pediatrik anestesi - copy 1
Post on 17-Feb-2018
252 Views
Preview:
TRANSCRIPT
7/23/2019 Pediatrik Anestesi - Copy 1
http://slidepdf.com/reader/full/pediatrik-anestesi-copy-1 1/14
ANESTESI PEDIATRIK
Neonatus (umur kurang dari 30 hari), bayi (umur 1-12 bulan), dan anak-anak (umur 1-12
tahun) bukan merupakan dewasa kecil. Keberhasilan pengelolaan anestesi pada kelompok ini
tergantung dari pengetahuan tentang fisiologi, anatomi, dan farmakologi dari tiap kelompok.
Karakteristik yang membedakan kelompok ini dengan dewasa, diperlukan modifikasi alat-alat anestesi. Bahkan pada bayi resiko morbiditas dan mortalitas nya meningkat
dibandingkan dengan anak yang lebih tua; resiko umumnya sebanding dengan proporsi
umur , neonatus memiliki resiko tertinggi. Selain itu, pasien pediatrik memiliki penyakit-
penyakit yang memerlukan strategi anestesi dan bedah yang khusus.
SISTEM RESPIRASI
Neonatus dan bayi memiliki kepala dan lidah yang lebih besar secara proporsional, saluran
hidung yang dangkal, dan trachea dan leher yang pendek. Anatomi ini membuat neonatus
dan bayi muda bernafas terutama melalui hidung sampai umur 5 bulan.Kartilago krikoid merupakan titik tersempit dari jalan nafas pada anak yang lebih muda dari
5 tahun.
Jumlah alveolus yang sedikit dan kartilago tulang rusuk mereka membuat dinding dada
sangat komplian. Kombinasi dua karakteristik ini menyebabkan terdapat keterbatasan
cadangan oksigen selama periode apneu (contoh intubasi) dan mudah timbul predisposisi
timbulnya atelektasi dan hipoksemia.
SISTEM KARDIOVASKULER
Stroke volume relatif tetap karena perkembangan ventrikel kiri yang non-komplian dan lemah
pada neonatus dan bayi. Maka kardiak output sangat tergantung pada denyut nadi.
Meskipun denyut nadi basal lebih tinggi dibandingkan dewasa, aktivasi system saraf
parasimpatis, overdose anestesi, atau hipoksia dapat menyebabkan bradikardi dan
menyebabkan turunnya kardiak output. Bayi yang sakit yang akan dilakukan prosedur
bedah emergensi atau operasi lama biasanya mudah timbul episode bradikardi yang dapat
menyebabkan hipotensi, asistole, dan kematian intraoperatif. System saraf simpatis dan
refleks baroreseptor tidak tumbuh matur. Vaskuler kurang mampu merespon terhadap
hipovolemia dengan vasokonstriksi. Penurunan cairan intravaskuler pada neonatus dan bayi
menyebabkan hipotensi tanpa takhikardi.
METABOLISME DAN REGULASI TEMPERATUR
Pasien pediatrik memiliki permukaan tubuh per kilogram yang lebih luas dibandingkan
dewasa (rasio peningkatan permukaan tubuh/berat). Metabolisme dan parameter yang
berhubungan lainnya (konsumsi oksigen, produksi CO2, kardiak output, dan ventilasi alveoli)
lebih berhubungan dengan permukaan tubuh dibandingkan dengan berat.
Kulit yang tipis, kandungan lemak yang rendah, dan luasnya permukaan tubuh dibandingkan
dengan berat menyebabkan banyaknya panas yang lepas pada neonatus. Masalah ini
diperberat dengan kamar operasi yang dingin, luka yang terpapar, pemberian cairan
intravena, gas-gas anestesi, dan efek langsung dari obat-obat anestesi terhadap regulasi
suhu. Hipotermia merupakan masalah yang serius yang berhubungan dengan lambatnya
- 1-
7/23/2019 Pediatrik Anestesi - Copy 1
http://slidepdf.com/reader/full/pediatrik-anestesi-copy-1 2/14
bangun dari anestesi, iritabilitas jantung, depresi nafas, meningkatnya resistensi vaskuler
paru, dan respon terhadap obat yang meningkat. Mekanisme utama untuk memproduksi
panas pada neonatus adalah nonshivering termogenesis melalui metabolisme lemak coklat.
Tetapi sangat terbatas pada neonatus yang premature dan neonatus yang sakit dimana
kekurangan kandungan lemaknya.
FUNGSI GINJAL DAN GASTROINTESTINAL
Fungsi ginjal normal tidak timbul sampai umur 6 bulan; fungsi tidak seperti dewasa sampai
anak umur 2 tahun. Abnormalitas ini meningkatkan perhatian lebih akan pemberian cairan
pada hari-hari pertama kehidupan.
Neonatus juga memiliki insidensi yang lebih tinggi untuk terjadinya refluks gastroesofageal.Hati yang relative imatur menyebabkan gangguan konjugasi hepatik pada hari-hari pertama
kehidupan.
Perbandingan umur terhadap tanda vital
Umur Frek.Nafas Nadi Sistolik Diastolik
Neonatus 40 140 65 40
12 bulan 30 120 95 65
3 tahun 25 100 100 70
12 tahun 20 80 110 60
HOMEOSTASIS GLUKOSA
Neonatus memiliki cadangan glukosa yang rendah yang merupakan predisposisi timbulnya
hipoglikemi. Gangguan ekskresi glukosa oleh ginjal memperburuk keadaan ini. Neonatus
memiliki resiko yang tinggi untuk terjadinya hipoglikemi terutama pada premature atau kecil
untuk umurnya..
PERBEDAAN-PERBEDAAN FARMAKOLOGI
Dosis obat pediatric terutama tergantung rekomendasi per kilo gram. Berat anak dapat
diukur secara kasar berdasarkan umur:
50th percentile weight (kg) = (umur x 2) + 9
- 2-
7/23/2019 Pediatrik Anestesi - Copy 1
http://slidepdf.com/reader/full/pediatrik-anestesi-copy-1 3/14
ANESTESI INHALASI
Neonatus, bayi, dan anak kecil memiliki menit ventilasi yang tinggi, aliran darah yang
relative tinggi ke pembuluh darah organ membuat cepat naiknya konsentrasi di alveolar.
Faktor-faktor ini membuat cepat dalam induksi dan pemulihan dari anestesi umum.
Tekanan darah dari neonatus dan bayi lebih sensitif terhadap volatile anestesi, kemungkinan
karena belum berkembangnya mekanisme kompensasi ( contoh vasokonstriksi, takhikardi)
dan menimbulkan depresi miokardial. Anak prepubertal lebih rendah resiko timbulnya
hepatic disfungsi karena halotan daripada dewasa. Seperti pada dewasa, halotan
mesensitasi jantung karena katekolamin, dosis maksimum yang direkomendasikan untuk
epinefrin dalam larutan anestesi local adalah 10 ugr/kg. Sevofluran dan desfluran dapat
dihubungkan dengan meningkatnya insidensi agitasi atau delirium setelah sadar, terutama
pada anak kecil.
Nilai MAC utk pasien pediatrik
Agent Neonatus Infants Anak Dewasa
Halothane 0,87 1,1 0,87 0,75
Sevoflurane 3,2 3,2 2,5 2,0
Isoflurane 1,60 1,8-1.9 1,3-1,6 1,2
Desflurane 8-9 9-10 7-8 6,0
ANESTESI NONVOLATILE
Beberapa barbiturate dan opioid lebih poten pada neonatus dibandingkan dewasa. Penjelasan
yang mungkin termasuk mudahnya melewati sawar darah otak, kemampuan menurunkan
metabolisme, atau meningkatnya sensitifitas pada pusat pernafasan. Morfin sulfat harus
digunakan dengan hati-hati, pada neonatus karena konjugasi hepatic berkurang dan
clearance ginjal untuk metabolit morfin berkurang. Dilain pihak, neonatus dan bayi lebih
resisten terhadap ketamin. Pediatric pasien relative memiliki kemampuan biotransformasi
yang tinggi dan eliminasi yang merupakan hasil tingginya aliran darah hepar. Sufentanyl,
alfentanyl, dan, mungkin, fentanyl cleareance lebih tinggi pada anak dibandingkan dewasa.Karena tingginya volume distribusi dan meningkatnya cleareance untuk propofol, anak
- 3-
7/23/2019 Pediatrik Anestesi - Copy 1
http://slidepdf.com/reader/full/pediatrik-anestesi-copy-1 4/14
memerlukan dosis yang lebih tinggi (150-250 ugr/kg/min) dengan infuse selama total
intravenous anestesi.
PELEMAH OTOT
Anak-anak lebih rentan daripada dewasa terhadap aritmia jantung, hiperkalemi,
rabdomiolisis, mioglobinemia, spasme maseter, dan malignan hipertermi setelah pemberiansuccinylcholine. Bila seorang anak memiliki pengalaman henting jantung setelah pemberian
succinylcholine, pengobatan hiperkalemi secepatnya harus didahulukan. Untuk alasan ini,
sebaiknya penggunaan succinylcholine dikurangi untuk operasi elektif rutin pada anak dan
remaja. Umumnya alasan yang dapat diterima untuk menggunakan succinylcholine pada
anak untuk rapid sequence induction dengan lambung penuh, laringspasme, relaksasi otot
cepat sebelum akses intravena.
Tidak seperti pasien dewasa, ditemukannya bradikardi dan arrest nodus sinus berkembang
pada pasien pediatrik mengikuti dosis pertama succynilcholine tanpa pretreatmen dengan
atropine. Bayi memerlukan dosis succinylcholine lebih besar (2 mg/kg) dibandingkan dewasakarena distribusi volume yang relatif lebih besar ( ruang ekstraseluler). Perbedaan ini akan
menghilang jika dosis berdasarkan luas permukaan.
Rocuronium (0,6 mg/kg) telah menjadi obat pilihan untuk intubasi pada pasien pediatrik
dengan akses intravena. Dosis tinggi rocuronium (0,9-1,2 mg/kg) dapat digunakan untuk
rapid sequence induction tetapi akan memperlama durasi (sampai 90 menit). Rocuronium
dapat diberikan intramuskuler (1,0-1,5 mg/kg) tetapi memerlukan onset 3-4 menit.
Respon neonatus terhadap pelemah otot nondepolarisasi sangat bervariabel. Imaturitas dari
neomuscular junction ( terutama pada bayi prematur) menyebabkan meningkatnya
sensitivitas, disertai disproporsi dari komponen ektrasel yang melarutkan konsentrasi obat.
Waktu kerja akan memanjang pada neonatus bila obat tergantung pada metabolisme hepar
( contoh vecuronium). Dilain pihak, atracurium tidak tergantung pada biotransformasi obat
dan memiliki durasi yang lebih pendek pada bayi. Mivacurium, atracurium, dan cisatracrium
lebih dipilih pada neonatus. Seperti pada dewasa, efek dari dosis inkremental dari pelemah
otot harus dimonitor dengan stimulator saraf perifer. Blok non depolarisasi dapat di reversed
dengan neostigmin (sampai 70 ugr/kg) atau edrophonium (1mg/kg) bersama obat
antikolinergik.
RESIKO CARDIAC ARREST PD PEDIATRIK
- 4-
7/23/2019 Pediatrik Anestesi - Copy 1
http://slidepdf.com/reader/full/pediatrik-anestesi-copy-1 5/14
Mechanisms of cardiac arrest in pediatric
patients, based on POCA Registry Data.
Suatu mekanisme yang berhubung dengan pernapasan paling sering kali karena
laryngospasm, penghalang saluran udara, dan intubasi sulit. Dalam banyak kasus
laryngospasm terjadi selama induksi.
TEKNIK ANESTESI PADA PEDIATRIK
Puasa Preoperatif
Puasa untuk persiapan operasi :
- < 6 bulan : 4 jam
- 6 – 36 bulan : 6 jam
Bila sudah minum cairan, dipuasakan 2-3 jam
Premedikasi
Ada bermacam cara yg direkomendasikan untuk premedikasi pada pasien anak. Premedikasi
sedatif adalah secara umum diberikan untuk neonatus, bayi dan anak yang tidak suka
dengan pemisahan dengan orang tuanya, dapat diberi suatu obat penenang, seperti
midazolam (0.3–0.5 mg/kg, 15 maksimum mg).
Dapat pula dilakukan pemberian obat secara suntikan intramuskular, tetapi itu memerlukan
waktu 20–45 menit. Dosis-dosis lebih kecil dari midazolam bisa digunakan di penambahan
ketamine (4–6 mg/kg), tetapi kombinasi itu tidak dilakukan untuk pasien rawat jalan.
Untuk pasien-pasien yang tidak koperatif, midazolam dalam otot (0.1–0.15 mg/kg, 10
maksimum mg) dan/atau ketamine (2–3 mg/kg) dengan atropin (0,02 mg/kg) bisa sangat
menolong.
Midazolam rektal (05–1 mg/kg, 20 maksimum mg) atau methohexital rektal (25–30 mg/kg
dari solusi 10%) boleh juga diatur dalam kasus-kasus selagi anak itu yang sedemikian di
dalam pelukan orangtuanya.
Beberapa anesthesiologists secara rutin memberikan premedikasi pada anak-anak muda
dengan obat antikolinergik (misalnya, atropin 0,02 mg/kg) untuk berkurang kemungkinan
dari bradikardia selama induksi/pelantikan. Atropin mengurangi timbulnya tekanan darah
rendah selama induksi/pelantikan di dalam neonatal-neonatal dan di dalam bayi-bayi kurang
dari 3 bulan. Atropin dapat juga diberikan intramuskular (0,05 mg/kg), secara dalam otot,
atau adakalanya secara rektal.
Monitoring
- 5-
7/23/2019 Pediatrik Anestesi - Copy 1
http://slidepdf.com/reader/full/pediatrik-anestesi-copy-1 6/14
Monitoring persyaratan-persyaratan untuk bayi-bayi dan anak-anak secara umum serupa
dengan orang dewasa dengan beberapa modifikasi alat yang berukuran kecil. Alarm
membatasi harus sewajarnya disesuaikan.
Suatu stetoskop precordial merupakan alat monitoring yang praktis untuk memonitor denyut
jantung, mutu bunyi jantung, dan bunyi nafas.
Penggunaan oximetry dan capnography dapat digunakan untuk memonitor ventilasi.Temperatur harus lekat dimonitor di dalam pasien-pasien anak oleh karena suatu resiko yang
lebih tinggi untuk hipertermi malignan dan potensi untuk kedua-duanya hipotermia dan
hipertermia yang iatrogenik. Hipotermia dapat dicegah dengan menjaga agar kamar operasi
tidak dingin (26°C atau yang lebih tinggi), menggunakan suatu selimut yang hangat dan
lampu lantai panggung hangat, dan menghangatkan semua cairan yang masuk kedalam
pembuluh darah.
Induksi
Induksi dengan pemberian ketamine (5–10 mg/kg) intramuskular dapat diberikan padakeadaan-keadaan dimana anak yang tidak koperatif. Induksi menggunakan obat intravena
dapat dilakukan bila sudah terdapat akses intravena.
EMLA ( eutektik mixture local anestesti) dapat digunakan untuk memudahkan kanulasi ke
intravena.
Induksi menggunakan obat intravena dapat dilakukan juga menggunakan Propofol atau
Thiopental.
Dapat juga dilakukan induksi dengan menggunakan obat inhalasi dengan menggunakan obat
anestesi inhalasi yang modern.
Table 44–6. Airway Equipment for Pediatric Patients.
PrematureNeonate Infant Toddler Small ChildLarge Child
Age 0–1 month 0–1 month1–12 months1–3 years3–8 years 8–12 years
Weight (kg) 0.5–3 3–5 4–10 8–16 14–30 25–50
Tracheal (ET)1 tube (mm i.d.)
2.5–3 3–3.5 3.5–4 4–4.5 4.5–5.5 5.5–6 (cuffed)
ET depth (cm at lips) 6–9 9–10 10–12 12–14 14–16 16–18
Suction catheter (F) 6 6 8 8 10 12
Laryngoscope blade 00 0 1 1.5 2 3
Mask size 00 0 0 1 2 3
Oral airway 000–00 00 0 (40 mm) 1 (50 mm)2 (70 mm) 3 (80 mm)
Laryngeal mask airway (LMA#)— 1 1 2 2.5 3
1ET, endotracheal tube.
Intubasi Tracheal
Intubasi tracheal dilakukan setelah oksigenasi yang cukup sebelumnya (preoksigenasi) untuk
mencegah terjadinya hipoksia pada saat dilakukan laringoskopi.
- 6-
7/23/2019 Pediatrik Anestesi - Copy 1
http://slidepdf.com/reader/full/pediatrik-anestesi-copy-1 7/14
Posisi anak pada dilakukan tindakan intubasi cukup dengan dilakukan sedikit pengangkatan
bahu.
Garis tengah yang sesuai di dalam tabung endotrakheal dapat diperkirakan oleh suatu
rumusan berdasar pada usia:
Ukuran tube (mm) = 4 + 4 / umurUntuk ukuran panjang nya dapat diperkirakan dengan rumus :
Panjang (cm) = 12 + umur / 2
Pemeliharaan
Selama tindakan pemeliharaan anestesi pada pasien-pasien pediatrik pada umumnya
dilakukan dengan ventilasi kendali (kontrol), namun dapat juga dilakukan dengan ventilasi
spontan,,entilasi adalah biasanya dikendalikan selama anesthesia dari neonatal-neonatal dan
bayi-bayi.
Pada pasien-pasien pediatrik dengan berat badan kurang dari 10 kg, beberapaanesthesiologists menyukai sirkit Mapleson D atau sistim Bain oleh karena sirkuit tersebut
cukup ringan.
Pemeliharaan anestesi pada pasien pediatrik dapat dilakukan dengan menggunakan obat-
obatan seperti pada pasien dewasa.
Selama dilakukan tindakan anestesi sangat diperlukan manejemen cairan yang sangat teliti.
Dapat dilakukan dengan menggunakan Rumus 4-2-1 yaitu 4 ml/kg/jam untuk pertama 10
kgBB pertama, 2 ml/kg/jam untuk 10 kg yang kedua, dan 1 ml/kg/jam untuk masing-masing
yang menetap kilogram.
Perkiraan volume darah :
Umur Perkiraan Volume Darah
Prematur 100 ml/kgBB
Neonatus 85-90 ml/kgBB
Bayi 80 ml/kgBB
Dewasa 65 – 75 ml/kgBB
Anesthesia Regional
Penggunaan teknik anestesi regional dapat dilakukan pada pasien-pasien pediatrik seperti
seperti Penile blok atau ilioinguinal blok. Dan teknik yang sering dilakukan adalah Caudal
blok yang sudah terbukti sangat bermanfaat pada tindakan operasi khitanan, hernioraphy,
hipospadia dan beberapa tindakan subumbilikal lainnya.
Komplikasi Post-anestesi
Pada pasien-pasien pediatrik dapat terjadi suatu komplikasi post-anestesi yaitu berupa
Laryngospasme dan Batuk-sesak nafas post-intubasi.
- 7-
7/23/2019 Pediatrik Anestesi - Copy 1
http://slidepdf.com/reader/full/pediatrik-anestesi-copy-1 8/14
Laryngospasme
Laryngospasme adalah suatu keadaan kejang yang sangat kuat dari otot-otot pangkal
tenggorokan yang disebabkan karena rangsangan pada saraf pangkal tenggorokan. Pada
pasien pediatrik dapat terjadi lebih sering dibanding pada pasien dewasa ( 1 : 50).
Batuk-sesak napas Post-intubasiBatuk-sesak napas pot-intubasi disebabkan karena adanya edema trakheal atau glotis,
karena bagian ini merupakan bagian yang paling dangkal dan peka pada jalan nafas pasien
pediatrik.
Untuk pencegahannya dapat diberikan deksamethason atau dilakukan nebulizer.
Penanganan nyeri post-operasi
Penanganan nyeri post-operasi pada pasien pediatrik pada saat ini mendapat perhatian yang
serius, dapat menggunakan teknik anestesi regional (seperti caudal blok) atau menggunakanobat-obatan seperti Fentanyl 1–2 ug/kg, morfin 0.05–0.1 mg/kg, hidromorfon 0015 mg/kg, dan
meperidina 0,5 mg/kg. Ketorolac (0.5–0.75 mg/kg) dapat juga digunakan untuk menghindari
penggunaan obat-obat opioid. Asetaminofen rektal (40 mg/kg) boleh juga adalah sangat
menolong tanpa rasa sakit.
KELAINAN-KELAINAN YANG SERING TERJADI PADA PASIEN PEDIATRIK
1.Prematuras
Prematuras digambarkan sebagai kelahiran sebelum 37 minggu kehamilan.
Permasalahan yang muncul biasanya disebabkan karena ketidakmatangan organ-organ,seperti pada paru-paru, terjadi gangguan membran hialin, displasia bronkhus dan gangguan
pada surfaktan.
Penanganan anestesi pada pasien prematur harus menggunakan teknik anestesi secara teliti,
harus diberikan perhatian khusus pada menejemen jalan nafas, cairan dan pengaturan suhu.
2.Malrotation Yang Berhubungan Dengan Usus &Volvulus
Malrotasi pada isi perut adalah suatu kelainan dengan terjadinya perputaran spontan pada
usus halus. Terjadi pada 1: 500 bayi. Gejala yang muncul berupa muntah, distensi dan
disertai asidosis metabolik dan ketidakstabilan hemodinamik.
3.Hernia Diafragmatika
Hernia diafragmatika adalah terjadinya herniasi dari isi perut ke dalam rongga dada. Terjadi
pada 1: 3000-5000 kelahiran. Tanda-tanda dari herniasi termasuk hipoksia, yaitu adanya
usus di dalam rongga dada baik pada auskultasi atau radiografi.
4.Gastroschisis & Omphalocele
Gastroschisis dan omphalocele ditandai oleh kerusakan dinding abdominal sehingga terjadi
herniasi keluar dari bagian-bagian di dalam isi perut.
5.Tonsilectomy & Adenoidectomy
- 8-
7/23/2019 Pediatrik Anestesi - Copy 1
http://slidepdf.com/reader/full/pediatrik-anestesi-copy-1 9/14
Tonsilitis yaitu terjadinya hiperplasia limfoid pada tonsil yang dapat menyebabkan
terganggunya jalan nafas atas. Tindakan operasi tonsilectomy sangat meningkatkan masalah
jalan nafas dalam perioperatif.
6.Scoliosis
Scoliosis adalah perputaran dan lengkungan/kebongkokan cabang samping dari ruas-ruastulang belakang dan suatu kelainan bentuk sangkar rusuk. Itu digolongkan oleh etiologi:
idiopathic, sejak lahir, otot saraf, traumatis, dan seterusnya. Scoliosis dapat mempengaruhi
berhubungan dengan jantung dan fungsi berhubung pernapasan. Kelainan-kelainan
berhubung pernapasan termasuk pemenuhan dinding isi paru-paru dan dada yang
berkurang. PaO2 dikurangi sebagai hasil tidak sepadan ventilation/perfusion, sedangkan satu
penyakit isyarat-isyarat PaCO2 parah; sulit; keras; berat yang ditingkatkan.
- Selesai -
- 9-
7/23/2019 Pediatrik Anestesi - Copy 1
http://slidepdf.com/reader/full/pediatrik-anestesi-copy-1 10/14
- 10-
7/23/2019 Pediatrik Anestesi - Copy 1
http://slidepdf.com/reader/full/pediatrik-anestesi-copy-1 11/14
- 11-
7/23/2019 Pediatrik Anestesi - Copy 1
http://slidepdf.com/reader/full/pediatrik-anestesi-copy-1 12/14
- 12-
7/23/2019 Pediatrik Anestesi - Copy 1
http://slidepdf.com/reader/full/pediatrik-anestesi-copy-1 13/14
- 13-
7/23/2019 Pediatrik Anestesi - Copy 1
http://slidepdf.com/reader/full/pediatrik-anestesi-copy-1 14/14
Dr. Alfathah B. Lubis SpAn.
RS.Dustira – Cimahi . -
- 14-
top related