समाज क�याण वभाग �वारा �नयम 5, 1982 के अतंग�त �देश के गर ब अनसु$ूचत जा�त / जनजा�तय'

के (यि*तय' एंव शासनादेश स,ंया 4687/263-3-93-4(188) 4दनाकं 17 4दसबंर 1993 �वारा समाज के

सभी वग6 के �नरा$7त वधवाओं के प;ु<य' क= शाद हेत ुआ$थ�क सहायता �ाAत करने का आवेदन प<

1. आवेदक का परूा नाम (4हCद मD).............................................................

2. आवेदक का परूा नाम (अFेँजी मD )..........................................................

3. पता/प�त का नाम ..............................................................................

4. Gथायी पता

मकान न. .............पटट ................पो. ओ. .............................................

वकासखंड............................................. तहसील .......................................

िजला ..............................................................पन ................................

5. आवेदक के रहवास Mे< (Fामीण/शहर )..................................................

6. प<ाचार का पता

मकान न. ................पटट .....................पो. ओ. .......................................

मोह�ला .....................................................................................................

वकासखंड............................................. तहसील .......................................

िजला ..............................................................पन ................................

7. आवेदक क= जा�त (अनसु$ूचत जा�त /अनसु$ूचत जनजा�त/सामाCय)......................................

8. आवेदक क= आय ु........................(केवल वष� मD)

9. Oलगं ..........................................

10. आवेदक क= ववैा4हक िGथ�त (ववा4हत/ वधवा)..........................................................

11. आवेदक का ई मेल (य4द है).....................................................................................

12. आवेदक का मोबाईल न. .........................................................................................

13. आवेदक के समGत Sोत' से आय .............................................................................

14. आवेदक का आधार Tमाकं (य4द है)............................................................................

15. बी पी एल 7ेणी (हाँ / नह ं).............................................

य4द हाँ ,

आवेदक का बी पी एल Tमांक ....................................

आवेदक का वत�मान मD

खींचा गया Gव�माUणत

फोटो

बी पी एल �माण प< जार करने का 4दनाकं ........................................

16. आवेदक अतंयोदय काड� धारक है (हाँ/नह ं)

य4द हाँ , तो

अतंयोदय काड� Tमाकं .....................................

जार �त$थ .......................................................

17. य4द आवेदक वधवा है तथा उसे समाज क�याण वभाग �वारा सचंाOलत वधवा पDशन �ाAत हो

रह है, तो वधवा पDशन Tमांक .................................

अनमुोदन क= �त$थ (माह/वष�)...............................

18. आवेदक का जाती �माण प< Tमांक........................................................

जा�त �माण प< जार 4दनांक ...............................................

19. आवेदक के बXक क= जानकार

बXक का नाम ....................................................................................................

Yांच का नाम ....................................................................................................

आई एफ एस सी कोड .......................................................................................

खाता Tमाकं .....................................................................................................

20. िजनक= शाद के Oलए आ$थ�क सहायता मांगी गई है, का ववरण

I. द�ुहन का नाम ....................................................................

II. जCम �त$थ ...................................................... आय ु(वष6 मD).............................

III. द�ुहन का आधार Tमांक (य4द है)............................................................................

IV. द�ूहे का नाम ..........................................................................

V. द�ूहे क= जCम�त$थ ............................................ आय ु(वष6 मD)...............................

VI. द�ूहे का आधार Tमाकं (य4द है)............................................................................

VII. द�ूहे के पता का नाम ...........................................................................................

VIII. द�ूहे के माता का नाम ..........................................................................................

IX. द�ूहे के पता का मोबाईल न. ...............................................................

X. द�ूहे का Gथायी पता

मकान न. .............पटट ................पो. ओ. .............................................

वकासखंड............................................. तहसील .......................................

िजला ..............................................................पन ................................

XI. द�ूहे का प<ाचार का पता

मकान न. .............पटट ................पो. ओ. .............................................

वकासखंड............................................. तहसील .......................................

िजला ..............................................................पन ................................

21. शाद क= �त$थ .....................................शाद का Gथान ..............................................

22. आव\यक दGतावेज' क= सचूी

I. आवेदक का फोटो

II. आवेदक का जा�त �माण प< क= मलू ��त जो ]क तहसील �वारा वत�मान मD जार हुआ हो |

III. आवेदक का आय �माण प< क= मलू ��त जो ]क तहसील �वारा वत�मान मD जार हुआ हो |

IV. बी पी एल के Gव-स`यापत ��त, जो ]क खंड वकास अ$धकार �वारा �नग�त ]कया हो |

V. वधवा पDशन �ाAत करने का �माण प< (य4द लाग ूहो)

VI. अतंयोदय काड� क= Gव-स`यापत ��त ((य4द लाग ूहो)

VII. राशन काड� क= Gव-स`यापत ��त

VIII. आवेदक के बXक खात ेक= पासबकु के �थम पbृठ, िजसमD आवेदक का नाम, पता, बXक का

नाम, Yांच का नाम, आई एफ सी कोड एंव अकाउंट Tमांक सGुपbट हो, क= Gवयं स`यापत

छाया ��त

IX. शाद का �माण प< (�नम<ंण प< क= मलू ��त )

X. आवेदक के पeरवार रिजGटर के मलू ��त

XI. द�ूहे के पता के पeरवार रिजGटर के मलू ��त

XII. द�ुहन के जCम�त$थ का �माण प< (हाईGकूल का स4ट�]फकेट/जCम �माण प</ पeरवार

रिजGटर के मलू ��त/आधार काड� के Gव-स`याप�त ��त)

XIII. द�ुहे के जCम�त$थ का �माण प< (हाईGकूल का स4ट�]फकेट/जCम �माण प</ पeरवार

रिजGटर के मलू ��त/आधार काड� के Gव-स`याप�त ��त)

XIV. आवेदक एंव आवेदक के पeरवार वाल' ने इस से पवू� प<ुी शाद योजना मD एक से अ$धक

प<ुी के शाद के Oलए इस योजना का लाभ नह ं Oलया है, का शपथ प<

आवेदक के हGताgर

नाम .............................................................

Gथान .............................................................