form penilaian lomba uks

7/22/2019 Form Penilaian Lomba Uks

1/15

Nama SD/MI : ..

Desa : .

Kecamatan : .

Jumlah siswa tahun ajaran : Laki-laki Perempuan Jumlah

Klas I

Klas II

Klas III

Klas IV

Klas V

Klas VI

Jumlah

NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL

1 PENDIDIKAN KESEHATAN a.1 - a.3 b.1 - b.2 c.1 - c. 3

a.1 Penjasorkes dilaksanakan secara kurikuler saja atau terintegrasi saja

a.2 Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan

a.3 Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan

kesehatan

b.1 Memiliki guru mata pelajaran Penjasorkes

b.2 Penjasorkes dilaksanakan secara ekstrakurikuler

c.1 Penjasorkes terintegrasi pada mata pelajaran lain

c.2 Memiliki alat peraga pendidikan kesehatan

c.3 Memiliki media pendidikan kesehatan (poster dll)

d.1 Memiliki guru pembina UKS

d.2 Adanya program kemitraan pendidikan kesehatan dengan instansi

terkait (Puskesmas, kepolisian, PMI, PPL Pertanian dll)

2 PELAYANAN KESEHATAN a.1 - a.3 b.1 - b.8 c.1 - c.2

a.1 Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan

a.2 Dilaksanakannya imunisasi

a.3 Penyuluhan kesehatan gigi dan sikat gigi masal minimal kelas 1,2,3

SD (UKGSD tahap 1)

b.1 Ada penjaringan kesehatan

b.2 Ada pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan, termasuk

pengukuran tinggi dan berat badan

b.3 Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada buku KMS-AS

b.4 Ada penjaringan kesehatan gigi untuk kelas 1 diikuti dengan

pencabutan gigi sulung yang sudah waktunya tanggal (UKGS tahap

II)

b.5 Ada rujukan bila diperlukan

b.6 Ada dokter kecil

b.7 Melaksanakan P3K dan P3P

b.8 Pengawasan warung/kantin sekolah

c.1 Ada dana sehat/dana UKS

c.2 Pelayanan medik gigi dasar atas permintaan siswa (UKGS tahap III)

d.1 Ada pelayanan konseling kesehatan remaja bagi siwa kelas IV-VI

d.2 Ada pengukuran tingkat kesegaran jasmani

STRATIFIKASI UKS TINGKAT SD/MI


2/15

NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL

b.2 Memiliki pagar

b.3 Ada penghijauan/perindangan

b.4 Ada air bersih yang memenuhi syarat kesehatan di sekolah dengan

jumlah yang cukup

b.5 Memiliki ruang UKS tersendiri, dengan peralatan sederhana

b.6 Memiliki tempat ibadah

b.7 Lingkungan sekolah bebas jentikb.8 Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5 m

b.9 Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan tanpa rokok, bebas

narkoba dan miras

c.1 Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat dengan air

mengalir/kran

c.2 Sarana prasarana kantin sekolah memenuhi syarat kesehatan

c.3 Ada petugas kantin yang bersih dan sehat

c.4 Ada tempat sampahj ditiap kelas dan tempat penampungan sampah

akhir sekolah

c.5 Ada jamban/WC siswa dan guru yang meemnuhi syarat kesehatan

dan kebersihan

c.6 Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga

c.7 Ada pagar yang aman

c.8 Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang lengkap

c.9 Terciptanya sekolah kawasan tanpa rokok, bebas narkoba dan miras

d.1 Ada tempat cuci tangan di setiap kelas dengan air mengalir/kran dan

dilengkapi sabun

d.2 Tersedia menu gizi yang sehat, aman dan bergizi dengan petugas

kantin sekolah yang terlatih

d.3 Sampah langsung diangkut dan dibuang ke tempat pembuangansampah diluar sekolah/umum

d.4 Proporsi jumlah WC/urinoir dan siswa : 1 WC/urinoir untuk 40

siswa , 1 WC untuk 25 orang siswa

d.5 Saluran pembuangan air tertutup

d.6 Ada pagar yang aman dan indah

d.7 Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan dan diberi label

(untuk sarana belajar) dan pengolahan hasil kebun sekolah

d.8 Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi dan pencahayaan

cukup)

d.9 Kepadatan ruang kelas minimal 1,75 m2/siswa

.10 Memiliki ruang dan peralatan UKS yang ideal

Cara pengisian :

Mohon diisi dengan tanda (v) sesuai kondisi TP UKS di sekolah ,

Kepala Sekolah

.


3/15

PARIPURNA

d.1 - d.2

d.1 - d.2


4/15

PARIPURNA

..20..


5/15

Nama SMP/MTS : ..

Desa : .

Kecamatan : .


Klas VIIKlas VIII

Klas IX

Jumlah

NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURNA

1 PENDIDIKAN KESEHATAN a.1 - a.4 b.1 - b.5 c.1 - c.6 d.1 - d.2

a.1 Penjasorkes dilaksanakan secara kurikuler saja

atau terintegrasi saja

a.2 Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan

kesehatana.3 Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang

pendidikan kesehatan

a.4 Ada guru pendidikan jasmani


b.2 Memiliki media pendidikan kesehatan (poster

dll)

b.3 Memiliki guru BK/BP

b.4 Dilakukan pengukuran dan pencatatan kesegaran

jasmani

b.5 Dilaksanakannya pendidikan kesehatan

reproduksi (Kes-pro), HIV-AIDS dan narkoba

secara ekstrakurikuler


c.2 Dilakukan tes kesegaran jasmani

c.3 Memiliki guru pembina UKS

c.4 Ada evaluasi pendidikan kesehatan

c.5 Adanya peran aktif"pendidik sebaya/konselor

sebaya" dalam pendidikan kesehatanc.6 Dilaksanakannya pendidikan kesehatan

reproduksi (Kes-pro) HIV AIDS dan narkoba

secara kurikuler atau ekstrakurikuler atau

diintegrasikan kedalam mata paelajaran

d.1 Memiliki guru pembina UKS terlatih dengan

jumlah memadai

STRATIFIKASI UKS TINGKAT SLTP ( SMP/MTS )


6/15


d.2 Adanya program kemitraan pendidikan

kesehatan dengan instansi terkait (Puskesmas,

kepolisian, PMI, PPL Pertanian dll)

2 PELAYANAN KESEHATAN a.1 - a.5 b.1 - b.6 c.1 - c.3 d.1 - d.2

a.1 Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja

a.2 Ada penjaringan kesehatan

a.3 Ada pengukuran TB dan BB

a.4 Ada P3K, P3P

a.5 Ada pengawasan warung/kantin sekolah

b.1 Ada pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan,

termasuk pengukuran tinggi dan berat badan

b.2 Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa

pada buku KMS-AS


b.4 Ada kader kesehatan remaja (KKR) yang terlatih

b.5 Ada pelayanan konseling kesehatan remaja

b.6 Adanya pengawasan penjaja makanan di sekitar

sekolah


c.2 Jumlah KKR yang sudah dilatih < 10%

c.3 Konseling kesehatan remaja oleh pendidik

sebaya/konselor sebaya

d.1 Adanya kegiatan Forkom/diskusi kelompok

terarah dari pendidik sebaya/konselor sebaya

d.2 Jumlah KKR yang sudah dilatih > 10%

3 PEMBINAAN LINGKUNGAN SEHAT a.1 - a.14 b.1 - b.8 c.1 - c. 10 d.1 - d.8

a.1 Ada air bersih yang memenuhi syarat

a.2 Ada tempat cuci tangan

a.3 Ada WC/jamban yang berfungsi

a.4 Ada tempat sampah

a.5 Ada saluran pembuangan air kotor yang

berfungsi

a.6 Ada halaman/pekarangan/lapangan

a.7 Ada pojok UKS

a.8 Ada poster bahaya rokok

a.9 Ada poster bahaya narkoba

a.10 Memiliki saluran air kotor

a.11 Melakukan 3 M Plus, 1 kali seminggu

a.12 Memiliki kantin/warung sekolah

a.13 Memiliki pagar


7/15


a.14 Memiliki ruang ibadah

b.1 Adanya pengawasan kantin/warung sekolah

secara rutin

b.2 Memiliki pagar aman

b.3 Ada penghijauan/perindanganb.4 Memiliki ruang konseling

b.5 Memiliki ruang UKS tersendiri, dengan

peralatan sederhana

b.6 Lingkungan sekolah bebas jentik

b.7 Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan tanpa

rokok, bebas narkoba dan miras

b.8 Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5 m

c.1 Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat

dengan air mengalir/kran dan dilengkapi sabun

c.2 Sarana prasarana kantin sekolah memenuhi

syarat kesehatan


c.4 Ada tempat sampah ditiap kelas dan tempat

penampungan sampah akhir sekolah

c.5 Ada jamban/WC siswa dan guru yang meemnuhi

syarat kesehatan dan kebersihan

c.6 Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan

berolahraga

c.7 Ada pagar yang aman dan indahc.8 Ada taman/kebun sekolah/TOGA

c.9 Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan

yang lengkap

c.10 Terciptanya sekolah kawasan tanpa rokok, bebas

narkoba dan miras

d.1 Tersedia menu gizi yang sehat, aman dan bergizi

dengan petugas kantin sekolah yang terlatih

d.2 Sampah langsung diangkut dan dibuang ke

tempat pembuangan sampah diluar

sekolah/umum

d.3 Proporsi jumlah WC/urinoir dan siswa : 1

WC/urinoir untuk 40 siswa , 1 WC untuk 25

orang siswa

d.4 Saluran pembuangan air tertutup

d.5 Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan

(ventilasi dan pencahayaan cukup)


8/15


d.6 Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan

dan diberi label (untuk sarana belajar) dan

pengolahan hasil kebun sekolah


d.8 Memiliki ruang dan peralatan UKS yang ideal

Cara pengisian :

Mohon diisi dengan tanda (v) sesuai kondisi TP UKS di sekolah

,..20..

Kepala Sekolah

.


9/15

Nama SMA.MK/MA : ..

Desa : .

Kecamatan : .


Klas X

Klas XI

Klas XII

Jumlah

NO INDIKATOR STRATIFIKASI UKS MINIMAL STANDAR OPTIMAL PARIPURN

1 PENDIDIKAN KESEHATAN a.1 - a.5 b.1 - b.5 c.1 - c.6 d.1 - d.2

a.1 Penjasorkes dilaksanakan secara kurikuler saja

atau terintegrasi saja

a.2 Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan

kesehatan

a.3 Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang

pendidikan kesehatan

a.4 Ada buku bacaan pendidikan kesehatan

a.5 Ada guru pendidikan jasmani


b.2 Memiliki media pendidikan kesehatan (poster dll)

b.3 Memiliki guru BK/BP

b.4 Dilakukan pengukuran dan pencatatan kesegaran

jasmani

b.5 Dilaksanakannya pendidikan kesehatan reproduksi(Kes-pro), HIV-AIDS dan narkoba secara

ekstrakurikuler


c.2 Dilakukan tes kesegaran jasmani

c.3 Memiliki guru pembina UKS

c.4 Ada evaluasi pendidikan kesehatan

c.5 Adanya peran aktif"pendidik sebaya/konselor

sebaya" dalam pendidikan kesehatan

c.6 Dilaksanakannya pendidikan kesehatan reproduksi

(Kes-pro) HIV AIDS dan narkoba secara kurikuler

atau ekstrakurikuler atau diintegrasikan kedalam

mata paelajaran

d.1 Memiliki guru pembina UKS terlatih dengan

jumlah memadai

d.2 Adanya program kemitraan pendidikan kesehatan

dengan instansi terkait (Puskesmas, kepolisian,

PMI, PPL Pertanian dll)

2 PELAYANAN KESEHATAN a.1 - a.5 b.1 - b.6 c.1 - c.3 d.1 - d.2

STRATIFIKASI UKS TINGKAT SMA/SMK/MA


10/15


a.1 Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja

a.2 Ada penjaringan kesehatan

a.3 Ada pengukuran TB dan BB

a.4 Ada P3K, P3P

a.5 Ada pengawasan warung/kantin sekolah

b.1 Ada pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan,

termasuk pengukuran tinggi dan berat badan

b.2 Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada

buku KMS-AS


b.4 Ada kader kesehatan remaja (KKR) yang terlatih

b.5 Ada pelayanan konseling kesehatan remaja

b.6 Adanya pengawasan penjaja makanan di sekitar

sekolah


c.2 Jumlah KKR yang sudah dilatih < 10%c.3 Konseling kesehatan remaja oleh pendidik

sebaya/konselor sebaya

d.1 Adanya kegiatan Forkom/diskusi kelompok terarah

dari pendidik sebaya/konselor sebaya

d.2 Jumlah KKR yang sudah dilatih > 10%

3 PEMBINAAN LINGKUNGAN SEHAT a.1 - a.14 b.1 - b.8 c.1 - c. 10 d.1 - d.8

a.1 Ada air bersih yang memenuhi syarat

a.2 Ada tempat cuci tangan

a.3 Ada WC/jamban yang berfungsi

a.4 Ada tempat sampaha.5 Ada saluran pembuangan air kotor yang berfungsi

a.6 Ada halaman/pekarangan/lapangan

a.7 Ada pojok UKS

a.8 Ada poster bahaya rokok

a.9 Ada poster bahaya narkoba

a.10 Memiliki saluran air kotor

a.11 Melakukan 3 M Plus, 1 kali seminggu

a.12 Memiliki kantin/warung sekolah

a.13 Memiliki pagar

a.14 Memiliki ruang ibadah

b.1 Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara

rutin

b.2 Memiliki pagar aman

b.3 Ada penghijauan/perindangan

b.4 Memiliki ruang konseling

b.5 Memiliki ruang UKS tersendiri, dengan peralatan

sederhana

b.6 Lingkungan sekolah bebas jentik


11/15


b.7 Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan tanpa

rokok, bebas narkoba dan miras

b.8 Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5 m

c.1 Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat dengan

air mengalir/kran dan dilengkapi sabun

c.2 Sarana prasarana kantin sekolah memenuhi syaratkesehatan


c.4 Ada tempat sampah ditiap kelas dan tempat

penampungan sampah akhir sekolah

c.5 Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi

syarat kesehatan dan kebersihan

c.6 Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan

berolahraga

c.7 Ada pagar yang aman dan indah

c.8 Ada taman/kebun sekolah/TOGA

c.9 Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatanyang lengkap

c.10 Terciptanya sekolah kawasan tanpa rokok, bebas

narkoba dan miras

d.1 Tersedia menu gizi yang sehat, aman dan bergizi

dengan petugas kantin sekolah yang terlatih

d.2 Sampah langsung diangkut dan dibuang ke tempat

pembuangan sampah diluar sekolah/umum

d.3 Proporsi jumlah WC/urinoir dan siswa : 1

WC/urinoir untuk 40 siswa , 1 WC untuk 25 orang

d.4 Saluran pembuangan air tertutupd.5 Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi

dan pencahayaan cukup)

d.6 Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan dan

diberi label (untuk sarana belajar) dan pengolahan

hasil kebun sekolah


d.8 Memiliki ruang dan peralatan UKS yang ideal

Cara pengisian :

Mohon diisi dengan tanda (v) sesuai kondisi TP UKS di sekolah

,..20..Kepala Sekolah

.


12/15

INDIKATOR TAMBAHAN KEBERHASILAN UKS :

NO INDIKATOR

Jumlah % Jumlah

A Indikator renstra Kementrian Kesehatan :

1 Indikator yang mempromosikan kesehatan

DO : yaitu sekolah yang telah melaksanakan UKS

melaksanakan UKS indikator minimal

B Indikator Promkes :

1 PHBS tatanan pendidikan ( strata III dan IV atau IV saja )

2 Strata UKS

a. Minimal

b. Standar

Target Penc


13/15

%

paian


14/15

Compatibility Report for FORMstratifikasi UKS2012.xls

Run on 26/07/2013 14:49

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of

Excel. These features may be lost or degraded when opening this workbook in

an earlier version of Excel or if you save this workbook in an earlier file format.

Minor loss of fidelity # of occurrences

Some cells or styles in this workbook contain formatting that is not supported by

the selected file format. These formats will be converted to the closest format

available.

3


15/15

Version

Excel 97-2003

form penilaian lomba uks

Documents