133363086-askep-post-op-laparatomi.doc

7/24/2019 133363086-Askep-Post-Op-Laparatomi.doc

http://slidepdf.com/reader/full/133363086-askep-post-op-laparatomidoc 1/13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An. N

DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMI

DI RUANG ICU (MATAHARI) / ICCU (ASOKA)

RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal Masuk

Tanggal Operasi

Tanggal Pengkajian

Diagnosa Medis

:

:

:

:

10-01-2007

5-01-2007

15-01-2007

Post Op Laparatomi

No !egister

Nomor "ed

!uang#$elas

:

:

:

%% &' 2'

(

)ntensi* # )

IDENTITAS KLIEN

Nama

+mur

,enis $elamin

gama

.uku#"angsa

"a/asa

Pendidikan

Pekerjaanlamat

lamat ang muda/ di/uungi

Ditanggung ole/

:

:

:

:

:

:

:

::

:

:

n N

7 ta/un

Laki-laki

)slam

"anjar#)ndonesia

"anjar

.D $elas )

)kut orangtua,l PM Noor 3g .ekata !T20 "anjarmasin

-

skeskin

I. PENGKAJIAN KONDISI/KESAN UMUM

.aat dilakukan pengkajian klien dikategorikan sakit sedang dengan tanda-tanda

kesadaran aik dan keadaan umum lema/

II. PENGKAJIAN KESADARAN

.aat dilakukan pengkajian klien erespon ter/adap lingkungan sekelilingna dan

sadar ter/adap kejadian ang menimpa4 ang ditandai dengan kesadaran ang aik

6ompos mentis

III. PENGKAJIAN PRIMER



ir8a jalan napas dengan kontra ser9ikal

Tidak terdapat sumatan jalan napas aik parsial maupun total dan tidak ada

kemungkinan *raktur 6er9i6al

" "reat/ing dan entilasi

;rekuensi napas 2' <#mnt4 pergerakan dinding dada simetris dan tidak ada

uni napas tama/an

= =ir6ulation dengan $ontrol Perdara/an

Nadi 1>5 <#mnt4 kulit klien terli/at pu6at dan tidak ada perdara/an eksternal

serta tidak ada tanda-tanda jejas#trauma

D Disailit

Tingkat kesadaran klien : 6ompos mentis

3=. : ?e : ( memuka mata spontan

eral : 5 orientasi aik

Motorik : % menurut perinta/

Total 3=. : 15

.ensorik → Pupil : menge6il 8aktu dirangsang dg 6a/aa

$eadaan ekstremitas : kemampuan motorik klien tidak mengalami

parese

!e*leks : normal

dana koordinasi gerak dan tidak ada kejang

IV. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Riwaya P!nya"i

$elu/an utama klien masuk !. karena perutna kemung4 dan sejak 1 mingguseelum masuk !. perut klien kemung disertai neri .etela/ "" kemung

erkurang .eelumna anak panas4 panasna naik turun .etela/ dieri oat

penurun panas4 panasna turun4 kemudian panasna naik lagi Panas ini

erlangsung ± 1 minggu seelum masuk !. serta selera makan klien menurun

sejak sakit



1 Pro9oled : klien mengalami neri adomen karena post op laparatom

2 @ualit : neri ang dirasakan klien pada adomen

> !adian : klien merasakan neri pada daera/ adomen( .e9erit : neri klien dikategorikan neri sedang skala 2

$eterangan: 0 : Tidak neri

1 : Neri ringan

2 : Neri sedang

> : Neri erat

( : Neri sangat erat

5 : .angat erat sekali .ok neurogenik

5 Time : neri timul pada saat klien ergerak

B. Tan#a$an#a Via% #!n&an M!n&'"'

1 TD : -

2 Nadi : 1>5 <#mnt

> Perna*asan : 2' <#mnt

( .u/u : >%450=

C. P!n&"aian H!a# T* T*! (K!+a%a ,a-+ai Ka"i)

1 Pengkajian $epala4 Le/er dan Aaja/

a Periksa ramut dan kulit kepala4 8aja/

!amut klien er8arna /itam4 lurus4 tidak ada luka dan perua/an

pada tulang kepala4 tidak ada perdara/an serta enda asing

Periksa mata4 telinga4 /idung4 mulut4 iir

Pada ke 2 mata klien tidak ada kotoran dan tidak ada perdara/an di

telinga dan /idung klien tidaki ada perdara/an4 tidak ada kelainan

entuk Di /idung klien terpasang selang N3T4 iir klien er8arna

kemera/-mera/an pink

6 Periksa le/er

Tidak ada distensi 9ena le/er4 perdara/an4 edema dan kesulitan

menelan



2 Pengkajian Dada

"entuk dada dan pergerakan dinding dada simetris4 tidak ada penggunaan

otot antu na*as4 tidak ada tanda-tanda injuri atau 6edera: petekiae4 perdara/an4 sianosis4 arasi dan laserasi

> domen dan Pel9is

Pada adomen klien terpasang drain ekas operasi laparatom4 tidak

adana distensi adomen4 laserasi4 arasi maupun jejas $lien merasa neri

pada adomenna4 terdapat luka ja/itan post op

P : $lien mengalami neri adomen karena post op laparatom

@ : Neri ang dirasakan klien pada adomen! : $lien merasakan neri pada daera/ adomen

. : Neri klien dikategorikan neri sedang skala 2

$eterangan : 0 B Tidak neri > B Neri erat

1 B Neri ringan ( B Neri sangat erat

2 B Neri sedang 5 B .angat erat sekali

.ok neurogenik

T : Neri timul pada saat klien ergerak

( ?kstremitas

Tidak ada keteratasan pergerakan4 8arna kulit sa8o matang4 terpasang

in*use 24 jalur ) DC 1 amp neuroion drip

)) $a-en > " it = > amp

Pada ekstremitas a8a/ agian kiri

5 Tulang "elakang

Tidak ada kelainan pada tulang elakang4 tidak ada perdara/an4 le6et

maupun luka

% Psikososial

$lien gelisa/ merasakan neri pada adomenna



D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

. La*a*i'-

asil pemeriksaan pada tanggal 15-01-2007Pemeriksaan asil Nilai !ujukan .atuan

ematologi

emogloin

Lekosit

?ritrosit

ematokrit

Tromosit

!DA-=

M=4 M=4 M==

M=M=

M==

itung ,enis

?osino*il C

?osino*il ≠

$imia

ati dan ,antung

lumi

&&

>72

>77

>0

2&%

'012%>

>2'

02

00'

>5

110 E 150

(0 E 105

(50 E %00

(0 E 50

150 E >50

115 E 1(7

'00 E &70270 E >20

>20 E >'0

10 E >0

F 0>

>& E ((

g#dl

riu #ul

juta#ul

9olC

riu#ul

C

*l pg

C

C

!iu#ul

g#dl

0. R*n&!n

Pada tanggal >-01-2007

1. P!n&*aan

Pada tanggal 15-01-2007

- )n* Pan min 5

- )n* $a-?n >" it = > amp#/r - D 10C drip neuroion 1 amp

- )n* mino9el 1 *ls#/ari

- )n* Na=l

- MetronidaGole > < 250 mg

- =e*ota<im > < 500 mg

- ntrain > < H amp

- !onitidin > < H ampk#p



V. ANALISA DATA

N* Daa S'!"i2 3 O!"i2 Ei*%*&i Ma,a%a4

1 D.:

DO:

-

- $lien tampak kurus- $lien tampak eraring di

tempat tidur dan terli/at lema/

- TT :

TD : - ! : 2' <#mnt

N : 1>5 <#mnt T : >%450=

- )n* Pan min %

- )n* 2 ,alur4 ) : D 10C 1

amp Neuroion#/ari )) : $a-

?n >" it = > amp#/ari#

mino9el#1 *ls#/ari Total

1500-1750 # 2( jam- Pemuangan drainase ± 1100

66#2( jam

$e/ilangan

melalui jalananormal

adana selang

drainase pada

adomen

$ekurangan

9olume 6airandan elektrolit

2 D.:

DO:

$lien mengatakan sakit apaila

dia ergerak

- $lien terli/at gelisa/

- Pada daera/ ekas operasi

terli/at kemera/an

- $lien terli/at meringis

- .kala neri 2 neri sedang$eterangan :

0 : tidak neri

1 : neri ringan

2 : neri sedang

> : neri erat

( : neri sangat erat

5 : neri erat sekali

.ok neurogenik

)nsisi

pemeda/an

Neri akut

> D.:

DO:

-

- Tanda-tanda 9ital

TD : - ! : 2' <#mnt

N : 1>5 <#mnt T : >%4>0=

- Tampak kemera/an pada luka

operasi

- dana drainase

- )n* Na=l


- =e*ota<im > < 500 mg

dana insisi

pemeda/anLaparatom

!esiko terjadi

na in*eksi



N* Daa S'!"i2 3 O!"i2 Ei*%*&i Ma,a%a4

( D.:

DO:

$lien mengatakan ingin angun

karena merasa lela/ eraring

terus

- $lien ed rest total

- $lien terli/at lema/

$elema/an

status tira/

aring

)ntoleransi

akti9itas

VI. DA5TAR MASALAH

N* Dia&n*,a K!+!awaan Tan&&a% M'n6'% Tan&&a% T!aa,i

1 $ekurangan 9olume 6airan dan elektrolit

er/uungan dengan ke/ilangan melalui

jalan anormal adana selang drainase pada adomen ditandai dengan:

15 ,anuari 2007

D.:

DO:

-

- $lien tampak kurus

- $lien tampak eraring di

tempat tidur dan terli/at lema/

- TT :

TD : - ! : 2' <#mnt

N : 1>5 <#mnt T : >%450=

- )n* Pan min %

- )n* 2 ,alur4 ) : D 10C 1 amp

Neuroion#/ari )) : $a-?n >" it = > amp#/ari# mino9el#1

*ls#/ari Total 1500-1750 #2(

jam

- Pemuangan drainase ± 1100

66#2( jam

2 Neri akut er/uungan dengan insisi

pemeda/an ditandai dengan:

15 ,anuari 2007

D.:

DO:

$lien mengatakan sakit apaila dia

ergerak

- $lien terli/at gelisa/

- Pada daera/ ekas operasiterli/at kemera/an

- $lien terli/at meringis

- .kala neri 2 neri sedang

$eterangan :0 : tidak neri ( : neri sangat erat1 : neri ringan 5 : neri erat sekali

2 : neri sedang .ok neurogenik

> : neri erat



N* Dia&n*,a K!+!awaan Tan&&a% M'n6'% Tan&&a% T!aa,i

> !esiko terjadi na in*eksi er/uungan

dengan adana insisi pemeda/an

Laparatom ditandai dengan:

15 ,anuari 2007

D.:

DO:

-

- Tanda-tanda 9ital

- Tampak kemera/an pada luka

operasi

- dana drainase

- )n* Na=l


- =e*ota<im > < 500 mg

( )ntoleransi akti9itas er/uungan dengankelema/an status tira/ aring ditandai

dengan :

15 ,anuari 2007

D.:

DO:

$lien mengatakan ingin angun

karena merasa lela/ eraring terus

- $lien ed rest total

- $lien terli/at lema/

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Jam

Dx.Kep.

Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional

1 Senin,15 Januari2007

Dalam 3x24 jamperawatankeseimbangancairan dapatdikembalikandengan kriteria asil!

- "nput dan #utputseimbang

- $$% stabil

1& 'antau tanda(tanda)ital dan catat

2& *kur aluaran danmasukan

3& +erikan cairanpengganti

4& 'ertaankan inusetetap terpasang

5& +erikan )itamin

1- .engkaji statuskeseatan klien

2- .engetaui intake dan#utput cairan

3- 'emberian cairan /angbenar mempercepatkeseimbangan

4- .empertaankankeseimbangan cairan

5- .embantu pemulian



No Hari/Tgl/Jam

Dx.Kep.

Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional


Dalam 3x24 jamperawatan diarapkan n/eri /angdirasakan klien tidakada lagi dengankriteria!- lien tidak gelisa

lagi- 'ada daera

bekas #perasitidak terliat lagikemeraan

- lien tidakmeringis lagi

- Skala n/eri 0

1- aji p#la istiraat anakdan kegelisaan

2- $enangkan anak3- +erikan akti)itas bermain

/ang sesuai dengan usiadan k#ndisin/a

4- Supp#rt em#si#nal anak5- +erikan analgetik sesuai

pr#sedur

1- .emberikan in#rmasidasar dalam menentu(kan rencanakeperawatan

2- .engurangi rasa n/eri3- .engarakan pada

anak agar n/eri /angdirasakan berkurang

4- .engurangi rasa n/eri5- .engurangi rasa n/eri


$idak terjadin/aineksi selamaperawatan dengankriteria e)aluasi!

- $idak ada tanda(tanda peradangan

1- bser)asi tanda(tanda)ital

2- aji tanda(tandaperadangan

3- awat luka, ganti perbandengan memperatikanteknik aseptic

4- 'ertaankan tekniksterilisasi

5- #lab#rasi penggunaanantibi#tic

1- $anda awal adan/atela terjadi ineksi

2- 'enanganan diriteradap adan/aineksi

3- .engindarkanterjadin/a ineksi

4- .engindarkanterjadin/a ineksi

5- .embunu kumanbakteri


lien kembali dapatberakti)itas secaran#rmal dalam 3 ariperawatan dengankriteria!- lien mampu

mengidentiikasiakt#r /angmemperberat

aktiitas- lien mampu

berakti)itas dalamterapi

- lien mendem#ns(trasikan kekuatanuntuk berakti)itas

1- aji keterbatasan akti)itasdan kelemaan

2- +antu melaksanakanaktiitas

3- ati aktiitas secarabertaap

1- .engidentiikasikemampuan klien

2- .empermudadalam aktiitas klien

3- .elati aktiitas anakmengembalikan keaktiitas n#rmal



VIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl/Jam Dx.

Kep. Tindakan Evaluasi

1 Selasa,1 Januari2007

1& .emantau tanda(tanda)ital dan catat

2& .engukur aluaran danmasukan

3& .emberikan cairanpengganti

4& .empertaankan inusetetap terpasang

5& .emberikan )itamin

S!

!

!

'!

(

- lien tampak berbaring di tempattidur dan terliat lema

- $$% !$D ! (6 ! 132 xmnt ! 28 xmnt$ ! 3,309

- lien tampak kurus

- 'embuangan drainase ± 1100

cc24 jam

- "n- 2 Jalur, " ! D 10: ; 1 amp6eur#bi#nari- "" ! a(<n 3+ ; %it9 3 ampari min#)el1 lsari-$#tal 1500(1750 24 jam

- "n- 'an min

.asala belum teratasi

"nter)ensi dilanjutkan

2 Selasa,1 Januari

2007

1& .engkaji p#la istiraatanak dan kegelisaan

2& .enenangkan anak3& .ensupp#rt em#si#nal

anak4& .emberikan analgetik

sesuai pr#sedur

S!

!

!

'!

lien mengatakan sakit apabila diabergerak

- lien terliat gelisa- 'ada daera bekas #perasi

terliat kemeraan- lien terliat meringis- Skala n/eri 2 =n/eri sedang&

eterangan !0 ! tidak n/eri1 ! n/eri ringan2 ! n/eri sedang3 ! n/eri berat4 ! n/eri sangat berat

5 ! n/eri berat sekali =S/#k neur#genik&





No Hari/Tgl/Jam Dx.

Kep. Tindakan Evaluasi


1& .eng#bser)asi tanda(tanda )ital

2& .engkaji tanda(tandaperadangan

3& .erawat luka, ganti perbandengan memperatikanteknik aseptic

4& .empertaankan tekniksterilisasi

5& +erk#lab#rasi penggunaanantibi#tic

S!

!

!

'!

(

- $anda(tanda )ital$D ! (6 ! 132 xmnt ! 28 xmnt$ ! 3,309

- $ampak kemeraan pada luka#perasi

- dan/a drainase

- "n- 6a9l

- .etr#nida>#le 3 x 250 mg

- 9e#taxim 3 x 500 mg




1& .engkaji keterbatasanakti)itas dan kelemaan

2& .embantu melaksanakanaktiitas

S!

!

!

'!

lien mengatakan ingin bangunkarena merasa lela berbaring terus

- lien bed rest t#tal

- lien terliat lema



I7. CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tgl/Jam Dx.

Kep. atatan !erkem"angan

1 abu,17 Januari2007

S!

!

!

'!

(

- lien tampak berbaring di tempat tidur dan terliat lema

- $$% !

$D ! ( ! 348 xmnt6 ! 132 xmnt $ ! 3,309

- lien tampak kurus

- 'embuangan drainase ± ?00 cc24 jam

- "n- 2 Jalur, " ! D 10: ; 1 amp 6eur#bi#nari- "" ! a(<n 3+ ; %it 93 ampari min#)el1 lsari- $#tal 1500(1750 24 jam

- "n- 'an min





No Hari/Tgl/Jam Dx.

Kep. atatan !erkem"angan


S!

!

!

'!

lien mengatakan masi sakit apabila dia bergerak

- lien masi gelisa

- 'ada daera bekas #perasi terliat kemeraan

- lien masi meringis

- Skala n/eri 2 =n/eri sedang&eterangan !0 ! tidak n/eri1 ! n/eri ringan2 ! n/eri sedang3 ! n/eri berat4 ! n/eri sangat berat5 ! n/eri berat sekali

=S/#k neur#genik&




S!

!

!

'!

(

- $anda(tanda )ital$D ! ( ! 34 xmnt6 ! 132 xmnt $ ! 3,309

- $ampak kemeraan pada luka #perasi

- dan/a drainase

- "n- 6a9l

- .etr#nida>#le 3 x 250 mg- 9e#taxim 3 x 500 mg




S!

!

!

'!

lien mengatakan ingin bangun karena merasa lela berbaring

- lien mengalami penurunan kesadaran sp##r =@9S ! <1, %1, .4&- lien bed rest t#tal- lien terliat lema





DA5TAR PUSTAKA

=arpenito4 Lnda ,uall 2000 Buku Saku Diagnosa Keperawatan. ?disi ' ,akarta:?3=

Doengoes4 Marlin ? 1&&& Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. ,akarta: ?3=

.meltGer4 .uGanne = 2001 Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. "runner I

.uddart/ ,akarta: ?3=

.oeparman Dkk 1&'7 Ilmu Penakit Dalam. ?disi )) ,akarta : ;$+)

133363086-askep-post-op-laparatomi.doc

Documents