pomr migren

7/23/2019 POMR migren

http://slidepdf.com/reader/full/pomr-migren 1/5

Nama : Tn Sutopo Suku bangsa : Jawa

Usia : 74 tahun Agama : Islam

Alamat : Banjarmadu RT R! " #arangg$n$ng lamongan Tanggal p$m$riksaan : % April &'4

($k$rjaan : ($tani

POMR (Problem Oriented Medical Record)

SUMMARY

OF DATA BASE

CLUE AND

CUE

PROBLEM

LST

NTAL D! PLANNN"

DA"NOSS T#ERAPY MONTORN

"

EDUCATON

DENTTAS $

Nama: Tn Sutopo

Usia : 74 tahunAlamat : )amongan

($k$rjaan : ($tani

%U: N*$ri k$pala

RPS $

(asi$n datang k$ I+, RS-)

d$ngan k$luhan n*$ri k$pala b$rd$n*ut s$b$lah kanan sampai

b$lakang s$jak . hari

S-RS/N*$ri dirasakan tidak

m$njalar0 mun1ulm$ndadak0dirasakan t$rus

m$n$rus dan makin lama makin

m$mb$rat/N*$ri k$pala

didahului d$ngan m$lihat s$p$rti

kilatan 1aha*a l$bih kurang "m$nit/N*$ri s$makin b$rat jika

digunakan untuk b$rjalan dan

m$lakukan akti2itas/N*$ri b$rkurang jika digunakan untuk

istirahat/(asi$n sudah minum

obat antin*$ri namun tidak

b$rkurang/ (asi$n m$rasakanmual dan muntah 3 b$risi

makanan *ang dimakan0 $bris

5 )aki5laki074

tahun

5 6$phalgiaunilat$ral

d$3tra s$jak .

hari S-RS

5 Naus$a 895 omit 89

5 -$mb$rat

d$ngan

akti2itas5 ,iawali

d$ngan

m$lihat

kilatan 1aha*a

/ 6$phalgia Dia&no'i' lini' $

- 6$phalgia

- omit

Dia&no'i' Toi' :

($mbuluh darah kranial

Dia&no'i' Etiolo&i' $

-igrain d$ngan aura

5 ,)

5 ;;+- I<, As$ring

"'' 11=&4 jam

- #$torola1 >'

mg I-="5.'

m$nit/,osismaksimal &'

mg=hari

-Sumatriptan >mg

sub1utan0dapat

diulang dalam

waktu jam bila dip$rlukan

- -$to1lopramid

' mg I

-

5 #$luhan

sub*$kti

pasi$n5 ital sign

5 ;#+

5 #$adaan

Umum pasi$n

5-$nj$laskan

k$pada pasi$n

dan k$luargat$ntang

k$mungkinan

prognosis dan

komplikasi5-$nj$laskan

k$pada pasi$n

dan k$luarga

untuk m$ngubah pola hidup dalam

upa*a

m$nghindari

s$rangan migrain5-$nj$laskan

k$pada pasi$n

dan k$luarga

agar pasi$n

b$rolahragas$1ara t$ratur

untuk

m$mp$rlan1araliran darah



590k$jang 59/. minggu

s$b$lumn*a pasi$n m$rasakanhal *ang sama namun k$luhan

b$rkurang bila minum obat antin*$ri dan digunakan untuk

istirahat/ BAB dan BA# dalam

batas normal

RPD $

5 ?T 89 tidak t$rkontrol

5 ,- disangkal5 Trauma disangkal

5 @p$rasi batu ginjal & tahun *anglalu

RP% $

#$luarga tidak ada *ang

m$ngalami sakit s$p$rti ini

RPSo' $ 5

Pemeri'aan *i'i

STATUS "ENERALS

5 %U : Tampak l$mah

5 "CS $ 45"5>5 +S $

T, : .>=%' mm?g

Suhu : .>0" '6

N : . 3=m$nit

RR : &' 3=m$nit

%eala$

5 Sim$tris0 rambut normal

5 #onjungti2a an$mis 59

5 Skl$ra ikt$rik 59

5 Sianosis 595 ,*spn$u 59

Le,er $

5 #+B : dbn

T,ora-

(ulmo

5 B$ntuk dada : dbn

5 ($rg$rakan dinding dada :



sim$tris

5 R$traksi 59

5 Rh 5=5/ !h 5=5

5 Suara naas 2$sikul$r

Jantung

5 (ulsasi p$ri1ordial 59

5 +allop 89

5 Suara jantung S dan S& tunggal

5 -urmur 59

Abdomen $

n'e'i

5 B$ntuk : sup$l

5 Stri$ 59

5 ($nonjolan 59

5 (ulsasi dinding abdom$n : tidak

tampak

5 Umbilikus : normal

Pala'i

5 N*$ri t$kan 59

5 N*$ri k$tok 59

5 ,$ans muskular 59

Per.'i

5 N*$ri k$tok 59

A.'.lta'i

5 Bising usus : 89

5 ($ristaltik usus : dbn

E-tremita'

5 N*$ri t$kan 59

5 Akral ?#-

5 6apillar* r$iil : normal

5 ;d$ma 59

STATUS NEUROLO"S



5 +6S 4">

5 -S : #aku kuduk 590 #$rnig 590Brudinski I5II 59

5 N/ 6ranialis : (BI . mm=.mm0R6 8=8

5 N/ 6ranialis lain : dbn

5 -otorik : Sup "=" In "="

5 S$nsorik : ,BN5 R$l$k <isiologis

B(R : 8&=8&

T(R : 8&=8&

#(R : 8&=8&

A(R : 8&=8&

5 R$l$k (atologis

?oman5Tromm$r : 5=5

Babinski : 5=5

6haddok : 5=5

5 SS@ : dbn

Pemeri'aan Lab $

/ ,i1ount : &='=%%=.=7

5 ?6T : .70%

5 ?b : .0 grC5 )$ukosit : D/.'' =)

5 );, : &=4> mm=jam

5 Trombo : &">/'''=mm.

5 S+@T : .%

5 S+(T : 4>5 Ur$a : ">

5 S$rum 1r$atinin : 0&

5 #ol$st$rol : >'5 ?,) : 4"

5 ),) : &%

5 Triglis$rida E %'

5 +,A : D"

pomr migren

Documents