HIC: insert number نمبر

منظوری تحریری فارم مختصر نمونہ200 FR.3 (2014-1)

ہیں نہیں قادر پر پڑھنے یا ہیں بولتے نہیں انگریزی جو لیے کے افراد تحقیق زیر انجائے کی تحریر میں زبان والی آنے میں سمجھ کو کنندہ شرکت پر طور لازمی دستاویز یہ

یونیورسٹی کی (Yale University) ییل دونوں پارٹنر تعلیمی غیر تو ہو اطلاق قابل اوراگر ادارہ، تحقیقی تعلیمی کے: جیسے جائے، کی وضاحت

ہاسپٹل – - ہیون نیو ییل میڈیسن آ�ف �سکول یونیورسٹی ییل(YALE UNIVERSITY SCHOOL OF MEDICINE – YALE-NEW HAVEN HOSPITAL)

: کیمپس – - ر�فیل سینٹ ہاسپٹل ہیون نیو ییل میڈیسن آ�ف �سکول یونیورسٹی ییل(SAINT RAPHAEL CAMPUS)

: سنٹر – - کینسر �سمائلو ہاسپٹل ہیون نیو ییل میڈیسن آ�ف �سکول یونیورسٹی ییل(SMILOW CANCER CENTER)

دیں۔ کر حذف پر طور یقینی انہیں ہو ہوتا نہ اطلاق کا اداروں جن لیکن

: عنو�ن کا .[Insert title of the study ]مطالعہکار ( تحقیق .�Principal Investigator :( [Insert name]علی

: نمبر فون کا کار تحقیق [Insert phone number] �علی24: نمبر فون [[Insert 24-hour phone number گھنٹے

: پتہ کا ڈ�ک کا کار تحقیق [Insert address of the PI] �علی: ماخذ کا [.[Insert name of company, agency or department فنڈنگ

منظوری لیے کے شرکت میں تحقیق

ہے۔   جارہا کہا لیے کے کرنے شرکت میں مطالعہ تحقیقی ایک سے آاپ

کو ) آاپ لیے کے کار تحقیق اعلی پہلے، سے کرنے اتفاق کے مدت؛ ) ( iآاپ اور کار طریق مقصد، کے کار؛( )iiتحقیق طریق تجربہ زیر (iiiکسیفوائد؛ ) اور تکالیف خطرات، قیاس قابل معقول کسی کے اور( )ivتحقیق معالجوں؛ یا کار طریق متبادل مند فائدہ پر طور امکانی برقرار( vاور رازداری

ہے۔ ضروری دینا بتا میں بارے کے طریقے کے رکھنے

کو ) آاپ لیے کے کار تحقیق وہاں، ہو اطلاق قابل معالجہ؛( )iجہاں طبی یا معاوضہ دستیاب کسی میں صورت کی آانے پیش گزند ناقابل ( iiکوئیامکان؛ ) کے خطرات ہے؛( )iiiقیاس سکتا کر موقوف شرکت کی آاپ کار تحقیق میں جن حالات لاگتیں؛( )ivوہ اضافی کوئی پر آاپ( vآاپ اگر

( / ہے؛ ہوتا کیا تو ہیں کرتی کرتے فیصلہ کا روکنے میں( viشرکت بارے کے نتائج نئے کسی والے سکنے ہو انداز اثر پر خواہش کی آاپ کی کرنے شرکتگا؛ ) جائے بتایا کب کو محققین( viiآاپ کے افشاء یا استعمال کے صحت معلومات یافتہ تحفظ کی آاپ اور گے؛ ہوں شامل لوگ کتنے میں مطالعہ

) ہے۔ ) ضروری بتانا میں بارے کے حق کے آاپ کے کرنے منسوخ دینے قرار کالعدم نامہ اجازت کا آاپ لیے کے

/ ہے۔ ضروری دینا کو آاپ خلاصہ تحریری کا تحقیق اور کاپی کردہ دستخط ایک کی دستاویز اس تو ہیں کرتی کرتے اتفاق پر کرنے شرکت آاپ اگر

آاپ وقت بھی کسی تو ہوں درپیش سوالات بابت اس ہے کرنا کچھ جو پر ہونے لاحق مضرت یا میں بارے کے تحقیق کو سے____name____آاپ___phone number__ / ہیں۔ سکتی سکتے کر رابطہ پر

پروگرام پروٹیکشن ریسرچ ہیومن ییل آاپ تو ہوں سوالات کے آاپ میں بارے کے حقوق اپنے سے حیثیت کی کنندہ شرکت کے تحقیق Yale]اگرHuman Research Protection Program )HRPP(] 4688-785-203سے / ہیں۔ سکتی سکتے کر رابطہ پر

/ آاپ یا ہوگا نہیں عائد جرمانہ پر آاپ تو ہیں کرتی کرتے فیصلہ کا روکنے شرکت یا انکار سے شرکت آاپ اگر اور ہے رضاکارانہ شرکت کی آاپ میں تحقیق اس/ گی۔ گے ہوں نہیں محروم سے مراعات

2از 1صفحہ YCC v# (dd-MMM-yyyy)

HIC: insert number نمبر

طور رضاکارانہ آاپ اور ہیں گئی دی بتا پر طور زبانی کو آاپ معلومات بالا مذکورہ بشمول مطالعہ، تحقیقی کہ ہے یہ مطلب کا کرنے دستخط پر دستاویز اسہیں۔ متفق پر کرنے شرکت پر

________________________________________________کنندہ / دستخط LARشرکت تاریخکے

__________________________________________________دستخط کے تاریخگواہ

) چاہیے ) ہونا نہیں فرد والا کرنے حاصل منظوری یہ

ترجمان/ گواہ

: / کہ ہیں رہی رہے کر بیان آاپ کے کر دستخط پر فارم اس ) ( معلومات اضافی گئی بتائی ذریعہ کے فرد تحقیقی والے کرنے حاصل منظوری نیز معلومات میں فارم مختصر اس دستاویز تلخیصی

تھیں۔ گئی دی کر پیش میں زبان والی آانے میں سمجھ اسے اور ترجیحی کی کنندہ شرکت سامنے کے کنندہ شرکت اور ترجیحی کی کنندہ شرکت جوابات کے فرد والے کرنے حاصل منظوری اور تھی گئی کی ترجمانی کی سوالات کے کنندہ شرکت

تھے۔ گئے دیے کر پیش میں زبان والی آانے میں سمجھ اسے کہ تھا گیا پوچھا یہ میں زبان والی آانے میں سمجھ اسے اور ترجیحی کی کنندہ شرکت سے کنندہ شرکت پر اختتام کے کانفرنس منظوری

دیا۔ جواب میں اثبات نے اس اور ہے لیا سمجھ کو معلومات نے اس آایا

_______________________________________________دستخط/ کے ترجمان تاریخگواہ

) کرنے: ) دستخط پر فارم اس کو ترجمان تو ممبر کا خاندان جیسے ہے کرتا دستخط پر طور کے گواہ شخص کوئی ماہر میں زبانوں دونوں اگر یادداشتپر ) طور عام یہ خلاصے کے منظوری بھی اسے تو ہو گواہ ہی ترجمان اور ہو ضرورت کی گواہ لیے کے مطالعہ اگر ہے۔ نہیں ضرورت سے IRBکی

) ہے۔ ضروری کرنا دستخط پر ہے ہوتا فارم منظوری طویل شدہ منظور

2از 2صفحہ YCC v# (dd-MMM-yyyy)