lp ckd et causa nefrolithiasis

7/25/2019 LP CKD Et Causa Nefrolithiasis

1/21

LAPORAN INDIVIDU

LAPORAN PENDAHULUAN CKD (CHRONIC KIDNEY

DISEASE) et. causaNEFROLITHIASIS yang mendapatterap HE!ODIALISA

D"#"#n #nt#$ !emen#% T#ga" Lap&ran Ind'd# Pr&e" Ner" Departemen

!ed$a d R#ang HD RSUD* Dr* Sa# An+ar !aang

OLEH:

R""a Vatma"ant

NIM. 0910720012

,URUSAN IL!U KEPERA-ATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS .RA-I,AYA

/012


2/21

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

A* Den"

Gagal ginjal kronis merupakan kegagalan fungsi ginjal uni! nefron" #ang

$erlangsung pela%an&la%an karena pen#e$a$ $erlangsung lama 'an

mene!ap #ang mengaki$a!kan penumpukan sisa me!a$oli! !oksik uremik"

se%ingga ginjal !i'ak 'apa! memenu%i ke$u!u%an $iasa lagi 'an menim$ulkan

gejala saki! Hu'ak ( Gallo) 199*". Gagal ginjal kronik merupakan

perkem$angan gagal ginjal #ang progresif 'an lam$a!) $iasan#a $erlangsung

'alam $e$erapa !a%un Lorraine M +ilson) 199,: -12".

Gagal ginjal kronis a!au pen#aki! renal !a%ap ak%ir E/" merupakan

gangguan fungsi renal #ang progresif 'an irreersi$el 'i mana kemampuan

!u$u% gagal un!uk memper!a%ankan me!a$olisme 'an keseim$angan airan

'an elek!roli!) men#e$a$kan uremia re!ensi urea 'an sampa% ni!rogen lain

'alam 'ara%". 3runner ( u''ar!%) 20014 155-". Gagal ginjal kronis !erja'i

'engan lam$a! selama $er$ulan&$ulan a!au $er!a%un&!a%un) 'engan

penurunan $er!a%ap 'engan fungsi ginjal 'an peningka!an $er!a%ap 'alam

gejala&gejala) men#e$a$kan pen#aki! ginjal !a%ap ak%ir 6G8".

Gagal ginjal kronik a'ala% kerusakan ginjal #ang !erja'i selama le$i% 'ari

$ulan) $er'asarkan kelainan pa!ologis a!au pe!an'a kerusakan ginjal

seper!i pro!einuria. ika !i'ak a'a !an'a kerusakan ginjal) 'iagnosis pen#aki!

ginjal kronik 'i!egakkan se$agai $eriku!:

1. ;erusakan ginjal < $ulan) #ai!u kelainan s!ruk!ur a!au fungsi ginjal)

'engan a!au !anpa penurunan laju fil!rasi glomerulus $er'asarkan:

;elainan pa!ologik 6e!an'a kerusakan ginjal seper!i pro!einuria a!au kelainan pa'a

pemeriksaan peni!raan

2. Laju fil!rasi glomerulus = *0 ml>meni!>1)7m? selama < $ulan 'engan

a!au !anpa kerusakan ginjal

um$er: @%on%ol) 200,"

.* Et&&g

3er'asarkan 'a!a #ang sampai saa! ini 'apa! 'ikumpulkan ole%

Indonesian Renal Registry (IRR) pa'a !a%un 2007&200- 'i'apa!kan uru!an

e!iologi !er$an#ak se$agai $eriku! glomerulonefri!is 2,A") 'ia$e!es meli!us2A") %iper!ensi 20A" 'an ginjal polikis!ik 10A" /oesli) 200-".

a. Glomerulonefri!is

Is!ila% glomerulonefri!is 'igunakan un!uk $er$agai pen#aki! ginjal

#ang e!iologin#a !i'ak jelas) akan !e!api seara umum mem$erikan

gam$aran %is!opa!ologi !er!en!u pa'a glomerulus Markum) 199-".

3er'asarkan sum$er !erja'in#a kelainan) glomerulonefri!is 'i$e'akan

primer 'an sekun'er. Glomerulonefri!is primer apa$ila pen#aki! 'asarn#a

$erasal 'ari ginjal sen'iri se'angkan glomerulonefri!is sekun'er apa$ila

kelainan ginjal !erja'i aki$a! pen#aki! sis!emik lain seper!i 'ia$e!es


3/21

meli!us) lupus eri!ema!osus sis!emik LE") mieloma mul!ipel) a!au

amiloi'osis 6ro'josu'ja'i) 200*".

Gam$aran klinik glomerulonefri!is mungkin !anpa kelu%an 'an

'i!emukan seara ke$e!ulan 'ari pemeriksaan urin ru!in a!au kelu%an

ringan a!au kea'aan 'arura! me'ik #ang %arus memerlukan !erapipenggan!i ginjal seper!i 'ialisis ukan'ar) 200*".

$. ia$e!es meli!us

Menuru!American Diabetes Association 200" 'alam oegon'o

200," 'ia$e!es meli!us merupakan sua!u kelompok pen#aki! me!a$olik

'engan karak!eris!ik %iperglikemia #ang !erja'i karena kelainan sekresi

insulin) kerja insulin a!au ke'ua&'uan#a. ia$e!es meli!us sering 'ise$u!

se$agai the great imitator) karena pen#aki! ini 'apa! mengenai semua

organ !u$u% 'an menim$ulkan $er$agai maam kelu%an. Gejalan#a

sanga! $erariasi. ia$e!es meli!us 'apa! !im$ul seara perla%an&la%an

se%ingga pasien !i'ak men#a'ari akan a'an#a peru$a%an seper!i minum#ang menja'i le$i% $an#ak) $uang air keil le$i% sering a!aupun $era!

$a'an #ang menurun. Gejala !erse$u! 'apa! $erlangsung lama !anpa

'iper%a!ikan) sampai kemu'ian orang !erse$u! pergi ke 'ok!er 'an

'iperiksa ka'ar glukosa 'ara%n#a +aspa'ji) 199*".

. Hiper!ensi

Hiper!ensi a'ala% !ekanan 'ara% sis!olik B 150 mmHg 'an !ekanan

'ara% 'ias!olik B 90 mmHg) a!au $ila pasien memakai o$a! an!i%iper!ensi

Mansjoer) 2001". 3er'asarkan pen#e$a$n#a) %iper!ensi 'i$agi menja'i

'ua golongan #ai!u %iper!ensi esensial a!au %iper!ensi primer #ang !i'ak

'ike!a%ui pen#e$a$n#a a!au i'iopa!ik) 'an %iper!ensi sekun'er a!au'ise$u! juga %iper!ensi renal i'a$u!ar) 199-".

'. Ginjal polikis!ik

;is!a a'ala% sua!u rongga #ang $er'in'ing epi!el 'an $erisi airan

a!au ma!erial #ang semisoli'. 6olikis!ik $erar!i $an#ak kis!a. 6a'a

kea'aan ini 'apa! 'i!emukan kis!a&kis!a #ang !erse$ar 'i ke'ua ginjal)

$aik 'i kor!eks maupun 'i me'ula. elain ole% karena kelainan gene!ik)

kis!a 'apa! 'ise$a$kan ole% $er$agai kea'aan a!au pen#aki!. a'i ginjal

polikis!ik merupakan kelainan gene!ik #ang paling sering 'i'apa!kan.

Nama lain #ang le$i% 'a%ulu 'ipakai a'ala% pen#aki! ginjal polikis!ik

'eCasa adult polycystic kidney disease") ole% karena se$agian $esar

$aru $ermanifes!asi pa'a usia 'i a!as 0 !a%un. ern#a!a kelainan ini

'apa! 'i!emukan pa'a fe!us) $a#i 'an anak keil) se%ingga is!ila%

'ominan au!osomal le$i% !epa! 'ipakai 'aripa'a is!ila% pen#aki! ginjal

polikis!ik 'eCasa u%ar'jono) 199-".

C* Fa$t&r Re"$&

Dak!or resiko gagal ginjal kronik) #ai!u pa'a pasien 'engan 'ia$e!es

meli!us a!au %iper!ensi) o$esi!as a!au perokok) $erumur le$i% 'ari ,0 !a%un)

'an in'ii'u 'engan riCa#a! pen#aki! 'ia$e!es meli!us) %iper!ensi) 'an

pen#aki! ginjal 'alam keluarga Na!ional ;i'ne# Doun'a!ion) 2009".


4/21

D* Ka"$a"

er'apa! , s!a'ium pen#aki! gagal ginjal kronis #ang 'i!en!ukan

melalui peng%i!ungan nilai Glumerular Dil!ra!ion /a!e GD/". n!ukmeng%i!ung GD/ 'ok!er akan memeriksakan sampel 'ara% pen'eri!a ke

la$ora!orium un!uk meli%a! ka'ar krea!inin 'alam 'ara%. ;rea!inin a'ala%

pro'uk sisa #ang $erasal 'ari ak!ii!as o!o! #ang se%arusn#a 'isaring 'ari

'alam 'ara% ole% ginjal #ang se%a!.

i $aCa% ini , s!a'ium pen#aki! gagal ginjal kronis se$agai $eriku! :

!a'ium 1) 'engan GD/ normal < 90 ml>min"

!a'ium 2) 'engan penurunan GD/ ringan *0 s>' -9 ml>min"

!a'ium ) 'engan penurunan GD/ mo'era! 0 s>' ,9 ml>min "

!a'ium 5) 'engan penurunan GD/ para% 1, s.' 29 ml>min"

!a'ium ,) pen#aki! ginjal s!a'ium ak%ir> !erminal min"

n!uk menilai GD/ Glomelular Dil!ra!ion /a!e" > @@ @learane

@rea!inin es!" 'apa! 'igunakan 'engan rumus :

CreatinineClearance=(140age )mass (kg)[0,85if female]

72 serum creatinine(mg

dL)

Stadium 1

eseorang #ang $era'a pa'a s!a'ium 1 gagal ginjal kronik GG;"

$iasan#a $elum merasakan gejala #ang mengin'ikasikan a'an#a kerusakanpa'a ginjaln#a. Hal ini 'ise$a$kan ginjal !e!ap $erfungsi seara normal

meskipun !i'ak lagi 'alam kon'isi !i'ak lagi 100 persen) se%ingga $an#ak

pen'eri!a #ang !i'ak menge!a%ui kon'isi ginjaln#a 'alam s!a'ium 1.

;alaupun %al !erse$u! 'ike!a%ui $iasan#a saa! pen'eri!a memeriksakan 'iri

un!uk pen#aki! lainn#a seper!i 'ia$e!es 'an %iper!ensi.

Stadium 2

ama seper!i pa'a s!a'ium aCal) !an'a&!an'a seseorang $era'a pa'a

s!a'ium 2 juga 'apa! !i'ak merasakan gejala #ang ane% karena ginjal !e!ap

'apa! $erfungsi 'engan $aik. ;alaupun %al !erse$u! 'ike!a%ui $iasan#a saa!

pen'eri!a memeriksakan 'iri un!uk pen#aki! lainn#a seper!i 'ia$e!es 'an%iper!ensi.

Stadium 3

eseorang #ang men'eri!a GG; s!a'ium mengalami penurunan

GD/ mo'era! #ai!u 'i an!ara 0 s>' ,9 ml>min. 'engan penurunan pa'a

!ingka! ini akumulasi sisa&sisa me!a$olisme akan menumpuk 'alam 'ara%

#ang 'ise$u! uremia. 6a'a s!a'ium ini munul komplikasi seper!i !ekanan

'ara% !inggi %iper!ensi") anemia a!au kelu%an pa'a !ulang. Gejala&gejala

juga !erka'ang mulai 'irasakan seper!i :

Da!igue

/asa lema%>lela% #ang $iasan#a 'iaki$a!kan ole% anemia.


5/21

;ele$i%an airan

eiring 'engan menurunn#a fungsi ginjal mem$ua! ginjal !i'ak 'apa! lagi

menga!ur komposisi airan #ang $era'a 'alam !u$u%. Hal ini mem$ua!

pen'eri!a akan mengalami pem$engkakan seki!ar kaki $agian $aCa%)

sepu!ar Caja% a!au !angan. 6en'eri!a juga 'apa! mengalami sesak nafasaki$a! !erlalu $an#ak airan #ang $era'a 'alam !u$u%.

6eru$a%an pa'a urin

rin #ang keluar 'apa! $er$usa #ang menan'akan a'an#a kan'ungan

pro!ein 'i urin. elain i!u Carna urin juga mengalami peru$a%an menja'i

okla!) orann#e !ua) a!au mera% apa$ila $erampur 'engan 'ara%.

;uan!i!as urin $isa $er!am$a% a!au $erkurang 'an !erka'ang pen'eri!a

sering !er$angun un!uk $uang air keil 'i !enga% malam.

/asa saki! pa'a ginjal

/asa saki! seki!ar pinggang !empa! ginjal $era'a 'apa! 'ialami ole%

se$agian pen'eri!a #ang mempun#ai masala% ginjal seper!i polikis!ik 'aninfeksi.

uli! !i'ur

e$agian pen'eri!a akan mengalami kesuli!an un!uk !i'ur 'ise$a$kan

munuln#a rasa ga!al) kram a!aupun res!less legs.

6en'eri!a GG; s!a'ium 'isarankan un!uk memeriksakan 'iri ke

seorang a%li ginjal %iper!ensi nep%rolog". ok!er akan mem$erikan

rekomen'asi !er$aik ser!a !erapi&!erapi #ang $er!ujuan un!uk memperlam$a!

laju penurunan fungsi ginjal. elain i!u sanga! 'isarankan juga un!uk memin!a

$an!uan a%li giFi un!uk men'apa!kan perenanaan 'ie! #ang !epa!. 6en'eri!a

GG; pa'a s!a'ium ini $iasan#a akan 'imin!a un!uk menjaga keukupanpro!ein namun !e!ap meCaspa'ai ka'ar fosfor #ang a'a 'alam makanan

!erse$u!) karena menjaga ka'ar fosfor 'alam 'ara% !e!ap ren'a% pen!ing $agi

kelangsungan fungsi ginjal. elain i!u pen'eri!a juga %arus mem$a!asi

asupan kalsium apa$ila kan'ungan 'alam 'ara% !erlalu !inggi. i'ak a'a

pem$a!asan kalium keuali 'i'apa!i ka'ar 'alam 'ara% 'i a!as normal.

Mem$a!asi kar$o%i'ra! $iasan#a juga 'ianjurkan $agi pen'eri!a #ang juga

mempun#ai 'ia$e!es. Mengon!rol minuman 'iperlukan selain pem$a!asan

so'ium un!uk pen'eri!a %iper!ensi.

Stadium 4

6a'a s!a'ium ini fungsi ginjal %an#a seki!ar 1,0 persen saja 'anapa$ila seseorang $era'a pa'a s!a'ium ini maka sanga! mungkin 'alam

Cak!u 'eka! 'i%aruskan menjalani !erapi penggan!i ginjal>'ialisis a!au

melakukan !ransplan!asi. ;on'isi 'imana !erja'i penumpukan raun 'alam

'ara% a!au uremia $iasan#a munul pa'a s!a'ium ini. elain i!u $esar

kemungkinan munul komplikasi seper!i !ekanan 'ara% !inggi %iper!ensi")

anemia) pen#aki! !ulang) masala% pa'a jan!ung 'an pen#aki! kar'ioaskular

lainn#a.

Gejala #ang mungkin 'irasakan pa'a s!a'ium 5 a'ala% :

Da!igue

;ele$i%an airan

6eru$a%an pa'a urin


6/21

/asa saki! pa'a ginjal.

uli! !i'ur

Nausea

6eru$a%an i!a rasa makanan

apa! !erja'i $a%Ca makanan #ang 'ikonsumsi !i'ak !erasa seper!i$iasan#a.

3au mulu! uremi

reum #ang menumpuk 'alam 'ara% 'apa! 'i'e!eksi melalui $au

pernafasan #ang !i'ak enak.

uli! $erkonsen!rasi

Stadium 5 (gagal ginjal terminal)

6a'a leel ini ginjal ke%ilangan %ampir seluru% kemampuann#a un!uk

$ekerja seara op!imal. n!uk i!u 'iperlukan sua!u !erapi penggan!i ginjal

'ialisis" a!au !ransplan!asi agar pen'eri!a 'apa! $er!a%an %i'up.

Gejala #ang 'apa! !im$ul pa'a s!a'ium , an!ara lain : ;e%ilangan nafsu makan

Nausea.

aki! kepala.

Merasa lela%.

i'ak mampu $erkonsen!rasi.

Ga!al&ga!al.

rin !i'ak keluar a!au %an#a se'iki! sekali.

3engkak) !eru!ama 'i sepu!ar Caja%) ma!a 'an pergelangan kaki.

;eram o!o!

6eru$a%an Carna kuli!

E* Pat&"&&g CKD et. causaNer&t%a""

3a!u !er$en!uk 'i !rak!us urinarius ke!ika konser!rasi su$s!ansi !er!en!u

seper!i @a oksala!)kalsium fosfa!) 'an asam ura! meningka!. 3a!u juga 'apa!

!er$en!uk ke!ika !er'apa! 'efisiensi su$s!ansi !er!en!u) seper!i si!ra! #ang

seara normal penega% kris!alisasi 'alam urin. ;on'isi lain #ang

mempengaru%i laju pem$en!ukan $a!u menakup 6H urine 'an s!a!us airan

pasien.

;e!ika $a!u meng%am$a! aliran urin) !erja'i o$s!ruksi) men#e$a$kan

peningka!an !ekanan %i'ros!a!ik 'an 'is!ensi piala ginjal ser!a ure!er

proksimal. Infeksi peilonefri!is ( #s!i!is #ang 'iser!ai menggigil) 'emam 'an

'isuria" 'apa! !erja'i 'ari iri!asi $a!u #ang !erus menerus. 3e$erapa $a!u) jika

a'a) men#e$a$kan se'iki! gejala namun seara fungsional perla%an&la%an

merusak uni! fungsional ginjal 'an n#eri luar $iasa 'an !ak n#aman

3a!u #ang !erje$ak 'i ure!er) men#e$a$kan gelom$ang n#eri #ang luar

$iasa. 6asien sering merasa ingin $erkemi%) namun %an#a se'iki! #ang

keluar 'an $iasan#a mengan'ung 'ara% aki$a! aksi a$rasif $a!u. mumn#a

$a!u 'iame!er = 0),&1 m keluar spon!an. 3ila n#eri men'a'ak menja'i aku!)

'iser!ai n#eri !ekan 'i seluru% area kos!oer!e$ral 'an munul mual 'an

mun!a%) maka pasien se'ang mengalami kolik renal. iare 'an

ke!i'akn#amanan a$'ominal 'apa! !erja'i.


7/21


8/21

;uli! $erCarna pua!) mu'a% lee!) rapu%) kering) !im$ul $in!ik&

$in!ik %i!am 'an ga!al aki$a! uremik a!au pengen'apan kalsium pa'a kuli!.

Hema!ologi

8nemia merupakan gejala #ang %ampir selalu a'a pa'a gagal

ginjal kronik. 8pa$ila !er'apa! penurunan fungsi ginjal !anpa 'iser!aianemia perlu 'ipikirkan apaka% sua!u gagal ginjal aku! a!au gagal ginjal

kronik 'engan pen#e$a$ polikis!ik ginjal #ang 'iser!ai polis!emi. Hemolisis

merupakan sering !im$ul anemi) selain anemi pa'a gagal ginjal kronik

sering 'iser!ai pen'ara%an aki$a! gangguan fungsi !rom$osi! a!au 'apa!

pula 'iser!ai !rom$osi!openi. Dungsi leukosi! maupun limposi! 'apa! pula

!erganggu se%ingga per!a%anan seluler !erganggu se%ingga pa'a

pen'eri!a gagal ginjal kronik mu'a% !erinfeksi ole% karena imuni!as #ang

menurun.

is!em araf O!o!

6en'eri!a sering mengelu% !ungkai $aCa% selalu $ergerak&gerakres!lessless leg s#n'rome") ka'ang !ersa !er$akar pa'a kaki) gangguan

s#araf 'apa! pula $erupa kelema%an) gangguan !i'ur) gangguan

konsen!rasi) !remor) kejang sampai penurunan kesa'aran a!au koma.

is!em ;ar'ioaskuler

6a'a gagal ginjal kronik %ampir selalu 'iser!ai %iper!ensi.

Mekanisme !erja'in#a %iper!ensi pa'a gagal ginjal kronik ole% karena

penim$unan garam 'an air) a!au sis!em renin angios!ensin al'os!eron

/88". esak nafas merupakan gejala #ang sering 'ijumpai aki$a!

kele$i%an airan !u$u%) 'apa! pula !erja'i perikar'i!is #ang 'iser!ai efusi

perikar'ial. Gangguan irama jan!ung sering 'ijumpai aki$a! gangguanelek!roli!.

is!em En'okrin

Gangguan seksual seper!i penurunan li$i'o) ion fer!ili!as sering

'ijumpai pa'a gagal ginjal kronik) pa'a Cani!a 'apa! pula !erja'i

gangguan mens!ruasi sampai aminore. oleransi glukosa sering

!erganggu pa'a gagal ginjal kronik) juga gangguan me!a$olik i!amin .

Gangguan lain

8ki$a! %iper!iroi' sering !erja'i os!eoporosis) os!ei!is) fi$rasi)

gangguan elek!roli! 'an asam $asa %ampir selalu 'ijumpai) seper!i

asi'osis me!a$olik) %iperkalemia) %iperforfa!emi) %ipokalsemia.Gam$aran klinik gagal ginjal kronik $era! 'iser!ai sin'rom aFo!emia

sanga! kompleks) melipu!i kelainan&kelainan $er$agai organ seper!i: kelainan

%emopoeisis) saluran erna) ma!a) kuli!) selapu! serosa) kelainan

neuropsikia!ri 'an kelainan kar'ioaskular ukan'ar) 200*".

3* Pemer$"aan Pen#n4ang

Urne

& olume : 3iasan#a kurang 'ari 500 ml>25 jam oliguria" a!au urine !ak

keluar anuria"


9/21

& +arna : eara a$normal urine keru% mungkin 'ise$a$kan ole% pus

$ak!eri) lemak) par!ikel koloi') forfa! a!au ura!. e'imen ko!or)

keokla!an menunjukan a'an#a 'ara%) H3) mioglo$in.& 3era! jenis : ;urang 'ari 1)01, mene!ap pa'a 1)010 menunjukan

kerusakan ginjal $era!".& Osmolali!as : ;urang 'ari ,0 mosm>kg menunjukan kerusakan

!u$ular) 'an rasio urine>serum sering 1:1& ;lirens kera!in : Mungkin agak menurun& Na!rium : Le$i% $esar 'ari 50 m EJ>L karena ginjal !i'ak mampu

merea$sor$si na!rium.& 6ro!ein : eraja! !inggi pro!einuria &5" seara kua! menunjukan

kerusakan glomerulus $ila M 'an fragmen juga a'a. Dara%

& 3N > ;rea!in : Meningka!) $iasan#a meningka! 'alam proporsi ka'ar

krea!inin 1* mg>'L 'i'uga !a%ap ak%ir mungkin ren'a% #ai!u ,"

& Hi!ung 'ara% lengkap : H! : Menurun pa'a a'an#a anemiaH$:$iasan#a kurang ari 7- g>'L

& M : +ak!u %i'up menurun pa'a 'efisiensi ari!ropoe!in seper!i pa'a

aFo!emia.& G8 : pH : 6enurunan asi'osis me!a$olik kurang 'ari 7)2" !erja'i

karena ke%ilangan kemampuan ginjal un!uk mengeksresi %#'rogen

'an amonia a!au %asil ak%ir ka!a$olisme pro!ein. 3ikar$ona! menurun)

6@O2 menurun .& Na!rium erum : Mungkin ren'a% $ila ginjal Kke%a$isan Na!rium a!as

normal menunjukan s!a!us 'ilusi %iperna!remia".& ;alium : 6eningka!an se%u$ungan 'engan re!ensi sesuai 'engan

perpin'a%an seluler asi'osis" a!au pengeluaran jaringan. 6a'a !a%apak%ir) peru$a%an

& E;G mungkin !i'ak !erja'i sampai kalium *), M6J a!au le$i% $esar.& Magnesium>Dosfa! : Meningka!& ;alsium : Menurun& 6ro!ein k%ususn#a 8l$umin" : ;a'ar serum menurun 'apa!

menunjukkan ke%ilangan pro!ein melalui urine) perpin'a%an airan)

penurunan pemasukan) a!au penurunan sin!esis karena kurang asam

amino esensial.& Osmolali!as erum : Le$i% $esar 'ari 2-, mOsm>kg) sering sama

'engan urine.

P&egram Intra'ena& 6iolegram /e!rogra' : Menunujukkan a$normalli!as pelis ginjal 'an

ure!er.& 8r!eriogram Ginjal : Mengkaji sirkulasi ginjal 'an mengi'en!ifikasi

eks!raaskular massa. S"tretr&gram .er$em% 5 Menunjukan ukuran kan'ung kemi%)

refluks ke 'alam ure!er) !erensi. Utra"&n& 3n4a 5Menen!ukan ukuran ginjal 'an a'an#a massa) kis!a)

o$s!ruksi pa'a saluran perkemi%an $agian a!as. .&p" 3n4a 5Mungkin 'ilakukan seara en'oskopik un!uk menen!ukan

sel jaringan un!uk 'iagnosis %is!oligis.


10/21


11/21

!ransfusi 'ara% %arus %a!i&%a!i karena 'apa! men#e$a$kan kema!ian

men'a'ak.

. ;elu%an gas!roin!es!inal

8noreksi) egukan) mual 'an mun!a%) merupakan kelu%an #ang

sering 'ijumpai pa'a GG;. ;elu%an gas!roin!es!inal ini merupakankelu%an u!ama chief complaint" 'ari GG;. ;elu%an gas!roin!es!inal

#ang lain a'ala% ulserasi mukosa mulai 'ari mulu! sampai anus.

in'akan #ang %arus 'ilakukan #ai!u program !erapi 'ialisis a'ekua!

'an o$a!&o$a!an sim!oma!ik.

'. ;elainan kuli!

in'akan #ang 'i$erikan %arus !ergan!ung 'engan jenis kelu%an

kuli!.

e. ;elainan neuromuskular

3e$erapa !erapi pili%an #ang 'apa! 'ilakukan #ai!u !erapi

%emo'ialisis reguler #ang a'ekua!) me'ikamen!osa a!au operasisu$!o!al para!iroi'ek!omi.

f. Hiper!ensi

6em$erian o$a!&o$a!an an!i %iper!ensi.

g. ;elainan sis!em kar'ioaskular

in'akan #ang 'i$erikan !ergan!ung 'ari kelainan kar'ioaskular

#ang 'i'eri!a.

. erapi penggan!i ginjal

erapi penggan!i ginjal 'ilakukan pa'a pen#aki! ginjal kronik s!a'ium ,)

#ai!u pa'a LDG kurang 'ari 1, ml>meni!. erapi !erse$u! 'apa! $erupa

%emo'ialisis) 'ialisis peri!oneal) 'an !ransplan!asi ginjal uCi!ra) 200*".a. Hemo'ialisis

in'akan !erapi 'ialisis !i'ak $ole% !erlam$a! un!uk menega%

gejala !oksik aFo!emia) 'an malnu!risi. e!api !erapi 'ialisis !i'ak $ole%

!erlalu epa! pa'a pasien GG; #ang $elum !a%ap ak%ir akan

memper$uruk faal ginjal LDG". In'ikasi !in'akan !erapi 'ialisis) #ai!u

in'ikasi a$solu! 'an in'ikasi elek!if. 3e$erapa #ang !ermasuk 'alam

in'ikasi a$solu!) #ai!u perikar'i!is) ensefalopa!i>neuropa!i aFo!emik)

$en'ungan paru 'an kele$i%an airan #ang !i'ak responsif 'engan

'iure!ik) %iper!ensi refrak!er) mun!a% persis!en) 'an Blood Uremic

itrogen 3N" < 120 mgA 'an krea!inin < 10 mgA. In'ikasi elek!if)

#ai!u LDG an!ara , 'an - mL>meni!>1)7m?) mual) anoreksia) mun!a%)

'an as!enia $era! ukan'ar) 200*".

Hemo'ialisis 'i In'onesia 'imulai pa'a !a%un 1970 'an sampai

sekarang !ela% 'ilaksanakan 'i $an#ak ruma% saki! rujukan.

mumn#a 'ipergunakan ginjal $ua!an #ang kompar!emen 'ara%n#a

a'ala% kapiler&kapiler selapu! semipermia$el hollo! fibre kidney".

;uali!as %i'up #ang 'iperole% ukup $aik 'an panjang umur #ang

!er!inggi sampai sekarang 15 !a%un. ;en'ala #ang a'a a'ala% $ia#a

#ang ma%al /a%ar'jo) 200*".

$. ialisis peri!oneal 6"


12/21

8k%ir&ak%ir ini su'a% populer Continuous Ambulatory Peritoneal

Dialysis @86" 'i pusa! ginjal 'i luar negeri 'an 'i In'onesia.

In'ikasi me'ik @86) #ai!u pasien anak&anak 'an orang !ua umur

le$i% 'ari *, !a%un") pasien&pasien #ang !ela% men'eri!a pen#aki!

sis!em kar'ioaskular) pasien&pasien #ang en'erung akanmengalami per'ara%an $ila 'ilakukan %emo'ialisis) kesuli!an

pem$ua!an 8 s%un!ing) pasien 'engan s!roke) pasien GG gagal

ginjal !erminal" 'engan resi'ual urin masi% ukup) 'an pasien

nefropa!i 'ia$e!ik 'iser!ai co"morbidity 'an co"mortality. In'ikasi non&

me'ik) #ai!u keinginan pasien sen'iri) !ingka! in!elek!ual !inggi un!uk

melakukan sen'iri man'iri") 'an 'i 'aera% #ang jau% 'ari pusa! ginjal

ukan'ar) 200*".

. ransplan!asi ginjal

ransplan!asi ginjal merupakan !erapi penggan!i ginjal ana!omi

'an faal". 6er!im$angan program !ransplan!asi ginjal) #ai!u:1. @angkok ginjal kidney transplant" 'apa! mengam$il ali% seluru%

100A" faal ginjal) se'angkan %emo'ialisis %an#a mengam$il ali%

70&-0A faal ginjal alamia%.

2. ;uali!as %i'up normal kem$ali

. Masa %i'up sur#i#al rate" le$i% lama

5. ;omplikasi $iasan#a 'apa! 'ian!isipasi" !eru!ama $er%u$ungan

'engan o$a! imunosupresif un!uk menega% reaksi penolakan

,. 3ia#a le$i% mura% 'an 'apa! 'i$a!asi

HE!ODIALISIS


13/21

A* Den"Hemo'ialisis a'ala% sua!u proses memisa%kan sisa me!a$olisme #ang

!er!im$un 'alam 'ara% 'an menga!ur keseim$angan airan 'an elek!roli! juga

asam $asa melalui sirkulasi eks!rakorporeal 'engan menggunakan ginjal

$ua!an. 3e$erapa aspek #ang mempun#ai %u$ungan era! 'engan masala%

keperaCa!an an!ara lain : Ginjal $ua!an) ialisa!) 6engola%an 8ir)

8ksesara%) 8n!ikoagulan) !ek%nik Hemo'ialisa) 6eraCa!an 6asien

Hemo'ialisa) ;ompliokasi aku! %emo'ialisa 'an pengelolaann#a) peranan

peraCa! #ang $ekerja 'i luar H ruang peraCa!an $iasa"1* 3n4a .#atan

ua!u ala! #ang 'igunakan un!uk mengeluarkan sisa me!a$olisme

!u$u%) $ila fungsi ke'ua ginjal su'a% !i'ak mema'ai lagi) menga!ur

keseim$angan airan 'an elek!roli!) mengeluarkan raun&raun a!au

!oksin #ang merupakan komplikasi 'ari Gagal Ginjal. e'angkan fungsi%ormonal> en'okrin !i'ak 'apa! 'iam$il ali% ole% ginjal $ua!an. engan

'emikian ginjal $ua!an %an#a $erfungsi seki!ar 70&-0 A saja 'ari ginjal

alami #ang normal.

Maam&maam ginjal $ua!an :

a. 6araller&6la!e i#aliFerGinjal per!ama kali 'i!emukan 'an su'a% !i'ak 'ipakai lagi) karena

'ara% 'alam ginjal ini sanga! $an#ak seki!ar 1000 ) 'isamping ara

men#iapkann#a sanga! suli! 'an mem$u!u%kan Cak!u #ang lama.$. @oil ial#Fer

Ginjal $ua!an #ang su'a% lama 'an sekarang su'a% jarang

'ipakai karena olume 'ara% 'alam ginjal $ua!an ini $an#ak seki!ar00 ) se%ingga $ila !erja'i ke$ooran pa'a ginjal $ua!an 'ara% #ang

!er$uang $an#ak. Ginjal ini juga memerlukan mesin k%usus) ara

men#iapkann#a juga memerlukan Cak!u #ang lama.. HolloC Di$re ial#Fer

Ginjal $ua!an #ang sanga! $an#ak saa! ini karena olume 'ara%

'alam ginjal $ua!an sanga! se'iki! seki!ar *0&-0 ) 'isamping ara

men#iapkann#a mu'a% 'an epa!.

/* Da"at8'ala% airan #ang !er'iri 'ari air) elek!roli! 'an Fa!&Fa! lain supa#a

mempun#ai !ekanan osmo!ik #ang sama 'engan 'ara%.

Dungsi ialisa! pa'a 'ialisi!:

a. n!uk mengeluarkan 'an menampung airan 'an sisa me!a$olisme$. n!uk menega% ke%ilangan Fa!&Fa! i!al 'ari !u$u% selama 'ialisa

Ta7e per7andngan dara% dan da"at 5

;omponen elek!roli! ara% ialisa!

Na!rium>so'ium 1*mEJ>L 15mEJ>L

;alium>po!assium 5)*mEJ>L 2)*mEJ>L

;alsium 5),mEJ>L 2),mEJ>L

@%lori'e 10*mEJ>L 10*mEJ>L

Magnesium 1)*mEJ>L 1),mEJ>L


14/21

8'a ara pen#e'iaan airan 'ialisa! :

a. 3a!% /eirula!ing@airan 'ialisa! peka! 'iampur air #ang su'a% 'iola% 'engan

per$an'ingan 1 : 5 %ingga 120 L 'imasukan 'alam !angki airkemu'ian mengalirkann#a ke ginjal $ua!an 'engan keepa!an ,00

*00 >meni!$. 3a!% /eirula!ing>single pas

Hampir sama 'engan ara $a!% reirula!ing %an#a se$agian

langsung $uang.. 6ropor!ioning ingle pas

8ir #ang su'a% 'iola% 'an 'ialisa! peka! 'iampus seara

kons!an ole% porpropo!ioning 'ari mesin ui 'ara% 'engan

per$an'ingan air : 'ialisa! 5 : 1 airan #ang su'a% 'iampur

!erse$u! 'ialirkan keginjal $ua!an seara langsung 'an langsung

'i$uang) se'angkan keepa!an aliran 500 *00 >meni!

2* Peng&a%an ar8 -ater Treatment

ujuan :

a. Menega% infeksi nosokongial sepsis$. Menega% in!oksikasi !rae elemen!".

8ir un!uk menampur 'ialisa! peka! !i'ak perlu s!eril !e!api se%arusn#a

!i'ak mengan'ung Fa!>elek!roli!) mikroorganisme 'an $en'a&$en'a asing

lainn#a. 6a'a ken#a!aann#a kan'ungan air $iasan#a ukup $erariasi)

%al ini 'ipengaru%i ole% le!ak geografis jenis sum$er air) musim) sis!im

ins!alasi 'an penjerni%an air.

9* A$"e" Dara%Hemo'ialisme akan efek!if jika 'ialisme 'ilakukan seki!ar 2&*

jam>minggu pa'a pasien $aru) se'angkan pa'a pasien #ang su'a% s!a$il

'an menjalani kronik %emo'ialisa seki!ar * 1- jam >minggu. n!uk

men'apa!kan aliran 'ara% #ang $esar seki!ar 200 &00 >meni!" selama

2jam sanga!la% suli!. 3iasann#a pa'a pasien aku! ki!a lakukan pa'a ena

emoralis) se%ingga 'apa! 'iperole% aliran 'ara% #ang $esar. 6a'a

pasien 'engan program H $erkala #ai!u 2 & kali>minggu %arus

'isiapkan pen#am$ungan pem$ulu%a 'ara% ar!eri 'an ena.

8'a 2 maam ara :a. 6in!as s%un!" eks!ernal

;anula k%usus #ang mengalirkan 'ara% ar!eri langsung ke ena

#ang $er'eka!an. ;anula ar!eri 'an ena 'i%u$ungan 'engan

konek!or se%ingga pa'a saa! 'ialisa konek!or 'i$uka lalu kanula ar!eri

'i%u$ungkan ke slang #ang mengalirkan 'ara% ke ginjal $ua!an 'an

kanula ena un!uk memasukkan 'ara% kem$ali ke!u$u% pen'eri!a.

;omplikasi #ang sering !erja'i) seper!i pem$ekuan 'ara% infeksi) ole%

karena i!u pemakaian pin!as ini $iasan#a 'i$a!asi lama

pamakaiann#a) paling lama * $ulan. Hal ini jarang 'ilakukan lagi.

$. Dis!ula 8r!erioenisa In!erna


15/21

Dis!ula 8r!erioenisa In!erna per!ama kali 'i$ua! ole% 3resia 'an

@imino pa'a !a%un 19** #ai!u meng%u$ungan ar!eri 'an ena #ang

$er'eka!an 'engan ara opera!if) $iasan#a 'ilakukan pa'a 'aera%

!angan. 8liran 'an !ekanan 'ara% 'alam ena akan meningka!

se%ingga men#e$a$kan pele$aran lumen ena 'an ar!erialisasi enaseara perla%an&la%an. engan 'emikian memu'a%kan penusukan

pem$ulu% 'ara% sesuai 'engan #ang 'i%arapkan.

. 8n!ikoagulan

elama %emo'ialisa $erlangsung 'iperlukan an!ikoagulan agar

!i'ak !erja'i pem$ekuan 'ara%) #ang $iasan#a 'igunakan %eparin.

6emakaian %eparin ini 'ikenal 'engan %eparinisasi) maam %eparinisasi :

1" Heparinisasi sis!emik

igunakan pa'a %emo'ialisa kronik #ang s!a$il. 3olus %eparin

1000 ,000 uni! !iap jam. 6a'a jam !erak%ir !i'ak 'i$erikan lagi.

2" Heparinisasi regional se'ang %ai'" $olus %eparin !e!ap 'i$erikanse$an#ak 1000 ,000 uni!) selanju!n#a 'iinfuskan se$elum ginjal

$ua!an 'an pro!amine sulfa!) sesu'a% ginjal $ua!an) se$elum 'ara%

masuk ke'alam !u$u% pen'eri!a. a'i %eparin 'i$erikan pa'a sirkulasi

eks!rakorporeal saja." Heparinisasi minimal

i$erikan %an#a ,00 uni! saja pa'a aCal !usukan karena

pen'eri!a en'erung $er'ara% selanju!n#a !i'ak 'i$erikan lagi.

:* Te$n$ %em&da"ae$elum $er$iara !en!ang !ek%nik %emo'ialisa !erle$i% 'a%ulu

menjelaskan $e$erapa is!ila% :a. irkulasi eks!rakorporeal$. irkulasi 'iluar !u$u% selama !erja'i %emo'ialisa.. irkulasi sis!emik'. irkulasi 'alam !u$u%e. elapu! semipermia$elf. elapu! #ang sanga! !ipis mempun#ai pori&pori %alus) %an#a 'apa

'ili%a! 'engan mikroskop.g. 3loo' pump /oller 6ump"%. 6ompa mesin %emo'ialisa #ang gunan#a mengalirkan 'ara% 'ari

sirkulasi sis!emik ke sirkulasi eks!rakorporea 'an kem$ali lagi ke

sirkulasi sis!emik selama proses %emo'ialisa.i. 3loo' Lines) selang 'ara% #ang mengalirkan 'ara% 'ari !u$u%

pen'eri!a ke '#aliFer 'ise$u! ar!eria $loo' lines>inle!) se'angkan

selang #ang mengalirkan 'ara% 'ari '#aliFer ke !u$u% pen'eri!a

'ise$u! enous $loo' line>ou!le!.;* Per"apan me"n dan perang$at HD

a. 6ipa pem$uangan su'a% masuk 'alam saluran pem$uangan$. am$ungkan ka$el mesin 'engan s!op kon!ak. Hi'upkan mesin ke rinse selama 1,&0 meni!'. 6in'a%kan ke posisi 'ial#Fe lalu sam$ungkan slang 'ialisa! ke

jaringan !empa! 'ialisa! #ang !ela% 'isiapkan

e. unggu sampai lampu %ijauf. es on'u!ii!# 'an !empera!ur


16/21

g. Gan!ungkan saline normal se$an#ak 5 fla!$o!% #ang !ela% 'i$erikan

%eparin se$an#ak 2,&0 uni! 'alam masing&masing fla!$o!%%. iapkan ginjal $ua!an sesuai 'engan ke$u!u%an pasi. iapkan $loo' lines 'an 8 fiskula se$an#ak2

j. Ginjal $ua!an 'an $loo' lines 'iisi saline normal primin"k. am$ungkan 'ialisa!elines pa'a ginjal $ua!anl. am$il mempersiapkan pasien slang inle! 'an ou!le! 'isam$ungkan

lalu jalankan $loo' pump sirkulasi !er!u!up".


17/21

Mempersiapkan pasien $aru 'engan memper%a!ikan fa!or

3io6sikososial) agar pen'eri!a 'apa! $ekerja sama 'alam %al

program H Mempersiapkan akses 'ara%

Menim$ang $era! $a'a) mengukur !ekanan 'ara%) na'i)pernapasan

Menen!ukan $era! $a'an kering

Mengam$il pemeriksaan ru!in 'an seCak!u

$. 6eraCa!an elama Hemo'ialisaelama H $erjalan a'a 2 %al pokok #ang 'io$serasi #ai!u

pen'eri!a 'an mesin H1" O$serasi !er%a'ap pasien H

ekanan 'ara%) na'i 'iukur se!iap 1 jam lalu 'alam s!a!us

osis pem$erian %eparin 'ia!a! se!iap 1 jam 'alam s!a!us

@airan #ang masuk perparen!eral maupun peroral 'ia!a!

jumla%n#a 'alam s!a!us

8kses 'ara% 'i%en!ikan

2" O$serasi !er%a'ap mesin H;eepan aliran 'ara% >$) keepa!an aliran 'ialisa!>' 'ia!a!

se!iap 1 jamekanan nega!if) !ekanan posi!if) 'ia!a! se!iap jamu%u 'ialisa) on'u!ii!# 'iper%a!ikan $ila perlu 'iukurumla% airan 'ialisa) jumla% air 'iper%a!ikan se!iap jamGinjal $ua!an) slang 'ara%) slang 'ialisa! 'ikon!rol se!iap 1

jam.. 6eraCa!an sesu'a% Hemo'ialisa

8'a 'ua %al pen!ing #ang perlu 'iper%a!ikan #ai!u arameng%en!ikan H pa'a pasien 'an mesin H1" @ara mengak%iri H pa'a pasien

kur !ekanan 'ara% na'i se$elum slang inle! 'ia$u!

8m$il 'ara% un!uk pemeriksaan la$ora!orium

;eilkan aliran 'ara% menja'i 7, ml>meni!

@a$u! 8 fis!ula in!el> lalu $ilas slang inle! memakai saline

normal se$an#ak ,0&100 ) lalu memakai u'ara %ingga

semua 'ara% 'alam sirkulasi eks!rakorporeal kem$ali ke

sirkulasi sis!emik ekan pa'a $ekas !usukan inle! 'an ou!le! selama ,&10 meni!)

%ingga 'ara% $er%en!i 'ari luka !usukan ekanan 'ara%) na'i) pernapasan ukur kem$ali lalu a!a!

im$ang $era! $a'an lalu 'ia!a!

;irimkan 'ara% ke la$ora!orium

2" @ara mengak%iri mesin H ;em$alikan !ekanan nega!if) !ekanan posi!if) ke posisi nol

esu'a% 'ara% kem$ali ke sirkulasi sis!emik a$u! selang

'ialisa! lalu kem$alikan ke Hansen onne!or ;em$alikan !u$ing 'ialisa! peka! pa'a konek!orn#a


18/21

Mesin ke posisi rinse) lalu $erikan airan 'esifek!an

%ipol%ori'e peka!" se$an#ak 2,0 ) a!au airan formalin A

se$an#ak 2,0 Dormalin 'i$iarkan selama 1&2 P 25 jam) $aru mesin 'irinsekan

kem$ali.


19/21

>* Datar Dagn&"a Kepera+atan yang !#ng$n !#n?#& ;ele$i%an olume airan $.' penurunan mekanisme regulasi ginjal& In!oleransi ak!ii!as $.' ke!i'akseim$angan suplai oksigen& /esiko !inggi infeksi& /esiko per'ara%an& /esiko nu!risi kurang 'ari ke$u!u%an& Gangguan in!egri!as kuli! $.' e'era mekanik insersi ena 'an ar!eri

un!uk %emo'ialisis ser!a proses pen#aki! #ang 'i!an'ai 'engan

pruri!us pa'a kuli!& ;e!i'akefek!ifan perfusi jaringan $.' proses pen#aki!& /esiko ke!i'akseim$angan elek!roli! $.' gangguan mekanisme

regulasi

10* A"#%an Kepera+atan Pa"en CKD yang !en4aan Hem&da"aNO@:" $emodyalisis access

o +arna kuli! pa'a area s%un!>fis!ula !i'ak menunjukkan !an'a&

!an'a infeksio Hema!oma pa'a area s%un! minimal>!i'ak a'a

o E'ema perifer pa'a area 'is!al s%un! !i'ak a'a

& Pengetahuan% dieto 6asien menge!a%ui 'an mema!u%i 'ie! #ang 'irekomen'asikan

o 6asien menge!a%ui pem$a!asan makan 'an minum

o 6asien menge!a%ui fluk!ua!if $era! $a'an #ang %arus 'iCaspa'ai

& Pengetahuan % treatmento

6asien mema!u%i ja'Cal %emo'ial#sis #ang 'ianjurkan& &kin careo an'a&!an'a inflamasi minimal

o 6asien menger!i ara peraCa!an ena s%un!

& 'luid o#erload se#erityo E'ema kaki !i'ak a'a

o ;onges!i ena !i'ak a'a

o 6eningka!an $era! $a'an minimal

o 6using !i'ak a'a

o ;elema%an !i'ak a'a

o 6enam$a%an !ekanan 'ara% minimal

NI@ :6re&%emo'ialisis& 6er!a%ankan in!ake 'an ou!pu!& ;aji a'an#a per!am$a%an $era! $a'an& Moni!or si!e insersi ena 'an ar!eri& Moni!or %asil la$ jika 'iperlukan& Moni!or i!al signIn!ra %emo'ial#sis& Moni!or i!al sign& Moni!or $loo' floC& Moni!or kea'aan umum pasien: kelema%an) pusing) penurunan

!ekanan 'ara% seara !i$a&!i$a se$agai !an'a %ipo!ensi) %ipoglikemia

& ;aji a'an#a n#eri #ang !ak !er!a%ankan


20/21

& 8jari !eknik relaksasi napas 'alam jika !erja'i n#eri saa! insersi& Moni!or kes!a$ilan ala! %emo'ialisis6os! %emo'ial#sis& Moni!or i!al sign& Moni!or kea'aan umum pasien& kur $era! $a'an pasien& Moni!or a'an#a e'ema pa'a lokasi insersi


21/21

&

@ DAFTAR PUSTAKA&

&& 3ar$ara) @L.) 199*) 6eraCa!an Me'ikal 3e'a% ua!u 6en'eka!an proses keperaCa!an")

3an'ung.

&& 3runner ( u''ar!%) 2002) 3uku 8jar ;eperaCa!an Me'ikal 3e'a%) ali% $a%asa: +alu#o

8gung.) Qasmin 8si%.) uli) ;unara.) I.ma'e kar#asa) EG@) akar!a.&& @arpeni!o) L..) 2000) iagnosa ;eperaCa!an 8plikasi pa'a 6rak!ek ;linis) ali% $a%asa:

im 6I; N68 E'isi&*) EG@) akar!a&& oenges)M.E.) Moor%ouse) M.D.) Geissler) 8.@.) 199) /enana 8su%an ;eperaCa!an

un!uk perenanaan 'an pen'ukomen!asian peraCa!an 6asien) E'isi&) 8li% $a%asa4

;ariasa)I.M.) umarCa!i)N.M.) EG@) akar!a&

& M@loske#(3ule%ek) 199*) ursing Inter#entions Classifications) eon' e'isi) 3#Mos$#&Qear $ook.In) NeC#ork

&& N8N8) 2001&2002) ursing Diagnosis% Definitions and classification6%ila'elp%ia) 8

niersi!# IO+8.) NI@ an' NO@ 6roje!.) 1991) ursing outcome

Classifications)6%ila'elp%ia) 8&

& 6uji /a%ar'jo) 2001) Buku Aar Ilmu Penyakit Dalam) ili! II) E'isi III) 36 D;I akar!a.&& Hun'ak) Gallo) 199*) *epera!atan *ritis% Pendekatan $olistik) olume II) akar!a)

EG@.&& @arpeni!o) L.. 1999. Rencana Asuhan + Dokumentasi *epera!atan, -d, .akar!a :

EG@&

& Gui'elines for planning an' 'oumen!ing pa!ien!s are. 8li% $a%asa: ;ariasa)I.M.

akar!a: EG@4 2000&

" /in'ias!u!i) Qu#un. 200*. Deteksi Dini Dan Pencegahan Penyakit /agal /inal *ronik&

& mel!Fer) uFanne @. 2002. Buku Aar *epera!atan 0edikal"Bedah Brunner +

&uddarth #olume .. akar!a: EG@.&

& +ilkinson) u'i!% M. 2007. Buku &aku Diagnosis *epera!atan. akar!a: EG@

lp ckd et causa nefrolithiasis

Documents