sepsis yogik yihaaa.docx

7/23/2019 sepsis yogik yihaaa.docx

http://slidepdf.com/reader/full/sepsis-yogik-yihaaadocx 1/22

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Sepsis merupakan penyebab utama kematian di sebagian besar Negara maju, bahkan

mencapai proporsi epidemik di banyak Negara yang sedang berkembang dan Negara industri

baru. Sampai saat ini, sepsis masih merupakan salah satu penyakit infeksi yang mortalitas dan

morbiditasnya tinggi. Di Indonesia tingkat penyebaran dari penyakit sepsis diperoleh di

rumah sakit Sutomo adalah penderita yang jatuh dalam keadaan sepsis berat sebesar

27,0!, syok septik sebesar "#,$!, sedangkan $,%%! sisanya hanya jatuh dalam

keadaan sepsis.&

Septikaemia atau sepsis 'keracunan pada darah( adalah kondisi klinis akut dan serius

yang muncul sebagai hasil dari adanya mikroorganisme patogen atau toksinnya dalam aliran

darah ')eston, 200(. Sepsis parah didefinisikan sebagai sepsis dengan disfungsi organ,

hipoperfusi atau hipotensi. Syok septik adalah sepsis yang menginduksi hipotensi, tetap

melakukan resusitasi cairan yang memadai, bersamaan dengan menifestasi dari hipoperfusi

'Saene et al , 200$(. Sepsis dapat disebabkan oleh infeksi bakteri gram negatif 70!

' Pseudomonas auriginosa, Klebsiella, enterobakter, E. coli, Proteus, Neiseria(. Infeksi

bakteri gram positif 20*#0! 'Staphylococcus aureus, Streptococcus, Pneumococcus(, infeksi

jamur dan +irus 2*%! 'dengue hemorrhagic fever, herpes viruses(, protooa 'malaria

falciparum( '-apradi, 2002(. Demam dan menggigil merupakan gejala nonspesifik yang

sering ditemui. namun pasien dengan sepsis berat mungkin tidak mengalami kenaikan suhu

tubuh, ini menandakan prognosis yang buruk.%

Secara global, tercatat " juta jia meninggal setiap tahunnya akibat sepsis. /erdapat

kesulitan dalam membedakan definisi dari sepsis, yang sering dikatakan sebagai septik aemia

dan syok septik ')eston, 200(. Dengan demikian, sepsis kini merupakan masalah glogal.

Sehingga perlu diketahui lebih lanjut penyebab terjadinya, pre+alensi, gejala klinik, prognosis

dan rekomendasi terapi yang diberikan untuk mengobati serta terapi untuk mencegah

terjadinya sepsis untuk dapat meminimalkan mortalitas yang terjadi akibat sepsis.

1



BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Sepsis ' keracunan pada darah ( adalah kondisi klinis akut dan serius yang muncul

sebagai hasil dari adanya mikroorganisme patogen atau toksinnya dalam aliran darah.

eberapa mikrorganisme kemungkinan bertanggung jaab baik tunggal atau berkelompok,

dan berasal dari adanya infeksi yang terpusat 'contoh1 appendicitis, cellulitis, cholecystitis,

infeksi pada saluran cerna, atau saluran genito*urinary, pelvic inflammantory disease,

pneumonia atau decubitus ulceration(. Indi+idu yang lebih berisiko pengembangan septik

aemia antara lain geriatric, malnutrisi, orang yang minum minuman beralkohol, dan yang

menderita luka bakar."0

2.2 Epidemiologi

Di Indonesia untuk mengetahui tingkat penyebaran dari penyakit sepsis ini maka

data yang digunakan adalah data yang diperoleh di rumah sakit Sutomo adalah penderita

yang jatuh dalam keadaan sepsis berat sebesar 27,0!, syok septik sebesar "#,$!,sedangkan $,%%! sisanya hanya jatuh dalam keadaan sepsis 'Iraan dkk, 20"2(. ada

penelitian epidemiologi sepsis di 3merika Serikat dari tahun "474 sampai dengan

tahun 2000 berturut*turut sebesar data yang diperoleh adalah 27,! '"474 5"4#( dan

"7,4$! '"4$52000(. Dari tahun "474* 2000 dimana didapatkan rata*rata usia penderita

anita &2," tahun dan $&,4 tahun pada laki*laki. Dimana didapatkan laki*laki lebih

banyak menderita sepsis dibanding anita dengan mean annual relative risk sebesar

",2 'Iraan dkk,20"2(. ada tahun "440 Centers for Disease Control '6D6( memberikan

suatu laporan mengenai epidemiologi penyakit sepsis. Dalam penelitian ini kejadian sepsis

meningkat dari 7%,& per "00.000 orang pada tahun "474 menjadi "7$.4 per "00000 orang

pada tahun "44. 3ngka kematian dari penyakit sepsis telah berkisar dari 2$! sampai 0!

lebih pada beberapa dekade terakhir. eskipun angka kematian mungkin lebih rendah di

akhir tahun, sepsis jelas masih kondisi yang sangat serius. Selain itu berdasarkan studi yang

dilaporkan,, insiden terjadinya sepsis dilaporkan pada daerah regional di 8ropa pada tahun

2007 adalah sekitar &" per "00.000 orang untuk daerah 9alencia. ada tahun 200& insiden

yang terjadi adalah sebanyak "2% per "00.000 orang untuk rancis dan pada % per "00.000

2



orang pada populasi orang deasa di Noregia dan "#4 per "00.000 orang di :irlandia.

erdasarkan studi yang diteliti dimana # kasus berasal dari ;S3 dan " kasus berasal dari

dari rail, ;<, Noregia dan 3ustralia maka insiden yang terjadi pada populasi tersebut

berada pada rentang 22 sampai 2#0="00.000 orang untuk kasus sepsis dan ""="00.000 orang

untuk sepsis parah. 3ngka kematian tergantung dari parahnya penyakit tersebut. Dimana dari

hasil tersebut maka persentase yang dapat terjadi adalah %0 ! untuk sepsis, $0 ! untuk

sepsis parah."0

Sepsis termasuk salah satu dari keadaan serius yang dihadapi para klinisi dalam

penanggulangan infeksi berat dan bila gagal akan terjadi syok septik . Syok septik adalah

penyebab kematian tersering di unit peraatan intensif dan termasuk "% penyebab kematian

di 3merika Serikat. Insiden sepsis dan syok septik terus meningkat, dan perkirakan terdapat

#00.000 kasus sepsis dan 200.000 syok septik terjadinya pertahunnya di 3merika Serikat dan

mengakibatkan "00.000 kematian

2. Etiologi

Sepsis masih merupakan penyebab kematian tersering dimana kematian berhubungan

langsung dengan beratnya sepsis. 8tiologi paling sering adalah bakteri gram positif. Septik

aemia adalah infeksi yang terjadi karena mikroorganisme memproduksi produk toksik yaitu

enterotoksik '>S( dan diinfeksikan ke dalam aliran darah. :okus dari infeksi yangdisebarkan dapat dilihat dari penyebarannya dalam pembuluh darah secara langsung atau

terjadi karena adanya pelepasan infeksi emboli yang dikuti dengan thrombosis di jaringan

darah di dalam area inflamasi. <adangkala disertai dengan infeksi limpa di dalam jaringan

darah diikuti dengan limphangitis yang akan berkembang menuju ke septik aemia.

Septikaemia disebabkan adanya banyak mikroorganisme pirogen yang mengeluarkan

toksin seperti Stapylococus aureus dan tokik ini akan dibaa ke dalam jaringan darah. Septik

aemia ini sangat berbahaya pada pasien dibaah satu tahun dan pasien diatas &$ tahun. ada

penyakit septik aemia ini kebanyakan disebabkan oleh gram negatif E. coli. /etapi juga

disebakan oleh Kleibsiella, Serratia, Pseudomonas, acteroides dan Proteus. Sedangkan

pada bakteri gram negatif jarang terjadi. 8ndotoksin yang berasal dari bakteri gram negatif

ketika melepaskan akan memproduksi respon inflamasi secara sistemik. 8ndotoksin ini akan

meningkatkan sel reticuloendothelial yang akan menstimulasi pelepasan endotoksin kedua

yang akan meningkatkan integrin sel leukosit dan reseptor integrin ke sel endothelial. ?asil

akhir dari ini akan membuat pelekatan leukosit dan platelet ke sel endothelial

.akteri yang menimbulkan manifestasi klinis syok sepsis adalah1

3



a. <elompok gram negatif

- Escherichia coli

- Klebsiella pneumonia

- Species protus mirabilis atau +ulgaris

b. <elompok +irulen dan resisten terhadap obat

- Pseudomonas aeruginosa

- 8nterobacter

- Serratia

Sekitar #$*$0! bakteri gram negatif menyebabkan terjadinya sepsis, sedangkan 40!

kematian disertai dengan kegagalan paru, yaitu pulmonary shock syndrome."2

2.! "lasifikasi

embagian derajat sepsis didasarkan atas kriteria the !merican College of Chest

Physician and the Society of Critical Care "edicine, yaitu1

". Systemic #nflammatory $ esponse Syndrome 'SI@S(

?ipotermia 'suhu A %&B6=47B:( atau demam 'C %B6="00B:(, takikardi 'C"00

=mnt( takipneu 'C20 =mnt( atau hipokapnea 'a6E2 A %2 mm?g(, lekositosis

'C"2.000=mm%( atau lekopenia 'A#.000=mm%(, tanpa bukti adanya sumber infeksi.

2. Sepsis

SI@S dengan adanya bukti sumber infeksi. Sepsis adalah suatu kejadian infeksi

yang disertai meningkatnya frekuensi nafas lebih dari 20=m, denyut jantung lebih dari

40=m dan suhu rektal diluar range %$,$°6*%,$°6. Sepsis adalah respon inflamasi

sistemik yang disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme yang infeksius,

bakteri gram negati+e, gram positif, fungi, parasit dan +irus.

%. Severe sepsis

Sepsis parah didefinisikan sebagai sepsis dengan disfungsi organ, hipoperfusi atau

hipotensi pada satu atau lebih organ.

%. Septik shock

Syok septik adalah sepsis yang menginduksi hipotensi, tetap melakukan

resusitasi cairan yang memadai, bersamaan dengan menifestasi dari hipoperfusi 'Saene

et al , 200$( Shock sepsis adalah suatu sindroma sepsis yang disertai menurunnya

tekanan darah lebih dari #0 mm?g dari baseline, dan memberikan respon terhadap

pemberian cairan infus dan obat.

Syok dapat menyebabkan sekelompok sindrom yang membahayakan kehidupan

yang disebabkan oleh keadaan patofisiologi yang berbeda*beda 'penurunan fungsi

jantung, perdarahan, trauma, reaksi antigen=antibody dan sepsis(. /erdapat tigaklasifikasi syok yang utama1 hipo+olemik, kardiogenik, dan distributi+e atau

4



+asogenik. Syok hipo+olemik merupakan hasil dari ketidakmampuan jantung untuk

memompa darah secara adekuat. Syok distributif atau +asogenik merupakan hasil

abnormalitas system +ascular, termasuk di antaranya adalah syok neurogenik,

anafilaktik dan septik.

Syok septik merupakan suatu interaksi yang kompleks abnormalitas

hemodinamik, humoral, selular dan metabolism. <eadaan ini merupakan hasil dari

efek proliferatif bakteri gram negatif dan=atau pelepasan endotoksin yang dihasilkan

oleh bakteri tersebut. 8ndotoksin merupakan komponen selular dinding sel bakteri

gram negatif dan pada saat dilepaskan, mengakti+asi komponen koagulasi dan sistem

kinin. @eaksi yang diinduksi oleh toksin ini mengakti+asi mekanisme pertahanan

humoral, selular dan imunologis yang menyebabkan respons inflamasi umum. ukti

respons ini adalah adanya produksi dari berbagai mediator kimia seperti

prostaglandin, endorphin, dan kinin yang menyebabkan perubahan dari berbagai

multisystem tubuh yang terjadi pada syok septik.&

2.# Patofisiologi

aik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis. ada bakteri

gram negatif yang berperan adalah lipopolisakarida '>S(. Suatu protein di dalam plasma,

dikenal dengan > '>ipopolysacharide binding protein( yang disintesis oleh hepatosit,

diketahui berperan penting dalam metabolisme >S. >S masuk ke dalam sirkulasi, sebagian

akan diikat oleh faktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein, kilomikron sehingga >S

akan dimetabolisme. Sebagian >S akan berikatan dengan > sehingga mempercepat ikatan

dengan 6D"#. <ompleks 6D"#*>S menyebabkan transduksi sinyal intraseluler melalui

nuklear factor kappa 'N:k(, tyrosin kinase'/<(, protein kinase 6 '<6(, suatu faktor

transkripsi yang menyebabkan diproduksinya @N3 sitokin oleh sel. <ompleks >S*6D"#

terlarut juga akan menyebabkan akti+asi intrasel melalui toll like receptor*2 '/>@2(.

ada bakteri gram positif, komponen dinding sel bakteri berupa >ipoteichoic acid '>/3(

dan peptidoglikan 'F( merupakan induktor sitokin. akteri gram positif menyebabkan

sepsis melalui 2 mekanisme1 eksotoksin sebagai superantigen dan komponen dinding sel

yang menstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan molekul ?6 kelas II dari antigen

presenting cells dan 9G*chains dari reseptor sel /, kemudian akan mengakti+asi sel / dalam

jumlah besar untuk memproduksi sitokin proinflamasi yang berlebih.

5



Fambar . Skema Infeksi * Sepsis

• eran Sitokin pada Sepsis

ediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap

infeksi dan in+asi mikroorganisme. ada sepsis terjadi pelepasan dan akti+asi

mediator inflamasi yang berlebih, yang mencakup sitokin yang bekerja lokal maupun

sistemik, akti+asi netrofil, monosit, makrofag, sel endotel, trombosit dan sel lainnya,

akti+asi kaskade protein plasma seperti komplemen, pelepasan proteinase dan

mediator lipid, oksigen dan nitrogen radikal. Selain mediator proinflamasi, dilepaskan

juga mediator antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi, reseptor sitokin terlarut,

protein fase akut, inhibitor proteinase dan berbagai hormon.

ada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalam proses inflamasi, yang

terpenting adalah /N:*H, I>*", I>*&, I>*, I>*"2 sebagai sitokin proinflamasi dan I>*"0 sebagai antiinflamasi. engaruh /N:*H dan I>*" pada endotel menyebabkan

permeabilitas endotel meningkat, ekspresi /:, penurunan regulasi trombomodulin

sehingga meningkatkan efek prokoagulan, ekspresi molekul adhesi 'I63*", 8>3,

9*63", DF:, hematopoetic gro&th factor , u3, 3I*", F82 dan FI2,

pembentukan NE, endothelin'(." /N:*H, I>*", I>*&, I>* yang merupakan mediator

primer akan merangsang pelepasan mediator sekunder seperti prostaglandin 82

'F82(, tromboan 32 '/32(, latelet 3cti+ating :actor '3:(, peptida +asoaktif

seperti bradikinin dan angiotensin, intestinal +asoaktif peptida seperti histamin dan

6



serotonin di samping at*at lain yang dilepaskan yang berasal dari sistem

komplemen.

3al sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator inflamasi, tetapi

pada sepsis berat pergeseran ke keadaan immunosupresi antiinflamasi.

• eran <omplemen pada Sepsis

:ungsi sistem komplemen1 melisiskan sel, bakteri dan +irus, opsonisasi,

akti+asi respons imun dan inflamasi dan pembersihan kompleks imun dan produk

inflamasi dari sirkulasi. ada sepsis, akti+asi komplemen terjadi terutama melalui

jalur alternatif, selain jalur klasik. otongan fragmen pendek dari komplemen yaitu

6%a, 6#a dan 6$a 'anafilatoksin( akan berikatan pada reseptor di sel menimbulkan

respons inflamasi berupa1 kemotaksis dan adhesi netrofil, stimulasi pembentukan

radikal oksigen, ekosanoid, 3:, sitokin, peningkatan permeabilitas kapiler dan

ekspresi faktor jaringan.$

• eran NE pada Sepsis

NE diproduksi terutama oleh sel endotel berperan dalam mengatur tonus

+askular. ada sepsis, produksi NE oleh sel endotel meningkat, menyebabkan

gangguan hemodinamik berupa hipotensi. NE diketahui juga berkaitan dengan reaksi

inflamasi karena dapat meningkatkan produksi sitokin proinflamasi, ekspresi molekul

adhesi dan menghambat agregasi trombosit. eningkatan sintesis NE pada sepsis

berkaitan dengan renjatan septik yang tidak responsif dengan +asopresor.",$

• eran Netrofil pada Sepsis

ada keadaan infeksi terjadi akti+asi, migrasi dan ekstra+asasi netrofil dengan

pengaruh mediator kemotaktik. ada keadaan sepsis, jumlah netrofil dalam sirkulasi

umumnya meningkat, alaupun pada sepsis berat jumlahnya dapat menurun.

)alaupun netrofil penting dalam mengeradikasi kuman, namun pelepasan berlebihan

oksidan dan protease oleh netrofil dipercaya bertanggungjaab terhadap kerusakan

organ. /erdapat 2 studi klinis yang menyatakan baha menghambat fungsi netrofil

untuk mencegah komplikasi sepsis tidak efektif, dan terapi untuk meningkatkan

jumlah dan fungsi netrofil pada pasien dengan sepsis juga tidak efektif ."%

Infeksi sistemik yang terjadi biasanya karena kuman Fram negatif yang

menyebabkan kolaps kardio+askuler. 8ndotoksin basil Fram negatif ini menyebabkan

7



+asodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas arterio+ena perifer.Selain itu,

terjadi peningkatan permeabilitas kapiler. eningkatan kapasitas +askuler karena

+asodilatasi perifer meyebabkan terjadinya hipo+olemia relatif, sedangkan

peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan cairan intra+askular ke

interstisial yang terlihatsebagai edema.

ada syok sepsis hipoksia, sel yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan

perfusi jaringan melainkan karena ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen

karena toksin kuman erlanjutnya proses inflamasi yang maladapti+e akan

menhyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yang dikenal sebagai disfungsi=gagal

organ multiple 'EDS=E:(. roses E: merupakan kerusakan 'in)ury( pada

tingkat seluler 'termasuk disfungsi endotel(, gangguan perfusi ke organ=jaringan

sebagai akibat hipoperfusi, iskemia reperfusi, dan mikrotrombus. erbagai faktor lain

yang ikut berperan adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi 'myocardial

depressant substance(, malnutrisi kalori*protein, translokasi toksin bakteri, gangguan

pada eritrosit, dan efek samping dari terapi yang diberikan.$

2.$ Manifestasi "linis

Demam dan menggigil merupakan gejala nonspesifik yang sering ditemui. namun pasiendengan sepsis berat mungkin tidak mengalami kenaikan suhu tubuh, ini menandakan

prognosis yang buruk. Fejala atau tanda yang terjadi dapat berhubungan dengan lokasi

penyebab sepsis. enilaian klinis perlu mencakup pemeriksaan fungsi organ +ital, termasuk1

-antung dan system kardio+askular1 suhu inti dan kulit, tekanan +ena dan arteri

erfusi perifer1 pasien terasa hangat dan mengalami +asodilatasi pada aalnya,

namun saat terjadi syok septik refrakter yang berat pasien menjadi dingin dan

perfusinya buruk Status mental1 confusion sering terjadi, terutama pada manula

Finjal1 seberapa baik laju filtrasi glomerulus 'F:@(1 <ateterisasi saluran kemih harus

dilakukan untuk mengukur output urin tiap jam untuk mendapatkan gambaran fungsi

ginjal dari menit ke menit

:ungsi paru, diukur dari laju pernapasan, oksigenasi, dan perbedaan E2 al+eoli*arteri

'dari analisis gas darah arteri(. semuanya harus sering diperiksa, dan apabila terdapat

penurunan fungsi paru, maka pasien perlu mendapat bantuan +entilasi mekanis

erfusi organ +ital, yang terlihat dari hipoksia jaringan, asidemia gas darah arteri, dan

kadar laktat

8



:ungsi hemostatik1 diperiksa secara klinis dengan mencari ada atau tidaknya memar*

memar. perdarahan spontan, misalnya pada tempat*tempat pungsi +ena, menimbulkan

dugaan adanya kegagalan system hemostatik, yang membutuhkan tambahan produk

darah.

#

Sepsis memiliki definisi sebagai SI@S dengan penyebab infeksi yang jelas disertai dengan

dua atau lebih kriteria SI@S. 3dapun beberapa kriteria SI@S, yaitu1

". /emperature lebih tinggi dari %J6 atau kurang dari %&J6

2. /akikardia, dengan ?@ ' *eart $ate( C40 beats=minute

%. /achipne @@ C20 kali=menit

#. +hite cell count C "2000 per mm% atau A#000 per mm% 7

.

%a&el. erbedaan Sindroma Sepsis dan Shock Sepsis

Sindrome Sepsis S'o(k Sepsis

/akipenia, respirasi 20=m

/akikardi 40=m

?ipertermi %°6

?ipotermi %$.&°6

?ipoksemia

eningkatan laktat plasma

Eliguria, ;rinne 0.$ cc=kg

dalam " jam

Sindroma sepsis ditambah dengan gejala 1

?ipotensi 40 mm?g

/ensi menurun sampai #0 mm?g dari

baseline dalam aktu " jam

embaik dengan pemberian cairan dan

penyakit shock hipo+olemik. infrak

miokard dan emboli pulmonal sudah

disingkirkan

/anda karakterisik lain pada sepsis berat dan syok septik adalah gangguan ekstraksi

oksigen perifer. ?al ini disebabkan karena menurunnya aliran darah perifer, sehingga

kemampuan untuk meningkatkan ekstraksi oksigen perifer terganggu, akibatnya 9E2

'pengambilan oksigen dari mikrosirkulasi( berkurang. <erusakan ini pada syok septik

dipercaya sebagai penyebab utama terjadinya gangguan oksigenasi jaringan.

<arakteristik lain sepsis berat dan syok septik adalah terjadinya hiperlaktataemia,

mungkin hal ini karena terganggunya metabolisme piru+at, bukan karena dys'oia jaringan

'produksi energi dalam keterbatasan oksigen(

<eadaan syok akan melalui tiga tahapan mulai dari tahap kompensasi, dekompensasi

'sudah tidak dapat ditangani oleh tubuh(, dan ire+ersibel 'tidak dapat pulih(.2

)ase I * kompensasi

9



ada fase ini fungsi*fungsi organ +ital masih dapat dipertahankan melalui mekanisme

kompensasi tubuh dengan meningkatkan reflek simpatis, yaitu meningkatnya resistensi

sistemik dimana terjadi distribusi selektif aliran darah dari organ perifer non +ital ke organ

+ital seperti jantung, paru dan otak. /ekanan darah diastolik tetap normal sedangkan tekanan

darah sistolik meningkat akibat peninggian resistensi arteriol sistemik 'tekanan nadi

menyempit(.

;ntuk mencukupi curah jantung maka jantung mengkompensasi secara temporer

dengan meningkatkan frekuensi jantung. Disamping itu terdapat peningkatan sekresi

+asopressin dan renin 5 angiotensin 5 aldosteron yang akan mempengaruhi ginjal untuk

menahan natrium dan air dalam sirkulasi.

anifestasi klinis yang tampak berupa takikardia, gaduh gelisah, kulit pucat dan

dingin dengan pengisian kapiler 'capillary refilling( yang melambat C 2 detik.

)ase II * Dekompensasi.

ada fase ini mekanisme kompensasi mulai gagal mempertahankan curah jantung

yang adekuat dan sistem sirkulasi menjadi tidak efisien lagi. -aringan dengan perfusi yang

buruk tidak lagi mendapat oksigen yang cukup, sehingga metabolisme berlangsung secara

anaerobic yang tidak efisien. 3lur anaerobic menimbulkan penumpukan asam laktat dan

asam*asam lainnya yang berakhir dengan asidosis. 3sidosis akan bertambah berat dengan

terbentuknya asam karbonat intra selular akibat ketidak mampuan sirkulasi membuang 6E2.

3sidemia akan menghambat kontraktilitas otot jantung dan respons terhadap

katekolamin. 3kibat lanjut asidosis akan menyebabkan terganggunya mekanisme energi

dependent pompa Na=< ditingkat selular, akibatnya integritas membran sel terganggu, fungsi

lisosom dan mitokondria akan memburuk yang dapat berakhir dengan kerusakan sel.

>ambatnya aliran darah dan kerusakan reaksi rantai kinin serta system koagulasi dapat

memperburuk keadaan syok dengan timbulnya agregasi tombosit dan pembentukan trombos

disertai tendensi perdarahan.

ada syok juga terjadi pelepasan mediator*+askular antara lain histamin, serotonin,

sitokin 'terutama /N:Ktumor necrosis factor dan interleukin "(, anthin, oydase yang dapat

membentuk oksigen radikal serta 3: 'platelets agregatin factor(. elepasan mediator oleh

makrofag merupakan adaptasi normal pada aal keadaan stress atau injury, pada keadan syok

yang berlanjut justru dapat memperburuk keadaan karena terjadi +asodilatasi arteriol dan

10



peningkatan permeabilitas kapiler dengan akibat +olume intra+askular yang kembali

kejantung '+enous return( semakin berkuarang diserai timbulnya depresi miokard.

anifestasi klinis yang dijumpai berupa takikardia yang bertambah, tekanan darah

mulai turun, perfusi perifer memburuk 'kulit dingin dan mottled, capillary refilling bertambah

lama(, oliguria dan asidosis 'laju nafas bertambah cepat dan dalam( dengan depresi susunan

syaraf pusat 'penurunan kesadaran(.

)ase III * Irre+ersi&le

<egagalan mekanisme kompensasi tubuh menyebabkan syok terus berlanjut, sehingga

terjadi kerusakan=kematian sel dan disfungsi sistem multi organ lainnya. 6adangan fosfat

berenergi tinggi '3/( akan habis terutama di jantung dan hepar, sintesa 3/ yang baruhanya 2! = jam dengan demikian tubuh akan kehabisan energi. <ematian akan terjadi

alaupun system sirkulasi dapat dipulihkan kembali. anifestasi klinis berupa tekanan darah

tidak terukur, nadi tak teraba, penurunan kesadaran semakin dalam 'sopor*koma(, anuria dan

tanda*tanda kegagalan sistem organ lain.

2., Diagnosis

Diagnosis aal sepsis atau syok septik tergantung pada kepekaan dokter untuk menilai

pasien dengan dan tanda aal yang tidak spesifik seperti takipnnea, dispnea, takikardia

dengan keadaan hiperdinamik, +asodilatasi perifer, instabilitas tempratur, dan perubahan

keadaan mental. <eadaan seperti ini penting di perhatikan pada seperti pada anita 5 anita

dengan resiko tinggi seperti pyelonefritis, korioamnionitis, endometritis, abortus septik, atau

telah menjalani prosudur operasi emergensi. Diagnosa dan penanganan aal ini sangat

menentukan keberhasilan hidup pasien.

/anda yang tampak tergantung dari fase syok septik dan tipe kerusakan organ yang

terjadi, tetapi hipotensi selalu ditemukan. <ebanyakan pasien mengalami peningkatan

temperatur dan lekosit dengan pergeseran ke kiri, tetapi pada beberapa pasien terjadi

penurunan temperatur dan kadar leukosit dibaah normal. Sebagai akibat dari keadaan

hiperdinamik jantung, terjadi gejala gejala pada jantung seperti iskemia, gagal jantung kiri,

atau aritmia. <onsekuansi klinik dari DI6 adalah perdarahan, trombosis dan hemolisis

11



mikroangiopati. <arena pada syok sepsis potensi terjadinya disfungsi ginjal dan hipo+ulemia,

manifestasi klinik dapat berupa oligouria, hematuria dan proteinuria.

Dalam hal membantu menegakkan diagnosa sepsis atau syok septik, selain melalui

pemeriksaan fisik, juga diperlukan pemeriksaan rongen dan kultur. Dua kuman yang sangat

+irulen dengan angka mortalitas yang tinggi adalah Streptokokus pyogens ' group 3

streptokokus ( dan 6lostridium Sordeli.

2.- Penatalaksanaan

asien sepsis ajib dinilai dan die+aluasi dengan menggunakan metode 36D8

' 3iray, reathing,6irculation,Disability, 8posure (. etode 36D8 1$

3 K 3iray assessment, maintenance and oygen

K reathing and +entilation assessment

6 K 6irculation assessment, intra+enous 'I9( access and fluids

D K Disability1 assess the neurological status and check the blood glucose

8 K 8posure and en+ironmental control

enatalaksaan aal pasien*pasien yang dicurigai dengan sepsis ialah resusitasi cairan

yang mencakup % proses, yaitu1

• emaksimalkan penyebaran oksigen dan perfusi jaringan

• onitoring seksama dari tanda*tanda +ital dan fungsi organ sebagai pedoman

resusitasi lanjutan

• enyiapkan strategi untuk menyingkirkan sumber infeksi

roses ini ditujukan untuk menghentikan ' atau setidaknya memperlambat ( onset darisindrom disfungsi organ multipel = multi organ dysfunction syndrome. Saat sepsis sudah

dikonfirmasi, beberapa langkah berikut sebaiknya sudah dilakukan seperti oksigen aliran

tinggi, cannule, terapi cairan, monitoring jumlah urin.

erikut adalah langkah*langkah yang seharusnya dilakukan 1$

". enilaian 36D8, dapat mencakup 1

• enilaian klinis

• 3iray support• Eksigen aliran tinggi

12



• 6annule

• /erapi cairan

• onitoring jumlah urine

• enilaian kadar gula darah

•@egulasi temperatur 2. engecekan ulang untuk memastikan hal berikut telah dilakukan 1

• /erapi oksigen aliran tinggi

• 6annule

• /erapi cairan bila ada gangguan sirkulasi

• onitor jumlah urin

%. elakukan penegakan diagnostik sepsis yang spesifik, dapat mencakup 1

• <ultur ' darah, dll (

• engukuran kadar laktat

• engukuran ?emoglobin dan tes lain

• encitraan untuk mengidentifikasi sumber infeksi#. /erapi lengkap untuk sepsis1

• 3ntibiotik spektrum luas secara intra+ena

• Drainase atau bedah bila memungkinkan

enatalaksanaan aal ini dapat disingkat menjadi LSepsis SiM yakni 1$

• Eksigen aliran tinggi

Sepsis secara dramatis akan meningkatkan kecepatan metabolik tubuhsehingga

kebutuhan akan oksigen akan meningkat. ;ntuk itu digunakan non*rebreathe facemask dengan aliran oksigen tinggi. Saturasi oksigen ditargetkan di sekitar CK 4#!

kecuali jika pasien memiliki riayat hipoksemia kronis. Non*rebreathe face mask

biasanya tidak cocok untuk pemakaian jangka panjang, namun sangat penting dalam

fase resusitasi akut untuk memaksimalkan jumlah oksigen yang masuk.

• <ultur darah ' dan yang lainnya (.

<ultur darah sebaiknya dilakukan sebelum pemberian antibiotik intra+ena. <ultur

darah diambil secara percutaneous dan sebelum meletakkan akses I9 yang baru.

<ultur darah tidak mempengaruhi pilihan terapi antibiotik speksturm luas pada fase

aal tetapi berpengaruh pada pemilihan antibiotik ketika patogen telah diidentifikasi.

• 3ntibiotik spektrum luas secara intra+ena

emilihan antibiotik spektrum luas yang tepat akan mengikuti langkah*langkah

berikut 1

o @iayat alergi yang dimiliki oleh pasien.

o <ondisi klinis pasien dan kemungkinan sumber infeksi

o eraturan mengenai administrasi antibiotik.

• ;ji terapi cairan intra+ena.

ila pasien sepsis mengalami hipotensi atau bila pasien menunjukkan tanda*tandainsufisiensi sirkulasi, uji terapi cairan dengan "0ml=kg koloid ataupun 20ml=kg

13



kristaloid sebaiknya dilakukan dalam bolus yang telah dibagi. Dapat diulang dua kali,

hingga bolus total tiga kali. ila pasien masih mengalami hipotensi, sebaiknya

dipasang 6entral 9enous 6atheter yang sekaligus dapat memonitor administrasi

+asopressor dan inotropik bila dibutuhkan.

• engukuran hemoglobin dan laktat

>aktat dapat diukur dari sampel +ena menggunakan jarum 3rterial lood Fas.

3kumulasi laktat menandakan respirasi anaerob yang sedang berlangsung. enelitian

terbaru menyebukan rocalcitonin sebagai alternatif penanda kaskade hipoperfusi

lanjut.

• onitor jumlah urin

ada kondisi normal, sistem autoregulasi tubuh akan menjamin aliran cukup ke ginjal

dalam jumlah normal meski adanya perubahan tekanan darah. ada sepsis, fungsi ini

terganggu sehingga ketika tekanan darah menurun, aliran darah ke ginjal juga

menurun sehingga jumlah urin juga akan menurun. ;rinary kateter dapat mengukur

jumlah produksi urin dari ginjal, sehingga membantu mengestimasi aliran darah

ginjal. ?al ini membantu dalam menilai perfusi ginjal dan sebagai prediktor dari gagal

ginjal. asien harus ditargetkan mencapai produksi urin normal. Dikatakan oliguria

bila produksi urin A0.$ml=kg=jam selama 2 jam berturut*turut. Eliguria persisten

menjadi tanda aal dari gagal ginjal. 3nuria mengindikasikan baha ginjal telah

sepenuhnya mengalamai kegagalan, namun seringkali akibat terbloknya aliran urin di

kateter

/arget yang ingin dicapai pada resusitasi aal 1

• 3 C &$mm?g

• 6apillary @efill /ime membaik

• 3kral menjadi lebih hangat

• roduksi urin C0.$ml=kg=jam

• Status mental yang membaik.• enurunnya kadar laktat

Per&aikan 'emodinamik.

anyak pasien syok septik yang mengalami penurunan +olume intra+askuler, sebagai

respon pertama harus diberikan cairan jika terjadi penurunan tekanan darah. 6airan koloid

dan kristaloid tak diberikan. -ika disertai anemia berat perlu transfusi darah dan 69

dipelihara antara "0*"2 mm?g.

14



;ntuk mencapai cairan yang adekuat pemberian pertama " >*",$ > dalam aktu "*2 jam.

/ujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat atau yang mengalami hipoperfusi dalam & jam

pertama adalah 69 *"2 mm?g, 3 C&$ mm?g, urine C0.$ ml=kg=jam dan saturasi

oksigen C70!. ila dalam & jam resusitasi, saturasi oksigen tidak mencapai 70! dengan

resusitasi cairan dengan 69 *"2 mm?g, maka dilakukan transfusi @6 untuk mencapai

hematokrit C%0! dan=atau pemberian dobutamin 'dosis $*"0 g=kg=menit sampai maksimal

20 g=kg=menit(. "#

Dopamin diberikan bila sudah tercapai target terapi cairan, yaitu 3 &0mm?g atau

tekanan sistolik 40*""0 mm?g. Dosis aal adalah 2*$ mg=<g =menit. ila dosis ini gagal

meningkatkan 3 sesuai target, maka dosis dapat di tingkatkan sampai 20 g=

<g=menit. ila masih gagal, dosis dopamine dikembalikan pada 2*$ mg=<g =menit,

tetapi di kombinasi dengan le+arterenol 'norepinefrin(. ila kombinasi kedua +asokonstriktor

masih gagal, berarti prognosisnya buruk sekali. Dapat juga diganti dengan +asokonstriktor

lain 'fenilefrin atau epinefrin(."#

Pemakaian Anti&iotik

Setelah diagnose sepsis ditegakkan, antibiotik harus segera diberikan, dimana

sebelumnya harus dilakukan kultur darah, cairan tubuh, dan eksudat. emberian antibiotik tak

perlu menunggu hasil kultur. ;ntuk pemilihan antibiotik diperhatikan dari mana kuman

masuk dan dimana lokasi infeksi, dan diberikan terapi kombinasi untuk gram positif dan

gram negatif.

/erapi antibiotik intra+ena sebaiknya dimulai dalam jam pertama sejak diketahui

sepsis berat, setelah kultur diambil. /erapi inisial berupa satu atau lebih obat yang memiliki

akti+itas melaan patogen bakteri atau jamur dan dapat penetrasi ke tempat yang diduga

sumber sepsis."# Eleh karena pada sepsis umumnya disebabkan oleh gram negatif,

penggunaan antibiotik yang dapat mencegah pelepasan endotoksin seperti karbapenem

memiliki keuntungan, terutama pada keadaan dimana terjadi proses inflamasi yang hebat

akibat pelepasan endotoksin, misalnya pada sepsis berat dan gagal multi organ." emberian

antibiotik kombinasi juga dapat dilakukan dengan indikasi 1

• Sebagai terapi pertama sebelum hasil kultur diketahui

• asien yang dapat imunosupresan, khususnya dengan netropeni

• Dibutuhkan efek sinergi obat untuk kuman yang sangat pathogen

'pseudomonas aureginosa, enterokokus(

15



emberian antimikrobial dinilai kembali setelah #*72 jam berdasarkan data

mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen penyebab teridentifikasi, tidak ada bukti baha terapi

kombinasi lebih baik daripada monoterapi."#

/abel. emilihan 3ntibiotik pada eberapa <asus Infeksi$

%erapi Sportif

• Eksigenasi

16



ada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan

penurunan kesadaran atau kerja +entilasi yang berat, +entilasi mekanik segera

dilakukan.

• /erapi cairan

o ?ipo+olemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid 'Na6l 0.4!

atau ringer laktat( maupun koloid.","#

o ada keadaan albumin rendah 'A2 g=d>( disertai tekanan hidrostatik

melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.

o /ransfusi @6 diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila

kadar ?b rendah pada kondisi tertentu, seperti pada iskemia miokard

dan renjatan septik. <adar ?b yang akan dicapai pada sepsis masih

kontro+ersi antara *"0 g=d>.

• 9asopresor dan inotropik Sebaiknya diberikan setelah keadaan hipo+olemik teratasi dengan pemberian

cairan adekuat, akan tetapi pasien masih hipotensi. 9asopresor diberikan mulai

dosis rendah dan dinaikkan 'titrasi( untuk mencapai 3 &0 mm?g atau

tekanan darah sistolik 40mm?g. Dapat dipakai dopamin

Cg=kg.menit,norepinefrin 0.0%*".$g=kg.menit, phenylepherine 0.$*

g=kg=menit atau epinefrin 0."*0.$g=kg=menit. Inotropik dapat digunakan1

dobutamine 2*2 g=kg=menit, dopamine %* g=kg=menit, epinefrin 0."*0.$

g=kg=menit atau fosfodiesterase inhibitor 'amrinone dan milrinone(.",$,"$

• ikarbonat

Secara empirik bikarbonat diberikan bila p? A7.2 atau serum bikarbonat A4

m8O=> dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan hemodinamik.","$

• Disfungsi renal

3kibat gangguan perfusi organ. ila pasien hipo+olemik=hipotensi, segera

diperbaiki dengan pemberian cairan adekuat, +asopresor dan inotropik bila

diperlukan. Dopamin dosis renal '"*% g=kg=menit( seringkali diberikan untuk

mengatasi gangguan fungsi ginjal pada sepsis, namun secara e+idence based

belum terbukti. Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan

hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu.",$,"$

• Nutrisi

ada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi 'glikolisis,

glukoneogenesis(, ambilan dan oksidasinya pada sel, peningkatan produksi

dan penumpukan laktat dan kecenderungan hiperglikemia akibat resistensi

insulin. Selain itu terjadi lipolisis, hipertrigliseridemia dan proses katabolisme

17



protein. ada sepsis, kecukupan nutrisi1 kalori 'asam amino(, asam lemak,

+itamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin.",$

• <ontrol gula darah

/erdapat penelitian pada pasien I6;, menunjukkan terdapat penurunanmortalitas sebesar "0.&*20.2! pada kelompok pasien yang diberikan insulin

untuk mencapai kadar gula darah antara 0*""0 mg=d> dibandingkan pada

kelompok dimana insulin baru diberikan bila kadar gula darah C""$ mg=d>.

Namun apakah pengontrolan gula darah tersebut dapat diaplikasikan dalam

praktek I6;, masih perlu die+aluasi, karena ada risiko hipoglikemia.",$

• Fangguan koagulasi

roses inflamasi pada sepsis menyebabkan terjadinya gangguan koagulasi dan

DI6 'konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di

sirkulasi(. ada sepsis berat dan renjatan, terjadi penurunan akti+itas

antikoagulan dan supresi proses fibrinolisis sehingga mikrotrombus

menumpuk di sirkulasi mengakibatkan kegagalan organ. /erapi antikoagulan,

berupa heparin, antitrombin dan substitusi faktor pembekuan bila diperlukan

dapat diberikan, tetapi tidak terbukti menurunkan mortalitas.

• <ortikosteroid

?anya diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. ?idrokortison dengan

dosis $0 mg bolus I9 #=hari selama 7 hari pada pasien dengan renjatan septik

menunjukkan penurunan mortalitas dibandingkan kontrol. <eadaan tanpa

syok, kortikosteroid sebaiknya tidak diberikan dalam terapi sepsis."#

Modifikasi /espons Inflamasi

3nti endotoksin 'imunoglobulin poliklonal dan monoklonal, analog lipopolisakarida(P

antimediator spesifik 'anti*/N:, antikoagulan*antitrombin, 36, /:IP antagonis 3:P

metabolit asam arakidonat 'F8"(, antagonis bradikinin, antioksidan 'N*asetilsistein,

selenium(, inhibitor sintesis NE '>*N3(P imunostimulator 'imunoglobulin, I:N*Q, F*

6S:, imunonutrisi(P nonspesifik 'kortikosteroid, pentoksifilin, dan hemofiltrasi(. 8ndogenous

acti+ated protein 6 memainkan peranan penting dalam sepsis1 inflamasi, koagulasi dan

fibrinolisis. Drotrecogin alfa 'acti+ated( adalah nama generik dari bentuk rekombinan dari

human acti+ated protein 6 yang diindikasikan untuk menurunkan mortalitas pada pasien

dengan sepsis berat dengan risiko kematian yang tinggi."$

18



2.0 "omplikasi

Syok septik yang berat dapat berkemabang menjadi suatu sindrom gangguan =

penurunan fungsi organ multipel akibatnya hipoperfusi generalisata. erikut adalah tanda*

tanda kelainan sistemik pada ultiple Ergan :ailure

%a&el * eala Mltiple 3rgan )ailre

DI4 5 Disseminated Intra+as(lar

4oaglation 6

/espirotar7 Distress.S7ndrome

A(te /enal )ailre

Hepato&ilier disfn(tion

4entral Ner+os S7stem Disfngtion

emanjangnya aktu1

* protrombin

* partial thromboplastin

* erdarahan

?ipoksemia

<reatinin C 2,0 ug=dl

Na. ;rin #0 mmol=>

<elainan prerenal sudah disingkirkan

il.C%# umol=> '2,0 mg=d>(

?arga alk. :osfatase, SFE/, SF/ dua kali

harga normal

F6S A "$

2.18 Prognosis

<eseluruhan angka kematian pada pasien dengan syok septik menurun dan sekarang rata*

rata #0! 'kisaran "0 to 40!, tergantung pada karakteristik pasien(. ?asil yang buruk sering

mengikuti kegagalan dalam terapi agresif aal 'misalnya, dalam aktu & jam dari diagnosa

dicurigai(. Setelah laktat asidosis berat dengan asidosis metabolik decompensated menjadi

mapan, terutama dalam hubungannya dengan kegagalan multiorgan, syok septik cenderung

ire+ersibel dan fatal.

3ngka kematian sangat tergantung pada faktor*faktor seperti umur dan kondisi medis

lainnya. Demam dan menggigil merupakan gejala nonspesifik yang sering ditemui. namun

pasien dengan sepsis berat mungkin tidak mengalami kenaikan suhu tubuh, ini menandakan

prognosis yang buruk.

19

http://emedicine.medscape.com/article/199627-overview






BAB III

PENU%UP

.1 "esimplan

ila ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi, menggigil, tampak toksik,

takikardia, takipneu, kesadaran menurun dan oliguria harus dicurigai terjadinya sepsis.

ada keadaan sepsis gejala yang nampak adalah gambaran klinis keadaan tersangka

sepsis disertai hasil pemeriksaan penunjang berupa lekositosis atau lekopenia,

trombositopenis, granulosit toksik, hitung jenis bergeser ke kiri, 6@ 'R(, >8D meningkat

dan hasil biakan kuman penyebab dapat 'R( atau '*(.

<eadaan syok sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai tanda*tanda syok

'nadi cepat dan lemah, ekstremitas pucat dan dingin, penurunan produksi urin, dan

penurunan tekanan darah(.

<eadaan syok sepsis merupakan kegaatdaruratan klinik yang membutuhkan reaksi

cepat untuk menyelamatkan nyaa pasien. /erapi yang diberikan berupa resusitasi,

eliminasi sumber infeksi, terapi antimikroba, dan terapi suportif.

.2 Saran

Diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat dan baik sangat penting dilakukan untuk

mencegah komplikasi*komplikasi yang mungkin terjadi sehingga dapat mengurangi

angka kesakitan dan kematian pada kasus sepsis dan syok sepsis ini.

20



D3:/3@ ;S/3<3

". )idodo D, ohan ?/ 'editor(. unga rampai penyakit infeksi. -akarta1 200#P h.$#*.

2. Fuyton 36, ?all -8. 200&. Syok Sirkulasi dan :isiologi engobatan in1 uku 3jar

:isiologi <edokteran. 8disi "". 8F6. -akarta. pp. %$4*%72.

%. Nelan @??. atofisiologi dan deteksi dini sepsis. Dalam1 ertemuan Ilmiah

/ahunan Ilmu enyakit Dalam 200%. -akarta1 200%P h. S"$*"

#. @on Daniels. /im Nutbeam. 36 of Sepsis.20"0. ;< 1 )iley lackell 5 -

books.

$. Iraan, Danny, dkk, 20"2. rofil enderita Sepsis 3kibat akteri enghasil

enderita Sepsis 3kibat akteri enghasil 8S>. - Peny Dalam, 9ol. "%, No.".

&. Sands <8, ates D), >anken N, Framan S, ?ibberd >, <ahn <>, et al.

8pidemiology of sepsis syndrome in academic medical centers. -!"!. -ul "&"447P27'%(12%#*#0.

7. <umar 3, @oberts D, )ood <8, >ight , arrillo -8, Sharma S, et al. Duration of

hypotension before initiation of effecti+e antimicrobial therapy is the critical

determinant of sur+i+al in human septic shock. Crit Care "ed . -un 200&P%#'&(1"$4*

4&.

. ernard F@, 9incent ->, >aterre :, >a@osa S, Dhainaut -:, >ope*@odrigue 3, et

al. 8fficacy and safety of recombinant human acti+ated protein 6 for se+ere sepsis. N

Engl - "ed . ar 200"P%##'"0(1&44*704.

4. ernard F@, 3rtigas 3, righam <>, 6arlet -, :alke <, ?udson >, et al. /he

3merican*8uropean 6onsensus 6onference on 3@DS. Definitions, mechanisms,

rele+ant outcomes, and clinical trial coordination. !m - $espir Crit Care "ed . ar

"44#P"#4'% t "(1"*2#.

"0. ichael @. insky. Septic Shock. onlineT. 3+ailable from 1

http1==emedicine.medscape.com=article="&#02

"". ochud U, 6alandra /. athogenesis of sepsis1 ne concepts and implication for

future treatment. - 200%P%2$12&2*2&&. 3+ailable at1 http1==.bmj.com

"2. Nelan @??. atofisiologi dan deteksi dini sepsis. Dalam1 ertemuan Ilmiah

/ahunan Ilmu enyakit Dalam 200%. -akarta1 200%P h. S"$*".

"%. ?otckins @S, <arl I. /he pathophysiology and treatment of sepsis. N 8ngl - ed

200%P%# '2(1 "%*"$0. 3+ailable at1 http1==.nejm.com

21

http://emedicine.medscape.com/article/168402


http://www.bmj.com/

http://www.nejm.com/



http://www.bmj.com/




"#. Dellinger @, 6arlet -, asur ?, Ferlach ?, 6alandra /, 6ohen -, et.al. Sur+i+ing

sepsis campaign guidelines for mangement of se+ere sespis and septic shock. 6rit

6are ed 200#P%2'%(1$*72.

"$. )heeler 3, ernard F. /reating patient ith se+ere sepsis.onlineT. 3+ailable at1

http1==.nejm.com

22




sepsis yogik yihaaa.docx

Documents