form ppdb mtn

7/24/2019 Form Ppdb Mtn

1/8

YAYASAN MAJU TAPIAN NAULI

( YAYASAN MATAULI )

SMA NEGERI 1 (PLUS) MATAULI PANDAN

Jl. Ki Hajar Dewantara No. 1 Pandan, Kab. Tapanuli tengah, Prov. Sumatera Utara

Telp!a" # $%&1'&(1))(, $%&1'&(1))% *eb+ite # www.+man1'matauli.+h.id

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2013-2014

No Penda-taran # No Pe+erta Te+ #

I. Data Pribadi Calon Peserta Didik

Nama alon Pe+erta Didi/ #

Nama Panggilan #

Tempat, Tgl 0ahir #

Jeni+ Kelamin # 1 0a/i'la/i Perempuan

2gama # 1 3+lam Prote+tan & Katoli/

4 Hindu 5 6udha % Konghuhu

7olongan Darah # 1 2 6 & 26 4 8

2lamat 9umah #

(Lengkap)

No. Telp # No. HP #

Piha/ :g dihubungi # 1 2:ah 3bu & *ali Si+wa

Tinggi 6adan # m ;inimal # ' Perempuan 15$ m ' 0a/i'la/i 155 m

6erat 6adan # Kg (Minimal 45 kg)

U/uran Perleng/apan # Training Sepatu 6aret m

II. Data Pendidikan Sebelumnya

2+al Se/olah #

2lamat 0eng/ap #

Telp #

N3SN #

NSSN #

III. Data Orangtua Ayah

Nama #

2lamat 0eng/ap #

;a+ih Hidup # 1


2/8

:. Panitia PSB 2012-201 :. !o"muli" PSB #ala

V. Data Wali (Khusus Yatim Piatu

Nama #

2lamat 0eng/ap #

;a+ih Hidup # 1 /ela+ ?33@ +d +eme+ter ? >+eme+ter 3 /ela+ 3A@

MATA PELAJARAN

T.P. 2010/2011 T.P. 2011/2012 T.P. 2012/2013

SEMESTER SEMESTER SEMESTER

I II I II I

6aha+a 3ndone+ia

6aha+a 3nggri+

;atemati/a

3P2

$ (Lampi"kan %oto &op' "apo"t 'ang suah ilegalisi")

$$ (silah kolom 'ang te"seia engan angka nilai)

' ita'ita +etelah tamat S;2 >B@ # 1 Kuliah 2/ademi TN3P8093

& Se/olah Kedina+an 4 0ain'lain

VII. Prestasi di S#P$#%s

ABANG YANG DILOMBAKAN

TINGKAT KAB/KOTA TINGKAT PRO!INSI TINGKAT NASIONAL

PERINGKAT PERINGKAT PERINGKAT

I II III I II III I II III

8limpiade

' ;atemati/a

' !i+i/a

' 6iologi

' 2+tronomi

8lahraga #CCCCCCCC.

Seni #CCCCCCCCCC.

0ainn:a # CCCCCCCC..

$ (Lampi"kan %oto &op' piagam * se"ti%ikat 'ang aa)

VIII. Pernyataan Calon Peserta Didik

$$ (Bu+uhkan tana &he&k list ( )paa kolom 'ang sesuai)

Sa:a men:ata/an /ebenaran data orang tua dan men:ata/an bahwa#1. 2pabila +a:a lulu+ +ele/+i, +a:a ber+edia mengi/uti pendidi/an di S;2 Negeri 1 >Plu+@ ;2T2U03 Pandan

dan tinggal di 2+rama Si+wa >unggulan 2@ +ampai tamat +erta mematuhi +egala peraturan :ang ditetap/anoleh


3/8


I&. Pernyataan Orang %ua $ Wali

&. Pernyataan Ke'ala Sekolah

($) Sah apa+ilah suah i+u+uhkan engan tana tangan an stempel sekolah

Keterangan 1. !ormulir ini grati+ dan boleh diperban:a/ di-oto op: +e+uai dengan /ebutuhan

. Tiap alon Si+wa mengi+i -ormulir rang/ap 1 >+atu@ dan pada wa/tu penda-taran diantar/an +endiri atau di/irim+eara /ole/ti- dengan +urat pengantar dari Kepala Se/olah :ang dialamat/an /epada #

P"#$%$" P&'$""# S$*" B"'+ (PSB)

SMA N&,&'$ 1 (PLUS) M"%"+$ P"#"#

J. K$ H""' D&*"#%"'" N. 1 P"#"# S$," K". T""#+$ T,"

P'5. S+"%&'" U%"'" 22611 7&$%& 8 ***."#1-"%"+$.9.$

T& / F": 8 0631-3;1


4/8



5/8

(Di isi oleh petugas PSB)

FM/7.2/01


6/8

an 1 a"i

i Perempuan


7/8

an 2 a"i

erlu apabila /arenann:a.


8/8

an a"i

form ppdb mtn

Documents