Prof Dr Willem F LemsDepartment of Rheumatology, EULAR Centre of Excellence;ARC, location VU University medical centre and Reade, Amsterdam, the Netherlands Monitoring osteoporose behandeling.

IWO, Utrecht 14 september

Disclosures

(potentile) belangenverstrengelingProf Dr Willem LemsVoor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijvenHonorarium of andere (financile) vergoedingEli Lilly, MSD, Amgen, Novartis, Will Pharma

Prof Dr Willem F LemsDepartment of Rheumatology, EULAR Centre of Excellence;ARC, location VU University medical centre and Reade, Amsterdam, the Netherlands Wat is het behandeldoel?Hoe monitor je therapie bij osteoporose?(Hoe lang is behandeling zinnig?)

Nieuwe medicamenten op komst ?!

NormaalOsteoporose1. Consensus Development Conference, JAMA 2001; 285: 785-795; 2. Dempster DW et al, J Bone Miner Res 1986; 1: 15-21Osteoporose is een aandoening van het skelet gekarakteriseerd door verminderde botmassa en veranderingen van de microarchitectuur van het bot, waardoor iemand een verhoogd risico heeft op een fractuur.

*De officile definitie van osteoporose luidt: Osteoporose is een aandoening van het skelet gekarakteriseerd door verminderde botsterkte, waardoor iemand een verhoogd risico heeft op een fractuur. Op deze afbeeldingen kunt u zien dat het gezonde, normale, bot bestaat uit dikke, met elkaar in verbinding staande trabeculae. Dit in tegenstelling tot het osteoporotische bot, dat dun is en waarvan een aantal verbindingen verbroken is. Van belang is dat de ziekte niet langer beschouwd wordt als louter een probleem van de botdichtheid. Er zijn meer factoren die de botsterkte en daarmee het fractuurrisico bepalen: zoals botresorptie en de architectuur van het bot.

U kunt dit vergelijken met een stalen brug. Niet alleen de hoeveelheid staal maar juist ook de constructie ervan bepaalt de kwaliteit en de sterkte van de brug. Hetzelfde kan men zeggen over BMD en botarchitectuur. Het is bij osteoporose vooral belangrijk om de gevolgen te bekijken: fracturen die snel achter elkaar kunnen optreden. Deze opeenvolging van fracturen is typerend voor osteoporose. Vanaf het optreden van de vroege, eerste perifere fractuur tot de eerste wervelfractuur en dan uiteindelijk de heupfractuur. De progressie van de ziekte vanaf het optreden van de eerste wervelfractuur kan snel gaan.

Referenties:Consensus Development Conference: Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy, JAMA 2001; 285: 785-795Dempster DW et al, A simple method for correlative light and scanning electron microscopy of human iliac crest bone biopsies: qualitative observations in normal and osteoporotic subjects, J Bone Miner Res 1986; 1: 15-21

2011: Derde herziening van multidisciplinaire CBO-richtlijn Osteoporose en Fractuurpreventie

(eerder: richtlijn Osteoporose 1985, eerste herziening 1992, tweede herziening 2002)

Doel van behandeling: reductie van toekomstige fracturen, die opweegt tegen het risico van bijwerkingen en die gepaard gaat met acceptabele kosten.

Diagnostiek met DXA en bij voorkeur ook VFA(Vertebral Fracture Assessment)Ook: Evaluatie valrisico en SECOP

*

Effect van medicatie in de primaire analyses van RCTs met fractuurpreventie als eindpunt, ALLE STUDIES 3-5 jaar!

CBO Osteoporose en Fractuurpreventie, 2011

Medicament Wervel-fracturen Niet wervel-fracturen HeupfracturenFollow-upRelatief effect Kwaliteit bewijs Relatief effectKwaliteit bewijsRelatief effectKwaliteit bewijsAlendronaat1-4 jaar 0.55 (0.45-0.67) Hoog 0.84 (0.74-0.94) Hoog 0.61 (0.4-0.92)Hoog Risedronaat2-3 jaar 0.63 (0.51-0.77)Hoog 0.80 (0.72-0.90)Hoog 0.74 (0.59-0.94)Hoog Etidronaat2-4 jaar 0.59 (0.36-0.96) Hoog 1.07 (0.72-1.06) Matig1.20 (0.37-3.88) MatigZoledronaat2 jaar 0.30 (0.24-0.38) Hoog 0.75 (0.64-0.87) Hoog 0.59 (0.42-0.83) Hoog Strontiumranelaat3 jaar 0.63 (0.56-0.71)Hoog 0.86 (0.75-0.98) Hoog Niet te bepalen Teriparatide1.5 jaar0.36 (0.28-0.47)Hoog 0.62 (0.48-0.82) Hoog Niet te bepalen Denosumab3 jaar 0.32 (0.26-0.41)Hoog 0.80 (0.67-0.95) Hoog 0.60 (0.37-0.96) Hoog Raloxifen3 jaar 0.60 (0.50-0.70)Hoog 0.91 (0.79-1.06) MatigNiet te bepalen Ibandronaat3 jaar 0.50 (0.34-0.74) Hoog Niet te bepalen Niet te bepalen

*Het totale overzicht mbt effectiviteit

Diagnostiek van osteoporose met DXA (en VFA, valrisico en SECOP) relatief simpel, en effectieve, relatief veilige en betaalbare behandeling beschikbaar, maarWorden de juiste patienten behandeld (cave onderbehandeling/overbehandeling)Is de follow-up na start behandeling adequaat?Hoelang doorgaan met therapie?

Kanis et al, SCOPE, 2013

Persistentie orale osteoporosemedicatie (12 maanden)

Osteoporos Int. 2010 % patinten nog steeds op therapieAantal dagen na start therapieOngeveer 50% van de patinten in Nederland stopt binnen 1 jaar met hun anti-osteoporose medicatieNetelenbos, Geusens et al.

*Patinten die nieuw werden ingesteld op medicatie zijn gedurende een jaar gevolgd om de therapietrouw te kunnen bestuderen. Hier staat de persistentie (de patinten die medicatie blijven ophalen) afgebeeld.Na een jaar gebruikt minder dan de helft van de patinten die nieuw is ingesteld op medicatie nog medicatie.

Abstract studie NetelenbosSummary We analyzed 12-month compliance for all ten oral osteoporosis drugs in the Netherlands by medication possession ratio (MPR80%) in 105,506 patients, and persistence in 8,626 starters indicated high MPR (91%), low persistence (43%), and no restart in 78% of the stoppers after 18 months. Introduction We studied compliance and persistence for all available oral osteoporosis medications on a national scale in the Netherlands. Methods We analyzed the IMS Healths longitudinal prescription database, which represents 73% of all pharmacies in the Netherlands. Twelve-month compliance was measured by medication possession ratio (MPR) in a cross-sectional cohort of 105,506 patients who received at least three prescriptions. Twelve-month persistence (no gap in refills for >6 months) was measured in all 8,626 consecutive patients starting therapy, with a further follow-up in nonpersistent patients during an additional 18 months for evaluation of switching, restart, or definitive stopping oral medication. Multivariate logistic regression analysis was used to analyze the odds ratios (ORs) with 95% confidence intervals (CI) of characteristics of non-persistence. Results MPR of 80% was found in 91% of patients. Persistence was 43% (range, 2952%). Persistence was related to age >60 years (ORs, 1.41 to 1.64), pharmacy outside very dense urban area (ORs, 1.39 to 1.44), additional use of calcium and/or vitamin D supplementation (OR, 1.26 and CI, 1.13, 1.39) and use of glucocorticoids (OR, 0.65 and CI, 0.59, 0.72) or cardiovascular medication (OR, 0.88 and CI, 0.79, 0.97). Of non-persistent patients, 22% restarted within 18 months with oral osteoporosis drugs. Conclusions One-year compliance for all available oralosteoporosis medications was high, but 1-year persistence was low. Most stoppers did not restart or switch during an additional 18-month follow-up. These data indicate a major failure to adequately treat patients at high risk for fracturesin daily practice*

NY Times, 15 juni 2016

Prof Dr Willem F LemsDepartment of Rheumatology, EULAR Centre of Excellence;ARC, location VU University medical centre and Reade, Amsterdam, the Netherlands Wat is het behandeldoel?Hoe monitor je therapie bij osteoporose?Hoe lang is behandeling zinnig?

Nieuwe medicamenten op komst!

CBO 2011

Treat to Target PrinciplesTargeted treatment programmes in diabetology and cardiologySuccess in terms of adoptionDemonstrated influence over long-term patient outcomes

Within Rheumatology: Rheumatoid Arthritis, Gout

ConditionCharacteristicsTreatment TargetDiabetes Chronic illness Poorly controlled can lead to serious complications and disability Complications often cause serious illness and premature death.

Despite the proven predictive (diagnostic) ability of these variables (BMD and bone markers) for fractures,

their use as targets remain limited due to their low sensitivity, the influence of confounders and the lack of current evidence that the targets can be reached

Criteria for monitoring therapy:Test should reliably categorise change within an appropriate timescale;Test should predict clinical outcome;Result of test should influence physician management and/or modift patient behaviour;Use of test should be cost-effective.

2009

New Engl J Med 1998Least Significant Change: 2 2 x precision error

New Engl J Med 1998Least Significant Change: 2 2 x precision error

Zmierzcak, Leerboek Osteoporose 2016, hoofdstuk 4

Relative Contributions of BMD and Bone Turnover to Reduction of Fracture RiskBMD increases account for 4% 28% of the reductionin risk of vertebral fracture with anti-resorptive drugsEarly bone turnover reductions (NTX 3-6 mo) account for 66% of the reduction in risk of vertebral fracture with risedronateBMDOtherFactors *OtherFactors *BoneTurnover(3-6 mo)* Other factors include bone architecture and bone mineralization.

*

Verwacht: zomer 2016

azMaastrichtUHasseltMonthsResorptionFormation

PTHAnti-resorptives:BisphosphonatesEstrogensSERMs% Change in bone markers vs. baselineSlide Modified: on: 5/27/2004 11:26:17 AM SL9 Rev: 342Review: David Donley (20Aug2003)Reviewer Memo: Source: \\proton\proton.grp:\PTH._G\REG_DOC_APPRV\Study Reports\GHBM reports\GHBM Final Study Report\GHBM Final CSR source files\ParExel tables (Tables 19.3 & 20.3)WPDF# DWD200308aMemo: approved for distrib upon request 071904New notes; added P value to slide - 18Oct04 - MRDrug treatment:Based on manipulation of bone remodelingStrontium Ranelaat

*Alendronate significantly decreased both NTx (1 month) and PINP (3 months). The suppression of bone turnover with alendronate was maintained through month 12. Conversely, teriparatide significantly increased both markers of bone remodeling. The increases of the bone formation marker, PINP, were vigorous and rapid (113% above baseline at 1 month), peaking at 6 months of treatment (251% increase above baseline. The increases in the bone resorption marker, NTx, were of far smaller magnitude (58% at peak), reached significance only after 3 months of treatment, and lagged behind those of PINP. Thus, the different effects of the two drugs on bone remodeling were evident after 1 month of treatment, and there were significant differences (P

The Average Response to Risedronate 5 mg Exceeds LSC Earlier for BTMs (3 Months) than BMD (18 Months)Spine BMD (% from baseline)Time (months)

02468061218243036LSCNTX (% from baseline)

0636LSCTime (months)LSC = least significant change.

*

www.shef.ac.uk/bmg

Sources of Variability of Markers of Bone MetabolismHannon R, Eastell R. Osteoporos Int. 2000; 11 Suppl 6:S30-44.

*

7

There are several sources of variability in the meaurement of the markers: the rhythm is circadian, as with several other biomakers, there is a day to day variation, the measurement can be influence by diet, and by immobilisation.As a consequence of that, morning and fasting urine samples are necessary, to control for the circadian rhythm and the influence of diet, and more than one sample to control for day to day variation.It is obvious that this is one of the serious limitations of the markers: it is not easy to get repeated measurements of fasting urine samples from elderly osteoporotic women. The best way to control for that is of course to have age-and gender specific reference ranges.

Other sources of variability are uncontrollable: growth, age and sex, recent fractures, and diseases, eg RA or ankylosing spondylitis, and drugs, eg the use of glucocorticoids.

Rationale for monitoring osteoporosis treatmentAim of treatmentReduce fracture riskChallenges of treatment>50% stop within first yearUnintentional non-compliance

With full adherence ~1% of administered oral bisphosphonate dose is absorbed Aim of monitoringIdentify non-responseEncourage compliance

Clowes JA et al, J Clin Endocrinol Metab 2004;89:1117-23P = 0.04

*

2009

Prof Dr Willem F LemsDepartment of Rheumatology, EULAR Centre of Excellence;ARC, location VU University medical centre and Reade, Amsterdam, the Netherlands Wat is het behandeldoel?Hoe monitor je therapie bij osteoporose?Hoe lang is behandeling zinnig?

Nieuwe medicamenten op komst!

Een 72-jarige vrouw heeft 5-jaar bisfosfonaten gebruikt, ze verdraagt het goed, en de BMD is gestegen. Hoe nu verder?Doorgaan, er zijn 10-jaarsdata;Stoppen;Weet (nog) niet.

How to treat/what to do after 5 years of treatment with bisphosphonates in patients with postmenopausal osteoporosis: by far the most often asked question.

JBMR 2014

In 2005, Odvina was the first one to publish about atypical fractures in patients on longterm bisphosphonate therapy. Patient may fracture their femur by just rising up from a chair, that is impressive. Sometimes there are warning signals: pain, which may be difficult to interprete, because there are several causes of pain around the hip in the lederly, and a cortical thickening*

Risk of Atypical Femoral Fracture Associated with Bisphosphonate Use during the 3 Years (20052008) Preceding the Fracture.Schilcher J et al. N Engl J Med 2011;364:1728-1737

Table 1 Risk of Atypical Femoral Fracture Associated with Bisphosphonate Use during the 3 Years (20052008) Preceding the Fracture.

118 patienten met ONJ en bisfosfonaten;3 osteoporose, de anderen werden behandeld voor een maligniteit;Dentale comorbiditiet: peridontitis 84%, caries 29%, wortelkanaalbehandelingen 11%, tandabces 13%;Ontstaan na: tooth removals 37.8%, advanced periodontitis 28.6%, periodontal surgery 11.2%, dental implants 3.4%, root canal surgery 0.8%, and spontaneous 25%.

JBMR 2007Postmenopauzale osteoporose: 1: 10.000 tot 1: 100.000;Maligniteit: 1: 100.

Vraag via tandarts en patient: als er een tandheelkundige ingreep moet plaatsvinden, en patient een bisfosfonaat gebruikt, is stoppen dan zinvol?

Alendronaat en zolendronaat hebben halfwaarde tijd van 2-3 jaar, stoppen heeft dus geen effect;

Risedronaat en denosumab hebben halfwaarde tijd van enige maanden: kan de ingreep enige maanden uitgesteld?

Behandelaar: wat te doen alvorens te starten met bisfosfonaten en denosumab?

Patient informeren over dit risico voordat gestart wordt met anti-osteoporose medicatie;Risico-inventarisatie inclusief beoordeling van gebit;Soms plannen van tandheelkundige ingreep alvorens te starten met bisfosfonaat.

Behandelaar: wat te doen alvorens te starten met bisfosfonaten en denosumab?

Patient informeren over dit risico voordat gestart wordt met anti-osteoporose medicatie;Risico-inventarisatie inclusief beoordeling van gebit;Soms plannen van tandheelkundige ingreep alvorens te starten met bisfosfonaat.Risedronaat en denosumab hebben halfwaarde tijd van enige maanden: kan de eventuele ingreep enige maanden uitgesteld?

Ferrari et al, Fr 0391

RANKL

DenosumabAnti-sclerostinrhPTH (1-34) and (1-84)Sclerostinepre-osteoclastpre-osteoblast

RANKLSclerostineLems, Geusens, Current Opinion Rheumatology, 2014

Full-Analysis-Set population / LOCFMonthLumbar Spine BMD (g/cm2) % Change from Baseline (Mean SE)013612182430364248546011.9 %Langdahl B et al. JBMR 2012 27(11) 2251-8ODANACATIB phase IILumbar spine BMD

*[lsbmdaddthr.WMF]This figure shows the mean percent change from baseline over time in lumbar spine BMD (primary endpoint) for 3 of the randomization groups for the FAS population. [ERM p3C] [60 Month Interim Report P004-22 (03/15/11)]Treatment with odanacatib 50 mg once weekly resulted in a progressive increase of almost 12% at 5 years in lumbar spine BMD. Discontinuation of treatment after 2 years resulted in BMD decreases, with values remaining slightly above their baseline values at Year 3 and reaching approximately their baseline level at Year 5. The rate of bone loss appeared to be faster in the initial 6 months following discontinuation of treatment.[ERM p3A]Due to the small number of patients per treatment group (ie, 10 -15 patients/group in FAS), results should be interpreted with caution.

Footnotes [ERM p23D]No data are being carried forward from the core to the extension period. Nor from the 2nd to the 3rd year. Nor from the 3rd to the 4th yearPBO = Placebo once weekly; 50 mg= odanacatib 50 mg once weeklyLOCF = Last observation carried forward

lsbmdaddthr.WMF

MonthTotal Hip BMD (g/cm2) % Change from Baseline (Mean SE)01361218243036424854608.5 %Langdahl B et al. JBMR 2012 27(11) 2251-8Full-Analysis-Set population / LOCFTotal hip BMDODANACATIB phase II

*[hipbmdaddthr.WMF]This figure shows the mean percent change from baseline in total hip BMD for 3 of the randomization groups for the FAS population. [ERM p5A] [60 Month Interim Report P004-22 (03/15/11)]Treatment with odanacatib 50 mg once weekly resulted in continued, progressive increases in total hip BMD during 4 years and tended to reach a plateau until Year 5, while discontinuation of treatment after 2 years resulted in BMD decreases, with values slightly below their baseline levels at Year 5. [ERM p3A]Due to the small number of patients per treatment group (ie, 10 -15 patients/group in FAS), results should be interpreted with caution.

Footnotes [ERM p23D]No data are being carried forward from the core to the extension period. Nor from the 2nd to the 3rd year. Nor from the 3rd to the 4th yearPBO = Placebo once weekly; 50 mg= odanacatib 50 mg once weeklyLOCF = Last observation carried forward

hipbmdaddthr.WMF

Relatief Risico of Fracturen in Phase III-studies(IWO-Maastricht 22 november 2014)

MedicamentWervelfracturenHeupFracturenNiet-Wervel FracturenAlendronaat0,550.610,84Risedronaat0,630,740,80Etidronaat0,59Zoledronaat0,300,590,75Strontiumrane-laat0,63Teriparatide0,36Denosumab0,320,600,80Raloxifen0,60Ibandronaat0,50Odanacatib0.460,530,77

Safety Odanacatib, LOFT-study (IWO-Maastricht 22 november 2014)Fataal CVA: geen verschil op grond van beoordeling locale principal investigators;Sommige data incompleet volgens Adjucation Committee: daarna statistisch significant meer fataal CVA bij odanacatib!Geen onderliggend mechanisme bekend;Nieuwe analyse (verzoek FDA);Wachten op 5 jaarsdata.

NB Geen verschil in cardiale events;

Congress Highlights ASBMR Houston 2014*

Na 5 jaar therapie*:herevaluatie, inclusief klinische risicofactoren en DXA(en VFA of RX WK bij vermoeden van nieuwe wervelbreuk)Hoog risico: T -2.5 in femurhals

Verder bisfosfonaat of andere medicatie of SC, IV- Leefstijladviezen- Medicatie stakenOpvolging na 2-3 jaar of bij nieuwe fracturenen inclusief klinische risicofactoren, DXA (en VFA of RX WK bij vermoeden van nieuwe wervelbreuk)Herevaluatie na 5-jaar therapie

Aanbevolen Sterk aanbevolen

Kan zinvol zijnGestructureerde klinische follow up

Na 2 jaar therapie met teriparatide/PTH (1-84):herevaluatie, inclusief klinische risicofactoren en DXA(en VFA of RX WK bij vermoeden van nieuwe wervelbreuk)Bisfosfonaat of raloxifeen*Bisfosfonaten, strontium ranelaat, raloxifeen

CBO 2011CBO 2011

JBMR 2016

Dank voor Uw aandacht!

Verwacht: zomer 2016

Medicatie CBO 2011Uitleg: toedieningswijze, frequentie, duur, voorzorgsmaatregelen, tolerantie, complianceVoldoende calcium en vitamine DContra-indicatie orale bisfosfonaten. Intolerantie, non-compliance, nieuwe fractuur of bij vragen over effect en veiligheid tijdens gestructureerde monitoringZoledronaat IVStrontium ranelaat PORaloxifeen POIbandronaat PO/IV

Wervel, niet-Wervel en Heup

Wervel,niet-Wervel

WervelFractuurpreventie in fractuurstudies volgens GRADE:Denosumab SC2de keuze: op basis van spectrum van fractuurpreventie, gemak, frequentie, toedieningswijze (PO, SC, IV),duur, voorzorgsmaatregelen, patintkarakteristieken en voorkeur, tolerantie en compliance Na 3de fractuur waaronder 2 wervelfracturenIntolerantie/contra-indicaties overige medicaties

Teriparatide SCPTH (1-84) SC1ste keuze: alendronaat PO / risedronaat PO

Recently, Prof Piet Geusens and I published a review on established and forthcoming drugs for the treatment of osteoporosis. We had 4 key points, which all will be discussed in the first part of my lecture.*

*De officile definitie van osteoporose luidt: Osteoporose is een aandoening van het skelet gekarakteriseerd door verminderde botsterkte, waardoor iemand een verhoogd risico heeft op een fractuur. Op deze afbeeldingen kunt u zien dat het gezonde, normale, bot bestaat uit dikke, met elkaar in verbinding staande trabeculae. Dit in tegenstelling tot het osteoporotische bot, dat dun is en waarvan een aantal verbindingen verbroken is. Van belang is dat de ziekte niet langer beschouwd wordt als louter een probleem van de botdichtheid. Er zijn meer factoren die de botsterkte en daarmee het fractuurrisico bepalen: zoals botresorptie en de architectuur van het bot.

U kunt dit vergelijken met een stalen brug. Niet alleen de hoeveelheid staal maar juist ook de constructie ervan bepaalt de kwaliteit en de sterkte van de brug. Hetzelfde kan men zeggen over BMD en botarchitectuur. Het is bij osteoporose vooral belangrijk om de gevolgen te bekijken: fracturen die snel achter elkaar kunnen optreden. Deze opeenvolging van fracturen is typerend voor osteoporose. Vanaf het optreden van de vroege, eerste perifere fractuur tot de eerste wervelfractuur en dan uiteindelijk de heupfractuur. De progressie van de ziekte vanaf het optreden van de eerste wervelfractuur kan snel gaan.

Referenties:Consensus Development Conference: Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy, JAMA 2001; 285: 785-795Dempster DW et al, A simple method for correlative light and scanning electron microscopy of human iliac crest bone biopsies: qualitative observations in normal and osteoporotic subjects, J Bone Miner Res 1986; 1: 15-21

*

*Het totale overzicht mbt effectiviteit*Patinten die nieuw werden ingesteld op medicatie zijn gedurende een jaar gevolgd om de therapietrouw te kunnen bestuderen. Hier staat de persistentie (de patinten die medicatie blijven ophalen) afgebeeld.Na een jaar gebruikt minder dan de helft van de patinten die nieuw is ingesteld op medicatie nog medicatie.

Abstract studie NetelenbosSummary We analyzed 12-month compliance for all ten oral osteoporosis drugs in the Netherlands by medication possession ratio (MPR80%) in 105,506 patients, and persistence in 8,626 starters indicated high MPR (91%), low persistence (43%), and no restart in 78% of the stoppers after 18 months. Introduction We studied compliance and persistence for all available oral osteoporosis medications on a national scale in the Netherlands. Methods We analyzed the IMS Healths longitudinal prescription database, which represents 73% of all pharmacies in the Netherlands. Twelve-month compliance was measured by medication possession ratio (MPR) in a cross-sectional cohort of 105,506 patients who received at least three prescriptions. Twelve-month persistence (no gap in refills for >6 months) was measured in all 8,626 consecutive patients starting therapy, with a further follow-up in nonpersistent patients during an additional 18 months for evaluation of switching, restart, or definitive stopping oral medication. Multivariate logistic regression analysis was used to analyze the odds ratios (ORs) with 95% confidence intervals (CI) of characteristics of non-persistence. Results MPR of 80% was found in 91% of patients. Persistence was 43% (range, 2952%). Persistence was related to age >60 years (ORs, 1.41 to 1.64), pharmacy outside very dense urban area (ORs, 1.39 to 1.44), additional use of calcium and/or vitamin D supplementation (OR, 1.26 and CI, 1.13, 1.39) and use of glucocorticoids (OR, 0.65 and CI, 0.59, 0.72) or cardiovascular medication (OR, 0.88 and CI, 0.79, 0.97). Of non-persistent patients, 22% restarted within 18 months with oral osteoporosis drugs. Conclusions One-year compliance for all available oralosteoporosis medications was high, but 1-year persistence was low. Most stoppers did not restart or switch during an additional 18-month follow-up. These data indicate a major failure to adequately treat patients at high risk for fracturesin daily practice*

*

*Alendronate significantly decreased both NTx (1 month) and PINP (3 months). The suppression of bone turnover with alendronate was maintained through month 12. Conversely, teriparatide significantly increased both markers of bone remodeling. The increases of the bone formation marker, PINP, were vigorous and rapid (113% above baseline at 1 month), peaking at 6 months of treatment (251% increase above baseline. The increases in the bone resorption marker, NTx, were of far smaller magnitude (58% at peak), reached significance only after 3 months of treatment, and lagged behind those of PINP. Thus, the different effects of the two drugs on bone remodeling were evident after 1 month of treatment, and there were significant differences (P