laporan c 21

7/23/2019 Laporan C 21

http://slidepdf.com/reader/full/laporan-c-21 1/31

SKENARIO C BLOK 21 TAHUN 2015

Ny. SST, umur 32 tahun seorang ibu rumah tangga, masuk ke UGD RSJ Ernadi Bahar

a!embang karena sering ke!uyuran dan tidak mau tidur. Dua tahun yang !a!u, terda"at

"erubahan "eri!aku yaitu sedih, mengiso!asi diri, tidak bisa mengurus diri, dan bi#ara

terbatas. $,% tahun yang !a!u, "asien #enderung norma!. Satu tahun yang !a!u, ke!uarga

menge!uh "asien mu!ai banyak bi#ara, se!a!u gembira, &rekuensi tidur berkurang, banyak

bergerak dan mudah tersinggung. asien mengatakan ada suara'suara yang memu(i dirinya,

serta berkeyakinan bah)a dirinya orang yang "enting di negeri ini. *emudian kemunduran

makin hebat, "asien tidak bisa mengurus diri, tidak mau makan minum, serta tidak tidur dan

sering ke!uyuran.

+enurut ke!uarga ada masa!ah yang men(adi "emi#u "erubahan "eri!aku ini yaitu

"asien bertengkar dengan adik kandung.

ada autoanamnesis "asien tidak bisa duduk diam, banyak bergerak, banyak bi#ara,

dan susah dihentikan. Jika ditanya, (a)aban "asien sangat "an(ang bahkan tidak berhubungan

dengan "ertayaan.

Ri)ayat "erka)inan baik. da ri)ayat gangguan a&ekti& da!am ke!uarga, dan

ke"ribadian "remorbid terda"at gangguan ke"ribadian emosiona! tidak stabi!.

emeriksaan &isik norma!.

G- S#a!e /'3$ saat "emeriksaan.

*esim"u!an "emeriksaan "sikiatrik 0

siko"ato!ogi dis#riminati1e insight terganggu, terda"at gangguan asosiasi &!ight o& ideas,

ha!usinasi auditorik 4, )aham grandiosa 4, !ogore.

RT terganggu

2

7/23/2019 Laporan C 21


I. Klarifikasi Istilah

Istilah Arti

Gangguan a&ekti& Gangguan "ada eks"resi eksterna!, emosi, yang terikat "ada

ide atau gambaran menta! "ada ob(ek.

*e"ribadian "remorbid *e"ribadian sebe!um berkembangnya "enyakit.

*e!uyuran ergi kemana'mana tan"a tu(uan tertentu.

+engiso!asi diri +engu#i!kan manusia atau dirinya sendiri dari manusia !ain.

G- S#a!e Global Assessment of Functioning Scale ada!ah ska!a numerik

$'$//4 yang digunakan o!eh dokter (i)a mau"un dokter

umum untuk meni!ai se#ara sub(ekti& &ungsi "siko!ogis

oku"asiona! dan sosia!.

Emosiona! tidak stabi! *eadaan "erasaan yang tidak stabi! mun#u! se#ara sub(ekti&

dan diarahkan !angsung ke ob(ek yang s"esi&ik.

Flight of ideas ikiran me!om"at, ada!ah ke!ainan arus "ikiran dimana ide

susu! menyusu! dengan sangat #e"at, tidak terda"at arah

umum atau ide tu(uan.

Discriminative insight *emam"uan indi1idu untuk mam"u memahami "erbedaan

mengenai dirinya sendiri baik mengenai kemam"uannya,

keterbatasannya dan !ain'!ain.

5a!usinasi auditori erse"si sensorik beru"a "endengaran tan"a adanya stimu!us

eksterna!.

6aham grandiosa 6aham kebesaran, )aham mega!omanik, yang meru"akan

"er!uasan dari indi1idu akan "entingnya dirinya, da"at "u!a

meru"akan kom"ensasi dari inadekuat atau rendah diri.

7ogore Berbi#ara dengan tekanan berbi#ara ber!ebihan dan #e"at,

di(um"ai "ada gangguan (i)a tertentu.

RT terganggu Reality Testing Ability ada!ah kemam"uan seseoang untuk

meni!ai rea!itas, kemam"uan ini akan menentukan "erse"si,

res"on emosi, dan "eri!aku yang berhubungan dengan rea!itas

kehidu"an.

3

7/23/2019 Laporan C 21


II. Idetifikasi !asalah

$. Ny. SST, umur 32 tahun seorang ibu rumah tangga, masuk ke UGD RSJ Ernadi Bahar

a!embang karena sering ke!uyuran dan tidak mau tidur. asien tidak bisa mengurus

diri, tidak mau makan minum.

2. Dua tahun yang !a!u, terda"at "erubahan "eri!aku yaitu sedih, mengiso!asi diri, tidak

bisa mengurus diri, dan bi#ara terbatas. $,% tahun yang !a!u, "asien #enderung norma!.

Satu tahun yang !a!u, ke!uarga menge!uh "asien mu!ai banyak bi#ara, se!a!u gembira,

&rekuensi tidur berkurang, banyak bergerak dan mudah tersinggung. asien

mengatakan ada suara'suara yang memu(i dirinya, serta berkeyakinan bah)a dirinya

orang yang "enting di negeri ini.

3. +enurut ke!uarga ada masa!ah yang men(adi "emi#u "erubahan "eri!aku ini yaitu


. ada autoanamnesis "asien tidak bisa duduk diam, banyak bergerak, banyak bi#ara,

dan susah dihentikan. Jika ditanya, (a)aban "asien sangat "an(ang bahkan tidak

berhubungan dengan "ertayaan.

%. Ri)ayat "erka)inan baik. da ri)ayat gangguan a&ekti& da!am ke!uarga, dan


8. G- S#a!e /'3$ saat "emeriksaan.

*esim"u!an "emeriksaan "sikiatrik0

siko"ato!ogi dis#riminati1e insight terganggu, terda"at gangguan asosiasi &!ight o&

ideas, ha!usinasi auditorik 4, )aham grandiosa 4, !ogore.

RT terganggu.

III. Aalisis !asalah

$. Ny. SST, umur 32 tahun seorang ibu rumah tangga, masuk ke UGD RSJ Ernadi bahar

"a!embang karena sering ke!uyuran dan tidak mau tidur. "asien tidak bisa mengurus

diri, tidak mau makan minum.

$.$ "a hubungan usia, (enis ke!amin, dan "eker(aan dengan ke!uhan yang dia!ami

"ada kasus9

4

7/23/2019 Laporan C 21


Studi E"idemio!ogi# :at#hment rea E:4 menemukan bah)a "re1a!ensi seka!i

seumur hidu" gangguan bi"o!ar ada!ah antara /,8;'$,$; antara /,<;'$,$;

"ada "ria dan /,%;'$,3; "ada )anita4. Studi'studi yang di!akukan di Ero"a

menun(ukkan bah)a angka "re1a!ensi gangguan bi"o!ar mungkin men#a"ai %;.

6a!au"un da!am buku'buku teks tradisiona! disebutkan bah)a gangguan bi"o!ar

memi!iki a)itan "ada usia yang re!ati& tua, namun bukti'bukti "ada saat sekarang

menun(ukkan "un#ak ter(adinya gangguan bi"o!ar ada!ah "ada usia 2/ hingga 2%

tahun. Bebera"a sur1ei menun(ukkan ge(a!a'ge(a!a "remorbid bahkan bisa

dimu!ai !ebih a)a!, "ada masa rema(a. Jarang a)itan di atas usia 8/ tahun.

Berbeda dengan de"resi uni"o!ar, gangguan bi"o!ar ter(adi "ada !aki'!aki dan

"erem"uan dengan "re1a!ensi yang seimbang, kira'kira $0$ tidak se"erti de"resi,

di mana ke(adian "ada "erem"uan di"erkirakan dua ka!i !ebih sering

dibandingkan !aki'!aki4. Gangguan de"resi& mayor dan gangguan bi"o!ar

&rekuensinya !ebih tinggi "ada ke(adian "er#eraian, "er"isahan dan "ada (anda.

$.2 "a makna k!inis dari ke!uhan yang dia!ami Ny. SST9

+akna k!inis dari ke!uhan diatas ada!ah, Ny. SST menga!ami ketidakmam"uan

untuk menger(akan akti1itas hariannya se"erti makan, minum, mengurus diri4

dan meru"akan ge(a!a mania. Dan meru"akan sebab utama Ny. SST diba)a

ke!uarganya ke RSJ Erna!di Bahar.

$.3 "a "enyebab dan mekanisme ke!uhan yang dia!ami "ada kasus9

enyebab ke!uhan diatas ada!ah dysregu!asi neurotransmitter dan gangguan

struktur otak.

+ekanisme dysregu!asi neurotransmitter

= kti1itas DR '32 > akti1asi (a!ur do"amine nigrostriata! > modu!asi

do"amine > "eningkatan mood, energy, dan banyak bi#ara > "asien sering

ke!uyuran dan tidak mau tidur, "ada autoanamnesis "asien tidak bisa duduk

diam, banyak bergerak, banyak bi#ara, dan susah dihentikan.

= Turunnya sensiti&itas rese"tor serotonin > serotonin gaga! untuk meregu!asi

do"amine dan nore"ine"rin > gangguan mood > tidak mau makan minum.

+ekanisme gangguan struktur otak

5

7/23/2019 Laporan C 21


= ?o!ume yang !ebih ke#i! dari rata'rata di korteks "re&ronta!, gang!ia basa!is,

hi"okam"us, dan #ingu!ate anterior > akti1itas bagian tersebut berkurang >

gangguan "eren#anaan yang e&ekti& dan menge(ar tu(uan da!am konteks emosi,

yang mengarah ke ka"asitas rendah untuk mengatur emosi, tidak bisa

mengurus diri.

= ?o!ume yang !ebih besar dari amigda!a > akti1itas tinggi di amigda!a >

"eningkatan ke"ekaan emosiona! > mudah tersinggung.

2. Dua tahun yang !a!u, terda"at "erubahan "ri!aku yaitu sedih, mengiso!asi diri, tdak

bisa mengurus diri, dan bi#ara terbatas. $,% tahun yang !a!u, "asien #enderung norma!.

Satu tahun yang !a!u, ke!uarga menge!uh "asien mu!ai banyak bi#ara, se!a!u gembra,

&rekuensi tidur berkurang, banyak bergerak dan mudah tersinggung. asien

mengatakan ada suara'suara yang memu(i dirinya, serta berkeyakinan bah)a dirinya

orang yang "enting di negri ini.

2.$ "a makna k!inis dari ri)ayat "er(a!anan "enyakit9

= asien sedih, mengiso!asi diri, tidak bisa mengurus diri, bi#ara terbatas >

E"isode de"resi. +eru"akan e"isode "ertama ka!i mun#u! ete!ah &aktor

"en#etus.

= $,% tahun yang !a!u "asien #enderung norma! > enyembuhan sem"urna antar

e"isode manik, mendukung diagnosis gangguan a&ekti& bi"o!ar, ge(a!a khas

"ada gangguan a&ekti& bi"o!ar.

= $ tahun yang !a!u, "asien banyak bi#ara, se!a!u gembira, &rekuensi tidur "asien

berkurang, "asien banyak berakti1itas, mudah tersinggung. asien mengatakan

ada suara yang memu(i dirinya. asien merasa dirinya orang "enting di negeri

ini > E"isode manik, dimana ter(adi gangguan yang berat yang ditandai

dengan hi"erakti1itas motorik, ker(a tak kena! !e!ah, eu"horia hingga !ogorrhea

disertai )aham kebesaran dan "erasaan yang mudah tersinggung dan #uriga

yang !ebih banyak dari"ada e!asi.

2.2 Bagaimana "enyebab dan mekanisme dari "er(a!anan "enyakit9

*omunikasi dan koordiansi da!am in&ormasi antara area di otak bergantung "ada

neurotransmitter. Dua neurotransmitter yang ber"eran da!am gangguan mood

ada!ah nore"ine"hrine dan serotonin. Nore"ine"hrine terkait dengan gangguan

bi"o!ar dimana tingkat nore"hine"hrine yang rendah menyebabkan de"resi dan

6

7/23/2019 Laporan C 21


tingkat yang tinggi menyebabkan mania. Sedangkan untuk serotonin, tingkatnya

yang rendah (uga menyebabkan de"resi. enyebab ke!uhan diatas ada!ah

dysregu!asi neurotransmitter dan gangguan struktur otak.

+ekanisme dysregu!asi neurotransmitter

= kti1itas DR '32 > akti1asi (a!ur do"amine nigrostriata! > modu!asi

do"amine > "eningkatan mood, energy, dan banyak bi#ara > "asien sering

ke!uyuran dan tidak mau tidur, "ada autoanamnesis "asien tidak bisa duduk diam,

banyak bergerak, banyak bi#ara, dan susah dihentikan.

= Turunnya sensiti&itas rese"tor serotonin > serotonin gaga! untuk meregu!asi

do"amine dan nore"ine"rin > gangguan mood > tidak mau makan minum.

+ekanisme gangguan struktur otak

= ?o!ume yang !ebih ke#i! dari rata'rata di korteks "re&ronta!, gang!ia basa!is,

hi"okam"us, dan #ingu!ate anterior > akti1itas bagian tersebut berkurang >

gangguan "eren#anaan yang e&ekti& dan menge(ar tu(uan da!am konteks emosi,

yang mengarah ke ka"asitas rendah untuk mengatur emosi, tidak bisa mengurus

diri.

= ?o!ume yang !ebih besar dari amigda!a > akti1itas tinggi di amigda!a >

"eningkatan ke"ekaan emosiona! > mudah tersinggung.

2.3 +enga"a "ada kasus terda"at &ase membaik9

ada gangguan bi"o!ar terda"at 2 kutub, yaitu "ertama mania atau de"resi dan

kemudian "ada saat berikutnya ter(adi ha! yang seba!iknya. eriode diantara ke 2

kutub itu #enderung norma!. +ekanismenya be!um diketahui "asti, namun &ase

membaik diantara dua e"isode meru"akan #iri khas dari bi"o!ar. 5a! ini semakin

mem"erkuat bah)a Ny. SST menderita gangguan bi"o!ar.

7

7/23/2019 Laporan C 21


Gambar $. -ase Gangguan Bi"o!ar

3. +enurut ke!uarga ada masa!ah yang men(adi "emi#u "erubahan "eri!aku ini yaitu


3.$ "a hubungan "ertengkaran "asien dengan ke!uhan "asien9

ada kasus Ny. SST terda"at stressor "sikososia! sebagai &aktor "en#etus yaitu

"ertengkaran dengan adik kandung sehingga memi#u ter(adinya e"isode de"resi "ada Ny. SST. eristi)a kehidu"an yang mengakibatkan stres da"at memi#u

Sindrom Bi"o!ar "ada seseorang dengan kerentanan genetik. eristi)a ini

#enderung me!ibatkan "erubahan drastis atau tiba'tiba'baik atau buruk, se"erti

akan menikah, akan "ergi ke "erguruan tinggi, kehi!angan orang yang di#intai,

di"e#at atau bermasa!ah dengan ke!uarga.

Stress yang menda!am akan menyebabkan "enderita merasa "utus asa dan

tidak berguna. Stress ini akan memi#u sindrom bi"o!ar dimana bi!a "enderita

menga!ami e"isode de"resi maka ge(a!a yang akan ditun(ukkan beru"a insomnia,

se!era makan menurun, !e!ah dan tidak bertenaga, agitasi, kehi!angan minat akan

sesuatu, "erasaan bersa!ah yang menda!am dan ber"ikir tentang kematian.

5ubungan "ertengkaran ini da"at dimasukkan da!am diagnosis aksis @? yaitu

masa!ah dengan A"rimary su""ort grou" ke!uarga4.

8

7/23/2019 Laporan C 21


. ada autoanamnesis "asien tidak bisa duduk diam, banyak bergerak, banyak bi#ara,

dan susah dihentikan. Jika ditanya, (a)aban "asien sangat "an(ang bahkan tidak

berhubungan dengan "ertayaan.

.$ "a makna k!inis dari ka!imat diatas9

*a!imat diatas menun(ukan bah)a banyak bi#ara dan susah dihentikan !ogore4,

&rekuensi tidur berkurang, banyak bergerak "erubahan "eri!aku "ada e"isode

manik4 dan (ika ditanya (a)aban "asien "an(ang dan tidak berhubungan dengan

"ertanyaan inkoheren4.

.2 "a "enyebab dan mekanisme dari ke!uhan tersebut9

enyebab timbu!nya e"isode manik be!um diketahui se#ara "asti, akan teta"i

kemungkinan berhubungan dengan ketidakseimbangan neurotransmitter system

sara& "usat, terutama "eningkatan (um!ah do"amine yang signi&ikan, serta

ketidakseimbangan nore"ine&rin dan serotonin. Jum!ah neurotransmitter yang

meningkat ini akan menyebabkan o1ereksitasi sara& di otak sehingga "ro"agasi

im"u!s sara& otak #enderung meningkat, dan dengan demikian menyebabkan otak

se!a!u berakti1itas. eningkatan akti1itas otak yang ber!ebihan dan terus'menerus

mengakibatkan "asien tidak bias diam dan #enderung hi"erakti&.

*etidakseimbangan neurotransmitter ini (uga da"at menurunkan "roses inhibisi di

otak sehingga "asien tidak mam"u menahan ide'ide yang bermun#u!an dan

mengakibatkan "asien tidak mam"u men(a)ab "ertanyaan se#ara singkat.

%. Ri)ayat "erka)inan baik. da ri)ayat gangguan a&ekti& da!am ke!uarga, dan


%.$ "a makna k!inis dari ka!imat diatas9

= Ge(a!a ri)ayat gangguan a&ekti& da!am ke!uarga.

Studi "ada ke!uarga. Data dari studi ini mengatakan $ orang tua dengan

gangguan mood, anaknya akan memi!iki risiko antara $/'2%; untuk

menderita gangguan mood. Jika kedua orang tuanya menderita gangguan

mood, maka kemungkinannya men(adi 2 ka!i !i"at. 5a! ini menandakan Ny.

SST menderita gangguan a&ekti& bi"o!ar berasa! dari &a#tor geneti#.

Crang dengan ri)ayat ke!uarga menderita gangguan a&ekti& menga!ami

"enurunan sensiti1itas rese"tor serotonin yang !ebih tinggi dibanding orang

tan"a ri)ayat ke!uarga gangguan a&ekti& orang tersebut akan menga!ami

9

7/23/2019 Laporan C 21


de&isit kogniti& yang !ebih berat sete!ah "rosedur serotonin'de"!esi dibanding

orang'orang tan"a ri)ayat ke!uarga.

= *e"ribadian remorbid terda"at ganguan ke"ribadian emosiona! tak stabi!

Tidak ada bukti yang mengindikasikan bah)a gangguan ke"ribadian tertentu

berhubungan dengan berkembangnya gangguan bi"o!ar, *e(adian tiba'tiba

yang memi#u stress yang kuat ada!ah "rediktor dari onset e"isode de"resi. 5a!

ini menyatakan bah)a &a#tor gangguan ke"ribadian tidak ter!a!u ber"eran

da!am mendungkung ter(adinya gangguan a&ekti& yang diderita Ny. SST.

%.2 "a ma#am'ma#am gangguan a&ekti& beserta gambarannya9

a. E"isode manik -3/4

' 5i"omania -3/./4 !ebih ringan dari mania -3/.$4, a&ek meninggi,

"eningkatan akti1itas yang meneta" setidaknya bebera"a hari, tidak disertai

ha!usinasi atau )aham.

' +ania tan"a ge(a!a "sikotik -3/.$4 e"isode ber!angsung setidaknya $

minggu, #uku" berat hingga mengganggu akti1itas, akti1itas ber!ebihan,

bi#ara banyak dan #e"at, kebutuhan tidur berkurang, ide grandiosa.

' +ania dengan ge(a!a "sikotik -3/.24 gambaran k!inis mania -3/.$4

namun !ebih berat, disertai iritabi!itas, )aham ke(ar, )aham grandiosa.

' E"isode manik !ainnya -3/.<4

' E"isode manik yang tidak tergo!ongkan -3/.4

b. Gangguan a&ekti& bi"o!ar -3$4

' Gangguan a&ekti& bi"o!ar, e"isode kini hi"omanik -3$./4

' Gangguan a&ekti& bi"o!ar, e"isode kini manik tan"a ge(a!a "sikotik -3$.$4

' Gangguan a&ekti& bi"o!ar, e"isode kini manik dengan ge(a!a "sikotik

-3$.24

' Gangguan a&ekti& bi"o!ar, e"isode kini de"resi& ringan atau sedang -3$.34

' Gangguan a&ekti& bi"o!ar, e"isode kini de"resi& berat tan"a ge(a!a "sikotik

-3$.4

' Gangguan a&ekti& bi"o!ar, e"isode kini de"resi& berat dengan ge(a!a "sikotik

-3$.%4

' Gangguan a&ekti& bi"o!ar, e"isode kini #am"uran -3$.84 e"isode

sekarang menun(ukkan ge(a!a manik, hi"omanik, dan de"resi& yang

10

7/23/2019 Laporan C 21


ter#am"ur atau bergantian. Ge(a!a ini ber!angsung sekurang'kurangnya 2

minggu dan harus ada setidaknya $ gangguan a&ekti& !ainnya di masa

!am"au.

' Gangguan a&ekti& bi"o!ar, kini da!am remisi -3$.4 sekarang tidak

menderita gangguan a&ekti& se!ama bebera"a bu!an terakhir ini, teta"i

"ernah menga!ami setidaknya $ e"isode hi"omanik, manik, atau #am"uran

di masa !am"au dan disertai setidaknya $ e"isode a&ekti& !ain.

' Gangguan a&ekti& bi"o!ar !ainnya -3$.<4

' Gangguan a&ekti& bi"o!ar yang tidak tergo!ongkan -3$.4

Gangguan a&ekti& bi"o!ar ti"e -3$./ hingga -3$.%4 memi!iki ge(a!a e"isode

sekarang sesuai dengan ti"e bi"o!ar tersebut dan terda"at setidaknya $

gangguan a&ekti& !ainnya di masa !am"au.

#. E"isode de"resi& -324

Ge(a!a utama dari de"resi yaitu a&ek de"resi&, kehi!angan minat dan

kegembiraan, mudah !e!ah dan "enurunan akti1itas. Ge(a!a tambahan dari

de"resi yaitu konsentrasi dan "erhatian berkurang, harga diri dan ke"er#ayaan

diri berkurang, gagasan tentang rasa bersa!ah dan tidak berguna, "andangan

masa de"an suram dan "esimistis, gagasan bunuh diri, tidur terganggu, na&su

makan berkurang.

' E"isode de"resi& ringan -32./4 2 dari 3 ge(a!a utama dan disertai

setidaknya 2 dari ge(a!a tambahan, e"isode ber!angsung minimum sekitar 2

minggu.

' E"isode de"resi& sedang -32.$4 2 dari 3 ge(a!a utama dan disertai

setidaknya 3 atau dari ge(a!a tambahan, e"isode ber!angsung minimum

sekitar 2 minggu.

' E"isode de"resi& berat tan"a ge(a!a "sikotik -32.24 ada 3 ge(a!a utama

de"resi dan disertai setidaknya dari ge(a!a !ainnya, e"isode ber!angsung

minimum sekitar 2 minggu, "asien tidak mam"u meneruskan "eker(aan

atau kegiatan sosia!.

' E"isode de"resi& berat dengan ge(a!a "sikotik -32.34 terda"at ge(a!a

de"resi& ti"e -32.2 dan disertai )aham, ha!usinasi atau stu"or de"resi&.

' E"isode de"resi& !ainnya -32.<4

' E"isode de"resi& yang tidak tergo!ongkan -32.4

11

7/23/2019 Laporan C 21


d. Gangguan de"resi& beru!ang -334

' Gangguan de"resi& beru!ang, e"isode kini ringan -33./4

' Gangguan de"resi& beru!ang, e"isode kini sedang -33.$4

' Gangguan de"resi& beru!ang, e"isode kini berat tan"a ge(a!a "sikotik

-33.24

' Gangguan de"resi& beru!ang, e"isode kini berat dengan ge(a!a "sikotik

-33.34

' Gangguan de"resi& beru!ang, kini da!am remisi -33.4

' Gangguan de"resi& beru!ang !ainnya -33.<4

' Gangguan de"resi& beru!ang yang tidak tergo!ongkan -33.4

e. Gangguan suasana "erasaan meneta" -34

' Sik!otimia -3./4

' Distimia -3.$4

' Gangguan suasana "erasaan meneta" !ainnya -3.<4

' Gangguan suasana "erasaan meneta" yang tidak tergo!ongkan -3.4

&. Gangguan suasana "erasaan !ainnya -3<4

g. Gangguan suasana "erasaan yang tidak tergo!ongkan -34

8. G- S#a!e /'3$ saat "emeriksaan

*esim"u!an emeriksaan "sikiatrik0

siko"ato!ogi dis#riminati1e insight terganggu, terda"at gangguan asosiasi &!ight o&

ideas, ha!usinasi auditorik 4, )aham grandiosa 4, !ogore.

RT terganggu.

8.$ "a inter"retasi "emeriksaan "sikiatrik9

"e#eriksaa $sikiatrik Hasil $e#eriksaa Iter$retasi

siko"ato!ogidis#riminati1e insight

Terganggu Tidak mam"u memahami "erbedaan mengenai

dirinya sendiri baik

mengenai

kemam"uannya,

keterbatasannya dan !ain'

!ain.

Gangguan asosiasi &!ight @de susu! menyusu!

12

7/23/2019 Laporan C 21


o& ideas dengan #e"at dan tidak

ada arah umum atau ide

tu(uan, norma!nya "ikiran

akan ber(a!an dari suatu

ide initia! ke ide tu(uan,

dimana ter(adi arus terus

menerus dan

berkesinambungan.

5a!usinasi auditorik

6aham grandiosa 6aham kebesaran

dimana indi1idu merasa

dirinya sangat "enting.

7ogore Banyak bi#ara tan"a ada

#e!ah "emeriksa untuk

masuk.

RT Terganggu da gangguan "ada

"sikotik

Tabe! $. @nter"retasi emeriksaan sikiatrik

8.2 Bagaimana #ara "emeriksaan "sikiatrik9

G!oba! ssessment o& -un#tioning S#a!e G- S#a!e4 ada!ah ska!a "eni!aian

se#ara g!oba! tentang &ungsi "siko!ogis sosia! dan "eker(aan "asien, meru"akan

diagnosis mu!tiaksia! ?. -ungsiona! diartikan sebagai kesatuan dari 3 bidang

utama yaitu &ungsi sosia!, &ungsi "eker(aan, &ungsi "siko!ogis. -ungsi beru"a

ska!a dengan $// "oin. $// men#erminkan tingkat &ungsi tertinggi da!am semua

bidang. asien yang memi!iki tingkat &ungsiona! tertinggi sebe!um suatu

e"isode"enyakit biasanya mem"unyai "rognosis yang !ebih baik dibandingkan

mereka yang mem"unyai tingkat &ungsioa! rendah. Digunakan (uga untuk

mengindikasikan tara& keber&ungsian tertinggi yang mungkin di#a"ai se!ama

bebera"a bu!an "ada tahun sebe!umnya.

$'$// Ge(a!a tidak ada, ber&ungsi maksima!, tidak ada masa!ah yang tidak

tertanggu!angi

<$'/ Ge(a!a minima!, &ungsi baik, #uku" "uas, tidak !ebih dari masa!h

harian biasa$'</ Ge(a!a sementara dan da"at diatasi, disabi!itas ringan da!am sosia!

13

7/23/2019 Laporan C 21


8$'/ Bebera"a ge(a!a ringan dan meneta", disabi!itas ringan da!am &ungsi,

se#ara umum baik

%$'8/ Ge(a!a dan disabi!itas sedang

$'%/ Ge(a!a dan disabi!itas berat

3$'/ Bebera"a disabi!itas da!am hubungan dengan rea!ita dankomunikasi, disabi!itas berat da!am bebera"a &ungsi

2$'3/ Disabi!itas berat da!am komunikasi dan daya ni!ai, tidak mam"u

ber&ungsi da!am ham"ir semua bidang

$$'2/ Bahaya men#ederai diriForang !ain, disabi!itas sangat berat da!am

komunikasi dan mengurus diri

/$'$/ ersisten dan !ebih serius

/ @n&ormasi tidak adekuat

Tabe! 2. GAF Scale

. s"ek *!inis

.$ Bagaimana #ara "enegakan diagnosis "ada kasus9

%IA&NOSIS !ULTIAKSIAL

ksis @ 0 Gangguan &ekti& Bi"o!ar Ti"e 2 E"isode *ini 5i"omanik Dengan

Ge(a!a sikotik

ksis @@ 0 Gangguan *e"ribadian Distimik

ksis @@@ 0 'ksis @? 0 +asa!ah ke!uarga dengan adik kandung

ksis ? 0 G- /'3$

%asar %ia'(sis

) A*IS I

+,1 &a''-a Afek i$(lar

• Gangguan ini tersi&at o!eh e"isode beru!ang sekurang'kurangnya dua

e"isode4 dimana a&ek "asien dan tingkat akti1itasnya (e!as terganggu, "ada

)aktu tertentu terdiri dari "eningkatan a&ek disertai "enambahan energi

dan akti1itas mania atau hi"omania4, dan "ada )aktu !ain beru"a

"enurunan a&ek disertai "engurangan energi dan akti1itas de"resi4. ang

khas ada!ah bah)a biasanya ada "enyembuhan sem"urna antar e"isode.

E"isode manik biasanya mu!ai dengan tiba'tiba dan ber!angsug antara 2

minggu sam"ai '% bu!an, e"isode de"resi #enderung ber!angsung !ebih

!ama rata'rata sekitar 8 bu!an4 meski"un (arang me!ebihi $ tahun ke#ua!i

14

7/23/2019 Laporan C 21


"ada orang usia !an(ut. *edua ma#am e"isode itu seringka!i ter(adi sete!ah

"eristi)a hidu" yang "enuh stress atau trauma menta! !ainnya adanya

stress tidak esensia! untuk "enegakan diagnosis4.

•

Termasuk0 gangguan atau "sikosis manik'de"resi& Tidak termasuk0 Gangguan bi"o!ar, e"isode mani# tungga! -3/4

+,1.0 &a''-a Afektif Bi$(lar/ E$is(de Kii Hi$(#aik

• E"isode yang sekarang harus memenuhi #riteria untuk hi"omania -3/4H

dan

• 5arus ada sekurang'kurangnya satu e"isode a&ekti& !ain hi"omanik,

manik , de"resi&, atau #am"uran4 di masa !am"au. Pada manik, gejalagejalanya sudah cuku! berat hingga mengacaukan

ham!ir seluruh !ekerjaan dan aktivitas sosial" #arga diri membumbung

tinggi dan terlalu o!timis" Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih

banyak dari!ada elasi"

' A*IS II

+enurut DS+'@?'TR, #iri gangguan distimik yang "a!ing khas ada!ah

"erasaan tidak adekuat, bersa!ah, iritabi!itas, serta kemarahanH "enarikan diri

dari masyarakatH hi!ang minatH serta inakti1asi dan tidak "rodukti&.

Kriteria %ia'(sis -t-k &a''-a %isti#ik !e-r-t %S!)I)TR

A. !((d de$resi ha#$ir se$aa' hari sela#a erhari)hari/ leih aak de$resi

dari$ada tidak/ sea'ai#aa dit--kka se3ara s-ektif ata- #elal-i $e'a#ata

(ra' lai/ -t-k setidaka 2 tah-.

Catata4 $ada aak da re#aa/ #((d da$at iritael da d-rasia har-s 1 tah- .

B. Saat de$resi terda$at 2 ata- leih 'eala erik-t4

1. Nafs- #aka #e-r- ata- erleih

2. Is(#ia ata- hi$ers(#ia

,. K-ra' tea'a ata- lelah

. Har'a diri #e-r-

5. K-ra' k(setrasi da s-lit #e'a#il ke$-t-sa

6. Rasa $-t-s asa

C. Sela#a $eri(de 2 tah- 'a''-a 71 tah- -t-k aak)aak da re#aa8/ (ra'

terse-t tidak $erah eas 'eala dala# kriteria A da B 9 2 -la.%. Tidak $erah da e$is(de de$resi erat sela#a 2 tah- $erta#a 'a''-a 71 tah-

15

7/23/2019 Laporan C 21


-t-k aak)aak da re#aa8/ tidak dala# et-k 'a''-a de$resi erat kr(is

ata-$- 'a''-a de$resi erat dala# re#isi $artial.

Catata4 #-'ki terda$at e$is(de de$resi #a(r seel-#a asalka terda$at

re#isi le'ka$ 7tidak ada tada ata- 'eala er#aka sela#a 2 -la8 seel-#

$erke#a'a 'a''-a disti#ik. Selai hal terse-t/ setelah 2 tah- seak a:al

teradia 'a''-a disti#ik 71 tah- -t-k aak)aak da re#aa8 da$at saati#-l e$is(de 'a''-a de$resi erat a' t-#$a' tidih $ada disti#ik/ #aka

ked-a dia'(sis da$at dite'akka asalka #e#-hi kriteria -t-k e$is(de de$resi

#a(r.

E. Tidak $erah terda$at e$is(de #aik/ e$is(de 3a#$-ra/ ata- e$is(de hi$(#aik

da tidak $erah #e#e-hi kriteria -t-k 'a''-a sikl(ti#ik.

+. &a''-a tidak teradi ersa#aa de'a 'a''-a $sik(tik kr(is/ se$erti

Ski;(freia ata- 'a''-a :aha#.

&. &eala -ka #er-$aka efek fisi(l('i la's-' dari ;at.

H.&eala #eeaka $ederitaa ata- 'a''-a a' er#aka se3ara kliis dala#

f-'si s(sial/ $ekeraa ata- f-'si $eti' laia. <-'a dise-tka ila=

A:ita a:al4 seel-# -sia 21 tah-

A:ita la#at4 $ada -sia 21 tah- ata- leih

Ut-k 2 tah- terakhir 'a''-a disti#ik dise-t 3iri ati$ikal.

) A*IS III

) A*IS I

Terda"at #asalah kel-ar'a, dimana dari anamnesis dida"atkan "asien

mengaku bertengkar dengan adik kandung.' A*IS

ada ska!a "eni!aian se#ara g!oba!, ditemukan ge(a!a yang berat beru"a

disabi!itas berat da!am so#ia! dan "eker(aan. &A+ 0),1.

.2 "a diagnosis banding dan diagnosis ker(a "ada kasus9

< *asus

9

Gangguan

bi"o!ar

dengan

ge(a!a

"sikotik

S#hiIoa&ekti& S#hiIo"hrenia Sik!otimia enya!ahgunaan

Iat

Ge(a!a +anik

banyak bi#ara,

&rekuensi tidur

menurun, gembira

ber!ebihan, tidak bisa

' ' gembira

tidak

sam"ai

tara&

manik4

16

7/23/2019 Laporan C 21


diam4

Ge(a!a de"resi&

sedih, iso!asi diri,

bi#ara terbatas4

Terda"at bebera"a

bu!an norma! diantara

2 e"isodik

' ' ' '

6aham 6aham

Grandiose4

' '

5a!usinasi

5a!usinasi

uditorik4

'

Ri)ayat ke!uarga

gangguan a&ekti&

'

Ri)ayat ke"ribadian

emosiona! tak stabi!

'

Tabe! 3. Diagnosis Banding

.$ "a de&inisi 6D "ada kasus9

Gangguan bi"o!ar menurut Diagnosti# and Statisti#a! +anua! o& +enta!

Disorders'Tet Re1ision edisi ke' DS+'@?'TR4 ada!ah gangguan mood yang

terdiri dari "a!ing sedikit satu e"isode manik, hi"omanik atau #am"uran yang

biasanya disertai dengan adanya ri)ayat e"isode de"resi mayor. Ti"e'ti"e

gangguan ini ada!ah0

$. Gangguan bi"o!ar @. Ditandai o!eh satu atau !ebih e"isode manik atau

#am"uran yang biasanya disertai o!eh e"isode'e"isode de"resi mayor.

2. Gangguan bi"o!ar @@. Gambaran utama ditandai o!eh ter(adinya satu atau !ebih

e"isode de"resi mayor yang disertai o!eh "a!ing sedikit satu e"isode

hi"omanik.

3. Gangguan sik!otimik ditandai "a!ing sedikit dua tahun dari se(um!ah "eriode

)aktu ge(a!a hi"omanik yang tidak memenuhi kriteria e"isode manik dan

se(um!ah "eriode ge(a!a de"resi& yang tidak memenuhi kriteria de"resi& mayor.

. Gangguan bi"o!ar yang tidak terin#i. Gangguan ini men#aku" gambaran

bi"o!ar yang tidak memenuhi kriteria di atas.

17

7/23/2019 Laporan C 21


%. *e!ainan Bi"o!ar Ra"id :y#!ing. da!ah bentuk berat dari ke!ainan bi"o!ar.

Ra"id #y#!ing ter(adi ketika seseorang memi!iki em"at atau !ebih e"isode

de"resi mayor, mania, hi"omania, atau #am"uran, dimana e"isode ini ter(adi

da!am satu tahun. Ra"id #y#!ing !ebih mudah ter(adi "ada mereka yang

a)a!nya menderita ke!ainan bi"o!ar @ diusia muda.

.2 "a "emeriksaan "enu(ang "ada kasus9

' Darah !engka"

Dengan di&erensiasi digunakan untuk mengetahui anemia sebagai "enyebab

de"resi. enata!aksanaan, terutama dengan antikon1u!san, da"at mensu"resi

sumsum tu!ang, o!eh karena itu di"er!ukan "emeriksaan se! darah merah dan

se! darah "utih untuk menge#ek su"resi sumsum tu!ang. 7ithium da"at

menyebabkan "eningkatan se! darah "utih yang re1ersibe!.

' E!ektro!it

*onsentrasi e!ektro!it serum diukur untuk membantu masa!ah diagnosti#,

terutama dengan natrium, yang berkaitan dengan de"resi. 5i"onatremi da"at

bermani&estasi sebagai de"resi. enata!aksanaan dengan !ithium da"at

berakibat "ada masa!ah gin(a! dan gangguan e!ektro!it. *adar natrium rendah

da"at berakibat "ada "eningkatan kadar !ithium dan toisitas !ithium. C!eh

karena itu, skrining kandidat untuk tera"i !itium mau"un yang sedang da!am

tera"i !ithium, menge#ek e!ektro!it meru"akan indikasi.

' *a!sium

*a!sium serum untuk mendiagnosis hi"erka!semi dan hi"oka!semi yang

berkaitan dengan "erubahan status menta! e.g hi"er"aratiroid4.

5i"er"aratiroid, yang dibuktikan dengan "eningkatan ka!sium darah,

men#etuskan de"resi. Bebera"a antide"resan, se"erti nortri"ty!ine,

mem"engaruhi (antung, o!eh karena itu, menge#ek kadar ka!sium sangat

"enting.

' rotein

*adar "rotein yang rendah ditemukan "ada "asien de"resi sebagai hasi! dari

tidak makan. *adar "rotein rendah, menyebabkan meningkatkan

bioa1ai!abi!itas bebera"a medikasi, karena obat'obat ini hanya memi!iki

sedikit "rotein untuk diikat.

' 5ormone tiroid

18

7/23/2019 Laporan C 21


Tes tiroid di!akukan untuk menentukan hi"ertiroid mania4 dan hi"otiroid

de"resi4. engobatan dengan !ithium da"at menyebabkan hi"otiroid, yang

berkontribusi "ada "erubahan mood se#ara #e"at.

' *reatinin dan b!ood urea nitrogen BUN4

Gaga! gin(a! da"at timbu! sebagai de"resi. engobatan dengan !ithium da"at

mem"engaruhi k!irens gin(a!, dan serum kreatinin dan BUN da"at meningkat.

' Skrining Iat dan a!koho!

enya!ahgunaan a!koho! dan berbagai ma#am obat da"at mem"er!ihatkan

sebagai mania atau de"resi. :ontohnya, "enya!ahgunaan am&etamin dan

kokain da"at timbu! sebagai mania, dan "enya!ahgunaan barbiturate da"at

timbu! sebagai de"resi.

' $ood charting . Untuk mengetahui se#ara "asti a"a yang ter(adi, dokter akan

meminta "asien untuk men#atat suasana hati mood4, "o!a tidur dan ha! ha!

!ain yang akan mendukung diagnose dan "engobatan gangguan bi"o!ar.

.3 "a etio!ogi dan &aktor resiko "ada kasus9

enyebab gangguan Bi"o!ar mu!ti&aktor. +en#aku" as"ek bio'"sikososia!, se#ara

bio!ogis dikaitkan dengan &aktor genetik dan gangguan struktur dan

neurotransmitter di otak, sedangkan se#ara "sikososia! dikaitkan dengan "o!a

asuh masa kana'kanak, stres yang menyakitkan, stres kehidu"an yang berat dan

berke"an(angan, dan banyak !agi &aktor !ainnya.

= Genetik

Jika satu orang tua menga!ami gangguan bi"o!ar maka 2; anaknya memi!iki

resiko terkena gangguan a&ekti& bi"o!ar. Bi!a kedua orangtua menga!ami

gangguan bi"o!ar maka %; anaknya memi!iki resiko terkena gangguan

a&ekti& bi"o!ar. *eturunan "ertama dari seseorang yang menderita gangguan

bi"o!ar beresiko menderita gangguan seru"a sebesar ka!i, bahkan risiko "ada

anak kembar sangat tinggi terutama "ada kembar monoIigot /'</;4,

sedangkan kembar diIigot !ebih rendah, yakni $/'2/;.

= Gangguan Neurotransmitter

Se(ak ditemukannya bebera"a obat yang berhasi! meringankan ge(a!a bi"o!ar,

"ene!iti mu!ai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan

bi"o!ar. Neurotransmiter tersebut ada!ah do"amine, serotonin, dan

19

7/23/2019 Laporan C 21


noradrena!in. Gen'gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut "un

mu!ai dite!iti se"erti gen yang mengkode monoamine oksidase +C4,

tirosin hidroksi!ase, #ate#ho!'C'meti!trans&erase :C+T4, dan serotonin

trans"orter %5TT4.

ene!itian terbaru menemukan gen !ain yang berhubungan dengan "enyakit ini

yaitu gen yang mengeks"resi brain deri1ed neurotro"hi# &a#tor BDN-4.

BDN- ada!ah neurotro"in yang ber"eran da!am regu!asi "!astisitas sina"s,

neurogenesis dan "er!indungan neuron otak. BDN- diduga ikut ter!ibat da!am

mood. Gen yang mengatur BDN- ter!etak "ada kromosom $$"$3.

= Gangguan Struktur Ctak

*e!ainan "ada otak (uga diangga" da"at men(adi "enyebab "enyakit ini.

Terda"at "erbedaan gambaran otak antara ke!om"ok sehat dengan "enderita

bi"o!ar. +e!a!ui "en#itraan magneti# resonan#e imaging +R@4 dan "ositron'

emission tomogra"hy ET4, dida"atkan (um!ah substansia nigra dan a!iran

darah yang berkurang "ada korteks "re&ronta! subgenua!. Tak hanya itu,

B!umberg dkk da!am r#h Gen sy#hiatry 2//3 "un menemukan 1o!ume yang

ke#i! "ada amygda!a dan hi"okam"us. *orteks "re&ronta!, amygda!a dan

hi"okam"us meru"akan bagian dari otak yang ter!ibat da!am res"on emosi

mood dan a&ek4. ene!itian !ain menun(ukkan eks"resi o!igodendrosit'mye!in

berkurang "ada otak "enderita bi"o!ar. Se"erti diketahui, o!igodendrosit

menghasi!kan membran mye!in yang membungkus akson sehingga mam"u

mem"er#e"at hantaran konduksi antar sara&. Bi!a (um!ah o!igodendrosit

berkurang, maka da"at di"astikan komunikasi antar sara& tidak ber(a!an !an#ar.

= Ras

Tidak ada ke!om"ok ras tertentu yang memi!ik "redi!eksi ke#enderungan

ter(adinya gangguan ini. Namun, berdasarkan se(arah ke(adian yang ada, "ara

k!inisi menyatakan bah)a ke#enderungan tersering dari gangguan ini ter(adi

"ada "o"u!asi &rika'merika.

= Jenis ke!amin.

ngka ke(adian dari B @, sama "ada kedua (enis ke!amin, namun

Ra"id#y#!ing Bi"o!ar Disorder gangguan dengan atau !ebih e"isode da!am

20

7/23/2019 Laporan C 21


setahun4 !ebih sering ter(adi "ada )anita dibandingkan "ria. @nsiden B @@

!ebih sering "ada )anita dari"ada "ria.

= Usia

Usia indi1idu yang menga!ami gangguan Bi"o!ar ini ber1ariasi #uku" besar.

Rentang usia dari keduanya, B @ dan B @@ ada!ah antara anak'anak hingga %/

tahun, dengan "erkiraan rata'rata usia 2$ tahun. *asus ini terbanyak "ada usia

$%'$ tahun dan rentang usia terbanyak kedua ada!ah "ada usia 2/'2 tahun.

Sebagian "enderita yang didiagnosa dengan de"resi hebat beru!ang mungkin

sa(a (uga menga!ami gangguan Bi"o!ar dan baru berkembang menga!ami

e"isode manik yang "ertama saat usia mereka !ebih dari %/ tahun. +ereka

mungkin memi!iki ri)ayat ke!uarga yang (uga menderita gangguan Bi"o!ar.

Sebagian besar menderita dengan onset manik "ada usia !ebih dari %/ tahun

harus di!akukan "ene!usuran terhada" adanya gangguan neuro!ogis se"erti

"enyakit serebro1asku!er. Gangguan Bi"o!ar (uga di"engaruh o!eh bebera"a

&aktor me!i"uti genetik dan !ingkungan.

. Bagaimana e"idemio!ogi "ada kasus9

Studi E"idemio!ogi# :at#hment rea E:4 menemukan bah)a "re1a!ensi seka!i

seumur hidu" gangguan bi"o!ar ada!ah antara /,8;'$,$; antara /,<;'$,$;

"ada "ria dan /,%;'$,3; "ada )anita4. Studi'studi yang di!akukan di Ero"a

menun(ukkan bah)a angka "re1a!ensi gangguan bi"o!ar mungkin men#a"ai %;.

6a!au"un da!am buku'buku teks tradisiona! disebutkan bah)a gangguan bi"o!ar

memi!iki a)itan "ada usia yang re!ati& tua, namun bukti'bukti "ada saat sekarang

menun(ukkan "un#ak ter(adinya gangguan bi"o!ar ada!ah "ada usia 2/ hingga 2%

tahun. Bebera"a sur1ei menun(ukkan ge(a!a'ge(a!a "remorbid bahkan bisa

dimu!ai !ebih a)a!, "ada masa rema(a. Jarang a)itan di atas usia 8/ tahun.

Berbeda dengan de"resi uni"o!ar, gangguan bi"o!ar ter(adi "ada !aki'!aki dan

"erem"uan dengan "re1a!ensi yang seimbang, kira'kira $0$ tidak se"erti de"resi,

di mana ke(adian "ada "erem"uan di"erkirakan dua ka!i !ebih sering

dibandingkan !aki'!aki4. Gangguan de"resi& mayor dan gangguan bi"o!ar

&rekuensinya !ebih tinggi "ada ke(adian "er#eraian, "er"isahan dan "ada (anda.

.% Bagaimana "ato&isio!ogi "ada kasus9

21

7/23/2019 Laporan C 21


Dahu!u 1irus sem"at diangga" sebagai "enyebab "enyakit ini. Serangan 1irus

"ada otak ber!angsung "ada masa (anin da!am kandungan atau tahun "ertama

sesudah ke!ahiran. Namun, gangguan bi"o!ar bermani&estasi $%'2/ tahun

kemudian. Te!atnya mani&estasi itu timbu! karena diduga "ada usia $% tahun

ke!en(ar timus dan "inea! yang mem"roduksi hormon yang mam"u men#egah

gangguan "sikiatrik sudah berkurang %/;.

enyebab gangguan Bi"o!ar mu!ti&aktor. +en#aku" as"ek bio'"sikososia!.

Se#arabio!ogis dikaitkan dengan &aktor genetik dan gangguan neurotransmitter di

otak.Se#ara "sikososia! dikaitkan dengan "o!a asuh masa kana'kanak, stres yang

menyakitkan, stres kehidu"an yang berat dan berke"an(angan, dan banyak !agi

&aktor!ainnya.

Dida"atkan &akta bah)a gangguan a!am "erasaan mood4 ti"e bi"o!ar

adanyae"isode manik dan de"resi4 memi!iki ke#enderungan menurun ke"ada

generasinya,berdasar etio!ogi bio!ogik. %/; "asien bi"o!ar memi!iki satu

orangtua dengangangguan a!am "erasaanFgangguan a&ekti&, yang tersering

uni"o!ar de"resi sa(a4. Jikaseorang orang tua mengida" gangguan bi"o!ar maka

2; anaknya memi!iki resikomengida" gangguan a!am "erasaan. Bi!a kedua

orangtua mengida" gangguan bi"o!armaka %; anaknya memi!iki resiko

mengida" gangguan a!am "erasaan. *eturunan"ertama dari seseorang yang

menderita gangguan bi"o!ar berisiko menderitagangguan seru"a sebesar ka!i.

Bahkan risiko "ada anak kembar sangat tinggiterutama "ada kembar monoIigot

/'</;4, sedangkan kembar diIigot !ebih rendah,yakni $/'2/;.

Bebera"a studi berhasi! membuktikan keterkaitan antara gangguan bi"o!ar

dengankromosom $< dan 22, namun masih be!um da"at dise!idiki !okus mana

darikromosom tersebut yang benar'benar ter!ibat. Bebera"a diantaranya yang

te!ah dise!idiki ada!ah "$8, $2K23'K2, $< sentromer, $<K22, $<K22'K23, dan

2$K22 yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata "enderita sindrom Do)n

trisomi 2$4 berisiko rendah menderita gangguan bi"o!ar.

Se(ak ditemukannya bebera"a obat yang berhasi! meringankan ge(a!a bi"o!ar,

"ene!iti mu!ai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan

bi"o!ar. Neurotransmiter tersebut ada!ah do"amine, serotonin, dan noradrena!in.

Gen'gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut "un mu!ai dite!iti

se"erti genyang mengkode monoamine oksidase +C4, tirosin hidroksi!ase,

#ate#ho!'C'meti!trans&erase :C+T4, dan serotonin trans"orter %5TT4.

22

7/23/2019 Laporan C 21


ene!itian terbaru menemukan gen !ain yang berhubungan dengan "enyakit ini

yaitu gen yang mengeks"resi brain deri1ed neurotro"hi# &a#tor BDN-4. BDN-

ada!ah neurotro"in yang ber"eran da!am regu!asi "!astisitas sina"s, neurogenesis

dan"er!indungan neuron otak. BDN- diduga ikut ter!ibat da!am mood. Gen yang

mengatur BDN- ter!etak "ada kromosom $$"$3. Terda"at 3 "ene!itian yang

men#aritahu hubungan antara BDN- dengan gangguan bi"o!ar dan hasi!nya

"ositi&. *e!ainan "ada otak (uga diangga" da"at men(adi "enyebab "enyakit ini.

Terda"at "erbedaan gambaran otak antara ke!om"ok sehat dengan "enderita

bi"o!ar. +e!a!ui "en#itraan magneti# resonan#e imaging +R@4 dan "ositron'

emission tomogra"hyET4, dida"atkan (um!ah substansia nigra dan a!iran darah

yang berkurang "ada korteks "re&ronta! subgenua!. Tak hanya itu, B!umberg dkk

da!am r#h Gen sy#hiatry 2//3 "un menemukan 1o!ume yang ke#i! "ada

amygda!a dan hi"okam"us. *orteks "re&ronta!, amygda!a dan hi"okam"us

meru"akan bagian dari otak yang ter!ibat da!am res"on emosi mood dan a&ek4.

ene!itian !ain menun(ukkan eks"resi o!igodendrosit'mye!in berkurang "ada otak

"enderita bi"o!ar. Se"erti diketahui, o!igodendrosit menghasi!kan membran

mye!in yang membungkus akson sehingga mam"u mem"er#e"at hantaran

konduksi antarsara&. Bi!a (um!ah o!igodendrosit berkurang, maka da"at di"astikan

komunikasi antarsara& tidak ber(a!an !an#ar.

a. Neurotransmiter ada Gangguan Bi"o!ar

Ctak menggunakan se(um!ah senya)a neurokimia)i sebagai "emba)a "esan

untuk komunikasi berbagai beagian di otak dan sistem syara&. Senya)a

neurokimia)i ini, dikena! sebagai neurotransmiter, sangat esensia! bagi

semua &ungsi otak. Sebagai "emba)a "esan, mereka datang dari satu tem"at

dan "ergi ke tem"at !ain untuk menyam"aikan "esan'"esannya. Bi!a satu se!

syara& neuron4 berakhir, di dekatnya ada neuron !ainnya. Satu neuron

mengirimkan "esan dengan menge!uarkan neurotrasmiter menu(u ke dendrit

neuron di dekatnya me!a!ui #e!ah sina"tik, ditangka" rese"tor'rese"tor "ada

#e!ah sina"tik tersebut.

Neurotransmiter yang ber"engaruh "ada ter(adinya gangguan bi"o!ar ada!ah

do"amin, nore"ine&rin, serotonin, GB, g!utamat dan aseti!ko!in.Se!ain itu,

"ene!itian'"ene!itian (uga menun(ukksan adanya ke!om"ok neurotransmiter

!ain yang ber"eran "enting "ada timbu!nya mania, yaitu go!ongan

neuro"e"tida, termasuk endor&in, somatostatin, 1aso"resin dan oksitosin.

23

7/23/2019 Laporan C 21


Diketahui bah)a neurotransmiter'neurotransmiter ini, da!am bebera"a #ara,

tidak seimbang unba!an#ed4 "ada otak indi1idu mania dibanding otak

indi1idu norma!.

+isa!nya, GB diketahui menurun kadarnya da!am darah dan #airan s"ina!

"ada "asien mania. Nore"ine&rin meningkat kadarnya "ada #e!ah sina"tik,

ta"i dengan serotonin norma!. Do"amin (uga meningkat kadarnya "ada #e!ah

sina"tik, menimbu!kan hi"erakti1itas dan nsgresi1itas mania, se"erti (uga

"ada skiIo&renia. ntide"resan trisik!ik dan +C inhibitor yang

meningkatkan e"ine&rin bisa merangsang timbu!nya mania, dan anti"sikotik

yang mem'b!ok rese"tor do"amin yang menurunkan kadar do"amin bisa

mem"erbaiki mania, se"erti (uga "ada skiIo&renia.

$4 +onoamin dan De"resi

ene!itian'"ene!itian sebe!umnya menun(ukkan bah)a Iat'Iat yang

menyebabkan berkurangnya monoamin, se"erti reser"in, da"at

menyebabkan de"resi. kibatnya timbu! teori yang menyatakan bah)a

berkurangnya ketersediaan neurotransmiter monoamin, terutama NE dan

serotonin, da"at menyebabkan de"resi. Teori ini di"erkuat dengan

ditemukannya obat antide"resan trisik!ik dan monoamin oksidase inhibitor

yang beker(a meningkatkan monoamin di sina". eningkatan monoamin

da"at mem"erbaiki de"resi.

24 Serotonin

Neuron serotonergik ber"royeksi dari nuk!eus ra&e dorsa!is batang otak ke

korteks serebri, hi"ota!amus, ta!amus, gang!ia basa!is, se"tum, dan

hi"okam"us. royeksi ke tem"at'tem"at ini mendasari keter!ibatannya

da!am gangguan'gangguan "sikiatrik. da sekitar $ rese"tor serotonin, %'

5T$ dst yang ter!etak di !okasi yang berbeda di susunan syara& "usat.

Serotonin ber&ungsi sebagai "engatur tidur, se!era makan, dan !ibido.

Sistem serotonin yang ber"royeksi ke nuk!eus su"rakiasma hi"ota!amus

ber&ungsi mengatur ritmik sirkadian sik!us tidur'bangun, tem"eratur

tubuh, dan &ungsi ais 54. Serotonin bersama'sama dengan nore"ine&rin

dan do"amin mem&asi!itasi gerak motorik yang terarah dan bertu(uan.

Serotonin menghambat "eri!aku agresi& "ada mama!ia dan re"ti!ia.

Neurotransmiter serotonin terganggu "ada de"resi. Dari "ene!itian dengan

a!at "en#itraan otak terda"at "enurunan (um!ah rese"tor "os'sina" %'5T$

24

7/23/2019 Laporan C 21


dan %'5T2 "ada "asien dengan de"resi berat. danya gangguan

serotonin da"at men(adi tanda kerentanan terhada" kekambuhan

de"resi.Dari "ene!itian !ain di!a"orkan bah)a res"on serotonin menurun di

daerah "re&ronta! dan tem"oro"arieta! "ada "enderita de"resi yang tidak

menda"at "engobatan. *adar serotonin rendah "ada "enderita de"resi yang

agresi& dan bunuh diri.

Tri"to&an meru"akan "rekursor serotonin. Tri"to&an (uga menurun "ada

"asien de"resi. enurunan kadar tri"to&an (uga da"at menurunkan mood

"ada "asien de"resi yang remisi dan indi1idu yang mem"unyai ri)ayat

ke!uarga menderita de"resi. +emori, atensi, dan &ungsi eksekuti& (uga

di"engaruhi o!eh kekurangan tri"to&an. Neurotisisme dikaitkan dengan

gangguan mood, ta"i tidak me!a!ui serotonin. @a dikaitkan dengan &ungsi

kogniti& yang ter(adi sekunder akibat berkurangnya tri"to&an.5asi!

metabo!isme serotonin ada!ah %'5@ hidroyindo!a#eti#a#id4. Terda"at

"enurunan %'5@ di #airan serebros"ina! "ada "enderita de"resi.

enurunan ini sering ter(adi "ada "enderita de"resi dengan usaha'usaha

bunuh diri.

enurunan serotonin "ada de"resi (uga di!ihat dari "ene!itian EEG tidur

dan 5 aksis. 5i"o&onta!itas a!iran darah otak dan "enurunan

metabo!isme g!ukosa otak sesuai dengan "enurunan serotonin. ada

"enderita de"resi mayor dida"atkan "enum"u!an res"on serotonin

"re&ronta! dan tem"oro"arieta!. @ni menun(ukkan bah) adanya gangguan

serotonin "ada de"resi.

34 Noradrenergik

Badan se! neuron adrenergik yang menghasi!kan nore"ine&rin ter!etak di

!o#us #eru!eus7:4 batang otak dan ber"royeksi ke korteks serebri, sistem

!imbik, basa! gang!ia, hi"ota!amus dan ta!amus. @a ber"eran da!am mu!ai

dan mem"ertahankan keter(agaan "royeksi ke !imbiks dan korteks4.

royeksi noradrenergik ke hi"okam"us ter!ibat da!am sensitisasi "eri!aku

terhada" stressor dan "eman(angan akti1asi !o#us #eru!eus dan (uga

berkontribusi terhada" rasa ketidakberdayaan yang di"e!a(ari. 7o#us

#eru!eus (uga tem"at neuron'neuron yang ber"royeksi ke medu!a adrena!

dan sumber utama sekresi nore"ine&rin ke da!am sirku!asi darah "eri&er.

25

7/23/2019 Laporan C 21


Stresor akut da"at meningkatkan akti1itas 7:. Se!ama ter(adi akti1asi

&ungsi 7:, &ungsi 1egetati& se"erti makan dan tidur menurun. erse"si

terhada" stressor ditangka" o!eh korteks yang sesuai dan me!a!ui ta!amus

diteruskan ke 7:, se!an(utnya ke kom"onen sim"atoadrena!sebagai res"on

terhada" stressor akut tsb. orses kogniti& da"at mem"erbesar atau

mem"erke#i! res"on sim"atoadrena! terhada" stressor akut tersebut.

Rangsangan terhada" bunde! &orebrain (aras nore"ine&rin "enting di otak4

meningkat "ada "eri!aku yang men#ari rasa senang dan "eri!aku yang

bertu(uan. Stressor yang meneta" da"at menurunkan kadar nore"ine&rin di

&orbrain media!. enurunan ini da"at menyebabkan anergia, anhedonia,

dan "enurunan !ibido "ada de"resi.

5asi! metabo!isme nore"ine&rin ada!ah 3'methoy''hydroy"heni!g!y#o!

+5G4. enurunan akti1itas nore"ine&rin sentra! da"at di!ihat

berdasarkan "enurunan ekskresi +5G. Bebera"a "ene!itian

menun(ukkan bah)a +5G menga!ami de&isiensi "ada "enderita de"resi.

*adar +5G yang ke!uar di urin meningkat kadarnya "ada "enderita

de"resi yang di E:T tera"i ke(ang !istrik4.

.8 "a mani&estasi k!inis "ada kasus9

Terda"at dua "o!a dasar "ada gangguan mood, satu untuk de"resi dan satu untuk

mania.

$. E"isode De"resi&

Suatu mood de"esi dan hi!angnya minat atau kesenangan meru"akan ge(a!a

utama dari de"rsi. asien mengatakan bah)a mereka merasa murung, "utus

asa, da!am kesedihan, atau tidak berguna. Bagi "asien mood de"resi

seringka!i memi!iki kua!itas yang ter"isah yang membedakannya dari emosi

norma! dan kesedihan atau duka#ita. asien sering ka!i menggambarkan

ge(a!a de"resi sebagai suatu rasa nyeri emosiona! yang menderita seka!i.

asien terde"resi kadang'kadang menge!uh tidak da"at menangis, suatu

ge(a!a yang hi!ang saat mereka membaik.

5am"ir semua "asien terde"resi ;4 menge!uh adanya "enurunan energi

yang menyebabkan kesu!itan da!am menye!esaikan tugas, seko!ah dan

"eker(aan, dan "enurunan moti1asi untuk mengambi! "royek baru. asien

26

7/23/2019 Laporan C 21


(uga menge!uh susah tidur, terbangun "ada ma!am hari, se!ama mereka

merenungkan masa!ahnya.

-ase de"resi0

' erasaan murung atau sedih

' +udah menangis

' +inat dan kegembiraan hi!ang

' *e!e!ahan

' Na&su makan terganggu

' Gangguan tidur insomniaFhi"ersomnia4

' utus asa

' esimis

' Su!it konsentrasi

' Berat badan naikFturun se#ara bermakna

' +erasa bersa!ah

' Sering ber"ikir untuk bunuh diri

2. E"isode +anik

Suatu mood yang meningkat, me!ua"'!ua", atau !ekas marah meru"akan

tanda dari e"isode manik. Se!ain itu mood "asien mudah tersinggung ,

khususnya (ika ren#ana "asien yang sangat ambisisus teran#am. Sering ka!i

seorang "asien menun(ukkan "erubahan mood yang utama dari eu"horia

a)a! "ada sebuah "er(a!anan "enyakit men(adi !ekas marah dikemudian

)aktu.

-ase manik0

' Rasa harga diri yang tinggi se#ara ber!ebihan. @a merasa dirinya "a!ing

hebat dan da"at me!akukan a"a sa(a.

' Se!a!u gembira se#ara ber!ebihan

' Gangguan tidur. asien biasanya hanya butuh )aktu 3' (am untuk tidur

ta"i tidak merasa ke!e!ahan.

' Bi#ara #e"at, kata'kata dan idenya banyak se#ara ber!ebihan.

' erhatian gam"ang tera!ih

' kti1itasnya ber!ebihan

' Na&su seksua! yang meninggi.

27

7/23/2019 Laporan C 21


. Bagaimana tata!aksana "ada kasus9

Ati$sik(tik

Cbat anti"sikotik mam"u mengurangi ge(a!a'ge(a!a "sikotik da!am berbagai

"enyakit, termasuk skiIo&renia, ganguan bi"o!ar, de"resi "sikotik, "sikosis seni!is,

berbagai "sikosis organik, dan "sikosis imbas'obat. Se!ain itu, obat anti "sikosis

(uga mam"u mem"erbaiki suasana hati mood4 dan mengurangi rasa #emas

aniety4 dan gangguan tidur namun bukan meru"akakn tera"i "i!ihan (ika ge(a!a'

ge(a!a ini meru"akan gangguan "rimer "ada "asien non'"sikotik. Neuro!e"tik

ada!ah obat anti"sikotik yang sering menimbu!kan e&ek sam"ing ekstra"iramida!

etra"yramida! side e&&e#ts, ES4 "ada dosis yang e&ekti& se#ara k!inis, atau

kata!e"si "ada he)an "er#obaan.

a. Turunan -enotiaIin

Turunan a!i&atik mis. k!or"omaIin4 dan turunan "i"eridin mis. tioridaIin4

meru"akan yang "a!ing !emah. Cbat'obat ini menimbu!kan sedasi dan

"enambahan berat. Turunan "i"eraIin !ebih "oten e&ekti& "ada dosis rendah4

teta"i tidak se!a!u !ebih e&ekti&.

b. Turunan Tioantin

*e!om"ok obat ini terutama di)aki!i o!eh tiotiksen.

#. Turunan Butiro&enon

*e!om"ok ini, ha!o"erido! ada!ah yang "a!ing !uas digunakan, meru"akan

obat anti"sikotik ti"ika! yang banyak digunakan meski"un tingginya tingkat

ES re!ati& terhada" obat anti"sikotik ati"ika!.

d. Struktur !ain

imoIid dan mo!indon ada!ah obat anti"sikotik ti"ika!. Tidak terda"at

"erbedaan signi&ikan da!am e&ikasi antara obat'obat anti"sikotik ti"ika! yang

baru dan !ama.

e. Cbat nti"sikotik ti"ika!

*!oIa"in, asena"in, o!anIa"in, kuetia"in, "a!i"eridon, ris"eridon, sertindo!,

Ii"rasidon, Iote"in, dan ari"i"raIo!.

-armakokinetik

Sebagian besar obat anti"sikotik disera" dengan mudah teta"i tidak sem"urna.

Se!ain itu, banyak yang menga!ami metabo!isme &irst'"ass yang signi&ikan,

karena itu, "emberian ora! k!or"romaIin dan tioridaIin memi!iki ketersediaan

28

7/23/2019 Laporan C 21


sistemik 2%'3%;, sementara ha!o"erido!, yang metabo!isme &irst'"ass nya !ebih

rendah, memi!iki ketersediaan sistemik rerata sekitar 8%;. Sebagian besar obat

anti"sikotik sangat !arut !emak dan terikat ke "rotein 2';4. +etabo!it

k!or"romaIin mungkin diekskresikan di urin bebera"a minggu sete!ah dosis

terakhir "ada "emberian (angka "an(ang. re"arat suntikan ker(a'!ama masih

da"at menyebabkan b!okade rese"tor D2 3'8 bu!an sete!ah "enyuntikan terakhir.

Sebagian besar obat anti"sikotik ham"ir se#ara sem"urna dimetabo!isme o!eh

oksidasi atau demeti!asi, dikata!isis o!eh enIim'enIim sitokrom %/ hati.

:2D8, :$2, dan :3 ada!ah bentuk'bentuk iso utama yang ber"eran.

@nteraksi antarobat "er!u di"ertimbangkan da!am menggabungkan obat

anti"sikotik dengan obat "sikotro"ik !ain atau obat misa!nya ketokonaIa! yang

menghambat berbagaienIim sitokrom %/. ada dosis k!inis biasa, obat

anti"sikotik biasanya tidak mengganggu metabo!isme obat !ain.

-armakodinamik

Cbat'obat anti"sikotik &enotiaIin "ertama, dengan k!or"romaIin sebagai

"rototi"enya, terbukti memi!iki berbagai e&ek "ada susunan sara& "usat, otonom,

dan endokrin. +eski"un e&ikasi obat'obat ini terutama berkaitan dengan b!okade

rese"tor D2, e&ek sam"ing mereka terbukti berhubungan dengan b!okade berbagai

rese"tor termasuk adrenorese"tor L, dan rese"tor muskarinik, histaminik 5, dan

%'5T2. Cbat'obat anti"sikotik ti"ika! umumnya menghambat rese"tor D 2 se#ara

stereose!ekti&, dan a&initas "engikatan mereka sangat berkaitan dengan "otensi

anti"sikotik dan ekstra"iramida! k!inis.

+ar#ak(l('i $ada &a''-a Afektif Bi$(lar

Se!ama ini, !itium karbonat ada!ah satu'satunya tera"i yang diterima se#ara

uni1ersa! untuk gangguan bi"o!ar, terutama "ada &ase maniakFmanik. Dengan

disetu(uinya 1a!"roat, ari"i"raIo!, o!anIa"in, kuetia"in, ris"eridon, dan Ii"rasidonuntuk indikasi ini maka "asien bi"o!ar yang menda"at !itium kini men(adi !ebih

sedikit. *e#enderungan ini di"erkuat o!eh a)itan ker(a !itium yang !ambat, yang

sering dikombinasikan dengan "emakaian obat anti"sikotik atau benIodiaIe"in

"oten "ada "asien dengan mania yang "arah. ngka keberhasi!an kese!uruhan

untuk men#a"ai remisi dari &ase mania gangguan bi"o!ar da"at setinggi </;

teta"i !ebih rendah "ada "asien yang memer!ukan ra)at'ina". Sete!ah mania

teratasi, obat anti"sikotik da"at dihentikan sementara benIodiaIe"in dan !itium

diteruskan sebagai tera"i "eme!iharaan.

29

7/23/2019 Laporan C 21


-ase de"resi "ada gangguan manik'de"resi& sering mangharuskan "emberian obat

antide"resan se#ara bersama. Cbat antide"resan trisik!ik di!a"orkan da"at

memi#u mania, dengan sik!us "erubahan suasana hati yang !ebih #e"at, meski"un

sebagian "asien tidak mem"er!ihatan e&ek ini. Se!e#ti1e serotonin reu"take

inhibitor SSR@s4 !ebih (arang menyebabkan mania teta"i e&ikasinya mungkin

terbatas. Bu"ro"ion mem"er!ihatkan hara"an teta"i−se"erti antide"resan

trisik!ik −da"at memi#u mania "ada dosis tinggi. Se"erti di"er!ihatkan da!am u(i'

u(i k!inis terakhir, antike(ang !amotrigin e&ekti& untuk banyak "asien dengan

de"resi bi"o!ar, namun, bagi sebagian "asien, sa!ah satu inhibitor monoamin

oksidase !ama mungkin meru"akan antide"resan "i!ihan. *uetia"in dan

kombinasi o!anIa"in dan &!uoksetin te!ah disetu(ui untuk digunakan "ada de"resi bi"o!ar.

Liti-#

7itium ada!ah obat "ertama yang terbukti berguna da!am mengobati &ase manik

gangguan bi"o!ar. 7itium tidak dugunakan untuk "engobatan skiIo&renia. Cbat ini

terus digunakan untuk "engobatan &ase akut serta untuk men#egah kekambuhan

serangan manik dan de"resi&. Tidak se"erti obat anti"sikotik atau antide"resan,

yang memi!iki bebera"a e&ek "ada sistem sara& dan otonom, ion !itiun "ada

konsentrasi tera"eutik tidak menimbu!kan e&ek b!okade otonom serta e&ek

mengakti&kan atau mengantuk, meski"un obat ini da"at menyebabkan mua! dan

tremor, yang "a!ing "enting ada!ah bah)a "emakaian "ro&i!aktik !itium da"at

men#egah mania dan de"resi.

-armakokinetik

7itium ada!ah suatu kation mono1a!en ke#i!. Se#ara singkat &armakokinetik !itium

ada!ah sebagai berikut 0

enyera"an Da"at dikatakan sem"urna da!am 8'< (am H kadar

"!asma "un#ak da!am 3/ menit sam"ai 2 (am

Distribusi Da!am air tubuh tota! H masuk "er!ahan ke da!am

kom"artemen intrase!. ?o!ume distribusi a)a! ada!ah

/,% 7Fkg, meningkat men(adi /,'/, !Fkg H sebagian

tersebar ke tu!ang. Tidak terikat ke "rotein.

+etabo!isme Tidak ada

Ekskresi Nyaris se!uruhnya me!a!ui urin. *!irens !itium sekitar 2/; dari kreatinin. 6aktu "aruh "!asma sekitar 2/ (am.

30

7/23/2019 Laporan C 21


*onsentrasi "!asma sasaran

Dosis

/,8 ' $, mEKF7

/,% mEKFkgFhari da!am dosis terbagi

-armakodinamik

7itium se#ara !angsung menghambat dua (a!ur transduksi sinya!. Cbat ini

menekan sinya! inosito! me!a!ui de"!esi inosito! intrase! dan menghambat

g!ikogen sintase kinase'3 GS*'34, suatu "rotein kinase mu!ti&ungsi. GS*'3

mem&os&ori!asi M'katenin, menyebabkan interaksi dengan &aktor'&aktor

transkri"si. Ja!ur'(a!ur yang ter&asi!itasi dengan #ara ini memodu!asi metabo!isme

energi, menghasi!kan neuro"roteksi, dan meningkatkan neuro"!astisitas.

.< "a kom"!ikasi "ada kasus9

Gangguan bi"o!ar sering menimbu!kan kom"!ikasi beru"a0

= +asa!ah terkait ke"ada ke#anduan a!#oho! atau narkoba.

= +asa!ah hukum

= +asa!ah keuangan.

= ermasa!ahan hubungan sosia!

= @so!asi dan hidu" menyendiri

= *iner(a buruk di seko!ah atau ditem"at ker(a.

= Sering bo!os ker(a atau seko!ah.

= Bunuh diri

. Bagaimana "rognosis "ada kasus9

Diagnosis dan tera"i yang te"at da"at membantu "enderita menu(u hidu" yang

sehat dan "rognosis. ada banyak kasus, tera"i da"at menurunkan &rekuensi dan

beratnya e"isode "enyakit > dubia et bonam

.$/ Bagaimana S*D@ "ada kasus9

Tingkat *emam"uan 30 mendiagnosis, me!akukan "enata!aksanaan a)a!, dan

meru(uk

3. Bukan ga)at darurat

7u!usan dokter mam"u membuat diagnosis k!inik dan memberikan tera"i

"endahu!uan "ada keadaan yang bukan ga)at darurat. 7u!usan dokter

mam"u menentukan ru(ukan yang "a!ing te"at bagi "enanganan "asien

31

7/23/2019 Laporan C 21


se!an(utnya. 7u!usan dokter (uga mam"u menindak!an(uti sesudah kemba!i dari

ru(ukan

laporan c 21

Documents