askep post operasi fix

7/25/2019 Askep Post Operasi Fix

1/24


2/24

Pasien sadar( ter$asan# drain den#an $osisi selan# drain dih&)&n#kan

$ada )otol Na-l tidak ham$a &dara. Klien men#el&h n'eri $ada area o$erasi( )at&k!

)at&k( dan men#edan. Pada hari ke * $ost o$erasi dida$atkan kondisi )al&tan l&ka

o$erasi merem)es( arna merah( lal& dilak&kan $en##antian )al&tan l&ka.

%Umumnya pasien men!elu# nyeri tekan di daera# apendik, badan terasa panas tidak ada nafsu makan, lemas dan pasien merasa sesak karena pen!aru# anastesi.

'6ameron7 #889(

/. Ri a'at Kesehatan Terdah&l&

erisi pengalaman pen!akit sebelumn!a7 apakah memberi pengaruh pa a pen!akit !angi erita sekarang serta apakah pernah mengalami pembe ahan sebelumn!a.

1. Penyakit yg pernah dialami:

a. $e2elakaan 'jenis - ;aktu( : ,.................................................................................b. Operasi 'jenis - ;aktu( : # 'Appen i2tom! , < hari !ang lalu(..........................2. Pen!akit: : / minggu lalu n!eri perut sebelah kanan ba;ah7

ab omen tegang an kaku7 n!eri tekan lepas.. $ronis : N!eri pa a perut kanan ba;ah sejak # tahun lalu7 hilang timbulmen!ebar i sekitar umbili2us isertai mual an muntah

e. Terakhir masuk RS : < hari lalu$%iasanya pesien men!alami konstipasi, nyeri dan!kal &kram pada kuadran kiri

ba'a# dari abdomen,disertai demam rin!an, dan serin! terjadinya mual dan munta#.

( ameron, 199 )

2. Kebiasaan:

$aji apakah masih menjalani = baru menjalani kebiasaan merokok7minum kopi-alkohol

$aji jenis7jumlah7 an frekuensi

$aji efek = respon tubuh ari klien

3. Obat-obatan yg digunakan:

$aji jenis7jumlah7teknik7 efek obat

E. Ri a'at Kel&ar#a

Perlu iketahui apakah a a anggota keluarga lainn!a !ang men erita sakit !ang samaseperti klien7 ikaji pula mengenai a an!a pen!akit keturunan atau menular alam keluarga.

%%eberapa masala# pada sistem pen"ernaan apendisitis merupakan penyakit yan! terjadi akibat makan makanan yan! tidak men!andun! serat dan banyak men!andun! biji*bijian


3/24

dan dapat mempen!aru# apendik dan tidak menular baik pada keluar!a maupun pada

oran! lain. (+ueparman, 199 )

F. Ri a'at Lin#k&n#an

$aji $on isi "ingkungan i rumah an pekerjaan untuk persiapan Pemulangan an

Pera;atan i Rumah. $on isi "ingkungan mempengaruhi pen!embuhan=penutupan lukapost operatif $aji $ebersihan7 aha!a $e2elakaan7 Polusi7 >entilasi an Pen2aha!aan i Rumah an

lingkungan kerja

G. Pola Akti,itas!Latihan

$aji Pola Makan=minum 7 Man i7 erpakaian7 Toileting7 Mobilitas i tempat ti ur7

erpin ah7 erjalan -ada umumnya pola istira#at pasien men!alami !an!!uan disebabkan nyeri pada luka

insisi. ( obert -ri#arjo, 1993) Umumnya pada pasien operasi apendiktomy pola aktivitas men!alami !an!!uan karena

disebabkan nyeri pada daera# bekas insisi dan kelema#an. (/inda 0uall arpenito, 199 )

0. Pola N&trisi 1eta)olik

$aji jenis iit=makanan post operasi7 frekuensi=pola7 jumlah porsi makanan !ang

ihabiskan7 7 jenis minuman7 frekuensi minum %iasanya pasien tidak ada nafsu makan karena dipen!aru#i ole# adanya nyeri di daera#

abdomen yan! disertai pen!aru# anastesi. ( ameron, 199 ) %iasanya pola minum pasien tidak men!alami !an!!uan (%arbara . /on!, 199 )

I. Pola Eliminasi

$aji pola A an A$ '1rekuensi7 konsistensi7;arna - bau(7 kesulitan7 an upa!a

mengatasi kesulitan %iasanya pada pasien post apendiktomy pola %A% dan %A2 men!alami !an!!uan karena

pen!aru# anastesi. ( ameron, 199 ) $lien akan mengalami pembatasan masukan oral sampai fungsi pen2ernaan kembali ke

alam rentang normaln!a. $emungkinan klien akan mengalami mual muntah ankonstipasi pa a perio e a;al post operasi karena pengaruh anastesi. ?ntake oral apatmulai iberikan setelah fungsi pen2ernaan kembali ke alam rentang normaln!a. $lien juga apat mengalami penurunan haluaran urine karena a an!a pembatasan masukanoral. @aluaran urine akan berangsur normal setelah peningkatan masukan oral.

J. Pola Tid&r!Istirahat


4/24

$aji Pola Ti ur an ?stirahat 'Ti ur siang an Ti ur Malam ) Jumlah jam an ken!amanan

ti ur( -ada umumnya pola istira#at pasien men!alami !an!!uan disebabkan nyeri pada luka

insisi. ( obert -ri#arjo, 1993) Umumnya pada pasien operasi apendiktomy pola aktivitas men!alami !an!!uan karena

disebabkan nyeri pada daera# bekas insisi. (/inda 0uall arpenito, 199 ) Pola istirahat klien apat terganggu ataupu ti ak terganggu7 tergantung toleransi klien

terha ap n!eri !ang irasakan

K. Pola Ke)ersihan /iri

$aji Apakah klien man i an membasahi luka post operatif

$aji 1rekuensi man i7keramas7 osok gigi7 ganti baju

$lien apat mengalami gangguan alam pera;atan iri ' man i7 gosok gigi7 keramas angunting kuku (7 karena a aan!a toleransi akti itas !ang mengalami gangguan

L. Pola Toleransi!Ko$in# Stres %iasanya pada pasien apendiktomy psikolo!isnya men!alami !an!!uan karena merasa

"emas. (Darma Adji, 199 )$aji pengambilan keputusan post operasi 'sen iri= ibantu orang lain(

$aji Masalah utama terkait engan pera;atan i RS= pen!akit 'bia!a7 pera;atan iri7 ll(

$aji !ang biasa ilakukan klienapabila stress=mengalami masalah$aji @arapan setelah menjalani pera;atan

$aji Perubahan !ang irasa setelah sakit

1. Pola Peran " 0&)&n#an

#. $aji peran klien alam keluarga/. $aji Sistem pen ukung:suami=istri=anak=tetangga=teman=sau ara=ti ak a a=lain,lain


5/24

3. $aji Pantangan - agama !g ianut

O. Pola Seks&alitas Perlu ikaji karena seksualitas merupakan salah satu kebutuhan biologis#. $aji Masalah alam hubungan seksual selama sakit: 'a a=ti ak(/. $aji Upa!a !ang ilakukan pasangan: 'perhatian7sentuhan7 ll(

P. Pola Nilai " Ke$er2a'aan

3. Apakah Tuhan7 agama7 keper2a!aan penting untuk An a7 Ba=Ti ak 'Cikaji keper2a!aanpasien(

/. $egiatan agama=keper2a!aan !g ilakukan irumah 'jenis - frekuensi(:- Cikaji apakah klien akibat merasa sakit pas2a operasi ti ak mau beriba ah atau justru

rajin beriba ah emi kesembuhan- Mengapa mau = ti ak beriba ah- Jenis apa beriba ahn!a an frekensin!a berapa setiap hari- $en!amanan beriba ah an apakah a a masalah alam beriba ah i rumah sakit


6/24

- Sistem Kardio ask&ler : TC klien naik setelah post operasi namun masih alam

rentang normal. Pa a umumn!a klien lainn!a biasan!a mengalami takikar i ' sebagairespon terha ap stres an #ipovolemia (7 mengalami hipertensi 'sebagai responterha ap n!eri(7#ipotensi 'kelemahan an tirah baring(. Pengisian kapiler biasan!anormal. Ja i ikaji pula kea aan konjungti a7 a an!asianosis an7 an auskultasibun!i jantung.

- Sistem Pen2ernaan : $lien mengeluh n!eri pa a area operasi i ab omen kananba;ah saat ipalpasi. $etika balutan engan arah merembes ibuka7 luka sa!atanoperasi pun juga tampak terbuka ber;arna kemerahan. iasan!a pa a kasus postapen iktomi ter apat keluhan mual muntah7 konstipasi pa a a;al post operasi anpenurunan bising usus7 ja i kaji lebih lanjut.

- Sistem Perkemihan : a;al post operasi pa a umumn!a akan mengalami penurunan

jumlah output urine7 hal ini terja i karena a an!a pembatasan intak oral selamaperio e a;al post apen iktomi. Output urine akan berangsur normal seiring enganpeningkatan intake oral. $aji an 2atat input7 output7 an gangguan eliminasi.

- Sistem 1&sk&loskeletal : Se2ara umum7 apat mengalami kelemahan karena tirahbaring post operasi an kekakuan . $ekuatan otot berangsur membaik seiring enganpeningkatan toleransi aktifitas7 namun tetap kaji lebih lanjut kemampuan otot klien

- Sistem Inte#&men tampak a an!a luka operasi i ab omen kanan ba;ah karenainsisi be ah isertai kemerahan 'biasan!a pa a a;itan a;al(7 arah merembes ke

balutan. $aji luka lebih lanj!t. iasan!a turgor kulit akan membaik seiring enganpeningkatan intake oral.

- Sistem Persara,an : umumn!a klien engan post apen iktomi ti ak mengalamipen!impangan alam fungsi persarafan. Pengkajian fungsi persafan meliputi : tingkatkesa aran7 saraf kranial an refleks.

- Sistem Penden#aran pengkajian !ang ilakukan meliputi : bentuk an kesimetrisantelinga7 a a ti akn!a pera angan an fungsi pen engaran.

- Sistem Endokrin : umumn!a klien post apen iktomi ti ak mengalami kelainan fungsi

en rokin. Akan tetapi tetap perlu ikaji kea ekuatan fungsi en rokin 'th!roi an lain )lain(.

B. /ata $ost o$erasi

- 4nspeksi 5 -ada pasien apendisitis biasanya keadaan umum lema#, disebabkan nyeri

pada luka operasi dan ju!a terli#at perut kembun!. (6s'ari 7., 1993)- -alpasi 5 -ada pasien apendisitis terdapat nyeri tekan pada abdomen kanan ba'a#

dimulai dari sisi yan! tidak sakit untuk menyesuaikan tan!an pemeriksa pada perut

penderita. ( ameron, 199 )- -erkusi 5 -ada pasien apendisitis terdapat nyeri ketok, pekak #ati (jika terjadi

peritonitas, pekak ini #ilan! ole# karena bo"oran usus, maka udara bo"or)


7/24

- Auskultasi 5 -ada pasien apendisitis biasanya bisin! usus tidak ada, (ole# karena

peritonitis) sedan!kan jika nyeri ketok tersebut di satu tempat (titik 8". %urney) maka

tidak ada peritonitis lokal, jika nyeri di seluru# abdomen, maka terjadi peritonitis umum

(bila terjadi perforasi apendik). (0ones D0., 199 )

$emeriksaan ,isik 0ead to toe3. Ke$ala

- ?nspeksi : $aji ;arna rambut7 pen!ebaran7 kebersihan rambut7 mu ah rontok- Palpasi: $aji a a=ti akn!a benjolan an n!eri tekan

Wa+ah- ?nspeksi : $aji bentuk kesimetrisan ;ajah kanan an kiri7bentuk ;ajah7 ;arna ;ajah7

pergerakan abnormal7 ekspresi ;ajah7 oe ema- Palpasi: $aji a a=ti akn!a n!eri tekan

*. 1ata- ?nspeksi : $aji $esimetrisan mata kanan an kiri7 oe ema=ti ak7 s2lera ikterik=ti a

6onjungti a anemis=ti ak7Refleks pupil terha ap 2aha!a kanan ' D ( = $iri ' D (Penglihatan kabur=ti ak.

- Palpasi : $aji a a=ti akn!a n!eri tekan pa a bola mata.B. 0id&n#

- ?nspeksi : $aji kea aan septum tepat bera a itengah=ti ak7 a a=ti akn!a polip A a=ti akn!a se2ret atau 2airan7A a=ti akn!a ra ang.

5. Telin#a- ?nspeksi : $aji entuk simetris kanan an kiri7 kebersihan7 pakai=ti ak alat bantu engar - Palpasi: $aji a a=ti ak n!eri tekan pa a aerah telinga.

C. 1&l&t- ?nspeksi : $aji jumlah gigi lengkap=ti ak7 kebersihan gigi7 a an!a karang gigi = keriepakai=ti ak gigi palsu7 a a=ti akn!a pera angan gusi7 bibir: sianosis=ti ak7 bibir ker

an pe2ah=ti ak7 mulut berbau=ti ak@. Leher

Ins$eksi

- Ti ak a a pembesaran kelenjar tiroi- >ena Jugularis ti ak membesar

Pal$asi- Ti ak a a kaku ku uk.- Ti ak a a pembesaran kelenjar limfe .

9. Thoraks dan $erna$asan

Ins$eksi

- $aji bentuk a a simetris kanan an kiri.- 1rekuensi pernafasan /+ E = menit.- $aji irama pernapasan teratur=ti ak- $aji sifat pernapasan a a perut.

Pal$asi

- Ti ak a a massa = n!eri.Perk&si


8/24

- Suara paru normaln!a sonor.

A&sk&ltasi

- Suara napas normal esikuler.- iasn!a ti ak a a suara tambahan ;eeFhing = rongki.

:. Jant&n#

Untuk mengetahui tan a,tan a ital7 a a ti akn!a istensi ena jugularis7 pu2at7 e ema7 akelainan bun!i jantung. Takikar i apat itemukan pa a pasien !ang ilakukanappen iktomi karena sirkulasi arah !ang ti ak teratur.Pal$asi

- iasan!a i2tus 2or is ti ak teraba.Perk&si

- $aji batas atas7 ba;ah7kanan7 kiri- Normaln!a atas atas jantung pa a ?6S /,


9/24

- a;ah: $aji kekuatan otot7 pergerakan abnormal7 a a ti akn!a n!eri tekan7

e ema7 pergerakan kaki terbatas an engan bantuan7 6RT3*................................... 0asil Pemeriksaan Pen&n+an# ' "aboratorium7 US 7 Rontgen7 MR?(

- Pemeriksaan arah rutin7 untuk mengetahui a an!a peningkatan leukosit !angmerupakan tan a a an!a infeksi7 biasan!a ter apat peningkatan leukosit i atas

#/+++=mm/ 7 netrofil meningkat sampai 93 H- Pemeriksaan foto ab omen7 untuk mengetahui a an!a komplikasi pas2a

pembe ahan.- Pemeriksaan arah '@ ( Sel arah putih total meningkat i atas #++++=m/ pa a

I3H pasien an tiga perempat mempun!ai hitung eferensial sel arah putih !angabnormal.'Jones CJ.7 #889(

3B. Tera$i ' $aji penatalaksanaan me is7 Rehabme ik7 an pola nutrisi post operasi(

Laporan Operasi : Apendiktomy - 6atat jam ja ;al operasi imulai an selesai- Cikaji jenis7 osis7 an respon pasien terha ap anestesi- "apangan operasi i esinfeksi engan pani olo in an al2ohol 9+H an itutup

engan ues steril- $aji Pajang insisi ab omen pa a apen iktom! an apakah luka i2u2i engan Na6l

+73H- $aji pola=jenis penjahitan luka operasi ijahit lapis emi lapis- Siapa penanggung ja;ab operasi

KRITERIA PE1DLI0AN PAS-A OPERASI

'Al ere S2ore(

AREA PENGKAJIAN

POIN

NILAI

SAAT

PENERI1AA

N

SETELA0

3

+am +am

* +am * hari

Perna,asan

Mampu bernafas alam an

batukUpa!a bernafas terbatas

' !spnea atau membebat(Ti ak a a upa!a spontan

3

7Sirk&lasi Tekanan Arteri Sistolik

*I+H= D /+ mm@g ari tingkat

pra,anesthetik


10/24

3+H ) I+H = /+,3+mm@g ari

tingkat pra,anesthetik K3+H = *3+mm@ ari tingkat

pra anesthetik

3

7

Tin#kat kesadaran

Respon se2ara erbal terha ap

pertan!aan=terorientasiterha ap tempatTerbangun ketika ipanggil

naman!aTi ak memberikan respon

terha ap perintah 3

7Larna : >tidak ada $en+elasan ditri##er?

Larna an penampilan kulit

normalLarna kulit berubah : pu2at7

agak kehitaman7 keputihan7ikterikSianosis jelas

3

7

Akti itas otot

ergerak spontan = atas perintah :Mampu menggerakkan semua

ekstremitasMampu menggerakkan /

ekstremitasTi ak mampu untuk mengontrol

setiap ekstremitas

3

7Wakt& kel&ar

Tanda tan#an$era at

J&mlah $oint


11/24

PENGKAJIAN LDKA POST OPERASI

#. Dk&ran l&ka gunakan penggaris untuk mengukur panjang an lebar permukaanluka kalikan antara panjang an lebar.

/. Kedalaman tentukan ke alaman7 ketebalan7 !ang paling sesuai engan luka enganmenggunakan eskripsi iba;ah ini

#. Ter apat kerusakan jaringan tapi kulit sekitar luka utuh

/. Ter apat lubang superfi2ial7 abrasi7 blister atau angkal. Cengan an=ataupeningkatan permukaan kulit 'seperti : @iperplasia(


12/24

erlekuk7 menebal lembut sampai agak ken!al an fleksibel bila isentuh

@iperkeratosis terbentukn!a jaringan kalus pa a sekitar luka an tepi luka1ibrotik7 parut $eras7 kaku bila isentuh

0. Tero on#an $aji engan memasukkan li i 2otton iba;ah tepi luka7masukkan li i sejauh tero;ongan an jangan memberikan tekanan7 angkat li i sehingga

apat teramati atau irasakan pa a permukaan kulit7 beri tan a engan pena7 ukur antara tan a engan tepi luka lanjutkan pa a semua tepi luka gunakan metri2tranparan untuk mengukur jumlah tero;ongan engan lingkaran ibagi alam 0 kua ran'/3H( untuk membantu menentukan prosentase luka !ang terbentuk tero;ongan.

3. Jenis +arin#an Nekrotik tentukan tipe jaringan nekrotik !ang ominant pa a lukaisesuaikan engan ;arna7 konsistensi an perlengketan7 menggunakan petunjuk

berikut :Putih atau abu,abu ti ak ter apat jaringan nekrotik penampakan luka saat i buka7pemukaan kulit tampak putih atau abu,abuTi ak a a perlengketan7 lembek kekuningan berupa subatansi len ir an tipis7tersebar pa a permukaan luka7 mu ah ipisahkan ari luka"engket an mu ah ilepas7 lembek kekuningan agak tebal7 berserat7 kumpulan

ebris7 lengket pa a jaringan luka"engket7 lembut7 eskar hitam jaringan basah7 perlengketan !ang kuat

engan luka7 ter apat pa a asar tengah luka"engket kuat7 eskar hitam=keras kuat7 jaringan mengeras melekat engan kuat pa a

asar an tepi luka4. J&mlah Jarin#an Nekrotik unakan metri2 tranparan untuk mengukur jumlah

jaringan nekrotik engan lingkaran ibagi alam 0 kua ran '/3H( untuk membantumenentukan prosentase jaringan nekrotik.

9. Ti$e Eks&dat beberapa balutan bereaksi engan rainase membentuk gel atau

men!erap li ui . Sebelum mengkaji jenis eEu ates7 bersihkan luka engan normalsaline. Tentukan jenis eEu ates !ang paling ominan pa a luka sesuai engankonsistensi an ;arna7 engan menggunakan petunjuk iba;ah ini :

er arah en2er7 merah terangSerosanguineous en2er7 merah pu2at sampai merah mu aSerosa en2er7 seperti air7 jernihPurulen en2er atau kental7 ke2oklatan sampai kuning

Purulen kotor kental7 kekuningan sampai kehijauan engan bau !ang men!ebar


13/24

I. J&mlah Eks&dat unakan metrik tranparan untuk mengukur jumlah eksu at engan

lingkaran ibagi alam 0 kua ran '/3H( untuk membantu menentukan prosentase jumlah eEu at7 engan menggunakan petunjuk i ba;ah ini :Ti ak a a jaringan luka keringSangat se ikit jaringan luka lembab7 eEu ate ti ak apat iukur Se ikit jaringan luka basah7 seluruh bagian luka lembab7 rainase mengenai /3Hbalutan.Mo erat jaringan luka basah ku!ub rainase tersebar seluruh atau sebagian luka

rainase mengenai * /3H samapai K 93H balutanan!ak luka teren am 2airan eEu ates rainase keluar lan2er rainase tersebar i

seluruh atau sebagian luka rainase mengenai * 93 H balutan.8. Warna K&lit Sekitar L&ka kaji jaringan 0 2m ari tepi luka. Orang !ang berkulit hitam

memperlihatkan ;arna merah terang an merah gelap sesuai ;arna kulit pa a setiapetnis. Sebagaimana pen!embuhan pa a orang kulit gelap 7 kulit baru ber;arna pink anbisa ti ak akan ber;arna.

#+.Edema Peri,er Jarin#an dan ind&rasi $aji jaringan 0 2m ari tepi luka. Ti ak a ae ema bila kulit tampak mengkilat an tegang. Mengi entifikasi pitting e ema enganmenggunakan jari tekan kuat jaringan an tunggu kembalin!a 2ekungan sampai 3 etik7 jaringan !ang e ema ti ak kembali normal an ter apat lekukan. ?n urasi a alah

jaringan teraba keras abnormal engan batas !ang tegas. $aji engan men2ubit enganpelan pa a jaringan. ?n urasi terja i bila jaringan ti ak apat i2ubit. unakantransparan metrik untuk mengukur sejauh mana e ema atau in urasi berkembang isekitar luka

##. Gran&lasi Jarin#an granulasi jaringan a alah tumbuhn!a pembuluh arah ke2il an jaringan ikat untuk mengisi luka !ang alam. Jaringan sehat terlihat terang7 merahseperti aging7 mengkilat an bergranul an tampak seperti belu ru. >askularisasi !ang

buruk tampak seperti merah pink pu2at atau putih pu2at sampai putih7 ;arna merahkehitaman.

#/. E$itelisasi a alah proses pembentukan permukaan epi ermis an kulit tampak pinkatau merah. Pa a luka !ang angkal epitelisasi terja i melalui permukaan luka mulai

ari tepi luka. Pa a luka !ang alam epitelisasi berlangsung ari tepi luka saja.unakan metri2 tranparan untuk mengukur luas epitelisasi engan lingkaran ibagialam 0 kua ran '/3H( untuk membantu menentukan prosentase epitelisasi !ang

terbentuk an mengukur sejauh mana jaringan epitel meluas pa a luka.


14/24

"engkapi "embar isian untuk mengkaji status luka. Q aluasi setiap item engan memilih reson!ang paling sesuai engan luka an masukkan skor pa a kolom skor pa a tanggal !angsesuai.Lokasi : bagian tubuh !ang mengalami luka7 ? entifikasi 'R( pa a bagian tubuh kanan atau ' L(pa a bagian tubuh kiri an gunakan Tan a ' ( untuk memberi tan a pa a gambar tubuh.,,,,,,,,,,,,,,,,,,Sakrum an koksigis ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Ankle lateral,,,,,,,,,,,,,,,,,,Paha ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Ankle Me ial

,,,,,,,,,,,,,,,,,,?s2hial tuberosit! ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Tumit,,,,,,,,,,,,,,,,,, agian tubuh lain Ukuran : Pola luka se2ara keseluruhan kaji sesuai perimeter an ke alaman"ingkari an beri tanggal !ang sesuai :,,,,,,,,,,,,,,,,,,ti ak reguler ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,"urus= memanjang,,,,,,,,,,,,,,,,,,melingkar= o al ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Membentuk seperti mangkuk=perahu

,,,,,,,,,,,,,,,,,,kotak= seperti kupu,kupu ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, entuk lain


15/24

Format Pen#ka+ian L&ka Post O$erasi

Item Pen#ka+ian * hari $ost o$3. Dk&ran # Panjang "ebar K 02m

/ Panjang "ebar 0 s. K#4 2m< Panjang "ebar #47# s. K


16/24

ibe akan engan jaringan granulasi.0 ikaburkan engan nekrosis3 kehilangan seluruh kulit engan

kerusakan !ang luas7 jaringan nekrosisatau otot !ang rusak7 tulang ataustruktur pen!okong

*. Te$i l&ka

# ti ak apat ibe akan7 ber2ampur7 ti akapat ilihat engan jelas

/ apat ibe akan7 batas luka apatilihat engan jelas7 ber ekatan enganasar luka

< apat ibe akan engan jelas7 ti akber ekatan engan asar luka

0 apat ibe akan engan jelas7 ti akberekatan engan batas luka7bergelombang ke ba;ah7 menebal

3 apat ibe akan engan jelas7 fibrotik7berskar atau hiperkeratosis

5

B. Tero on#an

# ti ak a a tero;ongan/ tero;ongan K / 2m imana saja< tero;ongan /,0 2m seluas K 3+ H area

luka0 tero;ongan /,0 2m seluas * 3+ H area

luka3 tero;ongan *0 2m imana saja

*

5. Ti$e

Jarin#an

Nekrotik

# ti ak a a jaringan nekrotik/ putih = abu,abu jaringan ti ak apat

teramati an atau jaringan nekrotikkekuningan !ang mu ah lepas

< jaringan nekrotik kekuningan !ang

melekat taoi mu ah ilepas0 melekat7 lembut7 eskar hitam3 melekat kuat7 keras7 eskar hitam

3


17/24

C. J&mlah

Jarin#an

Nekrotik

# ti ak a a jaringan nekrotik/ K/3 H permukaan luka tertutup< /3 H permukaan luka tertutup0 * 3+ H an K93H luka tertutup3 93H s. #++H jaringan luka terutup

3

@. Ti$e

E;&date

# ti ak a a eEu ates/ ber arah< serosangueneous7 en2er7 berair7 merah

pu2at atau pink

0 serosa7 en2er7 berair7 jernih3 purulen7 en2er atau kental7 keruh7

ke2oklatan= kekuningan7 engan atautanpa bau

*

9. J&mlah

E;&date

# ti ak a a7 luka kering/ sangat se ikit7 luka tampak lembab tapi

eEu ates ti ak teramati< se ikit0 mo erat3 ban!ak

*

:. Warna k&lit

sekitar l&ka

# pink atau ;arna kulit normal setiap etnis/ merah terang an atau keputihan bila

isentuh

< putih atau abu,abu pu2at atauhipopigmentasi

0 merah gelap atau ungu an atau ti akpu2at

3 hitam atau hiperpigmentasi

37. Edema

Peri,er 8te$i

Jarin#an

# ti aka a a pembengkakan atau e ema/ ti ak a a pitting e ema sepanjang K 0

2m sekitar luka< ti ak a a pitting e ema sepanjang 0

2m sekitar lukaB


18/24

0 pitting e ema sepanjang K 0 2m sekitarluka

3 krepitus an atau pitting e emasepanjang * 0 2m sekitar luka

33. Ind&rasi

Jarin#an

Peri,er

# ti ak a a in urasi/ in urasi K/ 2m sekitar luka< in urasi /,0 2m seluas K 3+H sekitar

luka0 in urasi /,0 2m seluas 3+H sekitar

luka3 in urasi * 02m i mana saja pa a luka

*

3 . Jarin#an

Gran&lasi

# kulit utuh atau luka pa a sebagian kulit/ terang7 merah seperti aging 93H s.

#++H luka terisi granulasi an atau jaringan tumbuh berlebih

< terang7 merah seperti aging K93H an* /3H luka terisi granulasi

0 pink7 an atau pu2at7 merah kehitamanan atau luka /3 H terisi granulasi

3 ti ak a a jaringan granulasi

3*. E$itelisasi # #++ H luka tertutup7 permukaan utuh/ 93 H s. #++ H luka tertutup an atau

ter apat jaringa epitel meluas sepanjang* +73 2m pa a permukaan luka

< 3+ H s. 93H luka tertutup an atauter apat jaringan epitel meluassepanjang K +73 2m pa a permukaanluka

0 /3 H s. 3+ H luka tertutup3 K /3 H luka tertutup

5

Total Skor *9Tanda Tan#an

Rentan# Stat&s L&ka


19/24

1 105 50 55 60353025201513 654540

Degenerasi LukaRegenarasi Luka Jaringan Sehat

Plot multiple s2ores ;ith their ates to see,at,a,glan2e regeneration or egeneration of the;oun .Plotkan total skor pa a rentang status luka an beri tan a % pa a garis an beri tanggal iba;ah garis. Plotkan

ASU@AN $QPQRALATANCiagnosa:#. Resiko ?nfeksi

/. N!eri Akut


20/24

/ CS:, $lien mengeluh n!eri

pa a area operasiCO:, $lien batuk,batuk

isertai mengejanalutan luka merembes7

;arna merah

Post Appen iktomiV

Teputusn!a kontinuitas jaringan akibat insisi

Verkurangn!a efek anastesi

VPengiriman impuls n!eri ke

me ulla spinalis olehserabut saraf sekitar

VN!eri akut

N!eri Akut

< Cs :

, Pasien batuk isertaimengejan

Co :- $on isi balutan luka

operasi merembes7;arna merah

- ambaran luka jahitan terbuka

Post operasi

VTeputusn!a kontinuitas jaringan akibat insisi

V$lien batuk isertai

menge anV

Tekanan area insisbertambah tinggi

V"uka robek

V$erusakan integritas

jaringan

$erusakan integritas

jaringan berhubunganengan faktor mekanik

'robekan(

INTER6ENSI

3. Resiko In,eksi )erh&)&n#an den#an


21/24

T&+&an setelah ilakukan tin akan selama / E /0 jam7 resiko infeksi klien apat iatasi

engan-riteria hasil >NO-?Tissue ?ntegrit! : kulit an mu2ous membrane, Temperatur kulit isekitar luka sama engan i temperature i area !ang perut

, Tekstur an ?ntegritas kulit sekitar luka baik

, Pigmen ;arna kulit !ang luka merah segar an tak a a tan a,tan a ne2rosis

Inter ensi >NI-?

a. In,e2tion -ontrol

Monitor status hemo !nami2 pasien '@b7 @t7 "eukosit7 Trombosit(

$ontrol lingkungan untuk men2egah infeksi

Pera;atan an pergantian peralatan atau proto2ol !ang igunakan pasien

'pergantian balutan sesuai in ikasi(

"akukan teknik asepti2 pa a setiap prose ur tin akan in asi e !ang itujukan pa a

pasien 'seperti saat penggantian balutan menggunakan sarung tangan steril(

6u2i tangan sebelum an sesu ah melakukan tin akan pera;atan pa a pasien Ajari pasien an keluarga untuk mengenal tan a an gejala infeksi

erikan antobiotik jika iperlukan

). In,e2tion Prote2tion

Monitor tan a an gejala sistemik !ang berhubungan engan infeksi

Obser asi kulit7 jaringan7 an mu2ous membrane pa a luka an sekitar luka

Tingkatkan intake nutrisi an 2airan untuk menunjang pen!embuhan luka pasien

menja i 2epat

Anjurkan meningkatkan istirahat untuk memper2epat proses pen!embuhan luka

Ajari pasien an keluarga untuk mengenali tan a an gejala infeksi serta bagaimana

2ara untuk menghin ari resiko infeksi 'misaln!a : mo ifikasi lingkungan untukmen2egah timbuln!a sarang kuman7 bakteri atau irus(


22/24

. N'eri Ak&t )erh&)&n#an den#an a#en 2edera >$ost o$erasi?

T&+&an setelah ilakukan tin akan selama / E /0 jam7 n!eri klien berkurang engan-riteria hasil

NO6 $riteria # / < 0 3

Pain Le el Reporte Pain W1a2ial eEpression of pain WUses analgesi2 asre2omen e

W

Pain 2ontrol Uses non,analgesi2 reliefmeasures

W

Reports pain 6ontrole WInter ensi

NI-

Pain 1ana#ement$aji keluhan n!eri klien se2ara komprehensif termasuk lokasi7karakteristik7

onset= urasi7frekuensi7 kualitas7 intensitas an besarn!a keluhan n!eri !ang irasakanklien.

Obser asi tan a non erbal klien akibat n!eri

$aji pengaruh bu a!a terha ap persepsi n!eri klien

$aji faktor,faktor lain !ang apat meningkatkan persepsi n!eri klien7 seperti lingkungan7

suhu7 suara an lain,lain

Jelaskan kon isi !ang ialami klien saat ini

$olaborasikan pemberian analgesik !ang sesuai untuk kon isi klien

Anjurkan klien untuk istiharahat se2ara a e uate untuk memper2epat pen!embuhan.

unakan strategi komunikasi terapeutik an teknik relaksasi 'pemberian musi27 nafas

alam7 ll( untuk membantu klien untuk meringankan n!eri.

Monitor kepuasan pasien teha ap manajemen n!eri.

*. Ker&sakan Inte#ritas Jarin#an )erh&)&n#an den#an ,aktor mekanik >ro)ekan?

T&+&an setelah ilakukan tin akan selama / E /0 jam7 n!eri klien berkurang engan-riteria hasil >NO-?

a. Tissue integrit! : Skin an mu2ous membranes


23/24

- Jaringan bekas luka apat menutup

- Status hi rasi '


24/24

/. arbara 67 "ong.#884. -era'atan 8edi"al %eda#. Ba!asan ?katan Alumni

$epera;atanPejajaran: an ung.

askep post operasi fix

Documents