakitan

(morbidity) kehilangan pendapatan/ pekerjaan /waktu kerja (hilangnya waktu produktivitas)

Mortalitas : biaya merepresentasikan hilangnyawaktu hidup (umur pasien) sebagai akibat darikematian dini pengukurannya dibandingkandengan waktu kemungkinan hidup.

6. Intangible Cost

Biaya yang dikeluarkan yang sifatnya psikologis, sulitdiukur dalam mata uang.

Contoh: Rasa nyeri, cacat, kehilangan kebebasan, waktukerja hilang, pendapatan hilang, waktu luang hilang.Nilai yang diberikan bersifat subjektif persepsipasien.

7. Average Cost

Biaya per unit output

Disebut juga sebagai UNIT COST

Merupakan pembagian dari biaya total denganvolume/kuantitas output


3/12


Contoh 1

Contoh II

Penentuan Unit CostRawat Inap Kelas III Bangsal PsikiatriRumah Sakit XTotal biaya operasional Unit Rawat Inap Kelas III BangsalPsikiatri Rumah Sakit X.

Unit Cost Rawat Inap Kelas III Bangsal Psikiatri

Rumah Sakit X

Tabel Jumlah hari perawatan kelas III bangsal psikiatriRumah Sakit X tahun 2005 sbb:

Jumlah hari perawatan periode 1 Januari 2005 31Desember 2005 = 95.713 hari

Jumlah hari perawatan dinyatakan sebagai volume jasa

pelayanan yang dihasilkan pada unit pelayanan ini.Sehingga penetapan Unit Costrawat inap kelas III bangsalpsikiatri Rumah Sakit X dihitung dengan membagi totalbiaya dengan jumlah hari perawatan selama periodetersebut.

Tarif rawat inap dapat ditambahkan dengan menambahunit cost pelayanan dengan nilai-nilai lain, seperti biayapemasaran dan laba yang diinginkan rumah sakit. Dengandemikian, unit cost pelayanan sebesar Rp 23.532 dapatmenjadi dasar yang relevan dalam menentukan besarnya

tarif rawat inap di bangsal tersebut.

8. Marginal Cost

Perubahan total biaya hasil dari bertambah atauberkurangnya unit dari keluaran (output)Contoh:

Kapasitas produksi mesin tablet: 100 tab dengan biaya10 juta. Permintaan (demand): 101 tab dengan biaya 10juta 200 rb. Berapa marginal cost?biaya produksi 101 buah termometer Rp 5.100.000biaya produksi 100 buah termometer Rp 5.000.000biaya marginal Rp. 100.000

9. Opportunity Cost

Besaran yang seharusnya didapatkan pada saat nilaitertinggi dari suatu alternatif.Merupakan nilai yang hilang/tidak diperoleh (hilangnyabenefit) ketika alternatif lain dilaksanakan. Contoh:Ruang operasi bisa digunakan untuk knee replacementsurgery atau coronary artery bypass graft (CABG)surgery, tapi tidak bisa dilaksanakan serentak keduanya.

Namun, future benefits dari memperoleh gelar akanmelampaui cost tersebut.

Estimasi Indirect dan Intangible Cost melalui 3

metode pendekatan

1.

HUMAN CAPITAL

Pendekatan dengan HC berdasarkan besarnyapendapatan seseorang HC pada morbiditas meliputio Hilangnya waktu kerja dan hilangnya

produktifitaso Biaya tambahan untuk membayar

housekeeper/caregiver HC pada mortalitas meliputi

Penghitungan hilangnya pendapatan seseorangmemperhatikan usia saat meninggal dan usia harapanhidup.

Perhitungan morbiditas dengan sistem HC:

Contoh 1

Mr. S Pendapatan per bulan Rp 8.000.000 (Rp266.000/hari)Mrs.S Pendapatan per bulan Rp 6.000.000 (Rp200.000/hari)Mr.SSakit dan tidak masuk kerja 4 hariMrs.SMerawat, tidak masuk kerja juga 4 hariI NDI RECT COST

(266.000 + 200.000) * 4 hari = Rp. 1.864.000

Contoh 2

Mr. S Pendapatan per bulan Rp 8.000.000 (Rp266.000/hari) masih single dan tinggal sendiri.Mr.SSakit dan tidak masuk kerja 4 hari


4/12


Karena hidup sendiri, Mr. S memperkerjakan care giverselama 4 hari tersebut dgn biaya 250.000/hariNDI RECT COST

266.000 + 250.000) * 4 hari = Rp. 2.064.000

Perhitungan Mortalitas dengan sistem HC

Mr.Bpendapatan perbulan Rp.6.000.000Keadaan tubuh sehat dengan nilai harapan hidup 70ahun. (PENSIUN usia 60 tahun, dengan uang pensiun Rp

4.500.000/bln)Mr.B kecelakaan meninggal (mortality/ kematiandini) dunia pada usia 49 tahunNDI RECT COST

=(60th-49th)*Rp 6.000.000+(70th-60th)*Rp 4.500.000=(132 bulan*Rp 6.000.000) + (120 bulan *Rp 4.500.000)= 792.000.000 + 540.000.000= Rp 1.332.000.000

2.

WILLINGNESS-TO-PAYMengukur berapa jumlah biaya yang rela dikeluarkanindividu untuk mengurangi kemungkinan penyakit ataumortality.Perhitungan WTP

Contoh 1

Mrs. A sakit gagal ginjal sampai harus dilakukan HDsetiap 2 minggu sekali seumur hidupnya atau dilakukantransplantasi ginjal.Mrs.A ditanya dia bersedia membayar Rp.10.000.000per bulan sampai akhir hayatnya dan Rp. 100.000.000untuk transplantasi ginjalI NDIRECT COST

Rp 10.000.000 per bulan atau Rp 100.000.000 (untuktransplantasi ginjal jika ada yg sesuai)Contoh 2

Mr.DPenderita kanker paru stadium 4.Ditanya Mr.D bersedia memberikan seluruh hartakekayaannya agar dia dapat selamat atau tetap hidupI NDIRECT COST

seluruh harta kekayaannya

3.

FRICTION COST

Metode biaya gesekan

hanya mengukur kerugianproduksi selama waktu yang dibutuhkan untukmenggantikan pekerja yang sakit.HC >< FC HC mengasumsikan bahwa kapasitas yanghilang karena sakit tidak dapat diganti dan karena itumengukur nilai produksi masa depan hilang. FCmengasumsikan bahwa kapasitas individu yg sakit dapatcukup cepat digantikan dengan merekrut dan melatih orglain (saat ini menganggur).Oleh karena itu FC berkonsentrasi pada mengukurkerugian produksi sementara saja, biaya perekrutan danpelatihan.

----------------------------Sekian--------------------------

COST BENEFIT ANALYSIS (CBA)

CBA : tipe analisis yang mengukur biaya(cost) dari suatupenyakit dan manfaat (benefit) suatu intervensi(pengobatan) dengan beberapa ukuran moneter danpengaruhnya terhadap hasil perawatan kesehatan.

Ukuran yang Diukur

CBA membandingkan keuntungan dari program yangdapat diukur dengan biayadari pelaksanaan program tsb.

Biayadan keuntungan: dalam nilai mata uang (rupiah). Contoh pernyataan CBA: Program ini menghemat Rp

10.000,00 setiap Rp 30.000,00 yang terpakai untukpelaksanaannya

Untuk membuktikan nilai suatu program dalamkonteks keuangan(finansial)

Penjabaran CBA

1.Teknik yg digunakan utk menilai suatu program yg ada.2.

Cara/metode : Membandingkan manfaat (benefit) denganbiaya (cost) yg dibutuhkan dari setiap program.

3.Hanya menekankan pada faktor ekonomi saja.4.Sebagai alat bantu dalam pengambilan keputusan, baik

dalam perencanaan maupun evaluasi.5.Pilih program yg paling menguntungkan Ratio B/C > 1

Cost (Biaya)

Seluruh biaya (total cost) yg dibutuhkan utk pelaksanaanprogram, termasuk seluruh hilangnya kesempatan ygtidak jadi diperoleh akibat adanya program:

1. Pada petugas ; 2. Pada sasaran. ; 3. Pada pihak ketiga.Biaya dalam suatu program :oBiaya langsung medis : Biaya yang langsung

berhubungan dengan pengobatanoBiaya tak langsung medis : Biaya yang tak langsung

berhubungan dengan pengobatan, misal transportasi

Benefit (Manfaat)

Seluruh manfaat (pendapatan langsung dan taklangsung) yg didapat akibat berhasilnyasuatu programditambahseluruh biaya yg dapat dihematakibatterlaksananya program: Pada petugas (bukan gaji); pada

sasaran; dan pada pihak ketigaManfaat yang akan terjadi dibagi menjadi tiga yaitu:o Manfaat Langsung :peningkatan output secara

kualitatif dan kuantitatif akibat penggunaan alat-alatyang lebih canggih, keterampilan yang lebih baik, dsb.

o Manfaat Tidak Langsung : manfaat yang muncul diluar proyek, namun sebagai dampak adanya proyek.Manfaat ini dapat berupa meningkatnya pendapatanmasyarakat disekitar lokasi proyek. (sulit diukur)

o Manfaat Terkait : keuntunganyang sulit dinyatakandengan sejumlah uang, namun benardapat dirasakan,ex: keamanan dan kenyamanan. Penghitungan hanya

didapat dari manfaat langsung dan sifatnya terbatas,karena tingkat kesulitan menilainya secara ekonomi.

Metode CBA

Langkah-langkah yang harus diambil adalah :


5/12


1. Menentukan semua manfaat dan biaya dari proyek yangakan dilaksanakan

2. Menghitung manfaat dan biaya dalam nilai uang3. Menghitung masing-masing manfaat dan biaya dalam

nilai uang sekarang.Metode-metode untuk menganalisis manfaat dan biaya

suatu proyek yaitu Metode Payback Period (PP), MetodeNet Present Value (NPV), Internal Rate of Return (IRR),dan Perbandingan Manfaat Biaya / Benefit-Cost RatioBCR)

Hal-hal yang perlu diperhatikan : Obat yang sesuai indikasi dan dosis, tidak menjamin

bahwa obat aman dan tidak memiliki profil toksisitas. Penggunaan obat yang optimal bergantung pada

kesetimbangan antara risiko dan manfaat Bila terjadi ADR : dapat menimbulkan risikosering

tidak dipertimbangkan, padahal hal tersebut dapatberhubungan dengan biayayang dikeluarkan

Keuntungan CBA

Memungkinkan adanya perbandingan antaraprogram/intervensi dengan outcome yang sangatberbeda(misal. program klinik antikoagulan atauprogram klinik antidiabetes)memungkinkanperbandingan dengan nilai moneter antarprogram/intervensi yang sama sekali tidak berkaitan.

Satu-satunya teknik yang dapat digunakan untukmembandingkan internal satu program/intervensi.Bila surplus manfaatnya bernilai positif, makaprogram/intervensi tersebut harus dipilih.

Kelebihan CBA

1. Dapat dibandingkan : Karena unit yang diukur dinilaidalam bentuk nilai uang,

2. Dapat dikuantifikasi secara seksama : Mampumengkuantifikasi input (biaya)dan output (benefit)sesaksama mungkin, dibanding keputusan kualitatif.

3. Dapat mengukur efisiensi ekonomi (ketika satu pilihandapat meningkatkan efisiensi, pilihan tersebut diambil) .Misal: program kbbiaya satu kelahiranprivatesaving ( tabungan personal) .

4. Dapat menggambarkan keputusan program lebihrasional : proses pengambilan keputusan denganinformasi mengenai konsekuensi dari pilihan yang ada.

5. Pengambilan keputusan dapat memprioritaskanpilihannya : keputusan diambil berdasarkan prioritasbiaya dan manfaat, serta faktor-faktor ekonomi lainnya.

Kelemahan CBA

Kemungkinan inakurasi pada identifikasi dankuantifikasi costs dan benefits

Subjektif Analisis ini bisa membelok ke arah budgeting project Perhitungan masa sekarang bisa tidak relevan lagi

dengan masa depan

Langkah-Langkah dalam CBA

1. Measur ing program cost (Mengukur harga program)a. Identifikasi Kategori Biaya

o Tangible Cost ataukahIntangible Cost

CBA umumnya fokus ke Tangible Direct Costyangnyata. Kadang biaya tidak langsung disertakan.

b.

Kumpulkan Data Biaya

Mengidentifikasi dokumen anggaran internal yangsesuai untuk program. Misal: laporan tahunan keuangan,

anggaran proyek, anggaran penyandang dana, dll.Proses ini dapat dilakukan dengan cara: Identifikasi & pencatatan item biaya dari program. Identifikasi item biaya program lain yang

berhubungan dengan program terkait. Identifikasi apakah ada biaya yang di

tanggung/subsidi oleh pihak lain.

c. Mark Up Semua Biaya

Menjumlahkan semua biaya yang terkait (directcost dan indirect cost)

Menghitung unit cost (Biaya rata-rata/average

cost) dengan cara membagi jumlah total biayadengan jumlah klien/orang

2. Measur ing program benefit(Mengukur manfaat)a. Identifikasi manfaar yang bernilai bagi masyarakatb. Identifikasi Manfaat yang bernilai bagi Praktisi

Kesehatan, Pasien dan Pihak ketiga (Asuransi)c. Memahami pengembangan dengan logika yang jelasd. Memilih manfaat yang dapat di ukur dalam nilai

mata uange. Memilih manfaat yang tidak digunakan dalam

perhitungan rasio cost-benefitnamun akan

digunakan untuk memperkuat CBAf. Inventarisasi data evaluasi yang telah diperolehg. Mengukur manfaath. Menyesuaikan inflasii. Memperhitungkan manfaat yang akan datangj. Identifikasi faktor lain yg dpt mpengaruhi outcome

3. Putt ing cost and benefit together(Hub. cost & benefit)1. Menghitung Rasio Manfaat terhadap Biaya :

Dihitung dengan membagi total manfaat dengantotal biaya (dalam rupiah). Misal rasio 6,3 : 1 makamanfaatnya 6,3 kali > biaya program tersebut.

2.

Mengemas hasil dari perhitungan sebelumnya danbila perlu dibandingkan dengan program lain

Ringkasan Cara Perhitungan Cost and Benefit

1. Identifikasi program, intervensi yang akan dievaluasiApa saja sumber daya yang dibutuhkan dalam programini ?Apakah semua pasien atau selektif ?

2. Identifikasi dan menilai semua sumber konsumsi ataubiaya program atau intervensi Contoh: programpengawasan penggunaan antibiotik golongansefalosporin ; Kultur bakteri,Gaji dan upahpegawai,Ruangan, Komputer, dll.

3.

Identifikasi dan menilai semua manfaat (benefit)4. Menghitung total biaya dan semua manfaat dari tiap

program/intervensi

Perhitungan yang Mungkin

1.

Net Value (Nilai Bersih)

a. Net Present Value (NPV)


6/12


B = manfaat pada periode waktu t

C = biaya pada periode waktu t

r = laju diskon

t = tahun

syarat : NPV > 0

b.

Net Benefit (NB)NB = B (biaya)C (manfaat)Syarat : NB > 0

Jika rentang waktunya singkat, cukup menggunakan NBJika dilakukan dalam jangka waktu lama, gunakan NPVkarena ada faktor r dan t

2. The Benefit-Cost Ratio (BCR)

BCR =

B/C>1, manfaat > biaya yang dikeluarkan B/C=1, manfaat sama dengan biaya B/C tingkat suku bunga pasar

Contoh :

Program B lebih menarikuntuk dijadikan program pilihan4. The Payback Period

Penilaian proyek investasi : lamanya investasi tersebut

dapat tertutup dengan aliran kas masuk (satuan waktu)

CONTOH KASUS

A Cost-Benefit Analysis of Electronic Medical Records

in Primary Care

Desain analisis :Riwayat medik elektronik dapat kualitas pelayananterhadap pasien dan kesalahan medikasiTujuan: mengestimasi keuntungan atau biaya finansialbersih dari implementasi sistem elektronik riwayat medispada pelayanan kesehatan.Pembanding : riwayat medis berbasis kertas

Biaya : System costs (softwaredan hardware; -pelatihan; implementasi ; biaya pemeliharaan danpendukung lainnya) ; Induced costsbiaya yangterlibat dalam masa transisi dari sistem lama(menggunakan kertas) menjadi sistem elektronik(penurunan produktivitasprovidersementara).Keuntungan : averted costs (biaya yang dapat dihemat)dan increased revenue (peningkatan pendapatan)presentase penghematan biaya setelah dilakukannyaimplementasi sistem baru. Kategori:Payer-independentbenefits; Benefits under capitated reimbursement;Benefits under fee-for-service reimbursement

Kesimpulan :Penggunaan sistem rekam medikelektronikmemberikan manfaat terhadap peningkatankualitas pelayanan terhadap pasien dan memberikanmanfaat dari segi biaya. Keuntungan biaya terbesardiperoleh dari pengurangan pengeluaran obat danpeningkatan pemanfaatan tes radiologi.

COST EFFECTIVENESS ANALYSIS (CEA)

CEA adalah uatu metode analisis yang digunakan untukmembandingkan dua program (intervensi) atau lebihdengan menghitung rasio perbedaan biaya dan efektivitas(outcome) kesehatan antara dua program tersebut.

Nilai yang dibandigkan:

- Biaya (satuan mata uang)- Outcome (unit natural)

Unit natural/indikator kesehatan baik klinis maupun nonklinis yang dapat diukur contohnya:o Kadar glukosa daraho Tekanan daraho Kolesterolo Pertambahan usia hidup

Prinsip CEA

menghemat biaya

memberikan manfaat yang maksimal membandingkan 2 hasil (outcomes) dari 2 program

intervensi

Karakteristik CEA

Mempunyai suatu tujuan yang sama Setiap alternatif harus dapat dibandingkan Biaya dan efek/hasil setiap alternatif harus dapat diukur

Langkah-langkah CEA

Mendefinisikan masalah dan tujuan yang akan dicapai Mengidentifikasi alternatif untuk mencapai tujuan yang

sama Mengidentifikasikan dan menghitung biaya dari setiap

alternatif Megidentifikasikan dan menghitung efektifitas dari

setiap alternatif Menghitung cost effectiveness ratiosetiap alternatif Melakukan analisis sensitivitas

- Bila biaya bersih obat A < obat B dan manfaat obat A >obat B (X3) obat A lebih cost effective dari obat B

- X2obat B lebih cost effective dari obat A- X1 sulit dinalai, obat A lebih besar manfaatnya tetai

lebih mahal dibanding obat B- X4sulit dinalai, obat A lebih kecil manfaatnya tetai

lebih murah dibanding obat B

Perhitungan

Cost Ef fecti veness Ratio

Rasio dari total biaya dibagi dengan manfaat yangdihasilkan

Untuk membandingkan beberapa program, dihitung ACERtiap program kemudian dibandingkan ACE(A) , ACE(B) ,


7/12


ACE(C), dipilih yang ACE paling kecil karena ACE kecil lebih efektif

ncremental Cost Effectiveness Ratio

Untuk mengetahui berapa besar biaya yang dibutuhkanuntuk memperoleh tambahan 1 unit manfaat

Biaya A (Yang dianalisis) dan Biaya B (Pembanding)

Kelebihan CEA

1. Mudah dipahami2. Perhitungan unsur biaya lebih sederhana, dan cukup

peka sebagai salah satu alat pengambil keputusan3. Memiliki tahap perhitungan yang lebih sederhana

lebih dapat menghemat waktu dan tidak memerlukanbanyak sumber daya untuk melakukan analisis

4. Dapat membantu dalam memilih antara pendekatan

medis dan non-medis untuk melindungi kesehatan5. Membantu menentuka program yang akan dipilih dalam

pengobatan ke pasien6. Membantu penentuan prioritas dari sumber daya

Kekurangan CEA

1. Tidak dapat digunakan untuk menganalisis 1 programsaja, perlu ada program lain sebagai perbandingan

2. Tidak memiliki kemampuan untuk membandingkansuatu program dengan jenis outcome atau efektivitasyang berbeda

3. Hanya digunakan untuk analisis suatu situasi yang

luarannya bisa diukur4. Mengutamakan hanya unsur masukan yang dibutuhkan

oleh program serta unsur keluaran (outcome) yangdihasilkan oleh program. Unsur lainnya, sepertiproses ataupun faktor lain agak diabaikan.

5. Tidak dapat membandingkan alternatif secara tepat

Manfaat/Kegunaan CEA

Membantu mengidentifikasi peluang yang mungkindiabaikan dgn menyoroti intervensi yang relatif murah,tapi punya potensi untuk beban penyakit secarasubstansia. Contoh : dalam 1 tahun, > 1 juta anak

meninggal karena dehidrasi akibat diare. Oralrehydration therapy (ORT) tidak kejadian diare,namun angka kematianakibat dehidrasiUS$ 24Membantu mengidentifikasi cara lain untukmengarahkan sumber daya agar mencapai outcome yanglebih baikMembantu dalam pengambilan keputusan untuk terapiyang akan dijalankan

Contoh

Biaya Program ()Efektivitas (peningkatan masa hidup)

CER >2 seleksi programog

m

Cost () Effect

(LYG)

Incremental

cost (C)Incremental

effect (E)ICER

(C/E)

125,000 1,300 125,000 1,300 96.15

100,000 1,500 -25,000 200 -125

P3 160,000 2,000 60,000 500 120

P4 140,000 2,200 -20,000 200 -100

P5 170,000 2,600 30,000 400 75

Melakukan seleksi program menggunakan ICER Urutkan program berdasar nilai efektivitas yang dimiliki

dari kecil ke besar Dari 5 jenis program dibandingkan dari bawah/ yang

mempunyai nilai efektivitas tinggi yaitu ICER P5 vs P4,P4 vs P3, P3 vs P2, P2 vs P1, dan P1 sendiri tidakdibandingkan

Lalu dieksklusikan program yang bernilai positif biladibawahnya negatif. Yaitu P1 dan P3.

Nilai ICER negatif P2 berarti bila menggunakan P2dibanding P1 menghasilkan peningkatan kualitas hidupdan pengurangan di biaya

Nilai ICER untuk P3 120, berarti dibutuhkan 120 untuk

setiap peningkatan kualitas hidup dibanding P2.Prog

ram

Cost () Effect

(LYG)

Incremental

cost (C)Incremental

effect (E)ICER

(C/E)

P1 125,000 1,300 125,000 1,300 96.15

P2 100,000 1,500 -25,000 200 -125

P3 160,000 2,000 60,000 500 120

P4 140,000 2,200 -20,000 200 -100

P5 170,000 2,600 30,000 400 75

Tersisa P2, P4, dan P5. Hitung ulang ICER Lalu

dieksklusi nilai yang lebih besar dari bawahnya.Prog

ram

Cost () Effect

(LYG)

Incremental

cost (C)Incremental

effect (E)ICER

(C/E)

P2 100,000 1,500 100,000 1,500 66.67

P4 140,000 2,200 40,000 700 57.14

P5 170,000 2,600 30,000 400 75.00

P4 lebih mendominasi dibanding P2 karena lebih efektifdan memiliki biaya yang lebih rendah (57.14 vs66.67)

Lalu tersisa P4 dan P5, hitung ulang ICER dan diseleksiberdasar budget

Prog

ram

Cost () Effect

(LYG)

Incremental

cost (C)Incremental

effect (E)ICER

(C/E)

P4 140,000 2,200 140,000 2,200 63.64

P5 170,000 2,600 30,000 400 75.00

Program P4 dan P5 bisa sama sama efektif Untuk memilih diantara keduanya maka dilihat dari

anggaran yang dimiliki Bila anggaran dimiliki 140,000pilih intervensi P4

Bila anggaran dimiliki 170,000

pilih intervensi P5

Bila anggaran yang dimiliki 150,000, diantara P4 danP5, dengan interval 30,000 dan nilai tambah dari P4adalah 10,000 maka mungkin untuk penerapan p5 pada1/3 dari jumlah pasien

Hasil akhir apakah P4 atau P5 tergantung kebijakanpenyeleksi.


8/12


Jurnal 1

Cost Effective Analysis of Antifungal Prophylaxis in

Patients Undergoing Hematopoietic Stem Cell

Transplantation (HSCT)

Metode:Dikumpulkan data dari 882 pasien yaitu :

425 menerima micafungin (50mg QD atau 1 mg/kguntuk BB pasien < 50kg, 475 fluconazole 400 mg QDatau 8 mg/kg untuk BB pasien < 50 kg

Pasien yang dicurigai terjadi perkembangan infeksijamur diberikan terapi empiris, yaitu 64/425 (15,1%)pasien yang menerima micafungin dan 98/457 (21,4%)pasien yang menerima fluconazole yang diberikan terapiempirisJika terjadi infeksi jamur secara sitemik maka diberikanterapi tambahan yaitu antifungi sitemik. Terdapat 7/425(1,6%) pasien yang diberi micafungin dan 11/457

(2.4%) yang diberi fluconazole turut diberikan terapitambahan.cost effectiveness dinilai dari hasil klinis pasien. Pasienyang tidak menerima terapi empiris atau yang tidakmengalami perkembangan infeksi jamur yaitu 84,9%pada pasien yang menerima micafungindan 78,6% yangmenerima fluconazole dikategorikan kedalamKeberhasilan terapi Profilaksis (successfulprophylaxis)Pasien yang menerima terapi empiris tetapi tidak terjadiperkembangan infeksi dikategorikan kedalam keberhasilan terapi empiris (successful empiric

therapy)Pasien yang mengalami kegagalan pada terapi empirisdan terdokumentasi mengalami perkembangan infeksi digolongan kedalam kategori infeksi fungi berdasarkantipe fungi (fungal infection, candidiasis / aspergillosis )dengan kategori biaya yang berbeda pula

Biaya yang diukur:Average cost (biaya rata-rata):Pada pasien dewasa, biaya-biaya rata-rata obatprofilaksis sehari-hari adalah: $112 menggunakanmikafungin dan $48 menggunakan flukonazol.Direct Cost

Biaya pengobatan yang dikeluarkan pasien yanglangsung berperan dalam kesembuhan pasien.Biaya individualpasien dari obatprofilaksis antijamur.Variable costBiaya RS sebanding dengan banyaknya jumlah pasien.

Kesimpulan Terapi profilaksis dengan micafungin dapat mengurangi

biaya rumah sakit, dan biaya total pasien, dibandingkandengan terapi profilaksis dengan flukonazol

Jurnal 2 (lebih ke CUA outcome QALY)

CEA of EGFR mutation testing and gefitinib as first-

line therapy for non-small cell lung cancer

Membandingkan cost-effectiveness dari 2 perlakuan: EGFR-testing strategy : Melakukan tes EGFR sebelum

terapi. Bila + : diberi gefitinib. - : karboplastin-paclitaxel No EGFR-testing strategy: Tidak dilakukan tes genetik.

Semua pasien diberi karboplastin-paclitaxel Biaya yang dikeluarkan dan outcome dari pasien tanpa

mutasi EGFR dianggap sama yang dinilai hanyabiaya tes genetik

Pengukuran: ICER Outcome: Quality-Adjusted Life Years (QALYs) Keinginan membayar: 5-6 juta per 1 QALYPerlakuan

ICER dari Strategi I dibandingkan dengan Strategi 2 adalah

sebesar 3,38 juta (US$ 32.500) per QALY yang diperoleh.Ini lebih rendah dari ambang 5,0-6,0 juta (US$ 48.100-57.700)

Hasil ini menunjukkan bahwa penggunaan kombinasipengujian EGFR dan gefitinib sebagai terapi lini pertamauntuk pasien NSCLC efektif di Jepang.


9/12


COST MINIMIZATION ANALYSIS (CMA)

Metode analisis untuk menentukan biaya terendahdengan

asumsibesarnya luaran/manfaat (outcome)dari program

atau intervensi kesehatan yang diperoleh sama (ekivalen).

Hal yang harus diperhatikan:

Outcome utama (efikasi) harus ekuivalen Perbedaan pada outcome sekunder (keamanan,

kenyamanan, dll) tidak signifikan

Karakteristik

Alat bantu mengambil keputusan atau memilih program

Merupakan metode paling sederhana

Unit pengukuran biaya adalah mata uang

Perbandingan dilakukan pada satu sisi yakni valuasi/

biaya dalam rupiah

Digunakan untuk membandingkan dua atau lebihintervensi kesehatan yang telah dibuktikan memiliki

efek yang sama, serupa atau setara

Unit yang diukur

Costs (dalam satuan mata uang)

OutcomesNatural unit/ unit outcome terapi yang diasumsikan

ekivalen

Contoh natural unit yakni tekanan darah (mmHg), kadar

kolesterol total (mg/dl), kadar glukosa darah (mg/dl)

2 terapi ekivalenteruji klinis dalam hal efficacydansafetyoutcome primer dan sekunder yang terukur

harus ekuivalen

Outcome primerParameter utama untuk menjawab full hipotesis

Outcome sekuderParameter lain yang berkaitan dengan penelitian

Aplikasi umum metode CMA

Pada umumnya, metode farmakoekonomi CMA di

aplikasikan saat :

Membandingkan 2 obat dengan ZA dan dosis sama

(brand vs generik atau generik produsen A vs Generik

produsen B) yang telah dinyatakan bioekuivalen oleh

BPOMex : Membandingkan 2 antibiotik generik (Zat

aktif sama) yang digunakan untuk mengobati tipe infeksi

yang sama, dengan efektifitas sama/ bioekuivalen,

namun dengan harga jauh berbeda

Membandingkan suatu intervensi (1 jenis

obat/intervensi) namun dilterapkan di seting tempat yang

berbeda.ex : Membandingkan biaya pengobatan

antibiotik IV yang dilakukan di RS Vs. Yang dilakukandi rumah lewat layanan home care (obat dan dosis sama)

Kurang Cocokuntuk membandingkan 2 obat yangberbeda (ZA beda atau obat untuk penyakit yang samanamun berbeda golongan). Ex : Membandingkan obatantihipertensi golongan ACE inhibitor dan B Bloker.

Kelebihan CMA

Mudah dan sederhana dilakukan

hanya langsung menghitung biaya suatu intervensikarena diasumsikan outcome sudah ekuivalen

Kekurangan

Jenis intervensi yang dapat diukur dengan metode ini

sangat terbatas hanya intervensi yang ekuivalen. Tidak dapat

dilakukan apabila intervensi yang dibandingkanmemiliki outcome yang berbeda/ tidak ekuivalen

Biaya yang dihitung

Dihitung biaya akuisisidari setiap obatyang

dbandingkanhitung biaya total dalam rangkaianpengobatandosis per hari, jumlah hari perawatan

Biaya akuisisi : biaya atas pembelian obat, alat

kesehatan dan/atau intervensi kesehatan, baik bagi

individu pasien maupun institusi.

Hitung biaya untuk jasa apoteker, perawat dan

dokteryang berhubungan dengan penggunaan setiap

obat yang dibandingkan.

Hitung biaya peralatan yang digunakan untuk

menunjang penggunaan setiap obat.

Hitung biaya pemeriksaan laboratorium yang

berhubungan dengan penggunaan setiap obat

Hitung biaya dari faktor-faktor lainyang jumlahnya

signifikan

HITUNG BIAYA TOTAL YANG DIGUNAKANOLEH SETIAP OBAT DAN BANDINGKAN

DIPEROLEH OBAT DENGAN BIAYA PALING

MINIMAL

Cara pengambilan kesimpulan

Menentukan kesetaraan (equivalence) dari intervensi

yang akan dikaji.

Hasil pengobatan dari intervensi (diasumsikan) sama

Bandingkan biaya yang dibutuhkan

Ambil biaya yang paling kecilper periode terapi

CONTOH KASUS


10/12


COST UTILITY ANALYSIS (CUA)

Metode analisis yg digunakan untuk menentukan biayadalam hal utilitas, terutama kuantitas dan kualitas hidup.

Tidak seperti CBA, CUA dapat digunakan untukmembandingkan dua obat atau prosedur berbeda yang

manfaatnya mungkin berbeda CUA dihitung dengansatuan QALY (Quality Adjusted Life Years)

QALYukuran generik beban penyakit, termasukkualitas dan kuantitas hidup pasien yang tersisa. Hal inidigunakan dalam menilai nilai uang dari intervensimedis yang dilaksanakan.

QALY diperoleh dari hasil perkalian antara waktu(tahun) kehidupan dengan utility value dari kesehatanpasien.

ICERIncremental cost-effectiveness ratio merupakanperbandingan biaya yang dikeluarkan per satu QALYyang dihasilkan dari intervensi medis.

Contoh :o Intervensi A memungkinkan pasien untuk hidup

selama tiga tahun lebih lama daripada jika tidak adaintervensi medis dengan kualitas hidup sebesar 0,6dengan biaya 12 juta rupiah. Sedangkan intervensi Bmemberikan dua tahun tambahan hidup dengankualitas hidup pasien sebesar 0,75 dengan biaya 11juta rupiah.

o Keuntungan = QALY AQALY B= (3 x 0,6)(2 x 0,75)= 1,81,5= 0,3

o ICER A = Biaya A / QALY A = Rp 12.000.000 / 1,8 = Rp 6.666.666 / QALY

o ICER B = Biaya B / QALY B = Rp 11.000.000 / 1,5 = Rp 7.333.333/QALY

ICER sering digunakan untuk menentukan prioritasrelatif ketika menentukan pengobatan untuk pasien

Kelebihan CUA :o CUA menggabungkan output kualitas kesehatan yg

dicapai.o Dibandingkan dengan CEA, CUA memungkinkan

perbandingan lintas program kesehatan dankebijakan yang berbeda dengan menggunakansatuan umum ukuran.

o CUA memberikan analisis yang lebih lengkap darikeseluruhan manfaat dibandingkan dengan CBAyang lebih sederhana.

Kekurangan CUA :o

Manfaat dan biaya sosial seringkali tidakdiperhitungkan.

o Beberapa ekonom percaya bahwa mengukur QALYlebih sulit daripada mengukur nilai moneter hidupmelalui peningkatan kesehatan.

o Kecenderungan penilaian yang terjadi bersifatsubjektif

Luaran CUA : kualitas hidup, yang harus dihitung darisegala aspek (misalkan : keadaan fisiologi tubuh pasien,faktor sosioekonomi, rasa nyaman, dsb)

Metode penilaian CUA :1. Rating Scale

oPenjelasan mengenai deskripsi suatu keadaan

penyakit yang ditunjukkan dalam skala (ditandaidengan angka atau visual analog scale)

oSkala : 0 (kematian)100 (tidak ada keluhan)oBiasanya untuk menilai keluhan, pasien akan

diberikan pain scale seperti gambar berikut :

2. Magnitude Estimationometode psikotrometrik yang umum dilakukan

oSubjek diminta untuk membandingkan 2 kondisi(yang lebih buruk dan yang lebih baik). Misalnya,suatu kondisi kesehatan A apakah 2 kali atau 3kali lebih buruk dari kondisi kesehatan B. jikakondisi B setengah kali buruknya kondisi A,berarti kondisi A dua kali lebih buruk dari kondisiB.

3. Standard GambleoBisa dipakai untuk mengukur preferensi kondisi

kronis. Sangat bergantung pada apakah kondisikronis itu mengarah pada kematian atau lebihburuk dari kematian.

oPada gambar tsb, ada 2 pilihan yg diberikan padaresponden:a. Pengobatan dengan 2 outcome:

sehat berpeluang hidup t tahun (peluang p)meninggal dunia dlm waktu tak lama(peluang 1- p)

b. Keadaan kronis iuntuk hidup ttahunoPeluang Pbervariasi sampai responden tidakberminat terhadap 2 alternatif yang ada. Pada titikini, nilai preferensi yang disyaratkan untukkeadaan ipada waktu tadalah = P


11/12


4. Time Tradeoffodidasarkan pd keputusan (dalam unit waktu),berapa banyak waktu yg ingin ditukar oleh pasienuntuk meningkatkan kondisi kesehatannya.

oRumus :1,0(waktu yg ingin ditukar / sisa waktu hidup)

Contoh: seorang pasien ingin menukar 2 tahun dr10 tahun sisa hidupnya untuk pengobatan DMnilai kegunaan = 1,0(2/10) = 0,8

oSemakin tinggi tingkat keparahan penyakit,semakin rendah utility value Contoh : Angina ygberasosiasi dg penyakit arteri koroner (PJK) pdtingkat ringan (mild) mempunyai nilai utilitas0,88, sdgkn angina pd kondisi kronis (severe)mempunyai nilai utilitas 0,53

5. HUIoSuatu sistem untuk mengukur status kesehatan

sesorang pd satu waktu tertentu dlm kemampuanmelakukan fungsi. Terdapat 2 sistem, yaitu HUI 2dan HUI 3

oHUI 3 digunakan sebagai analisis primerlebihdetail dibandingkan HUI 2

oTetapi ada beberapa yang tidak terdapat pada HUI3, ada di HUI 2 self care, emotion with a focuson worry/anxiety, and fertility

6. Health related quality of lifeoMengukur: fungsi sosial, psikologikal, fisik.oDasarnya 5 tingkat multidimensi klasifikasiprofil kesehatan dan nilai indeks kesehatan satudimensi.

o3 dimensi utama: ketidakmampuan,ketidaknyamanan fisik, stress emosi

7. QWBoQWB merupakan skala yang memberikan ukuran

kesehatan umum yang mampu mengukurkonsekuensi fungsional dari penyakit sertapengobatannya.oPenggunaan :

Metode digunakan dalam uji dan studi klinisuntuk mengevaluasi intervensi terapeutik padaberbagai kondisi medis dan bedah.

a. QWB dapat digunakan untuk mengevaluasikepentingan relatif dari kedua terapi dan efeksamping pengobatan sehingga penilaianbersih dari nilai pengobatan dapat dihitungdengan mengurangkan konsekuensi efeksamping dari keuntungan melalui perkiraanQALYs

oSkala: Simptom, mobilitas, aktifitas fisik, danaktifitas social dan perawatan diri

8. EuroQol 5-D (5 dimensi)oEQ - 5D adalah ukuran standar dari status

kesehatan yang dikembangkan oleh EuroQol Grupuntuk menyediakan ukuran kesehatan secarasederhana untuk analisa klinis dan ekonomi.

oTerdiri dari 2 bagian perhitungan: skala visualanalog dan kuesioner

oTerdiri dari 5 dimensi: mobilitas, self car,aktivitas umum, nyeri/ketidaknyamanan,kecemasan/depresi.

NOTE : contoh skala penilaian liat di ppt aja yaa biar jelas:D

DISKUSIQ : HR QOL dan QOL sama atau tidak?A : Merupakan nama instrument/tools dr institusi ygberbeda (contoh lain: EuroQol, HUI)

Q : Apakah kuisioner ada yg dikhususkan atau berlakuumum?A : Berlaku umum

Q : ICER apakah sama dengan CER?A : ICER berbeda dengan CERo CERperbandingan antara 2 program, dipilih yg

paling kecil CER-nya (kondisi dimana ada programyg dominan atau biaya terendah dan efektivitastertinggi)

o ICERdimana tidak ada yg dominan, yaitu dilihatdari pertambahan biaya yg paling sedikit untukmenghasilkan efektivitas yg tinggi

o ICER dan CER pd CUA = cost/QALYso ICER dan CER pd CEA = cost/efektivitas

---------------------- SEMANGAT --------------------------


12/12


SOAL DIKTAT FARMASI SOSIAL BU RANI

1. Yang termasuk dalam farmakoekonomi skalamikro adalaha. Pemilihan bahan untuk dimasukkan kedalam

formularium

b.

Membandingkan pendistribusian obat yangterbaik di RSc. Membandingkan manfaat pelayanan di farmasi

klinikd. Mengidentifikasikan masalah pasiene. Obat yang akan di subsidi

2. Persamaan CBA dengan CEA adalah

3. Seseorang sakit hingga tidak masuk kerja dangajinya harus dipotong merupakana. Direct cost

b.

Variable costc. Indirect costd. Marginal cost

4. Kehilangan peluang karena memilih alternative lainmerupakana. Opportunity costb. Marginal costc. Indirect costd. Intangible cost

5. Perbedaan CEA dengaan CBA

6.

Membandingkan 2 dosis regimen yang sama padaobat yang sama disebuta. Effectiveness analysisb. Cost effective analysisc. CBAd. CMAe. CUA

Pilih 1,2 3,4

1. CBA adalah

(1)

Metode yang membandingka cost ya keluardengan luaran

(2) Biaya dan manfaat dinilai alam unit moneter(3)(4) Hanya CBA yang bisa intervensi tunggal

2. Intangible benefit

Note: soal tipe ini ada 4 membahas CBA, CMACEA dan intangible, pahami saat belajar karenapilihan jawaban harus dianalisis

Soal diktat adanya essay tapi bisa jadi diubah

pilihan ganda menjadi beberapa soal, jadi dikerjainaja

1. X merupakan obat dengan dosis terbagi 2. Akandiganti dengan X dosis tungga plus obat y yangakan mengurangi efek sampingnya

X dosis tunggal X dosis ganda

Average costfull

$2980 $2940

Average cost N/A $40

Cost... $ $

Cost IV $ $

Cost.. $ $Total cost $3192 $3140

a. Tentukan metode cost analysis apa yang cocok(a) CBA(b) CMA(c) CEA(d) CUA

b. Dari data diatas manakah yang merupakaneffective cost, mengapa?

2.

Obat Totalbiaya

Delta C(AC)

% AE

A 500 500 20 20

B 1000 500 25 5

c 2000 1000 30 5a. Berapakah niai ACER dari masing2 obat?b. Berapakah nilai ICER nyac. Manakah yg lebh effective cost

3. Suatu RS menyediakan PIO dimana satu apotekermelayani 4 pasien per jam. Gaji apoteker Rp100.000 per jamnya. Jika ada 6 pasien, makadibutuhkan 2 apoteker

a.

Berapakah dana tambahan yang harusditambahkan PSA

farmasi sosial - cara analisis biaya

Documents