ca mamae rev.docx

8/17/2019 ca mamae rev.docx

1/34

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Cancer merupakan penyakit yang dapat menjadi penyebab kematian. Cancer

mammae merupakan salah satu penyakit yang ditakuti dan menyerang kaum perempuan.

Penyakit ini merupakan penyebab kematian yang paling besar bagi perempuan berusia

18 hingga 54 tahun, dan perempuan yang berusia 45 tahun memiliki resiko terjangkit

cancer mammae berjumlah 25 % lebih tinggi dibanding perempuan yang lebih tua. (Lee,

28!.

"enurut World Health Organization (#$!, 8&' % perempuan akan mengalami

cancer mammae. etiap tahun, lebih dari 25. kasus cancer mammae

terdiagnosis di )ropa dan kurang lebih 1*5. di +merika erikat, sedangkan pada

tahun 2 diperkirakan 1,2 juta perempuan terdiagnosis cancer mammae dan lebih dari

*. meninggal karena cancer mammae. ("ulyani -uryani, 21!.

"enurut data The American Cancer Society (28!, dijelaskan bah/a sekitar

1*8. perempuan +merika didiagnosis cancer mammae setiap tahun. Cancer

mammae merupakan penyebab utama kematian perempuan setelah kanker paru&paru.

(antoso, 2'!.

0erdasarkan data istem normasi 3umah akit (3! -asional tahun 2*,

kejadian cancer mammae sebanyak 8.22* kasus atau 1,85 % dari kanker leher 3ahim

5.*8 kasus atau 11, *8 %. (0ambang, 21!. "enurut data ayasan 6anker ndonesia

(6! tahun 212 menyatakan bah/a cancer mammae menempati posisi pertama di

ndonesia dengan kasus terbanyak, sedangkan kejadian cancer mammae di umatera

elatn menduduki urutan kelima.

0erdasarkan data dari Medical Record 3umah akit 7mum Pusat r.

"ohammad $oesin Palembang, jumlah pasien cancer mammae tahun 211 sebanyak

8*2. 6emudian meningkat 14,* % menjadi 1 orang. 6emudian pada tahun 212

menurun 1,4 % menjadi 84 orang.


2/34

2

Cancer mammae di 3umah akit 7mum Pusat r. "oehammad $oesin Palembang

menduduki peringkat pertama setelah kanker ser9iks. (37P. r. "ohammad

$oesin Palembang, 214!.

Cancer mammae memerlukan beberapa terapi dalam pelaksanaannya, seperti

lumpektomi, mastektomi, radiasi, terapi hormon, dan kemoterapi. :erapi tersebut dapat

menghambat pertumbuhan sel kanker, namun berdampak pula pada isik dan psikologis

pasien. Pasien akan kehilangan payudaranya, kulit akan menghitam, rambut rontok, dan

tubuh menjadi kurus. Pasien akan malu dan sedih dengan keadaannya. Pada kondisi

seperti itu, pasien memerlukan asuhan kepera/atan yang holistik untuk memenuhi

kebutuhan dasarnya, yaitu kebutuhan biologis, psikologis, sosial, kultural, dan spiritual.

6ebutuhan biologis seperti nutrisi, ;airan, dan pakaian. 6ebutuhan psikologis meliputi

perhatian dan dukungan dari keluarga dan orang sekitarnya. 6ebutuhan sosial yang

meliputi interaksi dengan keluarga, teman, dan masyarakat. 6ebutuhan kultural yang

meliputi kebiasaan dan budaya yang dianut oleh pasien. an kebutuhan spiritual

meliputi kebutuhan pasien terhadap keper;ayaan yang dianut, serta hubungannya

dengan :uhan.

Pasien cancer mammae memerlukan asuhan kepera/atan yang holistik (menyeluruh!, sehingga kebutuhan pasien dapat terpenuhi.

1.2 Rumusan Masalah

+dapun rumusan masalah yang akan dibahas adalah <

1.2.1 0agaimana konsep penyakit cancer mammae=

1.2.2 0agaimana konsep asuhan kepera/atan pada cancer mammae=

1.2. 0agaimana proil tempat pengambilan kasus cancer mammae=1.2.4 +pakah ada kesenjangan antara asuhan kepera/atan ;an;er mammae

se;ara teori dengan asuhan kepera/atan yang diberikan di lapangan=


3/34

6

1.3 Tujuan

Tujuan Umum

:ujuan umum penulisan tugas ini adalah untuk menerapkan asuhan

kepera/atan pada pasien dengan cancer mammae dengan menggunakan

proses kepera/atan.

Tujuan husus

+dapun tujuan khusus penyusunan tugas ini adalah <

1. apat melakukan pengkajian pada klien dengan cancer mammae.

2. apat merumuskan diagnose kepera/atan pada klien dengan

cancer mammae.

3. apat membuat ren;ana kepera/atan pada klien dengan cancer

mammae.

4. apat melaksanakan tindakan kepera/atan pada klien dengan

cancer mammae.

5. apat menge9aluasi tindakan kepera/atan yang telah dilakukan

pada klien dengan cancer mammae.

. apat mengetahui kesulitan dan hambatan yang dihadapi dalam

melaksanakan asuhan kepera/atan dan mengupayakan peme;ahan

masalah.

*. apat membandingkan asuhan kepera/atan yang diberikan kepada

klien dengan asuhan kepera/atan se;ara teori yang ada.


4/34

6

BAB II

TIN!AUAN PU"TAA

2.1 #nse$ Cancer Mammae

2.1.1 Anat#m% Pa&u'ara

6ata payudara berasal dari bahasa ansekerta payau yang artinya air dan

dara yang artinya perempuan. alam bahasa Latin, payudara disebut glandhula

mammae. alah satu ungsi payudara adalah untuk menyusui. (uryaningsih

uka;a, 2'!.

6elenjar mama atau payudara adalah perlengkapan pada organ reproduksi perempuan yang mengeluarkan air susu. Payudara terletak di dalam asia

superisialis di daerah pektoral antara sternum dan aksila dan melebar dari kira&

kira iga kedua atau ketiga sampai iga keenam atau iga ketujuh. 0erat dan ukuran

payudara berlain&lainan, pada masa pubertas membesar, dan bertambah besar

selama hamil dan sesudah melahirkan, dan menjadi atroik pada usia lanjut.

0entuk payudara ;embung ke depan dengan puting di tengahnya, yang terdiri

atas kulit dan jaringan erektil dan ber/arna tua. Puting ini dilingkari daerah yang

ber/arna ;okelat yang disebut areola. ekat dasar puting terdapat kelenjar

sebaseus, yaitu kelenjar Montgomery, yang mengeluarkan >at lemak supaya

puting tetap lemas. Puting berlubang&lubang 15&2 buah, yang merupakan

saluran dari kelenjar susu.

Payudara terdiri atas bahan kelenjar susu atau jaringan aleolar, tersusun atas

lobus&lobus yang saling terpisah oleh jaringan ikat dan jaringan lemak. etiap

lobulus terdiri atas sekelompok aleolus yang bermuara ke dalam duktus

laktierus (saluaran air susu! yang bergabung dengan duktus&duktus lainnya

untuk membentuk saluran yang lebih besar dan berakhir dalam saluran

sekretorik. 6etika saluran&saluran ini mendekat puting, membesar untuk

membentuk /adah penampungan air


5/34

*

susu, yang disebut sinus laktierus, kemudian saluran itu menyempit lagi

dan menembus puting dan bermuara di atas permukaannya.

ejumlah besar lemak ada di dalam jaringan pada permukaan payudara, dan

juga di antara lobulus. aluran lime banyak dijumpai. aluran lime mulai

sebagai pleksus halus dalam ruang interlobuler jaringan kelenjar, bergabung dan

membentuk saluran lebih besar, yang berjalan ke arah kelompok pektoral

kelenjar aksiler, yaitu kelenjar mammae bagian dalam dan kelenjar

supraklaikuler. Persediaan darah diambil dari ;abang arteria aksilaris,

interkostalis, dan mama interna, dan pelayanan persaraan dari sara&sara kutan

dada. (Pear;e, 211!.

?ambar 2.1 +natomi Payudara

2.1.2 (%s%#l#g% Pa&u'ara

rgan payudara merupakan bagian dari organ reproduksi yang ungsi

utamanya menyekresi susu untuk nutrisi bayi yang dimulai pada minggu keenam

belas. esudah bayi lahir, dari payudara akan keluar sekret yang berupa ;airan

bening yang disebut kolostrum yang kaya protein, dan dikeluarkan selama 2&

hari pertama@ kemudian air susu mengalir lebih lan;ar dan menjadi air susu

sempurna. ebuah hormon dari lobus anterior kelenjar hipoisis, yaitu prolaktin

penting dalam merangsang pembentukan air susu. (Pear;e, 211!.


6/34

2.1.3 De)%n%s% Cancer mammae

Cancer mammae disebut juga dengan Carcinoma Mammae adalah sebuah

tumor ganas yang tumbuh dalam jaringan payudara. :umor ini dapat

tumbuh dalam susu, jaringan lemak, maupun pada jaringan ikat payudara.

(uryaningsih uka;a 2'!.

Cancer mammae adalah keganasan yang berasal dari kelenjar, saluran

kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kullit payudara.

(3omauli indari, 2'!.

Cancer mammae adalah pertumbuhan sel yang tidak terkontrol lantaran

perubahan abnormal dari gen yang bertanggung&ja/ab atas pengaturan

pertumbuhan sel. e;ara normal, sel payudara yang tua akan mati, lalu

digantikan oleh sel baru yang lebih ampuh. 3egenerasi sel seperti ini berguna

untuk mempertahankan ungsi payudara, gen yang bertanggung&ja/ab terhadap

pengaturan pertumbuhan sel termutasi. 6ondisi itulah yang disebut ;an;er

mammae. (atmoko, 28!.

ari beberapa deinisi diatas, dapat disimpulkan bah/a cancer

mammae adalah suatu keadaan dimana terjadi pertumbuhan sel yang tidak terkendali pada payudara, sehingga menyebabkan terjadinya benjolan atau

kanker yang ganas.

2.1.* E$%'em%#l#g%

6ejadian kanker payudara di ndonesia sebesar 11% dari seluruh kejadian kanker

(is/ono, 2!. etiap tahun lebih dari 58. kasus baru ditemukan diberbagai

negara berkembang dan kurang lebih *2. pasien meninggal karena penyakit ini.emikian pula di 0ali, kini jumlah kasusnya meningkat dan menempati urutan kedua

terbanyak setelah kanker ser9iks dan ;enderung bergeser ke arah yang lebih muda.

2.1.* Et%#l#g%

Penyebab cancer mammae masih belum diketahui se;ara pasti, aktor

genetik dan aktor hormonal dapat berperan pada cancer mammae.

(0la;k "atassarin, 1''*!.

2.1.5 (akt#r Res%k# Cancer Mammae


7/34

"enurut "ulyani -uryani (21!, uka;a uryaningsih (2'! terdapat

beberapa aktor yang mempunyai pengaruh terhadap terjadinya cancer mammae,

diantaranya<

.1.5.1 !ender

Perempuan memiliki risiko terkena cancer mammae lebih

besar dibanding pria. Perbandingannya seratus banding satu

perempuan yang terkena cancer mammae dibandingkan pria.


8/34

2.1.5.2 Pemakaian hormon

Laporan dari Har"ard School o# $%&lic Health menyatakan

bah/a terdapat peningkatan bermakna pada pengguna terapi

'(trogen Re)lacement.

uatu metaanalisis menyatakan bah/a /alaupun tidak terdapat

risiko cancer mammae pada pengguna kontrasepsi oral, perempuan

yang menggunakan obat ini untuk mengalami kanker ini sebelum

menopause. leh sebab itu jika kita bisa menghindari adanya

penggunaan hormon ini se;ara berlebihan maka akan lebih aman.

2.1.5. 6egemukan (obesitas! setelah menopause

eorang perempuan yang mengalami obesitas setelah

menopause akan beresiko 1,5 kali lebih besar untuk terkena

cancer mammae dibandingkan dengan perempuan yang berat

badannya normal.

2.1.5.4 3adiasi payudara yang lebih dini

ebelum usia tahun, seorang perempuan yang harus

menjalani terapi radiasi di dada (termasuk payudara! akan memiliki

kenaikan risiko terkena cancer mammae. emakin muda ketika

menerima pengobatan radiasi, semakin tinggi risiko untuk terkena

cancer mammae di kemudian hari.

.1.5.5 3i/ayat cancer mammae

eorang perempuan yang mengalami cancer mammae pada satu

payudaranya mempunyai kesempatan yang lebih besar untuk

menderita kanker baru pada payudara lainnya atau pada bagian lain

dari payudara yang sama. :ingkat risikonyo bisa tiga sampai empat

kali lipat.

2.1.5. 3i/ayat keluarga

3isiko dapat berlipat ganda jika ada lebih dari satu anggota

keluarga inti yang terkena cancer mammae dan semakin mudah ada

anggota keluarga yang terkena kanker maka akan semakin besar

penyakit tersebut menurun.


9/34

1

2.1.5.* Periode menstruasi

Perempuan yang mulai mempunyai periode a/al (sebelum usia

12 tahun! atau yang telah melalui perubahan kehidupan (ase

menopause! setelah usia 55 tahun mempunyai risiko terkena

cancer mammae yang sedikit lebih tinggi. "ereka yang mempunyai

periode menstruasi yang lebih sehingga lebih banyak hormon

estrogen dan progesteron.

2.1.5.8 7mur atau usia

ebagian besar perempuan penderita cancer mammae berusia 5

tahun ke atas. 3esiko terkena cancer mammae meningkat seiring

bertambahnya usia.

2.1.5.' 3as

Cancer mammae lebih umum terjadi pada perempuan berkulit

putih. 6emungkinan terbesar karena makanan yangmereka makan

banyak mengandung lemak. 3as seperti +sia mempunyai bahan

pokok yang tidak banyak mengandung lemak yang berlebih.

2.1.5.1 Perubahan payudara

Aika seorang perempuan memiliki perubahan jaringan payudara

yang dikenal sebagai hi)er)la(ia ati)ikal (sesuai hasil biopsi!, maka

seorang perempuan memiliki peningkatan risiko cancer mammae.

2.1.5.11 +kti9itas isik

Penelitian terbaru dari Women*( Health +nitiati"e menemukan

bah/a akti9itas isik pada perempuan menopause yang berjalan

sekitar menit per hari dikaitkan dengan penurunan 2 persen

resiko cancer mammae. -amun, pengurangan risiko terbesar adalah

pada perempuan dengan berat badan normal. ampak akti9itas

isikk tidak ditemukan pada perempuan dengan obesitas. Aika

akti9itas isik dikombinasikan dengan diet dapat menurunkan berat

badan sehingga menurunkan risiko ;an;er mammae dan berbagai

ma;am penyakit.


10/34

2.1.5.12 6onsumsi alkohol

Perempuan yang sering mengkonsumsi alkohol akan beresiko

terkena cancer mammae karena alkohol menyebabkan perlemakan

hati, sehingga hati bekerja lebih keras sehingga sulit memproses

estrogen agar keluar dari tubuh dan jumlahnya akan meningkat.

2.1.5.1 "erokok

"erokok dapat meningkatkan resiko berkembangnya cancer

mammae, apalagi bagi perempuan yang memiliki ri/ayat keluarga

yang mengidap cancer mammae.

2.1.+ Man%)estas% l%n%s

3omauli Bindari (211! menyebutkan bah/a pada tahap a/al tidak

terdapat tanda dan gejala yang khas. :anda dan gejala dapat terlihat pada tahap

lanjut antara lain <

a. +danya benjolan di payudara

b. +danya borok atau luka yang tidak sembuh

;. 6eluar ;airan abnormal dari puting susu, ;airan dapat berupa nanah, darah,

;airan en;er atau keluar air susu pada perempuan yang tidak hamil dan

menyusui

d. Perubahan bentuk dan besarnya payudara

e. 6ulit puting susu dan areola melekuk ke dalam atau berkerut

. -yeri di payudara.

"enurut "ulyani -uryani (21!, jika metastase (penyebaran!luas, maka tanda dan gejala yang biasa mun;ul adalah<

1. Pembesaran kelenjar getah bening suprakla9ikula dan ser9ikal.

2. $asil rontgen toraks abnormal dengan atau tanpa eusi pleura.

. ?ejala penyebaran yang terjadi di paru&paru ditandai dengan batuk

yang sulit untuk sembuh, terdapat penimbunan ;airan antara paru&

paru dengan dinding dada sehingga akan menimbulkan kesulitan

dalam bernaas.

4. -yeri tulang dengan penyebaran ke tulang.


11/34

5. Cungsi hati abnormal.


12/34

2.1., Pat#)%s%#l#g%

Ca mammae, sama seperti keganasan lainnya penyebab dari keganasan ini

merupakan multiaktoral baik lingkungan maupun aktor herediter, diantaranya

adanya lesi pada -+ menyebabkan mutasi genetik, mutasi gen ini dapat

menyebabkan ca mammae, kegagalan sistem kekebalan tubuh, pertumbuhan

abnormal dari gro,th #actor menyebabkan rangsangan abnormal antara sel

stromal dengan sel epitel, adanya deek pada -+ re)air gene( seperti 03D+1,

03D+2, yang pada prinsipnya meningkatkan akti9itas prolierasi sel serta

kelainan yang menurunkan atau menghilangkan regulasi kematian sel ($ener,

25!.

Ca mammae terjadi karena hilangnya kontrol atau prolierasi sel payudara dan

apoptosis sehingga sel payudara berpolierasi se;ara terus&menerus. $ilangnya

ungsi apoptosis menyebabkan ketidakmampuan mendeteksi kerusakan sel akibat

kerusakan -+. 0ila terjadi mutasi gen p5 maka ungsi sebagai pendeteksi

kerusakan -+ akan hilang, sehingga sel&sel abnormal berpolierasi terus&

menerus. Peningkatan jumlah sel tidak normal ini umumnya membentuk benjolan

yang disebut tumor atau kanker. :umor jinak biasanya merupakan gumpalan

lemak yang terbungkus dalam suatu /adah yang menyerupai kantong. Le/at

aliran darah maupun sistem getah bening, sel&sel tumor dan ra;un yang dihasilkan

keluar dari kumpulannya dan menyebar ke bagian lain tubuh.el&sel yang menyebar ini kemudian akan tumbuh berkembang di tempat baru,

yang akhirnya membentuk segerombolan sel tumor ganas atau kanker baru.

6eganasan kanker payudara ini dengan menyerang sel&sel nomal disekitarnya,

terutama sel&sel yang lemah. el kanker akan tumbuh pesat sekali, sehingga

payudara penderita akan membesar tidak seperti biasanya.

Ca mamae berasal dari epitel saluran dan kelenjar payudara. Pertumbuhan dimulai

dari dalam duktus ataupun kelenjar lobulus yang disebut karsinoma nonin9asi.

6emudian tumor menerobos ke luar dinding duktus atau kelenjarr di daerah

lobulus dan in9asi ke dalam stroma, yang dikenal dengan nama karsinoma in9asi.

Penyebaran tumor terjadi melalui pembuluh getah bening, deposit dan tumbuh di

kelenjar getah bening, sehingga kelenjar getah bening aksiler atau suprakla9ikuler

membesar. Da mammae pertama kali menyebar ke kelenjar aksila regional. Lokasi

metastasis paling jauh yaitu tulang, hati, paru, pleura, dan otak ($ener, 25!.

Pengobatan bedah kurati dilakukan pada kanker payudara dini dan pegobatan

paliati bedah adalah dengan mengangkat kanker payudara se;ara

makroskopis ,kelainan atau kehilangan akibat operasi payudara sangat terasa oleh

pasien,haknya seperti dirampas sebagai /anita normal, ada rasa kehilangan


13/34

tentang hubungannya dengan suami, dan hilangnya daya tarik serta serta pengaruh

terhadap anak dari segi menyusui hal tersebut dapat berpengaruh terhadap

psikologi.

0eberapa morbiditasEkomplikasi jangka panjang akibat ;a mammae yang

berhubungan dengan kemampuan ungsional akhirnya dapat mengganggu kualitas

hidup penderita. ?angguan ungsi dapat berupa gangguan penampilanEkosmesis

serta psikososial

2.1.- Patha&

- eri

$ambatan

re iositas

3esiko s ok

Perdarahan"endesak sel sara hingga

interupsi sel sara

0enjolan pada payudara

elEjaringa mengalami

pertumbuhan yg tidak normal

6+-6)3

Pertumbuhan lokal Langsung limogen

hematogen

Penyebaran&el epitel sal.kel. air susu

&epitel lobulus

&gelang puting susu

&tempat lain

Paparan 6arsinogen

lingkungan

?enetik 6anker 6imia/i < -itrosamin dll

Birus < "ammary tumor, 9irus

inar Pangion < .7B,

$ormon < )strogen

6arsinogen


14/34

3.1.1 !en%s Cancer mammae

"ulyani -uryani (21!@ uryaningsih uka;a (2'!@ antoso (2'!

menjelaskan bah/a terdapat beberapa jenis cancer mammae yang sering

terjadi <

.1.1.1 -%ct%l Carcinoma +n Sit% (D!

D merupakan tipe cancer mammae nonin"a(i# yang sering

terjadi. D terdeteksi pada mamogram sebagai

microcal(i#ication( (tumpukan kalsium dalam jumlah ke;il!. D

mun;ul dari du;tal epithelium dan masuk ke duktus.

.1.1.2 o&%lar Carcinoma +n Sit% (LD!LD merupakan kanker yang tidak menyebar. Pada LD,

pertumbuhan jumlah sel terlihat jelas dan berada di dalam kelenjar

susu (lobulus!.

.1.1. +n"a(i"e /in#iltrating0 -%ctal Carcinoma (D!

D terjadi di dalam saluran susu payudara lalu menjebol

dinding saluran dan menyerang jaringan lemak payudara. 0ila

dipalpasi akan terasa benjolan yang keras. 0iasanya terjadi

metastasis ke nodus lympha aksila.

.1.1.4 +n"a(i"e /+n#iltrating0 o&%lar Carcinoma (LD!

LD mulai terjadi di dalam lobulus (kelenjar! payudara, tetapi

sering mengalami metastase (penyebaran! ke bagian tubuh yang

lain.

0erikut adalah beberapa jenis cancer mammae yang jarang terjadi <

a. Med%llary Carcinoma

Med%llary carcinoma ialah jenis ;an;er mammae inasi

yang membentuk satu batas yang tidak la>im antara jaringan

tumor dan jaringan normal.

&. M%cino%( Carcinoma

M%cino%( Carcinoma terbentuk oleh sel kanker yang

memiliki mukus (lendir! dan biasanya mu;ul bersama tipe

kanker lainnya. Pertumbuhannya lambat, namun lama&lama

dapat meluas.

Pengangkatan organ

Pengangkatan organ

?angguan body image

Penurunan rasa

per;aya diri

$arga diri rendah

"erasa $ilangnya daya tarik

terhadap pasangan

Pembedahan

Pengetahuan kurang

tentang tindakan


15/34

c. T%&%lar Carcinoma

T%&%lar carcinoma adalah tipe khusus dari cancer mammae

in"a(i#.

d. +n#lammatory rea(t Cancer (0D!

+n#lammatory &rea(t cancer ialah kondisi payudara yang

terlihat meradang (merah dan hangat! dengan ;ekungan dan

pinggiran tebal yang disebabkan oleh sel kanker yang

menyumbat pembuluh lime kulit pembungkus payudara.

Pertumbuhannya ;epat.

e. $aget*( -i(ea(e o# The 2i))le

$aget*( di(ea(e o# the ni))le ialah jenis cancer mammae

yang bera/al dari saluran susu, lalu menyebar ke areola dan

puting payudara. ?ejala yang tampak seperti kulit payudara

akan pe;ah&pe;ah, memerah, timbul borok, dan mengeluarkan

;airan.

#. $hylloide( T%mor

$hylloide( t%mor ialah jenis kanker yang dapat bersiat

jinak ataupun ganas dan berkembang di dalam jaringan konekti

payudara yang dapat ditangani dengan operasi pengangkatan.

3.1.2 "ta'%um Cancer mammae

tadium dalam kanker adalah untuk menggambarkan kondisi kanker, yaitu

letaknya, sampai dimana penyebarannya, sejauh mana pengaruhnuya terhadap

organ tubuh lain. engan mengetahui stadium kanker ini merupakan salah satu

;ara untuk membantu dokter untuk menentukan pengobatan apa yang sesuai

untuk pasien. ("ulyani -uryani, 21!.


16/34

istem :-" menggunakan tiga kriteria untuk menentukan stadium

kanker, yaitu<

.1.2.1 (:, :umor!, tumor itu sendiri. eberapa besar ukuran tumornya dan dimana

lokasinya.

.1.2.2 (-, -ode!, kelenjar getah bening di sekitar tumor. +pakah tumor telah menyebar

ke kelenjar getah bening sekitarnya.

.1.2. (", "etastasis!, kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain.

tadium cancer mammae berdasarkan penilaian :-" sebagai berkut<

: /T%mor Size0, ukuran tumor

: < :idak diketemukan tumor primer.

:1 < 7kuran tumor diameter 2 ;m atau kurang.

:2 < 7kuran tumor diameter antara 2&5 ;m.

: < 7kuran tumor diameter F 5;m.

:4 < 7kuran tumor berapa saja tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau

dinding dada atau pada keduanya. apat berupa borok, edema atau

bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan ke;il di kulit

tumor utama.

- /2ode0, kelenjar getah bening regionak (kgb!

- < :idak terdapat metasis pada kgb regional di ketiakEakslla.

- 1 < +da metasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan.

- 2 < +da metasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan.

- < +da metasis ke kgb di atas tulang selangka (supra;la9i;ula! atau

kgb di mammary interna di dekat tulang sternum.

" ("etasis!, penyebaran jauh

" G < "etasis jauh belum dapat dinilai

" < :idak terdapat metasis jauh

" 1 < :erdapat metasis jauh


17/34

etelah masing masing aktor :, -, " diperoleh, kemudian ketiga

aktor tersebut digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut <

tadium < : - ".

tadium 1 < :1 - ".

tadium + < : -2 "E:4 -1 " E :4 -2 ".

tadium 0 < :4 - " E :4 -1 " E :4 -2 ".

tadium D < :iap : - ".

tadium B < :iap :&:iap -&"1.

engan diketahuinya stadium kanker bermanaat untuk<

1.apat mengetahui keadaan sejauh mana tingkat pertumbuhan kanker

dan penyebaran kanker ketika pertama kali didiagnosis, apakah

merupakan stadium diri atau stadium lanjut.

2.7ntuk menentukan perkiraan prognosis atau tingkat harapan

kesembuhan dan harapan hidup seberapa besar. elain itu juga dapat

memperkirakan bebas dari kekambuhan penyakit bila setelah diobati.

.7ntuk menentukan jenis pengobatan atau tindakan terbaik

berdasarkan stadiumnya, karena masing&masing stadium berbeda ;ara

penanganannya.

tadium cancer mammae

tadium 6eterangan

Cancer mammae non4in"a(i# . +da 2 tipe, yaitu D

/d%ctal carcinoma in (it%0 dan LD /lo&%lar carcinoma in

(it%0.

6anker in9asi ke;il, ukuran tumor kurang dari 2 ;m dan

tidak menyerang kelenjar getah bening.

6anker in9asi, ukuran tumor 2&5 ;m dan sudah

menyerang kelenjar getah bening.

6anker in9asi besar, ukuran tumor lebih dari 5 ;m dan

benjolan sudah menonjol ke permukaan kulit, pe;ah,

berdarah, dan bernanah.

Bel kanker sudah bermetastasis atau menyebar ke organ

lain, seperti paru&paru, hati, tulang, atau otak.

:abel 2.1 tadium Cancer Mammae


18/34

ijelaskan lebih rin;i tentang stadium cancer mammae, yaitu <

a. tadium

isebut -%ctal Carcinoma +n Sit% atau 2onin"a(i"e Cancer yaitu

kanker yang tidak menyebar keluar dari pembuluhE saluran payudara

dan kelenjar&kelenjar (lobulus! susu pada payudara.

b. tadium 1

:umor masih sangat ke;il dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada

pembuluh getah bening.

;. tadium +

iameter tumor lebih ke;il atau sama dengan 2 ;m dan telah ditemukan

pada titik&titik saluran getah bening di ketiak.

d. tadium 0

iameter tumor lebih lebar dari 2 ;m tetapi tidak melebihi 5 ;m, telah

menyebar pada titik&titik di pembuluh getah bening ketiak, dan diameter

tumor lebih lebar dari 5 ;m tapi belum menyebar.

e. tadium +

iameter tumor lebih ke;il dari 5 ;m dan telah menyebar pada titik& titik di

pembuluh getah bening ketiak.

. tadium 0

:umor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan

bisa juga luka bernanah di payudara dapat didiagnosis sebagai

in#alammatory &rea(t cancer. apat juga sudah atau bisa juga belum

menyebar ke titik&titik pada pembuluh getah bening di ketiak dan lengan

atas, tetapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.

g. tadium D

eperti stadium 0, tetapi telah menyebar ke titik&titik pada pembuluh

getah bening dalam group -.

h. tadium B

7kuran tumor dapat berapa saja, tetapi telah menyebar pada lokasi


19/34

yang jauh, seperti tulang, paru&paru, li9er atau tulang rusuk.


20/34

3.1.3 Pr#gn#s%s Cancer mammae

"ulyani, -. -uryani (21! menyebutkan bah/a prognosis cancer

mammae berdasarkan stadiumnya dibagi menjadi lima, yaitu <

a. tadium < '%&8% b. tadium < *%&5%

;. tadium < 2%&11%

d. tadium B < %

e. tadium Da in situ< '%

3.1.4 Penatalaksanaan Cancer mammae

"ulyani -uryani (21!@ uryaningsih uka;a (2'! menjelaskan bah/a penatalaksanaan cancer mammae tergantung tipe dan stadium yang

dialami penderita.

"a;am&ma;am penatalaksanaan cancer mammae <

a. Lumpe;tomy

Pasien yang boleh menjalani lumpe;tomy adalah <

1. "empunyai ;ukup jaringan normal. $al ini diharapkan agar pengangkatan

tidak menghilangkan payudara

2. "empunyai tumor tunggal.

Pasien yang tidak boleh menjalani lumpe;tomy adalah <

1. "empunyai tumor banyak (jamak! dalam satu payudara

2. "enjalani terapi radiasi payudara untuk penanganan a/al cancer

mammae

. edang hamil sehingga harus menghindari terapi radiasi.

:ahap&tahap pembedahan lumpe;tomy <

1. Persiapan operasi, kemudian berikan anastesi lo;al ataupun total dan

membutuhkan /aktu antara satu sampai dua jam.

2. Penjepit metalik ke;il akan dimasukkan untuk memberi tanda area serta

mempermudah terapis melakukan pera/atan.


21/34

. impul lime (getah bening! juga akan diperiksa saat itu juga, saat

jaringan payudara diangkat.

4. risan akan dilakukan di ba/ah ketiak atau dengan membuat irisan

terpisah di ba/ah lengan.

5. "elihat kanker seberapa besar dan seberapa parahnya. "emisahkan

kanker dengan jaringan lainnya.

. "elakukan pengangkatan kanker.

*. "enjahit bagian yang telah diangkat tadi.

+da beberapa jenis pembedahan pada cancer mammae yaitu<

a0 Radical Ma(tectomy

Radical ma(tectomy merupakan operasi pengangkatan sebagian

payudara (lumpe;tomy! dan operasi ini selalu diikuti dengan pemberian

radioterapi. Lumpe;tomy ini biasanya direkomendasikan pada pasien

yang besar tumornya kurangdari 2 ;m dan letaknya di pinggir payudara.

&0 Total Ma(tektomy

Total ma(tectomy merupakan operasi pengangkatan seluruh

payudara saja bukan kelenjar ketiakE aHila.

c0 Modi#ied Radikal Ma(tektomy

Modi#ied Radikal Ma(tektomy merupakan operasi pengangkatan

seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka, dan

tulang iga serta benjolan di sekitar ketiak.

b. :erapi radiasi

:erapi radiasi adalah ;ara pengobatan yang sangat eekti dan sangat

menuju sasaran untuk menghan;urkan sel kanker yang mungkin masihtertinggal setelah operasi. 3adiasi dalam pengobatan kanker disebut ionizing

radiation. 3adiasi ini dapa mengurangi resiko kekambuhan kanker.

0iasanya terapi radiasi menggunakan 64ray berenergi tinggi atau

partikel lain untuk membunuh sel kanker. :erapi ini


22/34

2

dilakukan se;ara regular per minggu (5 hari! selama minggu tergantung

ukuran, lokasi, jenis kanker, kesehatan penderita se;ara umum, dan

pengobatan lainnya.

Pera/atan pasien dengan terapi radiasi adalah <

a! Pera/atan sebelum radiasi

ebaiknya lakukan terlebih dahulu pemikiran pasien

sebelum radioterapi, sehingga pasien mengerti radioterapi,

menghindari stres, ketakutan, dan setelah itu untuk

memperbaiki keadaan umum, memperhatikan nutrisi tubuh,

memperbaiki situasi lokal, untuk menghindari ineksi lokal.

"isalnya, -PD pasien sebelum radioterapi baiknya untuk

men;u;i nasoaring, pasien kanker esoagus sebelum

radioterapi harus menghindari makan&makanan keras dan

makanan pedas.

b! Pera/atan selama radiasi

Pasien kanker selama radioterapi sering merasa nyeri,

perdarahan, ineksi, pusing, kehilangan nasu makan dan gejalalain, pengobatan simtomatik harus tepat /aktu. Pertama, dokter

harus memperhatikan menyesuaikan pengobatan dan dosis,

sejauh mungkin untuk melindungi bagian&bagian tidak perlu di

radiasi, sambil memberi obat penenang, 9itamin 0. 6edua, kita

harus memberikan asupan air kepada pasien yang ;ukup

banyak, agar men;apai tujuan untuk mengurangi reaksi

sistemik dan menghindari ;edera radiasi lokal. elama

radioterapi, dokter harus memperhatikan perubahan sering

diamati dalam darah, seperti sel&sel darah putih kurang dari

,H1'EL, trombosit kurang dari 8,I1'EL, harus mengetahui

alasan atau penangguhan radioterapi, diberikan pengobatan

yang sesuai.

;! etelah pera/atan radiasi

Para pasien setelah diiradiasi kulit lokal harus tetap bersih

untuk menghindari rangsangan isik dan kimia, tidak dapat

membiarkan kulit lokal berlebihan tergesek. Pakaian pasien


23/34

harus lembut, kerah jangan terlalu kaku. rgan setelah

diradiasi, karena ;edera radiasi, mengurangi resistensi terhadap

ineksi sekunder, sehingga harus menggunakan radioterapi

yang berbeda untuk meningkatkan perlindungan. 7ntuk

radioterapi lokal yang spesiik, seperti esophagus setelah

radioterapi harus mengkonsunsumsi makanan lunak, rektum

setelah radioterapi harus men;oba untuk menghindari 0+0

kering. 3adiasi dari situs tumor primer tidak dapat dengan

mudah biopsi, jika tidak maka dapat menimbulkan luka yang

tak tersembuhkan dan berkepanjangan.

d! :erapi hormon

:erapi hormon ini dapat menghambat pertumbuhan tumor

yang peka hormon dan dapat dipakai sebagai terapi

pendamping setelah pembedahan atau pada stadium akhir. $al

ini dikenal therapy anti&estrogen untuk memblok kemampuan

hormon estrogen yang ada dalam menstimulus perkembangan

;an;er mammae. $ormon estrogen merupakan hormon yang

berungsi membentuk dan mematangkan organ kelamin

perempuan, salah satunya payudara selama /aktu pubertas

serta memi;u pertumbuhan dan pematangan sel di organ

perempuan yang disebut sel du;t, yang akan membelah se;ara

normal. imana saat terjadi pematangan sel du;t merupakan

saat yang paling rentan terkena mutasi. Aika ada satu sel yang

mengalami mutasi akibat a;tor keturunan, radiasi, radikal

bebas, dll. "aka sel tersebut dapat membelah se;ara berlebihan

yang akan berkembang menjadi kanker. ehingga tujuan terapi

hormon ini untuk men;egah estrogen dalam mempengaruhi sel

kanker yang berada dalam tubuh.

Dontoh terapi hormon adalah tamo6i#en

ana(trozole /arimide60 letrozole /#emara0 dan

e6eme(tane /aroma(in0.


24/34

e! 6emoterapi

6emoterapi merupakan proses pemberian obat&obatan anti

kanker yang dapat diberikan se;ara oral atau inter9enous.

Dara pemberian obat <

a. e;ara oral

iberikan se;ara berseri (biasanya diminum selama 2

minggu, istirahat 1 minggu!.

b. e;ara intra9enous

iberikan dalam kali kemo yang berjarak minggu

untuk yang ull dosis.

6emoterapi adju9ant, diberikan setelah operasi

pembedahan untuk jenis cancer mammae yang belum

menyebar dengan tujuan mengurangi risiko timbulnya kembali

cancer mammae. el&sel kanker dapat melepaskan diri dari

tumor payudara asal dan menyebar melalui aliran darah. el&sel

ini tidak menyebabkan gejala dan tidak mun;ul pada sinar&H

serta tidak dapat dirasakan pada pemeriksaan isik. -amun

memiliki peluang untuk tumbuh dan membentuk tumor baru di

tempat lain di tubuh. 6emoterapi adju9ant ini dapat diberikan

untuk men;ari dan membunuh sel&sel ini.

2eoadj%"ant kemotera)i merupakan kemoterapi yang

diberikan sebelum operasi dan bermanaat menge;ilkan kanker

yang berukuran besar sehingga ;ukup ke;il untuk melakukan

lumpe;tomy.

)ek samping yang umunya dirasakan adalah <

a. 3ambut rontok.

b. 6uku dan kulit menghitam dan kering.

;. "ual dan muntah.

d. +noreksia.

e. Perubahan siklus menstruasi.

. "udah lelah.


25/34

bat&obat kemoterapi yang biasa digunakan pada

cancer mammae adalah <

a. Dy;lophosphamid (;ytoHan, neosar!.

b. "ethotreHate.

;. Cluoroura;il (5&Cu, +dru;il!.

d. Pa;litaHel (:aHol!.

e. o;etaHel (:aHotere!.

. Binorelbine (-a9elbine!.

g. ?em;itabine (?em>ar!, dll.

Dontoh kombinasi obat <

a. D"C (;y;lophosphamide, methotreHate, dan 5&Cu!.

b. C+D (5&Cu, doHorubi;in, ;y;lophosphamide!.

;. :+D (do;etaHel, doHorubi;in, ;y;lophosphamide!.

d. ?: (gem;itabine dan pa;litaHel!, dll.

Pera/atan Pasien engan Post 6emoterapi <

1. +noreksia

Penanganan yang bisa dilakukan adalah dengan mengajarkan

kepada pasien ;ara mengatur makanan< 6ebutuhan

karbohidrat, sebagai sumber energi harus dikonsumsi se;ara

teratur, bisa diperoleh dari tepung, sereal, pasta dan roti, tetapi

hindari yang terlalu manis seperti permen dan kue&kue basah.

6ebutuhan protein, penting karena banyak mengandung

9itamin dan mineral. 0isa dengan mengkonsumsi suplemen

nutrisi seperti ensure, susta;al, resour;e, bisa juga dengan

osmolit, iso;al, isosour;e. 7ntuk menambah masukan protein

bisa juga dengan makan telur rebus, daging, yoghurt.

2. Perubahan ndra Penge;ap

$indari makanan yang pahit, makanan lunak berprotein

( susu, ikan, ayam !, pertahankan rasa manis, konsumsi

makanan tambahan, lakukan tes penge;apan, karbohidrat pada

pasien yang tidak suka manis, dan gunakan tambahan bumbu.


26/34

. "ual an "untah

7ntuk men;egah atau meminimalkan mual dan muntah <

a. "akan makanan yang dingin atau yang disajikan dengan

suhu ruangan karena makanan panas meningkatkan

sensasi mual.

b. "inum segelas jus apel, lemon, gelatin, teh atau ;ola

untuk meredakan mual.

;. $indari makanan yang terlalu manis, berlemak dan telalu

pedas.

d. $indari makan dan minum 1&2 jam sebelum dan setelah

kemoterapi.

e. ?unakan teknik distraksi ( musik,radio,tele9isi !

. ?unakan untuk tidur saat terasa mual

4. iare

$indari makanan yang mengiritasi lambung, seperti <

sereal, roti dari tepung, ka;ang, biji&bijian, ;oklat, buah segar

atau yang dikeringkan, jus buah (pisang, a9o;ado, apel dan

anggur diperbolehkan!, sayur mentah, makanan yang banyak

mengandung gas, makanan dan minuman yang mengandung

kaein.

3.1.5 Pr#ses Deteks% Cancer mammae

"enurut "ulyani -uryani (21!@ uryaningsih uka;a (2'! terdapat

beberapa proses deteksi cancer mammae, yaitu <

.1.5.1 Periksa Payudara endiri (++3!

++3 adalah pemeriksaan atau perabaan sendiri untuk menemukan timbulnya

benjolan abnormal pada payudara..1.5.2 :hermograi Payudara


27/34

:hermograi payudara adalah suatu prosedur diagnosis yang

menggambarkan payudara sebagai langkah deteksi dini cancer

mammae. Prosesnya akan menghasilkan peningkatan suhu di dalam

payudara.

:hermograi payudara dapat dilakukan dengan <

a. 6amera inramerah ultra sensiti /%ltra4(en(iti"e in#rared camera(0

&. 6omputer.

.1.5. "amograi

"amograi adalah suatu metode pendeskripsian dengan

menggunakan sinar G berkadar rendah. :es dalam mamograi disebut

mammogram.

.1.5.4 u;tography

u;tography merupakan bagian dari mamograi.

Cungsi du;tography adalah <

a. "emperlihatkan saluran air susu yang ada di dalam

payudara.

b. "embantu dalam mendiagnosis penyebab keluarnya ;airan

abnormal pada putting.

.1.5.5 0iopsi payudara

0iopsi payudara adalah sebuah tindakan untuk mengambil ;ontoh

jaringan payudara dengan lensa mikroskop. engan begitu maka dapat

diketahui adanya sel cancer mammae yang bersarang.


28/34

.1.5. 7?

7? merupakan kelanjutan pemeriksaan mamography atau uji

klinis payudara. 7? sering digunakan untuk memerksa abnormalitas payudara


29/34

BAB III

A"UHAN EPERA/ATAN

eorang perempuan usia 5 tahun dira/at diruang ra/at bedah dengan keluhan Damamae sering berdarah pasien diren;anakan untuk radikal masektomi, dari hasil

pengkajian didapatkan

: < 11E8 mm$g

-adi < 8HEmenit

33 < 18HEmenit

uhu < *JD

PH mengatakan siap untuk melakukan operasi


30/34

D%agn#sa Tujuan 'an kr%ter%ahas%l

Inter0ens% Ras%#nal

1. ntoleransi

akti9itas

berhubungn

dengan

penurunan

produksi

energy,peni

ngkatan

energy

(status

hipermetab

olik!

Tujuan<

kembali melakukan

akti9itas

r%ter%a

a. "elaporkan

perbaikan rasa

berenergi

b. "elakukan akti9itas

dan berpartisipasi

dalam berakti9itas

yang di inginkan

pada tingkat

kemampuan

Tujuan

etelah dilakukaninter9ensi

kepera/atan selama

H 24 jam

diharapkan nyeri

Man'%r%

1. 3en;ana

kepera/atan untuk

memungkinkan

periode istirahat

2. 0uat tujuan

akti9itas realitas

dengan pasien

. orong pasien

untuk melakukan

apa saja bila

mungkin misalnya

mandi

duduk,bangun dari

kursi, dan berjalan.

tingkat akti9itas

sesuai dengan

kemampuan.

4. Pantau respon

isiologi

akti9itas,perubahan

pada : atau

rekuensi

jantungEpernaasan.

#la#ras%

a. 0erikan 2 suplemen

sesuai indikasi

1. Lakukan pengkajian

1. 1. Periode istirahat

sering diperlukan

untuk memperbaiki

atau menghemat

energi

2. 2. "emberikan rasa

;ontrol dan mampu

menyelesaikan

. ."eningkatkan

kekuatanEstamina dan

memampukan pasien

menjadi lebih akti

tanpa kelelahan yang

berarti.

4. 4. :oleransi sangat

ber9ariasi tergantung

pada tahap proses

penyakit.

a. +danya anemiaE

hipoksemia

menurunkan

ketersediaan 2 untuk

ambilan seluler dan

b. memperberat


31/34

2 .-yeri bEd sel

mengalami

petumbuhan

yang tidak

normal

3. Resiko

terjadinya

syock

hipovolemik

berhubunga

n dengan

perdarahan

yang terjadi

secara terus

menerus

berkurang atau dapat mentolerir

nyeri.

r%ter%a has%l

1.6lien mampu

mengontrol rasa

nyeri.

2."elaporkan bah/a

nyeri berkurang

dengan

menggunakan

manajemen nyeri.

."ampu mengenali

nyeri (skala,

intensitas, rekuensi,

dan tanda nyeri!.

4."enyatakan

merasa nyamansetelah nyeri

berkurang

Tujuan

:idak terjadi syok

selama dalam masa

pera/atan dengan

kr%ter%a

1. :idak terjadi

penurunan

kesadaran.

2. ::B dalam batas

normal.

nyeri se;ara

komprehensi,

termasuk lokasi,

karakteristik, durasi,

rekuensi, maupun

kualitas.

2. 0erikan pengalihan

seperti reposisi dan

akti9itas

menyenangkan

seperti

mendengarkan

musi; atau

menonton :B

. )9aluasi

keeekti9an;ontrol

nyeri

4. kolaborasi dalam

pemberian analgetik

1. +njurkan pasien

untuk lebih banyak

minum

2. bser9asi ::B tiap

4 jam.

. bser9asi terhadap

tanda&tanda

dehidrasi.4. bser9asi intake

keletihan.

1. normasi

memberikan data

dasar untuk menge9aluasi

kebutuhanE

keeektian

inter9ensi

"emungkinkan

pasien untuk

berpartisipasi se;ara

akti dan

meningkatkan rasa

;ontrol

2. )9aluasi dilakukan

setelah mengajarkan

teknik pengalihan,

sehingga mengetahui

kebutuhan klien.

. -yeri adalahkomplikasi sering

dari kanker,

meskipun respons

indi9idual berbeda.

aat perubahan

penyakitE pengobatan

terjadi, penilaian

dosis dan pemberian

akan

1. Peningkatan intake

;airan dapat

meningkatkan

9olume

intr9askuler yang

dapat

http://worldhealth-bokepzz.blogspot.co.id/2012/02/resiko-terjadinya-syock-hipovolemik.htmlhttp://worldhealth-bokepzz.blogspot.co.id/2012/02/resiko-terjadinya-syock-hipovolemik.htmlhttp://worldhealth-bokepzz.blogspot.co.id/2012/02/resiko-terjadinya-syock-hipovolemik.htmlhttp://worldhealth-bokepzz.blogspot.co.id/2012/02/resiko-terjadinya-syock-hipovolemik.htmlhttp://worldhealth-bokepzz.blogspot.co.id/2012/02/resiko-terjadinya-syock-hipovolemik.htmlhttp://worldhealth-bokepzz.blogspot.co.id/2012/02/resiko-terjadinya-syock-hipovolemik.htmlhttp://worldhealth-bokepzz.blogspot.co.id/2012/02/resiko-terjadinya-syock-hipovolemik.htmlhttp://worldhealth-bokepzz.blogspot.co.id/2012/02/resiko-terjadinya-syock-hipovolemik.htmlhttp://worldhealth-bokepzz.blogspot.co.id/2012/02/resiko-terjadinya-syock-hipovolemik.htmlhttp://worldhealth-bokepzz.blogspot.co.id/2012/02/resiko-terjadinya-syock-hipovolemik.htmlhttp://worldhealth-bokepzz.blogspot.co.id/2012/02/resiko-terjadinya-syock-hipovolemik.htmlhttp://worldhealth-bokepzz.blogspot.co.id/2012/02/resiko-terjadinya-syock-hipovolemik.htmlhttp://worldhealth-bokepzz.blogspot.co.id/2012/02/resiko-terjadinya-syock-hipovolemik.html


32/34

. :urgor kulit baik.

4. Perusi perier

baik (akral hangat,

kering dan merah!.

5. Dairan dalam

tubuh balan;e.

;airan dan output

5 6olaborasi dalam<

& Pemberian ;airan

inus atau transusi.

meningkatkan

perusi jaringan.

2. Perubahan ::B

dapat merupakan

indikator terjadinya

dehidrasi se;ara

dini.

. ehidrasi

merupakan a/al

terjadinya syo;k

bila dehidrasi tidak

ditangan se;ara

baik.

4. ntake ;airan yang

adekuat dapat

mengimbangi

pengeluaran ;airan

yang berlebihan.5.untuk memenuhi

kebutuhan 9olume

;airan

;.


33/34

DA(TAR PU"TAA

Lee. 28. Dan;er "ammae.

http


34/34

ca mamae rev.docx

Documents