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उपयोग क े लि ए या सव्ासथ्य् जानकार ी क े खलुास े क े लि ए अनमुति

A. कि स ी अनय् वय्कत्ि या स गंठन को अपन े सव्ासथ्य् का पर्योग और खलुासा करन े क े लि ए Blue Shield of California, Blue Shield of California Life & Health Insurance Company और उनक े वय्ापारि क सहयोग ीयो ं (साम ूहि क रपू स े “Blue Shield”) को अनमुति द ेन े क े लि ए इस पर्पतर् का उपयोग कर े।ं

1. वय्कत्ि जि सक ी जानकार ी का खलुासा करना ह ै (“सदसय्”)।सदसय् का नाम और पता:

सबस्कर्ाइबर आईड ी न बँर: जनम् तार ीख:

2. सदसय् क ी जानकार ी पर्ापत् करन े क ी अनमुति कि स े ह ै (“पर्ापत्करत्ा”)? पर्ापत्करत्ा का नाम और पता:

सदसय् क े साथ पर्ापत्करत्ा का रि शत्ा:

3. पर्ापत्करत्ा को कि स जानकार ी का खलुासा कर सकत े ह ै ?ं (जा ंच कर े )ंc कोई या सभ ी पर्कार क ी जानकार ी जो Blue Shield बनाए रखता ह ।ै इसम े ं

सदसय् क ी चि कि तस्ा द ेखभाल, नि दान, पर्दाता, ब ीम े ं या लाभ क े दाव /ेभगुतान क ी जानकार ी और/या वि तत् ीय/बि लि ंग क ी जानकार ी शामि ल हो सकत ी ह ।ै इसम े ं तब तक स ंव ेदनश ील जानकार ी शामि ल नह ी ं होत ी ह ै जब तक वि श ेष रपू स े न ीच े म ंजरू ी ना द ी जाय।े

c Blue Shield क ेवल नि मन् जानकार ी, या सचूना क े पर्कार बनाय े रखत ी ह ै (उलल्ि खि त):

4. कय्ा पर्ापत्करत्ा को स ंव ेदनश ील जानकार ी पर्ापत् करन े क ी अनमुति ह ?ैc नहीं - सैक्शन 5 के लिए आगे बढ़ेंc हाँ - नीचे या तो (a) या (b) को पूरा करें - आप दोनों का चयन नहीं कर सकते हैं।

मैं विशेष रूप से प्राप्तकर्ता को जानकारी लेने की अनुमति देता हू:ँ

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a. c मनोचि कि तस्ा नोटस - अगर आप इस बॉकस् क ी जा ंच करत े ह ै,ं आप न ीच े स ैकश्न b. म े ं अनय् बॉकस् म े ं स े कि स ी क ी जा ंच नह ी ं कर सकत े ह ै।ं मनोचि कि तस्ा नोटो ं का नि वारण करन े क े लि ए एक अनमुति कि स ी भ ी अनय् पर्कार क ी सचूना क े खलुास े क ी एक अनमुति क े साथ नह ी ं जोड़ ी जा सकत ी ह ।ै स ैकश्न 5 क े लि ए आग े बढ़ े।ं

b. c क ेवल इस स कैश्न को ह ी परूा कर े ं अगर आपन े ऊपर बॉकस् 4(a) क ी जा चँ नह ी ं क ी, और अगर आप नि मन्लि खि त पर्कार क ी कि स ी भ ी स ंव ेदनश ील जानकार ी क ी अनमुति का खलुासा करना चाहत े ह ै ं (लाग ू क ी गई सभ ी च ीजो ं क ी जा ंच कर े )ं:

c गरभ्पात c शराब/मादक दर्वय्ो ं का स ेवन

c जनन जानकार ी

c HIV/AIDS (एच आई व ी/एडस)

c मानसि क सव्ासथ्य् c गरभ्ावसथ्ा

c यौनि क, शार ीरि क या मानसि क शोषण

c यौन स ंकर्मि त ब ीमार ी

माता-पि ता/12 साल क ी उमर् वाल े या जय्ादा उमर् वाल े नाबालि गो ं क े काननू ी स ंरकष्क क े लि ए नोट: आप नाबालि ग क ी खदु क ी लि खि त अनमुति क े बि ना नाबालि ग क े बार े म े ं कछु खास पर्कार क ी स ंव ेदनश ील जानकार ी का उपयोग या खलुासा पर्ापत् या अधि कतृ करन े क े लि ए असमरथ् हो सकत े ह ै।ं इसम े ं उपरोकत् लि ख ी गई स ंव ेदनश ील जानकार ी क े पर्कार शामि ल हो सकत े ह ै ं साथ ह ी साथ स ंकर्ामक रोगो ं क े बार े म े ं जानकार ी, बलातक्ार/यौन उतप् ीड़न, और ख़ास आउट पशे े ंट क े मानसि क सव्ासथ्य् परामरश्/उपचार शामि ल हो सकत े ह ै।ं अगर नाबालि ग क ी उमर् 17 साल या जय्ादा ह ,ै घर ेल ू हि ंसा स े स ंब धंि त जानकार ी क े खलुास े और रकत् दान क े लि ए भ ी नाबालि ग क ी अनमुति क ी आवशय्कता ह ।ै

5. अनरुोध कि य े गए उपयोग या सचूना क े खलुास े का उदद् शेय् कय्ा ह ?ैc सचूना म ेर े बार े म े ं ह ै और इसका उपयोग या खलुासा म ेर े अनरुोध पर कि या

जाना ह ैc एक दाव े का वि वाद या अप ील हल करनाc अनय् (उलल्ि खि त कर े )ं:

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B. समय स ीमा क ी समापत्ि और खणड्नयह अनमुति आपक े हसत्ाकष्र करन े क ी तार ीख स े एक साल क े लि ए पर्भाव म े ं रह ेग ी (नि मन्) जब तक एक अलग तार ीख यहा ँ उलल्ि खि त नह ी ं क ी जात ी ह :ै ______/______/___________आपको इस अनमुति को Blue Shield लि खि त म े ं अधि सचूि त करक े कि स ी भ ी समय रदद् करन ेका अधि कार ह ।ै इस अनमुति को वापस ल ेन े स े वह जानकार ी पर्भावि त नह ी ं होग ी जि सका हमन े आपक े खणड्न करन े क े अनरुोध स े पहल े उपयोग या खलुासा कि या। अगर यह अनमुति माता पि ता या एक काननू ी अभि भावक दव्ारा या एक नाबालि ग क ी ओर स े द ी गई ह ,ै यह नाबालि ग क े अठारहव े ं जनम्दि न पर समापत् हो जाएगा।

C. हसत्ाकष्रम ै ंन े इस फारम् को पढा़ ह ै और म ै ं समझता/समझत ी ह ूँ और आपक ी शरत्ो ं स े सहमत ह ू।ँ म ै ं Blue Shield of California को ऊपर दि ए नि रद् शे अनसुार उलल् ेख कि य े पर्ापत्करत्ा को जानकार ी का उपयोग करन े क े लि ए या जानकार ी का खलुासा करन े क े लि ए नि रद् शे द ेता ह ू।ँ म ै ं समझता/समझत ी ह ूँ कि एक बार म ेर ी जानकार ी का खलुासा कि या जाय,े तो इसका फि र स े पर्ापत्करत्ा दव्ारा खलुासा कि या जा सकता ह ै और इस े गोपन ीयता काननू दव्ारा, Health Insurance Portability and Accountability Act (स ंघ ीय सव्ासथ्य् ब ीमा पोरट् ेबि लि ट ी और जवाबद ेह ी अधि नि यम) 1996 क ी सहि त स ंरकष्ि त नह ी ं कि या जा सकता। म ै ं समझता/समझत ी ह ूँ कि अगर म ै ं इस अनमुति पर हसत्ाकष्र करता/करत ी ह ू,ँ Blue Shield क ंड ीशन भगुतान नह ी ं कर सकता, एक सव्ासथ्य् योजना म े ं नामा ंकन या लाभ क े लि ए योगय् नह ी ं ह ।ै

हसत्ाकष्र तार ीख

पर्ि ंट नाम

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D. वय्कत्ि गत या काननू ी पर्ति नि धि या स ंरकष्कअगर इस फारम् पर सदसय् या नाबालि क क े माता-पि ता क े अलावा कि स ी अनय् वय्कत्ि दव्ारा हसत्ाकष्र कि ए जात े ह ै,ं ज सै े एक वय्कत्ि गत/काननू ी पर्ति नि धि , स ंरकष्क, या पर्ब धं, आपको सदसय् (या सदसय् क ी अवसथ्ा) क ी ओर स े कारय् करन े क े लि ए अनमुति दि खात े हएु काननू ी दसत्ाव ेज पर्सत् तु करना होगा ता ंकि उपयोग करन े क ी अनमुति या सदसय् क ी सव्ासथ्य् क ी जानकार ी का खलुासा कि या जाय।े इस तरह क े दसत्ाव ेज यह शामि ल कर सकत े ह ै,ं उदाहरण क े लि ए: 1) पावर ऑफ़ अटारन् ी क ी टि काऊ सव्ासथ्य् द ेखभाल; 2) वरत्मान, अदालत दव्ारा दि ए गए आदशे क ी स ंरकष्कता क े व धै दसत्ाव ेज; या 3) सदसय् (या सदसय् क ी अवसथ्ा) क ी ओर स े कारय् करन े क े लि ए आपक े अधि कारो ं को दि खात े हएु अनय् व धै काननू ी दसत्ाव ेज। कपृया नि मन्लि खि त को भ ी परूा कर े :ं पर्ति नि धि का नाम (पर्ि ंट):सदसय् क े साथ रि शत्ा:पर्सत्तु कि य े दसत्ाव ेज क े पर्कार:

अपन े रि कॉरड् क े लि ए इस अनमुति क ी एक काप ी रख े।ं

समप्रूण् और हसत्ाकष्र कि ए अनमुति क े फारम् लौटा द े:ं Blue Shield of California Customer Service P.O. Box 272540 Chico, CA 95927-2540

Blue Shield of California50 Beale Street, San Francisco, CA 94105 blueshieldca.com

ग ैर भ ेदभाव और आवशय्कताओ ं क ी उपलबध्ता क े बार े म े ं वय्कत्ि यो ं को सचूना द ेन े क े लि ए नोटि स

भ ेदभाव करना काननू क ेखि लाफ ह ैBlue Shield of California लाग ूकि य ेगए स घं ीय नागरि को ंक ेअधि कारो ंक ेकाननूो ंका अनपुालन करत ी ह ैऔर जाति , र गं, राषट्र् ीय मलू, आय ु, वि कला गंता या लि गं क ेआधार पर भ देभाव नह ी ंकरत ी ह ।ै Blue Shield of California लोगो ंको अलग नह ी ंकरत ी ह ैया उनक ेजाति , र गं, राषट्र् ीय मलू, आय ु, वि कला गंता या लि गं क ेआधार पर उनस ेअलग तरह स ेवय्वहार नह ी ंकरत ी ह |ै

Blue Shield of California:• वि कला गं लोगो ंक ेलि ए हमार ेसाथ पर्भाव ी ढ गं स ेस वंाद करन ेक ेलि ए बि ना खरच् सहायता और

स वेाए ंपर्दान करना ज सै ेकि : - सा कं तेि क भाषा क ेयोगय् दभुाषि ए - अनय् फॉरम टै म े ंलि खि त जानकार ी (मोट ी छपाई, ऑडि यो, सलुभ इल केट्र्ॉनि क फॉरम टै और

अनय् फॉरम टै सहि त)• जि न लोगो ंक ी पर्ाथमि क भाषा अ गंर् जे ी नह ी ंह ैउनक ेलि ए बि ना खरच् भाषा स वेाए ंपर्दान करत ी

ह ैज सै ेकि : - योगय् दभुाषि ए - अनय् भाषाओ ंम े ंलि ख ी गई सचूना

अगर आपको इन स वेाओ ंक ी जररूत ह ,ै Blue Shield of California क ेनागरि क अधि कार समनव्यक स े स पंरक् कर े।ं अगर आपको लगता ह ैBlue Shield of California इन स वेाओ ंको पर्दान करन ेक ेलि ए नाकाम हो गई ह ैया एक अनय् तर ीक ेस ेजाति , र गं, राषट्र् ीय मलू, उमर्, वि कला गंता या लि गं क ेआधार पर भ देभाव कि या ह ,ै तो आप शि कायत दरज् करवा सकत ेह ै:ं

Blue Shield of California Civil Rights Coordinator P.O. Box 629007 El Dorado Hills, CA 95762-9007फोन: (844) 831-4133 (TTY: 711) फ ैकस्: (916) 350-7405 ईम ेल: BlueShieldCivilRightsCoordinator@blueshieldca.com

आप वय्कत्ि गत रपू स ेया म ले, फ कैस् या ईम ले क ेदव्ारा शि कायत दरज् करवा सकत ेह ै।ं अगर आपको शि कायत दरज् करन ेक ेलि ए मदद क ी जररूत ह ,ै हमार ेनागरि क अधि कार समनव्यक आपक ी मदद करन ेक ेलि ए उपलबध् ह ै|ं Blu

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आप U.S. Department of Health and Human Services (अम रेि का क ेसव्ासथ्य् और मानव स वेा वि भाग) नागरि क अधि कारो ंक ेलि ए कारय्ालय को नागरि क अधि कारो ंक ी शि कायत भ ी दरज् करा सकत ेह ै,ं आप नागरि क अधि कार शि कायत पोरट्ल जो इल केट्र्ॉनि क माधय्म स ेhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, पर उपलबध् ह ैया म ले या फोन दव्ारा यहा ँउपलबध् ह ैपर ऐसा कर सकत ेह ै:ं

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW. Room 509F, HHH Building Washington, DC 20201 (800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

शि कायत क ेफारम् www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html पर उपलबध् ह ै |ं

IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it. You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla. También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

重要通知：您能讀懂這封信嗎？如果不能，我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以 用您所講的語言書寫

。如需免费幫助，請立即撥打登列在您的Blue Shield ID卡背面上的 會員/客戶服務部的電話，或者撥打

電話 (866) 346-7198。(Chinese)

QUAN TRỌNG: Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ miễn phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID Blue Shield của quý vị hoặc theo số (866) 346-7198. (Vietnamese)

MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sanumerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard, o (866) 346-7198. (Tagalog)

Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77niłta’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’ yiid0o[tah7g77 ła’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0 sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7 bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8’ hod77lnih. (Navajo)

중요: 이 서신을 읽을 수 있으세요? 읽으실 수 경우, 도움을 드릴 수 있는 사람이 있습니다. 또한 다른

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회원/고객 서비스 전화번호 또는 (866) 346-7198로 지금 전환하세요. (Korean)

ԿԱՐԵՎՈՐ Է․ Կարողանում ե՞ք կարդալ այս նամակը։ Եթե ոչ, ապա մենք կօգնենք ձեզ։ Դուք պետք է նաև կարողանաք ստանալ այս նամակը ձեր լեզվով։ Ծառայությունն անվճար է։ Խնդրում ենք անմիջապես զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով, որը նշված է ձեր Blue Shield ID քարտի ետևի մասում, կամ (866) 346-7198 համարով։ (Armenian)

ВАЖНО: Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если необходимо. Вы также можете получить это письмо написанное на вашем родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской поддержки прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты Blue Shield, или по телефону (866) 346-7198, и вам помогут совершенно бесплатно. (Russian)

重要：お客様は、この手紙を読むことができますか？ もし読むことができない場合、弊社が、お客様をサポートする人物を手配いたします。 また、お客様の母国語で書かれた手紙をお送りすることも可能です。 無料のサポートを希望される場合は、Blue Shield IDカードの裏面に記載されている会員/お客様サービスの電話番号、または、(866) 346-7198にお電話をおかけください。 (Japanese)

انید توتوانیم کسی را برای کمک بھ شما در اختیارتان قرار دھیم. حتی میتوانید این نامھ را بخوانید؟ اگر پاسختان منفی است، میآیا می مھم:نسخھ مکتوب این نامھ را بھ زبان خودتان دریافت کنید. برای دریافت کمک رایگان، لطفاً بدون فوت وقت از طریق شماره تلفنی کھ در پشت

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Blue Shield ID ਕਾਰਡ ਦ ੇਿਪੱਛ ੇਿਦੱਤ ੇਮ�ਬਰ/ਕਸਟਮਰ ਸਰਿਵਸ ਟੈਲੀਫ਼ਨੋ ਨੰਬਰ ਤ,ੇ ਜ� (866) 346-7198 ਤੇ ਕਾੱਲ ਕਰੋ। (Punjabi)

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تستطیع قراءة ھذا الخطاب؟ أن لم تستطع قراءتھ، یمكننا إحضار شخص ما لیساعدك في قراءتھ. قد تحتاج أیضاً إلى الحصول على ھذا ھلالمھم :ب نالخطاب مكتوباً بلغتك. للحصول على المساعدة بدون تكلفة، یرجى االتصال اآلن على رقم ھاتف خدمة العمالء/أحد األعضاء المدون على الجا

(Arabic)).866( 346-7198أو على الرقم Blue Shieldبطاقة الھویة الخلفي من

TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib tug neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau sab nraum nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198. (Hmong)

สาํคญั: คณุอา่นจดหมายฉบบัน้ีไดห้รอืไม ่หากไมไ่ด ้โปรดขอคงามชว่ยจากผูอ้า่นได ้คุณอาจไดร้บัจดหมายฉบบัน้ีเป็นภาษาของคณุ หากตอ้งการความชว่ยเหลอืโดยไมม่คีา่ใชจ้า่ย โปรดตดิต่อฝา่ยบรกิารลูกคา้/สมาชกิทางเบอรโ์ทรศพัทใ์นบตัรประจาํตวั Blue Shield ของคุณ หรอืโทร (866) 346-7198 (Thai)

महत्वपणूर्: क्या आप इस पत्र को पढ़ सकत ेह�? य�द नह�ं, तो हम इसे पढ़ने म� आपक� मदद के �लए �कसी व्यिक्त का प्रबधं कर सकत ेह�। आप इस पत्र को अपनी भाषा म� भी प्राप्त कर सकत ेह�। �न:शलु्क मदद प्राप्त करने के �लए अपने Blue Shield ID काडर् के पीछे �दए गये म�बर/कस्टमर स�वर्स टेल�फोन नबंर, या (866) 346-7198 पर कॉल कर�। (Hindi)

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