tinjauan pustaka artritis reumatoid tanpa daftar isi

7/24/2019 Tinjauan Pustaka Artritis Reumatoid Tanpa Daftar Isi

1/34

CLINICAL SCIENCE SESSION

* Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A214027/2015

ARTRITIS RE!ATOI"

Ole#

An$$ia Ro#%ila Sari& S'Ke%

G1A214027

KE(ANITERAAN KLINIK SENIOR

)AGIAN IL! (ENAKIT "ALA!

+AKLTAS KE"OKTERAN "AN IL! KESE,ATAN

NI-ERSITAS .A!)I

RS"' RA"EN !ATTA,ER (RO-' .A!)I

2015

1


2/34

LE!)AR (ENGESA,AN

CLINICAL SCIENCE SESSION CSS

ART,RITIS R,E!ATOI"

Ole#

An$$ia Ro#%ila Sari& S'Ke%

G1A214027

KE(ANITERAAN KLINIK SENIOR

)AGIAN IL! (ENAKIT "ALA!

+AKLTAS KE"OKTERAN "AN IL! KESE,ATAN

NI-ERSITAS .A!)I

RS"' RA"EN !ATTA,ER (RO-' .A!)I

2015

.ai& No3eer 2015

(eiin$

%r' ,' Era6ni ,6ni& Sp'("& +INASI!

2


3/34

KATA (ENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas rahmat

dan karunia-Nya, sehingga saya dapat menyelesaikan Clinical Science Session

yang berjudul rthritis !heumat"id#$ Penulisan Clinical Science Session ini

dalam rangka memenuhi salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik

seni"r di bagian %lmu Penyakit &alam di !'(& !aden Mattaher )ambi$ 'aya

mengucapkan terimakasih kepada dr$ *j$ Eryasni *usni, 'p$P&, +%N'%M yang

telah membantu dan membimbing dalam penyelesaian Clinical Science Session

ini$

'epenuhnya saya menyadari Clinical Science Session ini masih jauh

dari sempurna dan masih banyak memiliki kekurangan$ leh karena itu, segala

saran dan kritik yang bersiat membangun sangat diharapkan untuk memperbaiki

dan menyempurnakan Clinical Science Sessionini$

Terlepas dari segala kekurangan yang ada, sem"ga Clinical Science

Sessionini dapat bermanaat bagi kita semua$

)ambi, N".ember 2/10

Penulis


4/34

)A) I

(EN"A,LAN

1'1 LATAR )ELAKANG

rtritis !eumat"id !3 adalah penyakit aut"imun yang eti"l"ginya belum

diketahui dan ditandai "leh sin".itis er"si yang simetris dan pada beberapa kasus

disertai keterlibatan jaringan ekstraartikular$ Perjalanan penyakit ! ada macam

yaitu m"n"siklik, p"lisiklik dan pr"gresi$ 'ebagian besar kasus perjalananya

kr"nik luktuati yang mengakibatkan kerusakan sendi yang pr"gresi, kecacatan

dan bahkan kematian$ Maniestasi klinik klasik ! adalah p"liartritis sistemik

yang terutama mengenai sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki$ 'elain lapisan

sin".ial sendi, ! juga bisa mengenai "rgan-"rgan diluar persendian seperti kulit,

jantung, paru-paru dan mata$ 1,2,

'ebagian besar pasien lainnya menunjukan gejala penyakit kr"nik yang

hilang timbul, yang jika tidak di "bati akan menyebabkan terjadinya kerusakan

persendian dan de"rmitas sendi yang pr"gresi yang menyebabkan disabilitas

bahkan kematian dini$ 4alaupun akt"r genetik, h"rm"n seks, ineksi dan umur

telah di ketahui berpengaruh kuat dalam menentukan p"la m"rbiditas penyakit ini,

hingga eti"l"gi ! yang sebenarnya tetap belum dapat di ketahui dengan pasti$

'elama dekade terakhir ini telah banyak di lakukan penelitian tentang !

yang mengakibatkan terjadinya perubahan dalam k"nsep ! sebagai penyakit

dalam berbagai bidang termasuk eti"l"gi, diagn"stik, pat"genesis dan

penatalaksaannya$1

5


5/34

)A) II

TIN.AAN (STAKA

2'1 "E+INISI

rtritis reumat"id !3 adalah penyakit aut"imun yang ditandai "leh

inlamasi sistemik kr"nik dan pr"gresi, dimana sendi merupakan target utama$ 2,

2'2 ANATO!I "AN +ISIOLOGI SEN"I

'endi sin".ial memiliki karakteristik sedemikian rupa sehingga

memungkinkan jangkauan gerakan yang luas$ 'endi sin".ial diklasiikasikanberdasarkan jangkauan gerakan atau berdasarkan bentuk bagian sendi dari tulang

yang terlibat$6

'etiap jenis sendi sin".ial memiliki karakteristik yang sama, yaitu76

a$ 8artilag" hialin

9agian tulang yang bersentuhan pasti dilindungi "leh kartilag" hialin yang

menyediakan permukaan yang lembut dan cukup kuat untuk menyerap gaya

tekan serta menahan berat tubuh$ :apisan kartilag" memiliki ketebalan 6 mm

pada "rang muda dan semakin tipis dan rentan terhadap tekanan seiring

0

;ambar 1 7 ;ambaran skematik dari sendi sin.ial$ 13 peri"steum, 23 lapisan ibr"us

terluar dari kapsul, 3 lapisan sin".ial bagian dalam dari kapsul, 53 lemak dan jaringan

lunak l"nggar, 03 celah artikular,


6/34

dengan pertambahan usia$ *al ini menyebabkan bertambahnya tekanan pada

struktur sendi$ 8artilag" tidak diperdarahi tetapi menerima nutrisi dari cairan

sin".ial$

b$ :igamentum kapsuler

'endi dikelilingi dan ditutupi "leh jaringan ibr"sa yang mengikat tulang-

tulang yang berkaitan$ )aringan tersebut cukup regang sehingga pergerakan

dapat dilakukan tapi juga cukup kuat untuk dapat melindungi dari jejas$

c$ Membran sin".ial

Membran sin".ial disusun "leh sel epitel dan berungsi7

- Melapisi kapsul

- Menutupi bagian tulang di dalam sendi yang tidak ditutupi "leh kartilag"

sendi

- Menutupi seluruh struktur intrakapsuler yang tidak meny"k"ng berat

tubuh

d$ >airan sin".ial

>airan sin".ial merupakan cairan kental dengan k"nsistensi menyerupai putih

telur dan disekresikan "leh membran sin".ial kedalam ka.itas sin".ial, dan

berungsi7

- Menyediakan nutrisi untuk struktur di dalam ka.itas sin".ial

- Mengandung ag"sit yang mengeliminasi mikr"ba dan debris seluler

- 9erungsi sebagai lubrikan

- Mempertahankan stabilitas sendi

- Mencegah terpisahnya kedua ujung tulang yang berlengketan, seperti

sedikit air yang terdapat diantara dua permukaan kaca

e$ 'truktur intrakapsular lainnya

9eberapa sendi memiliki struktur-struktur yang terdapat di dalam kapsul,

tetapi berada di luar membran sin".ial yang membantu mempertahankan

stabilitas, c"nt"hnya bantalan lemak dan meniskus pada sendi lutut$ )ika

struktur tersebut tidak meny"k"ng berat tubuh, biasanya struktur tersebut


7/34

tidak ditutupi "leh membran sin".ial

$ 'truktur ekstrakapsular

- :igamentum, yang bergabung dengan kapsul memberikan stabilitas lebih

lagi pada kebanyakan sendi

- t"t atau tend"n, juga menyediakan stabilitas$ 'elain itu "t"t dan tend"n

juga meregang melintasi sendi ketika terjadi pergerakan$ )ika "t"t

berk"ntraksi, "t"t tersebut akan memendek dan menarik dua tulang

sehingga semakin berdekatan$

g$ 'uplai darah dan persaraan

'ara dan pembuluh darah yang melintasi sendi biasanya bertugas menyuplai

kapsul dan "t"t yang menggerakkannya$

2'8 ETIOLOGI

Eti"l"gi ! belum diketahui dengan pasti$ Namun, kejadiannya

dik"relasikan dengan interaksi yang k"mpleks antara akt"r genetik dan

lingkungan 7

a$ ;enetik, berupa hubungan dengan gen *:-&!91 dan akt"r ini

memiliki angka kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar


8/34

antib"di dan sel T mengenali epit"p *'P pada agen ineksi dan sel *"st$

'ehingga bisa menyebabkan terjadinya reaksi silang :im"sit dengan sel

*"st sehingga mencetuskan reaksi imun"l"gis$

e$ +akt"r :ingkungan, salah satu c"nt"hnya adalah mer"k"k

2'4 E(I"E!IOLOGI

rtritis reumat"id merupakan inlamasi kr"nik yang paling sering di

temukan pada sendi$ %nsidensnya sekitar ? dari penduduk menderita kelainan ini

dan terutama di temukan pada umur 5/-0/ tahun$

*asil sur.ey yang dilakukan di )aAa Tengah mendapatkan pre.alensi !

sebesar /,2? di daerah rural dan /,? di daerah urban$ 'edangkan penelitian

yang dilakukan di Malang pada penduduk berusia diatas usia 5/ tahun

mendapatkan pre.alensi ! sebesar /,0? di daerah 8"tamadya dan /,


9/34

imun"l"gi melibatkan peran sit"kin, interleukin, pr"teinase dan akt"r

pertumbuhan$ !esp"n ini mengakibatkan destruksi sendi dan k"mplikasi sistemik$

;ambar 1$ Pat"isi"l"gi artritis reumat"id

'el T dan sel 9 merupakan resp"n imun"l"gi spesiik$ 'el T merupakan

bagian dari sistem immun"l"gi spesiik selular berupa Th1, Th2, Th16, Treg,

Tdth, >T:CTc, N8T$ 'it"kin dan sel 9 merupakan resp"n imun"l"gi spesiik

hum"ral, sel 9 berupa %g;, %g, %gM, %gE, %g&$

Peran sel T pada ! diaAali "leh interaksi antara resept"r sel T dengan

share epitop dari major histocompability complex class II M*>%%-'E3 dan

peptida pada antigen-presenting cell P>3 pada sin".ium atau sistemik$ &an

peran sel 9 dalam imun"pat"l"gis ! belum diketahi secara pasti$

D


10/34

Pat"genesis ! di mulai dengan terdapatnya suatu antigen penyebab !

yang berada pada membran sin".ial, akan dipr"ses "leh antigen presenting cells

P>3 yang terdiri dari berbagai jenis sel seperti sel sin".i"sit , sel dendritik

atau makr"ag yang semuanya mengekspresi determinan *:-&! pada membran

selnya$ ntigen yang telah dipr"ses akan dikenali dan diikat "leh sel >&5

bersama dengan determinan *:-&! yang terdapat pada permukaan membran

P> tersebut membentuk suatu k"mpleks trim"lekular$ 8"mpleks trim"lekular

ini dengan bantuan interleukin-1 %:-13 yang dibebaskan "leh m"n"sit atau

makr"ag selanjutnya akan menyebabkan terjadinya akti.asi sel >&5$

Pada tahap selanjutnya k"mpleks antigen trim"lekular tersebut akan

mengekspresi resept"r interleukin-2 %:-23 Pada permukaan >&5$ %:-2 yang

diekskresi "leh sel >&5 akan mengikatkan diri pada resept"r spesiik pada

permukaannya sendiri dan akan menyebabkan terjadinya mit"sis dan pr"lierasi

sel tersebut$ Pr"lierasi sel >&5 ini akan berlangsung terus selama antigen tetap

berada dalam lingkunan tersebut$ 'elain %:-2, >&5 yang telah terakti.asi juga

mensekresi berbagai lim"kin lain seperti gamma-interer"n, tumor necrosis

factor b TN+-b3, interleukin- %:-3, interleukin-5 %:-53, granulocyte-

macrophage colony stimulating factor ;M->'+3 serta beberapa mediat"r lain

yang bekerja merangsang makr"ag untuk meningkatkan akti.itas ag"sit"sisnya

dan merangsang pr"lierasi dan akti.asi sel 9 untuk mempr"duksi antib"di$

Pr"duksi antib"di "leh sel 9 ini dibantu "leh %:-1, %:-2, dan %:-5$

'etelah berikatan dengan antigen yang sesuai, antib"di yang dihasilkan akan

membentuk k"mpleks imun yang akan berdiusi secara bebas ke dalam ruang

sendi$ Pengendapan k"mpleks imun akan mengakti.asi sistem k"mplemen yang

akan membebaskan k"mp"nen-k"mplemen >0a$ 8"mp"nen-k"mplemen >0a

merupakan akt"r kem"taktik yang selain meningkatkan permeabilitas .askular

juga dapat menarik lebih banyak sel p"lim"r"nuklear PMN3 dan m"n"sit ke

arah l"kasi tersebut$ Pemeriksaan hist"pat"l"gis membran sin".ial menunjukkan

bahAa lesi yang paling dini dijumpai pada ! adalah peningkatan permeabilitas

1/


11/34

mikr".askular membran sin".ial, iniltrasi sel PMN dan pengendapan ibrin pada

membran sin".ial$

+ag"sit"sis k"mpleks imun "leh sel radang akan disertai "leh pembentukan

dan pembebasan radikal "ksigen bebas, leuk"trien, pr"staglandin dan pr"tease

neutral (collagenasedanstromelysin)yang akan menyebabkan er"si raAan sendi

dan tulang$=,1/ !adikal "ksigen bebas dapat menyebabkan terjadinya

dep"limerisasi hialur"nat sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan

.isk"sitas cairan sendi$ 'elain itu radikal "ksigen bebas juga merusak k"lagen dan

pr"te"glikan raAan sendi$

Pr"staglandin E2 P;E23 memiliki eek .as"dilat"r yang kuat dan dapat

merangsang terjadinya res"rpsi tulang "ste"klastik dengan bantuan %:-1 dan TN+-

b$

!antai peristiAa imun"l"gis ini sebenarnya akan terhenti bila antigen

penyebab dapat dihilangkan dari lingkungan tersebut$ kan tetapi pada !,

antigen atau k"mp"nen antigen umumnya akan menetap pada struktur persendian,

sehingga pr"ses destruksi sendi akan berlangsung terus$ Tidak terhentinya

destruksi persendian pada ! kemungkinan juga disebabkan "leh terdapatnya

akt"r reumat"id$ +akt"r reumat"id adalah suatu aut"antib"di terhadap epit"p

raksi +c %g; yang dijumpai pada 6/-D/ ? pasien !$ +akt"r reumat"id akan

berikatan dengan k"mplemen atau mengalami agregasi sendiri, sehingga pr"ses

peradangan akan berlanjut terus$ Pengendapan k"mpleks imun juga menyebabkan

terjadinya degranulasi mast cell yang menyebabkan terjadinya pembebasan

histamin dan berbagai enFim pr"te"litik serta akti.asi jalur asam arakid"nat$

Masuknya sel radang ke dalam membran sin".ial akibat pengendapan

k"mpleks imun menyebabkan terbentuknya pannus yang merupakan elemen yang

paling destrukti dalam pat"genesis !$ Pannus merupakan jaringan granulasi

yang terdiri dari sel ibr"blas yang berpr"lierasi, mikr".askular dan berbagai

jenis sel radang$ 'ecara hist"pat"l"gis pada daerah perbatasan raAan sendi dan

pannus terdapatnya sel m"n"nukleus, umumnya banyak dijumpai kerusakan

jaringan k"lagen dan pr"te"glikan$1

11


12/34

2'9 (ATOLOGI 1&2

8elainan yang dapat terjadi pada suatu artritis reumat"id yaitu7

1$ 8elainan pada daerah artikuler

8elainan pada sin".ia, tend"n dan tulang

8elainan yang terjadi pada daerah artikuler di bagi dalam tiga stadium,

yaitu 7

a$ 'taium % stadium sin".itis3

Pada tahap aAal terjadi k"ngesti .askuler, p"lierisasi sin".ial disertai

iniltrasi lapisan subsin".ial "leh bel-bel p"lim"r lim"sit dan bel

plasma$ 'elanjutnya terjadi penebalan struktur kapsul sendi pada

sin".ium dan eusi pada sendi serta pembungkus tend"$

b$ 'tadium %% stadium destruksi3

%nlamasi berlanjut menjadi kr"nik serta terjadi destruksi sendi dan

tend"$ 8erusakan pada tulang raAan sendi disebabkan "leh enFim

pr"te"litik dan "leh jaringan .askuler pada lipatan sin".ial serta "leh

jaringan granulasi yg terbentuk pada permukaan sendi panus3$ Er"si

tulang terjadi pada bagian tepi sendi akibat in.asi jaringan granulasi

dan akibat res"rpsi "ste"klas$ Pada tend" terjadi ten"sin".itis di sertai

in.asi k"lagen yang dapat menyebabkan ruptur tend" baik parsial

maupun t"tal$

c$ 'tadium %%% stadium de"rmitas3

Pada stadium ini k"mbinasi antara destruksi sendi dan ruktur tend"

menyebabkan instabilitas dan de"rmitas sendi$ 8elainan yg mungkin

didapat pada stadium ini adalah ankil"sis jaringan yg selanjutnya

menjadi ankil"sis tulang$ %nlamasi yang terjadi mungkin sudah

berkurang dan kelainan yang timbul terutama "leh gangguan mekanik

dan ungsi"nal pada sendi$

2$ 8elainan pada jaringan ekstra-artikuler

Perubahan pat"l"gis yg dapat terjadi pada jaringan ekstra-artikuler, yaitu 7

a' t"t

12


13/34

Pada "t"t terjadi mi"pati yg pada elektr"mi"gra menunjukan

adanya degenerasi serabut "t"t$ &egenerasi ini berhubungan dengan

rakmentasi serabut "t"t serta gangguan retikulum sark"plasma dan

partikel glik"gen$ 'elain itu umumnya terjadi pengecilan atau atr"i

"t"t yg disebabkan "leh kurangnya penggunaan "t"t akibat inlamasi

sendi yg ada$

' N"dul 'ubkutan

N"dul subkutan terdiri atas jaringan yang nekr"tik dibagian sentral

dan dikelilingi "leh lapisan sel m"n"nuklear yg tersusun secara radier

dgn jaringan ikat yg padat dan di iniltrasi "leh sel-sel bulat$

&itemukan 20? dari semua penyakit ini$

:' Pembuluhdarah perier

Pada pembuluh ini terjadi pr"lierasi tunika intima, lesi pada

pembuluh darah arteri"l dan .en"sa$ Terjadi perubahan pada pembuluh

darah sedang dan kecil berupa atritis nekr"tik yg akibatnya terjadi

gangguan resp"n ateri"l terhadap temperatur$

%' 8elenjar:ime

terjadi pembesaran kelenjar lime yg berasal dari aliran lime sendi,

hiperplasia "likuler, peningkatan akti.itas sistem retikul"end"telial

dan pr"lierasi jaringan ikat yg mengakibatkan splen"megali$

e' 'ara

pada sara terjadi penambahan pada jaringan perineural berupa

nekr"sis "kal, reaksi epitel"id serta iniltrasi leuk"sit yang

menyebabkan neur"pati sehingga terjadi gangguan sens"ris$

;' Gisera

kelainan artritis reumat"id juga dapat terjadi pada "rgan .isera

seperti jantung, paru-paru, ginjal dan saluran gastr"intestinal$

2'7 "IAGNOSIS

&iagn"sis dari artritis reumat"id dengan anamnesis dan pemeriksaan yang

dik"relasikan dengan data lab"rat"rium dan pemeriksaan radi"l"gi$ 8arakteristik

1


14/34

pasien, termasuk umur, jenis kelamin dan etnis, sangat penting, karena hal

tersebut berhubungan dengan resik" dan tingkat keberatan dari penyakit$5

a' !ani;e6ta6i Klini6

Maniestasi klinis ! terbagi menjadi 2 kateg"ri yaitu maniestasi artikular

dan maniestasi ekstraartikular$

Manestasi artikular ! terjadi secara simetris berupa inlamasi sendi,

bursa, dan sarung tend" yang dapat menyebabkan nyeri, bengkak, dan kekakuan

sendi, serta hidr"ps ringan$ Tanda kardinal inlamasi berupa nyeri, bengkak,

kemerahan dan teraba hangat mungkin ditemukan pada aAal atau selama

kekambuhan, namun kemerahan dan perabaan hangat mungkin tidak dijumpai

pada ! kr"nik$ 'endi-sendi besar, seperti bahu dan lutut, sering menjadi

maniestasi klinis tetap, meskipun sendi-sendi ini mungkin berupa gejala

asimpt"matik setelah bertahun-tahun dari "nset terjadinya$

;ambar 2$ 'endi Metacarp"palangeal dan pr"ksimal interalangeal yang bengkak

pada penderita artritis reumat"id

&istribusi sendi yang terlibat dalam ! cukup ber.ariasi$ Tidak semua sendi

pr"p"rsinya sama, beberapa sendi lebih d"minan untuk mengalami inlamasi,

misalnya sendi sendi kecil pada tangan$

Maniestasi ekstraartikular jarang ditemukan pada !$ 'ecara umum,

maniestasi ! mengenai hampir seluruh bagian tubuh$ Maniestasi

ekstraartikular pada !, meliputi7

15


15/34

a$ 8"nstitusi"nal, terjadi pada 1//? pasien yang terdiagn"sa !$ Tanda dan

gejalanya berupa penurunan berat badan, demam H=,"c , kelelahan

fatigue), malaise, depresi dan pada banyak kasus terjadi kaheksia, yang

secara umum mereleksi derajat inlamasi dan kadang mendahului

terjadinya gelaja aAal pada kerusakan sendi$

b$ N"dul, terjadi pada /-5/? penderita dan biasanya merupakan le.el

tertinggi akti.itas penyakit ini$ 'aat dipalpasi n"dul biasanya tegas, tidak

lembut, dan dekat peri"steum, tend" atau bursa$ N"dul ini juga bisa

terdapat di paru-paru, pleura, pericardium, dan perit"nuem$ N"dul bisanya

benign jinak3, dan dias"siasikan dengan ineksi, ulserasi dan gangren$

c$ Sjogrens syndrome, hanya 1/? pasien yang memilikisecondary sjogrens

syndrome$ Sjogrens syndrome ditandai dengan kerat"c"njuti.itis sicca

dry eyes) atau @er"st"mia$

d$ Paru pulmonary3 c"nt"hnya adalah penyakit pleura kemudian diikuti

dengan penyakit paru interstitial$

e$ )antung cardiac3 pada I1/? penderita$ Maniestasi klinis pada jantung

yang disebabkan "leh ! adalah perikarditis, kardi"mi"pati, mi"karditis,

penyakti arteri k"re"ner atau disungsi diast"l$

$ Gaskulitis, terjadi pada I1? penderita, terjadi pada penderita dengan

penyakit ! yang sudah kr"nis$

g$ *emat"l"gi berupa anemia n"rm"sitik, immmune mediated

trombocytopenia dan keadaan dengan trias berupa neutr"penia,

splen"megaly,dan n"dular ! sering disebut dengan felty syndrome$

'indr"m ini terjadi pada penderita ! tahap akhir$

h$ :im"ma, resik" terjadinya pada penderita ! sebesar 2-5 kali lebih besar

dibanding p"pulasi umum$ *al ini dikarenakan penyebaran -cell

lymphoma sercara luas$

9eberapa keadaan yang dias"siakan dengan m"rdibitas dan m"rtalitas pada

pasien ! adalah penyakti kardi".askuler, "ste"p"r"sis dan hip"andr"genisme$

10


16/34

Kriteria "ia$no6i6

8riteria merican >"llege " !heumat"l"gy >!3CEur"pean :eague

gainst !heumatism E(:!3 2/1/ untuk artritis reumat"id mulai diperkenalkan

dengan menitikberatkan pada gambaran klinis tahap aAal penyakit$ rtritis

reumat"id ditegakkan berdasarkan adanya sin".itis pada paling sedikit 1 sendi,

tidak adanya diagn"sis alternati lain yang dapat menjelaskan penyebab sin".itis,

serta sk"r t"tal indi.idu dari 5 kriteria keterlibatan sendi, pemeriksaan ser"l"gis,

peningkatan acute- phase reactant, dan durasi gejala3 J


17/34

jari, dan pergelangan tangan$16 ntib"di anti->>P lebih spesiik dibandingkan

rheumatoid factor !+3 untuk penegakan diagn"sis artritis reumat"id secara dini

dan lebih baik dalam memprediksi pr"gresiitas penyakit secara radi"l"gis serta

pr"gn"sis penyakit

' (eerik6aan +i6ik

Pemeriksaan isik pada pasien dengan artritis reumat"id adalah penilaian

standar untuk peradangan pada sendi, kelemahan dan keterbatasan gerak$ 'elain

itu, pada pemeriksaan isis juga menunjukkan adanya gejala-gejala ekstra-

artikular seperti skleritis, n"dul-n"dul, garukan perikardial, eusi pleura,

splen"megali, dan ulkus kulit pada ekstremitas baAah$5

Pada artritis reumat"id yang lanjut, tangan pasien dapat menunjukkan

de"rmitas b"ut"nnierre dimana terjadi hiperekstensi dari sendi distal interalangs

&%P3 dan leksi pada sendi pr"ksimal interalangs P%P3$ &e"rmitas yang lain

merupakan kebalikan dari de"rmitas b"ut"nniere, yaitu de"rmitas s!an-nec",

dimana juga terjadi hiperekstensi dari sendi P%P dan leksi dari sendi &%P$ )ika

sendi metakarp"alangs telah seutuhnya rusak, sangat mungkin untuk

menggantinya dengan pr"tesa silik"n$1/

;ambar 2 7 ;ambaran skematik dari de"rmitas s!an-nec" dan de"rmitas

b"ut"nniere, sering telihat pada artritis reumat"id lanjut$

:' (eerik6aan Laoratori

Tidak ada pemeriksaan lab"rat"rium yang spesiik untuk mendiagn"sisartritis reumat"id$ 9eberapa hasil uji lab"rat"irum dipakai untuk membantu

menegakkan diagn"sis artritis reumat"id$ 'ekitar =0? pasien artritis reumat"id

memiliki aut"antib"di di dalam serumnya yang dikenal sebagai akt"r reumat"id$

ut"antib"di ini adalah imun"gl"bulin M %gM3 yang beraksi terhadap perubahan

imun"gl"bulin ; %g;3$ 8eberadaan dari akt"r reumat"id bukan merupakan hal

yang spesiik pada penderita artritis reumat"id$ +akt"r reumat"id ditemukan

sekitar 0? pada serum "rang n"rmal, insiden ini meningkat dengan pertambahan

16


18/34

usia, sebanyak 1/-2/? pada "rang n"rmal usia diatas


19/34

;ambar 7 rtritis er"si yang mengenai tulang karpal dan sendi

metakarp"alangs$

;ambar 57 $ Perubahan er"si pada ulna dan distal radius$ 9$ Er"si k"mplit pada

pergelangan tangan$

;ambar 07 >$ 'Aelling dan er"si pada sendi MTP 0$ &$ N"dul subkutaneus

multipel pada tangan $

Tanda pada "t" p"l"s aAal dari artritis reumat"id adalah peradangan

periartikular jaringan lunak bentuk usi"rmis yang disebabkan "leh eusi sendi

dan inlamasi hiperplastik sin".ial$ N"dul reumat"id merupakan massa jaringan

lunak yang biasanya tampak diatas permukaan ekstens"r pada aspek ulnar

1D


20/34

pergelangan tangan atau pada "lekran"n, namun adakalanya terlihat diatas

pr"minensia tubuh, tend"n, atau titik tekanan$ 8arakteristik n"dul ini berkembang

sekitar 2/? pada penderita artritis reumat"id dan tidak terjadi pada penyakit lain,

sehingga membantu dalam menegakkan diagn"sis$T3 memiliki peranan yang minimal dalam

mendiagn"sis artritis reumat"id$ 4alaupun demikian, >T scan berguna dalam

memperlihatkan pat"l"gi dari tulang, er"si pada sendi-sendi kecil di tangan yang

sangat baik die.aluasi dengan k"mbinasi dari "t" p"l"s dan M!%$11

>T scan jarang digunakan karena lebih rendah dari M!% dan memiliki

kerugian dalam hal radiasi$ >T scan digunakan sebatas untuk mengindikasikan

letak destruksi tulang dan stabilitas tertinggi tulang secara tepat, seperti pada

pengaturan pre-"perati atau pada tulang belakang$0

ltra6ono$ra;i SG

'"n"grai dengan res"lusi tinggi serta pemeriksaan dengan rekuensi tinggi

digunakan untuk menge.aluasi sendi-sendi kecil pada artritis reumat"id$ Eusi

dari sendi adalah hip"ekh"ik, sedangkan hipertr"i pada sin".ium lebih

ekh"genik$ N"dul-n"dul reumat"id terlihat sebagai cairan yang memenuhi area

ka.itas dengan pinggiran yang tajam$ Er"si tulang dapat terlihat sebagai

irregularitas pada k"rteks hiperekh"ik$ 8"mplikasi dari arthritis reumat"id, seperti

ten"sin".itis dan ruptur tend"n, juga dapat di.isualisasikan dengan menggunakan

ultras"n"grai$ *al ini sangat berguna pada sendi M>P dan %P$ Tulang karpal dansendi karp"metakarpal tidak ter.isualisasi dengan baik karena k"nigurasinya

yang tidak rata dan l"kasinya yang dalam$11

2/


21/34

;ambar < 7 Er"si tanda panah3 pada sendi metakarp"alangs pada penderita

artritis reumat"id 3 bidang l"ngitudinal 93 bidang trans.erse$ M, kaput

metakarpal dan P, alangs$

;ambar 6 7 3 ;ambaran n"rmal bagian l"ngitudinal dari sendi

metakarp"alangs$ 93 'endi metakarp"alangs pada pasien artritis reumat"id$ +P,

bantalan lemakL M dan M>,kaput metakarpalL P, alangsL ', sin".itis$

'"n"grai telah digunakan dalam mendiagn"sis artritis reumat"id dengan

tujuan meningkatkan standar yang tepat untuk radi"grai k"n.ensi"nal$

(ltras"n"grai, terkhusus dengan menambahkan amplitude color doppler >&3

Imaging, juga menyediakan in"rmasi klinis yang berguna untuk dugaan artritis

reumat"id$ >& imaging telah diaplikasikan untuk artritis reumat"id dengan

tujuan menge.aluasi maniestasi dari hiperemia pada peradangan jaringan sendi$

*iperemia sin".ial merupakan ciri pat"isi"l"gi yang undamental untuk artritis

reumat"id$11

!RI

21


22/34

#agnetic $esonance Imaging M!%3 menyediakan gambaran yang baik

dengan penggambaran yang jelas dari perubahan jaringan lunak, kerusakan

kartilag", dan er"si tulang-tulang yang dihubungkan dengan artritis reumat"id$15

;ambar =7 k"r"nal T1-Aeighted pada sendi metakarp"alangs 2-5,

memperlihatkan er"si radial yang luas pada kaput metakarpal 2 dan $

&iagn"sis aAal dan penanganan aAal merupakan manajemen utama pada

artritis reumat"id$ &engan adanya lap"ran mengenai sensiti.itas M!% dalam

mendeteksi er"si dan sin".itis, serta spesiitas yang nyata untuk perubahan edema

tulang, hal itu menandakan bahAa M!% merupakan pen"l"ng untuk mendiagn"sis

aAal penyakit artritis reumat"id$ M!% juga memberikan gambaran yang berbeda

pada abn"rmalitas dari artritis reumat"id, sebagai c"nt"h, er"si tulang, edema

tulang, sin".itis, dan ten"sin".itis$12

2'< "IAGNOSIS )AN"ING

a' Got Artriti6

;"ut merupakan gangguan metab"lik yang ditandai dengan meningkatnya

k"nsentrasi asam urat hiperurisemia3$ ;"ut dapat bersiat primer maupun

sekunder$ ;"ut primer merupakan akibat langsung dari pembentukan asam urat

tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan eksresi asam urat, sedangkan g"ut

sekunder disebabkan "leh pembentukan asam urat yang berkurang akibat pr"ses

penyakit lain atau pemakaian "bat-"batan tertentu$1

22


23/34

Pada artritis g"ut akut, terjadi pembengkakan yang mendadak dan nyeri

yang luar biasa, biasanya pada sendi ibu jari kaki, sendi metatars"alangeal$

rtritis bersiat m"n"artrikular dan menunjukkan tanda-tanda peradangan l"kal$

Mungkin terdapat demam dan peningkatan sejumlah leuk"sit$ 'erangan dapat

dipicu "leh pembedahan, trauma, "bat-"batan, alk"h"l, atau stres em"si"nal$

'endi-sendi lain dapat terserang, termasuk sendi jari tangan, lutut, mata kaki,

pergelangan tangan, dan siku$1

;ambar D 7 Pembengkakan dan er"si pada sendi P%P-0

' O6teoartriti6

ste"artritis adalah gangguan pada sendi yang bergerak$ Penyakit ini

bersiat kr"nik, berjalan pr"gresi lambat, tidak meradang, dan ditandai "leh

adanya dete"risasi dan abrasi raAan sendi dan adanya pembentukan tulang baru

pada permukaan persendian$ ;ambaran klinis "ste"artritis umumnya berupa nyeri

sendi, terutama apabila sendi bergerak atau menanggung beban$ Nyeri tumpul ini

berkurang bila sendi digerakkan atau bila memikul beban tubuh$ &apat pula

terjadi kekakuan sendi setelah sendi tersebut tidak digerakkan beberapa lama,

tetapi kekakuan ini akan menghilang setelah digerakkan$ 8ekakuan pada pagi

hari, jika terjadi, biasanya hanya bertahan selama beberapa menit, bila

dibandingkan dengan kekakuan sendi di pagi hari yang disebabkan "leh artritis

reumat"id yang terjadi lebih lama$15

2


24/34

6

;ambar 1/7 Penyempitan celah sendi medial yang asimetrik

2'= (ENATALAKSANAAN1&2&8

! harus ditangani dengan sempurna$ Penderita harus diberi penjelasan

bahAa penyakit ini tidak dapat disembuhkan 'jamsuhidajat, 2/1/3$ Terapi !

harus dimulai sedini mungkin agar menurunkan angka perburukan penyakit$

Penderita harus dirujuk dalam bulan sejak muncul gejala untuk meng"nirmasi

digan"sis dan inisiasi terapi &M!& %isease #odifying &nti-$heumatic %rugs3$

Terapi ! bertujuan untuk 7

a$ (ntuk mengurangi rasa nyeri yang dialami pasien

b$ Mempertahakan status ungsi"nalnya

c$ Mengurangi inlamasi

d$ Mengendalikan keterlibatan sistemik

e$ Pr"teksi sendi dan struktur ekstraartikular

$ Mengendalikan pr"gresi.itas penyakit

g$ Menghindari k"mplikasi yang berhubungan dengan terapi

Terapi +arakolo$ik Artriti6 Reatoi%

bat-"batan dalam terapi ! terbagi menjadi lima kel"mp"k, yaitu 7

25


25/34

1$ N'%& 'on-Steroid &nti-Inflammatory %rugs3 untuk mengurangi rasa

nyeri dan kekakuan sendi$

2$ Second-line agent seperti injeksi emas gold injection3, #ethotrexat dan

Sulphasalaine$ bat-"batan ini merupakan g"l"ngan &M!&$

8el"mp"k "bat ini akan berungsi untuk menurukan pr"ses penyakit dan

mengurangi resp"n ase akut$ bat-"bat ini memiliki eek samping dan

harus di m"nit"r dengan hati-hati$

$ 'ter"id, "bat ini memiliki keuntungan untuk mengurangi gejala

simpt"matis dan tidak memerlukan m"nt"ring, tetapi memilikik"nsekuensi jangka panjang yang serius$

5$ bat-"batan immun"supressan$ bat ini dibutuhkan dalam pr"p"rsi kecil

untuk pasien dengan penyakit sistemik$

0$ gen bi"l"gik baru, "bat ini digunakan untuk menghambat sit"kin

inlamasi$ 9elum ada aturan baku mengenai kel"mp"k "bat ini dalam

terapi !$

Terapi yang dikel"mp"kan diatas merupakan terapi piramida terbalik,

dimana pemberian &M!& dilakukan sedini mungkin$ *al ini didapat dari

beberapa penelitian yaitu, kerusakan sendi sudah terjadi sejak aAal penyakit,

&M!& terbukti memberikan manaat yang bermakna bila diberi sedini

mungkin, manaat penggunaan &M!& akan bertambah bila diberi secara

k"mbinasi, dan &M!& baru yang sudah tersedia terbukti memberikan eek yang

menguntungkan bagi pasien$ 'ebelumnya, terapi yang digunakan berupa terapi

piramida saja dimana terapi aAal yang diberikan adalah terapi untuk mengurangi

gejala saat digan"sis sudah mulai ditegakkan dan perubahan terapi dilakukan bila

kedaaan sudah semakin memburuk$

&M!& %isease #odifying &nti-$heumatic %rugs3, pemilihan jenisnya

pada pasien harus mempertimbangkan kepatuhan, berat penyakit, pengalaman

20


26/34

d"kter, dan penyakit penyerta$ &M!& yang paling sering digunakan adalah

MT #etrothexate3, hidr"ksikl"r"kuin atau kl"r"kuin "sat, sulasalaFin,

lelun"mide, sikl"sp"rin$

2


27/34

&alam pemberian &M!& perlu dilakukan e.aluasi dasar terhadap

keamanannya$ !ek"mendasi e.aluasi dasar yang direk"mendasikan "leh >!

adalah pemeriksaan darah perier lengkap, kreatini serum, dan transaminase hati$

&alam terapi armak"l"gi pasien !, terapi k"mbinasi memiliki nilai yang lebih

superi"r dibanding m"n"terapi$

!ek"mendasi praktek klinik untuk terapi ! dengan bukti eidencepaling

baik adalah penderita ! harus diterapi sedini mungkin dengan &M!& untuk

meng"ntr"l gejala dan menghambat perburukan penyakit, N'%& diberikan

dengan d"sis rendah dan harus diturunkan setelah &M!& mencapai resp"n yang

baik, kr"tik"ster"id diberikan dalam d"sis rendah dan pemberian dalam Aaktu

pendek, terapi k"mbinasi lebih baik dibanding dengan m"n"terapi$

N'%& yang diberikan pada ! digunakan sebagai terapi aAal untuk

mengurangi nyeri dan pembengkakan$ bat ini tidak merubah perjalanan

penyakit$ Penggunaan N'%& pada ! mempunyai resik" k"mplikasi serius yang

dua kali lebih besar daripada penderita $ Penggunaan "bat ini harus dipantau

dengan ketat$

Penggunaan gluk"k"rtik"id kurang dari 1/ mg per hari cukup eekti untuk

meredakan gejala dan dapat memperlambat kerusakan sendi$ Pemberiannya harus

diimbangi dengan pemberian kalsium dan .itamin &$ Pemberian secara injeksi

cukup aman bila hanya mengenai satu sendi dan ! mengakibatkan disabilitas

yang bermakna$

Terapi non>+arakolo$ik Artriti6 Reatoi%

Terapi n"n-armak"l"gi melingkupi terapi m"dalitas dan terapi

k"mplementer$ Terapi m"dalitas berupa diet makanan salah satunya dengan

suplementasi minyak ikan c"d3, k"mpres panas dan dingin serta massase untuk

mengurangi rasa nyeri, "lahraga dan istirahat, dan penyinaran menggunakan sinar

inramerah$ Terapi k"mplementer berupa "bat-"batan herbal, accupressure, dan

rela@asi pr"gressi.e$

26


28/34

Terapi bedah dilakukan pada keadaan kr"nis, bila ada nyeri berat dengan

kerusakan sendi yang ekstensi, keterbatasan gerak yang bermakna, dan terjadi

ruptur tend"$ Met"de bedah yang digunakan berupa sine.ekt"mi bila destruksi

sendi tidak luas, bila luas dilakukan artr"desis atu artr"plasti$ Pemakaian alat

bantu "rt"pedis digunakan untuk menunjang kehidupan sehari-hari$

!anaeen A?al Artriti6 Reatoi%

&engan diagn"sis yang aAal, inter.ensi menggunakan &M!& pada tiga

bulan pertama, kejadian remisi ! bisa diminimalisir$ 20 tahun yang lalu, !

didiagn"sa 2 tahun setelah "nset penyakit dan peng"batannya sesuai dengan

gejala klinisnya$ *asilnya adalah disabilitas, nyeri kr"nik, kemunduran aAal, dan

m"rtalitas pada lebih dari 2/? dalam 1/ tahun$ Ped"man baru dalam terapi !

berupa terapi &M!& pada bulan pertama, m"nit"r akti.itas penyakit secara

terus menerus, remisi sebagai tujuan terapi, manajemen "leh multidisiplin ilmu$

nset ! merupakan kasus gaAat darurat juga sama halnya dengan dengan inark

mi"kard$ Pr"gn"sis jangka panjang yang "ptimal membutuhkan le.el peraAatan

yang ber.ariasi$

Prinsip dasar manajemen ! adalah 7 dimulai sejak dini dan memiliki

target$ Penggunaan &M!& sejak dini secara k"nsisten akan menrunkan angka

m"rtalitas sebanyak


29/34

8eterangan pada gambar 7

Oakti.itas penyakit

pasien yang dikateg"rikan berdasarkan ada atau tidaknya 1 atau lebih temuan

keadaan kr"nis8"mbinasi terapi 2 &M!&, dengan MT sebagai dasar, dengan pengecualian

berupa MT*>Q, MT:E+, MTsulasalaFine, dan sulasalaFine *>Q3,

dan k"mbinasi MT, *>Q sulasalaFine3$

%ndikasi untuk memulai, menambahkan, mengulang, dan mengganti

&M!& atau agen bi"l"gik lainnya ialah berdasarkan target remisinya$ *al ini

dijelaskan lebih lanjut sebagai berikut7

a$ Target akti.itas penyakit rendah atau remisi mulai menggunakan &M!&

atau agen bi"l"gik$

2D


30/34

b$ ! aAal dengan durasi kurang dari < bulan$ &irek"mendasikan

penggunaan &M!& secara m"n"terapi baik untuk akti.itas penyakit

rendah, sedang, atau tinggi dengan tidak adanya temuan pr"gn"sis yang

buruk$ &irek"mendasikan k"mbinasi terapi untuk pasien dengan sedang

atau akti.itas penyakit tinggi ditambah pr"gn"sis yang buruk, serta

direk"mendasikan menggunakan anti-TN+ bi"l"gik dengan atau tanpa

MT$

c$ ! menetap durasi penyakit lebih dari < bulan3 direk"mendasikan untuk

menggunakan &M!&$ pabila pr"gn"sis tidak disebutkan, maka

penggunaan &M!& tetap diberikan pada semua pasien$

Mengenai manajemen aAal ! ada beberapa rek"mendasi yang diberikan 7

a$ Pasien yang baru didiagn"sa ! ditaAarkan berupa k"mbinasi &M!&

termasuk Metr"te@at dan sekurang-kurangnya satu &M!& lain

ditambah dengan gluk"k"rti"id jangka pendek3 sebagai peng"batan lini

pertama secepat mungkin, setidaknya dalam bulan "nset dari gejala yang

menetap$

b$ Pikirkan untuk memberikan gluk"k"rtik"id jangka pendek "ral, %M atau

intraartikular3 agar secara cepat memperbaiki gejala pada pasien yang baru

terdiagn"sa ! jika mereka tidak menerima gluk"k"rtik"id sebagai bagian

dari terapi k"mbinasi &M!&$

c$ Pada pasien dengan "nset ! yang baru menerima k"mbinasi terapi

dengan &M!& mencapai hasil yang bisa dik"ntr"l, secara hati-hati

turunkan d"sis secara hati-hati$

d$ Paisen yang baru terdiagn"sa ! yang dimana terapi k"mbinasi &M!&

tidak sesuai, mulai dengan m"n"terapi &M!&$

e$ Pasien dimana ! stabil, secara hati-hati turunkan d"sis &M!& atau

"bat-"bat bil"giknya$

/


31/34

$ 8etika mengenalkan "bat baru pada pasien !, pertimbankan untuk

menurunkan atau menghentikan "bat yang sebelumnya diberikan$

g$ )ika sese"rang dengan ! yang telah menetap dan &M!& atau "bat

bi"l"giknya sudah diturunkan atau dihentikan, harus dilakukan peninjauan

kembali$

2'10 (ROGNOSIS

9eberapa tampakan klinis pada pasien artritis reumat"id nampaknya

memiliki nilai pr"gn"stik$ !emisi dari akti.itas penyakit cenderung lebih banyak

terjadi pada tahun pertama$ )ika akti.itas penyakit berlangsung lebih dari satu

tahun biasanya pr"gn"sis buruk$ 4anita kulit putih cenderung memiliki sin".itis

yang lebih persisten dan lebih er"si dibanding pria$1,

*arapan hidup rata-rata "rang dengan artritis reumat"id memendek -6

tahun dari "rang n"rmal$ Peningkatan angka m"rtalitas tampaknya terbatas pada

pasien dengan penyakit sendi yang lebih berat, sehubungan dengan ineksi dan

perdarahan gasr"intestinal$ +akt"r yang dihubungkan dengan kematian dini

mencakup disabilitas, durasi dan tingkat keparahan penyakit, penggunaan

gluk"k"rtik"id, umur "nset, serta rendahnya status s"si"-ek"n"mi dan

pendidikan$1,

1


32/34

)A) III

KESI!(LAN

rtritis reumat"id adalah penyakit inlamasi n"n-bakterial yang bersiat

sistemik, pr"gresi, cendrung kr"nik dan mengenai sendi serta jaringan ikat sendi

secara simetris

Penderita rtritis !eumat"id seringkali datang dengan keluhan artritis

yang nyata dan tanda-tanda keradangan sistemik$ 9aisanya gejala timbul

perlahan-lahan seperti lelah, demam, hilangnya nasu makan, turunnya beratbadan, nyeri, dan kaku sendi$

Meskipun penderita artritis reumat"id jarang yang sampai menimbulkan

kematian, namun apabila tidak segera ditangani dapat menimbulkan gejala

de"rmitasCcacat yang menetap$ 'elain itu karena penyakit ini bersiat kr"nis dan

sering kambuh, maka penderita akan mengalami penurunan pr"dukti.itas

pekerjaan karena gejala dan keluhan yang timbul menyebabkan gangguan

akti.itas isik, psik"l"gis, dan kualitas hidup menderita$

Meskipun pr"gn"se untuk kehidupan penderita tidak membahayakan, akan

tetapi kesembuhan penyakit sukar tercapai$

Tujuan peng"batan adalah menghasilkan dan mempertahankan remisi atau

sedapat mungkin berusaha menekan akti.itas penyakit tersebut$ Tujuan utama dari

pr"gram terapi adalah meringankan rasa nyeri dan peradangan, mempertahankan

ungsi sendi dan mencegah danCatau memeperbaiki de"rmaitas$

2


33/34

"A+TAR (STAKA

1$ &aud$ !$$ 2//lair E4, Pisetsky &', and haynes 9+, edit"rs$ !heumat"id

rthritis 1st ed$ NeA Y"rk7 :ippinc"tt 4illiams S 4ilkinsL 2//5$p$11-2

linical %mplicati"ns$ ustria7 !adi";raphicsL

2//0$p$=1-D=

6$ Eisenberg !: and )"hns"n NM, edit"rs$ >"mprehensi.e !adi"graphic

Path"l"gy 5thed$ Philadelphia7 M"sby Else.ierL 2//$p$115-0

=$ 4augh and ;rand , edit"rs$ !"se and 4ils"n nat"my and Physi"l"gy

in *ealth and %llness Dthed$ Edinburg7 >hurchill :i.ingst"neL 2//1$p$515-0

D$ >"thran )r !: and MatineF ', edit"rs$ !adi"graphic +indings$ %n7 't$>lair

E4, Pisetsky &', and haynes 9+, edit"rs$ !heumat"id rthritis 1 st ed$ NeA

Y"rk7 :ippinc"tt 4illiams S 4ilkinsL 2//5$p$=/-D

1/$ >arter, Michael $ rthritis !eumat"id$ &alam7 Price, ' and 4ils"n :M,

edit"rs$ Pat"isi"l"gi Edisi < G"lume 2$ )akarta7 E;>L 2//0$hal$1=0-D1

11$ Mettler , +red $ Essentials " !adi"l"gy 2nd ed$ NeA Y"rk7 Else.ier


34/34

'aundersL 2//5$p$1/-1

12$ Ts"u, %an YY$ !heumat"id rthritis, *ands$ nlineU$ 2//1/$ cited 2/11

March U7 screensU$ .ailable r"m7 (!:7

http7CCemedicine$medscape$c"mCarticleC5/1261-".er.ieA

1$ 4akeield !), >"naghan P;, and Emery P, edit"rs$ (ltras"n"graphy and

Magnetic !es"nance %maging "r &iagn"sis and Managenet$ %n7 't$>lair E4,

Pisetsky &', and haynes 9+, edit"rs$ !heumat"id rthritis 1 st ed$ NeA Y"rk7

:ippinc"tt 4illiams S 4ilkinsL 2//5$p$D=-1/5

15$ >arter, Michael $ ;"ut &alam7 Price, ' and 4ils"n :M, edit"rs$

Pat"isi"l"gi Edisi < G"lume 2$ )akarta7 E;>L 2//0$hal$15/2-arter, Michael $ ste"arthritis$ &alam7 Price, ' and 4ils"n :M,

edit"rs$ Pat"isi"l"gi Edisi < G"lume 2$ )akarta7 E;>L 2//0$hal$1=/-

5

tinjauan pustaka artritis reumatoid tanpa daftar isi

Documents