lp ckd + hipernatremia

7/24/2019 LP CKD + Hipernatremia

1/54

LAPORAN PENDAHULUAN

CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DAN HEMODIALISA

DENGAN KOMPLIKASI HIPERNATREMIA

DI RUANG HEMODIALISA RSUD dr SAIFUL ANWAR MALANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Medikal

Oleh :

Fent D!h H!r"!nt

##$%&%'%####%%'

Kel*+ #,-

.URUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNI/ERSITAS -RAWI.AYA

MALANG'%#$


2/54

CHRONIC KIDNEY DESEASE (CKD)

A0 KONSEP DASAR#0 DEFINISI

Gagal ginjal kronik adalah dstruksi struktur ginjal yang progresif dan terus

menerus, terjadi perubahan fungsi gijal secara progresif. (Corwin,Elizabeth J,!!!".

Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (E#$%" merupakan

gangguan fungsi renal yang progresif dan irre&ersibel dimana kemampuan tubuh gagal

untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit,

menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah ". ('runner

dan suddarth ,!!".

Gagal ginjal kronik merupakan perkembangaan gagal ginjal yang progresif dan

lambat, biasanya berlangsung berapa tahun. Ginjal kehilangan kemampuan asupan diet

normal. Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit merusak nefron

ginjal. ()rice, #yl&ia *nderson,!!+".

Gagal ginjal kronik (C%" adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan

penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan cukup

lanjut. -al ini terjadi apabila laju filtrasi glomerular kurang dari ! ml/menit.

(#uyono, #lamet, !!".

'0 ETIOLOGI

a. Infeksi saluran kemih (ISK)

0# dibagi dalam dua subkatagori yaitu 0# bagian bawah (pielonefritis akut".

)ielonefritis kronik adalah cedera ginjal yang progresif berupa kelainan ginjal

disebabkan oleh infeksi yang berulang dan menetap pada ginjal, yang

menyebabkan kelainan anatomi pada ginjal dan saluran kemih seperti refluks

&esikoureter, obstruksi, kalkuli atau kandung kemih neurogenik. erusakan ginjal

pada pielonefritis akut / kronik atau disebut juga nefropati refluks diakibatkan

refluks urin yang terinfeksi ke uretra dan masuk kedalam parinkim ginjal. (refluks

internal". )iolonefritis kronik yang disertai refluks &esikoureter merupakan

penyebab utama gagal ginjal pada anak1anak.


3/54

b. Nefrosklerosis ipertensif

-ipertensi dan gagal ginjal kronik memiliki kaitan yang erat. -ipertensi

mungkin merupakan penyakit primer atau penyakit ginjal kronik merupakan

pemicu hipertensi melalui mekanisme retensi 2a dan air, pengaruh &aso presor

dari system renin1angiotensin mungkin juga melalui defisiensi prostaglandin.

2efrosklerosis menunjukan adanya perubahan patologis pada pembuluh darah

ginjal sebagai akibat hipertensi. eadaan ini merupakan salah satu penyebab

utama gagal ginjal kronik, terutama pada populasi yang bukan orang kulit putih.

!. "lomerulonefritis

Glomerulonepritis merupakan penyakit peradangan ginjal bilateral.

)eradangan dimulai dalam glomerulus dan bermanifestasi sebagai proteinuria dan

atau hemoturia. 3eskipun lesi terutama pada glomerulus, tetapi seluruh nefron

pada akhirnya akan mengalami kerusakan, mengakibatkan gagal ginjal kronik.

d. Pen#akit gin$al kronik

)enyakit ginjal polikistik dintandai dengan kista1kista multiple bilateral yang

mengadakan ekspansi dan lambat laun mengganggu dan menghancurkan parenkim

ginjal normal akibat penekanan.ginjal dapat membesar dan terisi oleh klompok1

klompok kista yang menyarupai anggur. )erjalanan penyakit progresif cepat dan

mengakibatkan kematian sebelum mencapai usia tahun. 4anda dan gejala yang

sering tampak adalah rasa sakit didaerah pinggang, hematuria, poliuria, proteinuria

dan ginjal membesar teraba dari luar. omplikasi yang sering terjadi adalah

hipertansi dan infeksi saluran kemih. )enyakit ginjal polikistik merupakan

penyebab ketiga tersering gagal ginjal stadium akhir.

e. "out

Gout merupakan suatu penyakit metabolik yang ditandai oleh hiperurisemia

(peningkattan kadar asam urat plasma". 5esi utama pada gout terutama berupa

endapan dan kristalisasi urat dan dalam cairan tubuh. )ada gout kronik endapan

kristal urat dalam interstisium ginjal dapat menyebabkan nefritis interstisial,

nefrosklerosis dan gagal ginjal yang berjalan progresif lambat.

f. Diabetes mellitus

2efropati diabetika merupakan penyebab kematian dan kecacatan yang umum

pada penderita diabetes militus. 5esi ginjal yang sering dijumpai adalah

nefrosklerosis akibat lesi pada arteriola, pielonefritis dan nekrosis papila ginjal dan

glomerulus sklerosis. 5esi tersebut disebabkan oleh peningkatan endapan matriks


4/54

mesingeal. 3embrane basalis perifer juga lebih menebal. 3ula1mula lumen

kapiler masih utuh tetapi lambat laun mengalami obliterasi bersamaan dengan

berlanjutnya penyakit.

g. iperparatirodisme

-iperparatiroidisme primer akibat hipersekresi hormone paratiroid merupakan

penyakit yang dapat menyebabkan nefrokalasinosis dan selanjutnya dapat

menyebutkan gagal ginjal. )enyebab yang paling sering adalah adenoma kelenjar

paratiroid.

h. Nefropati toksik

Ginjal rentan terhadap efek toksik, karena ginjal menerima 6 dari curah

jantung dan ginjal merupakan jalur ekskresi obligatorik untuk kebanyakan obat.

#ehingga insufiensi ginjal mengakibatkan peninbunan obat dan meningkatkan

konsentrasi dalam cairan tubulus.

10 STADIUM GAGAL GIN.AL

)enyakit gagal ginjal kronik umumnya dibagi menjadi stadium, pembagiannya

dilakukan berdasarkan nilai G7$ (Glomerular filtration rate"

http://spiritia.or.id/cst/dok, www.ikcc.or.iddiakses tanggal 8 9ktober !, yaitu :

a #tadium

erusakan ginjal dengan G7$ normal (;! atau lebih". erusakan pada ginjal

dapat dideteksi sebelum G7$ mulai menurun. )ada stadium pertama penyakit

ginjal ini, tujuan pengobatan adalah untuk memperlambat perkembangan C%

dan mengurangi resiko penyakit jantung dan pembuluh darah.

b #tadium

erusakan ginjal dengan penurunan ringan pada G7$ (

anemia dan masalah tulang menjadi semakin umum. ita sebaiknya bekerja

dengan dokter untuk mencegah atau mengobati masalah ini.

d #tadium +

)enurunan berat pada G7$ (1;". 4eruskan pengobatan untuk komplikasi C%

dan belajar semaksimal mungkin mengenai pengobatan untuk kegagalan ginjal.
http://www.ikcc.or.id/http://www.ikcc.or.id/


5/54

3asing1masing pengobatan membutuhkan persiapan. 'ila kita memilih

hemodialisis, kita akan membutuhkan tindakan untuk memperbesar dan

memperkuat pembuluh darah dalam lengan agar siap menerima pemasukan jarum

secara sering. >ntuk dialisis peritonea, sebuah kateter harus ditanam dalam perut

kita. *tau mungkin kita ingin minta anggota keluarga atau teman menyumbang

satu ginjal untuk dicangkok.

e #tadium

egagalan ginjal (G7$ di bawah ". #aat ginjal kita tidak bekerja cukup untuk

menahan kehidupan kita, kita akan membutuhkan dialisis atau pencangkokan

ginjal.

http://spiritia.or.id/cst/dok, www.ikcc.or.iddiakses tanggal 8 9ktober !

,0 MANIFESTASI KLINIS

a. Sistem gastrointestinal

" *noreksia, nausea, &omitus yang berhubungan dengan gangguan metabolisme

protein.

" 7oter uremik disebabkan oleh ureum yang berlebihan pada air liur diubah oleh

bakteri di mulut menjadi amonia sehingga nafas berbau amonia.

b. Kulit

" ulit berwarna pucat akibat anemia dan kekuning1kuningan akibat

penimbunan urokrom. Gatal1gatal dengan ekskoriasi akibat toksik uremik dan

pengendapan kalsium di pori1pori kulit.

" Ekimosis akibat gangguan hematologis.

8" >rea frost akibat kristalisasi urea yang ada pada keringat

!. Sistem hematologi

" 'erkurangnya produksi eritropoitin, sehingga rangsangan eritropoisis padasumsum tulsng menurun.

" -emolisis akibat berkurangnya masa hidup eritroosit dalam suasana uremia

toksik.

8" %ifisiensi besi, asam folat akibat nafsu makan yang kurang.

+" )erdarahan pada saluran cerna dan kulit

" 7ibrosis sumsum tulang akibat hiperparatiroidismesekunder
http://www.ikcc.or.id/http://www.ikcc.or.id/


6/54


7/54

Fungsi renal menurun. )roduk akhir metabolisme protein (yang normalnya

diekskresikan ke dalam urin" tertimbun dalam darah. 3enjadi uremia dan

mempengaruhi setiap sistem tubuh. #emakin banyak timbunan produk sampah, maka

gejala akan semakin berat. 'anyak gejala uremia membaik setelah dialisis.

Gangguan klirens renal. 'anyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai

akibat dari penurunan jumlah glomerulus yang berfungsi, yang menyebabkan

penurunan klirens substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal.

3enurunnya filtrasi glomerulus (akibat tidak berfungsinya glomerulus" klirens

kreatinin akan menurun dan kadar kreatinin serum akan meningkat. #elain itu, kadar

nitrogen urea darah ('>2" biasanya meningkat. reatinin serum merupakan

indikator yang paling sensitif dari fungsi renal karena substansi ini diproduksi secara

konstran oleh tubuh.

Retensi cairan dan natrium. Ginjal juga tidak mampu untuk

mengkonsentrasikan atau mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap

akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit

sehari1hari, tidak terjadi. )asien sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan

resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi. -ipertensi juga

dapat terjadi akibat akti&asi aksis renin1angio1tensin dan kerjasama keduanya

meningkatkan sekresi aldosteron. )asien lain mempunyai kecenderungan untuk

kehilangan garam? mencetuskan resiko hipotensi dan hipo&olemia.

Asidosis. %engan berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolik

seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (-@" yang

berlebihan. )enurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus ginjal

untuk mensekresi amonia (2-81" dan mengabsorbsi natrium bikarbonat (-C98"1"

Anemia. *nemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak

adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan kecenderungan

untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran

gastrointestinal. Eritropoetin, suatu substansi normal yang diproduksi oleh ginjal

menstimulasi sumsum tulang untuk menghasilkan sel darah merah. )ada gagal ginjal,

produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan

napas sesak.

Ketidak seimbangan kalsium dan posfat. *bnormalitas utama yang lain pada

gagal ginjal kronik adalah gangguan metabolisme kalsium dan posfat. adar serum

kalsium dan posfat tubuh memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya


8/54

meningkat, yang lain akan turun. %engan menurunnya filtrasi melalui glomerulus

ginjal, terdapat peningkatan kadar posfat serum dan sebaliknya penurunan kadar

serum kalsium. )enurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathormon

dan akibatnya kalsium di tulang menurun, menyebabkan perubahan pada tulang dan

penyakit tulang. #elain itu, metabolit aktif &itamin % (,A dihidrokolekasiferol"

yang secara normal dibuat di ginjal menurun seiring dengan berkembangnya gagal

ginjal.

Penakit tulang uremik, sering disebut osteodistrofi renal, terjadi dari

perubahan kompleks kalsium, posfat dan keseimbangan parathormon. 5aju penurunan

fungsi ginjal dan perkembangan gagal ginjal kronik berkaitan dengan gangguan yang

mendasari, ekskresi protein dalam urin, dan adanya hipertensi. )asien yang

mengekskresikan secara signifikan sejumlah protein atau mengalami peningkatan

tekanan darah cenderung akan cepat memburuk daripada mereka yang tidak

mengalami kondisi ini.

20 KOMPLIKASI

a. Jantung: edema paru, aritmia, efusi pericardium, tamponade jantung

b. Gangguan elekrolit: hiponatremia, asidosis, hiperkalemia (akibat penuruan

ekskresi, asidosis mertabolik, katabolisme dan masukan diet yang berubah"

c. 2eurology: iritabilitas, neuromuscular, flap, tremor, koma, gangguan kesadaran,

kejang

d. Gastrointestinal: nausea, muntah, gastritis, ulkus peptikum, pendarahan

gastrointestinal

e. -ematologi: anemia (akibat penurunan eritropeitin penurunan tentang usia sel

darah merah, perdarahan gastrom testinal akibat iritasi diet toBin, dan kehilangan

darah selama hemodialisis", diatesis, hemoragik

f. 0nfeksi: pneumonia, septicemia, infeksi nosokomial

g. -ipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system rennin A

angiotensin A aldosteron.

h. )enyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat refensi fosfat, kadar kalsium

peningkatan kadar aluminium


9/54

&0 PEMERIKSAAN PENUN.ANG

a. Pemeriksaan laboratorium

%ilakukan untuk menetapkan adanya C%, adanya kegawatan, menentukan

derajat C%, menentukan gangguan system dan membantu menentukan etiologi.

>ji laboratorium yang biasa dilakukan adalah ulji filtrasi glomerulus.

&) Urine:

1 olume biasanya kurang dari +!! ml/ + jam (oliguria" atau urine tidak ada

(anuria"

1 Darna secara abnormal urine keruh mungkin disebabkan oleh pus bakteri?

sedimen kotor, kecoklatan menunjukkan adanya darah, -b, mioglobin

porfirin.

1 'erat jenis kurang dari ,! (menetap pada .!! menunjukkan kesusakan

berat"? natrium lebih besar dari +! me/l? derajat tinggi proteinuria (8 A + @".

1 9smolalitas kurang dari 8! m osm/kg menunjukan kerusakan tubular dan

rasio urine: serum sering :

1 lirens reatinin: mungkin agak menurun

1 2atrium? lebih besar dari +! me 05 karena ginjal tidak mampu meriabson

natrium.

') Darah

1 '>2 atau Creatinin? meningkat, biasanya meningkat dalam proporsi. adar

kreatinin ! mg/dl, diduga tahap akhir (mungkin rendah yaitu ".

1 %arah 5engkap: -ematokrit menurun pada adanya anemia, -emoglobin

kurang dari F1= mg/dl,

1 #el darah merah (#%3"? menurun pada defisiensi eritropoetin seperti

azotemia

1 *nalisa gas darah (*G%"? p- asidosis metabolik (p- kurang dari F," terjadi

karena kehilangan kemampuan ginjal untuk mengekskresikan hydrogen dan

ammonia atau hasil akhir katabolisme protein, bikarbonat (-C98" menurun,

)C! menurun.

1 2atrium serum? mungkin rendah (bila ginjal kehabisan natrium atau normal",

memungkinkan status delusi, hipernatremi.

1 alium? terjadi peningkatan sehubungan dengan retensi sesuai dengan

perpindahan seluler (asidosis" atau pengeluaran jaringan (hemolisis #%3",


10/54

pada tahap akhir, perubahan EG mungkin tidak terjadi sampai kalium ntuk melihat kemungkinan hipertrofi &entrikel kiri, tanda1tanda perikarditis

(misalnya &oltase rendah", aritemia, dan ganggguan elektrolit (hiperkalemia,

hipokalsemia".

!. Ultrasonografi (US")

3enilai besar dan bentuk ginjal, tebal kortek ginjal, kepadatan parenkim ginjal,

anatomi saluran kemih dan prostat. )emeriksaan ini bertujuan untuk mencari

adanya factor yang re&ersible seperti obstruksi oleh batu atau masa tumor, juga

untuk menilai proses penyakit sudah lanjut.

d. *oto polos +bdomen

3enilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain, sebaiknya

tanpa puasa karena dehidrasi akan memperburuk fungsi ginjal.

e. Pemeriksaan Pielografi ,etrograd

%ilakukan apabila dicurigai ada obstruksi re&ersible.

f. Pemeriksaan *oto Dada

%apat terlihat bendungan paru akibat kelebihan cairan, efusi fleura, kardio megali

efusi pericardial.

g. Pemeriksaan ,adiologi tulang

3encari ostodistrofi (terutama falang atau jari" dan klasifikasi metastatik.

h. Pielografi Intra-%ena (PI)

)ada C% lanjut tidak bermanfaat lagi karena ginjal tidak dapat mengeluarkan

kontras dan pada C% ringan mempunyai resiko penurunan faal ginjal lebih berat

terutama pada usia lanjut, %3 dan nefropati asam urat.

0 Ren3r!

)emeriksan yang digunakan untuk melihat fungsi ginjal kanan dan kiri.


11/54

40 CT S5!n

Dapat melihat adanya perdarahan dan atau iskemik pada otak.

60 PENATALAKSANAAN KONSER/ATIF GAGAL GIN.AL KRONIK0

a. Memperlambat Progresi "agal "in$al.

" )engobatan hipertensi target penurunan tekanan darah yang dianjurkan lebih

dari +!/;! mm-g.

" )embatasan asupan protein bertujuan untuk mengurangi hiperfiltrasi

glomerulus.

8" $estriksi fosfor untuk mencegah hiperparatiroidisme sekunder.

+" 3engurangi proteinurea.

" 3engendalikan hiperlipidemia.

b. Men!egah Kerusakan "in$al /ebih /an$ut.

" )encegahan kekurangan cairan, dehidrasi dan kehilangan elektrolit dapat

menyebabkan gagal ginjal. elainan yang dapat ditemukan adalah penurunan

tugor kulit, kulit dan mukosa kering, gangguan sirkulasi ortostatik, penurunan

&ena jugularis, dan penurunan tekanan &ena sentral merupakan tanda1tanda

yang membantu menegakkan diagnosis.

" #epsis. 0# akan memperburuk faal ginjal.

8" -ipertensi yang tidak terkendali. enaikan tekanan yang lanjut akan

memperburuk fungsi ginjal. 4etapi penurunan tekanan darah yang berlebihan

juga aakan memperburuk fungsi ginjal. 9bat1obatan yang dapat diberikan

adalah furosemial, obat penyekat beta, &asodilator, antagonis kalsiumdan

penghambat alfa. %osis obat disesuaikan dengan G7$ karena kemungkinan

adanya akumulasi obat.

+" 9bat1obat nefrotoksik seperti amino1glikosid, 9*02# (obat anti inflamasi

nonsteroid", kontras radiology harus dihindari.

" ehamilan dapat memperburuk fungsi ginjal, memperburuk hipertensi dan

meningkatkan kemungkinan terjadinya eklamsia. $esiko kehamilan meningkat

apabila kreatinin serum . mg/dl dan apabila kadar kreatinin serum 8

mg/dl dianjurkan tidak hamil.


12/54

!. Pengelolaan Uremia dan Komplikasin#a.

" Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit. )asien dengan gagal ginjal

lanjut mengalami peningkatan jumlah cairan ekstraseluler karena retensi cairan

dan natrium. )eningkatan cairan intra&askuler menyebabkan

hipertensi,sementara ekspansi cairan ke ruang interstisial menyebabkan edema.

-iponatremi sering juga ditemukan pada kasus C% lanjut akibat ekskresi air

yang menurun oleh ginjal. )enatalaksanaan meliputi retraksi asupan cairan dan

natrium serta pemberian terapi diuretic. Jenis diuretic yang menjadi pilihan

adalah furosemid karena efek furosemid tergantung pada sekresi aktif

ditubulus proksimal. *supan cairan dibatasi H !!!ml/hari pada keadaan berat

H !! ml/hari. 2atrium diberikan H 1+ gram/hari.

" *sidosis metabolic. 3anifestasi timbul apabila G7$ H ml/menit. %iet

rendah protein !,< gram/hari membantu mengurangi kejadian asidosis. 'ila

bikarbonat serum turun sampai H 1F mE/5 harus diberikan substitusi alkali

(tablet natrium bikarbonat".

8" -iperkalemia terjadi akibat ekskresi kalium melalui urin berkurang, keadaan

metabolic, makanan (pisang" dapat meningkatkan kadar kalium. -iperkalemia

dapat menimbulkan kegawatan jantung dan kematian mendadak akibat aritmia

kordis yang fatal. >ntuk mengatasi kegawatan akibat hiperkalemi dapat

diberikan obat1obat berikut ?

a alsium glukosa !6, ! ml darah waktu ! menit 0.

b 'ikarbonat natrikus !1! mE 0 dalam waktu 18! menit.

c 0nsulin dan glukosa < > insulin dan glukosa ! g dalam waktu jam.

d ayeBalate (resim pengikat kalsium" 1! gram oral atau rectal.

+" %iet rendah protein. %iet rendah proten akan mengurangi akumulasi hasil akhir

metabolisme protein yaitu ureum dan toksik uremik. #elain itu diet tinggi

protein akan mempercepat timbulnya glomerulosklerosis akibat meningkatnya

beban kerja glomerulus (hiperfiltrasi glomerulus" dan fibrosis interstisial.

alori diberikan 8 kal/kg '', protein !,< gram/kg ''/hari.

" *nemia, penyebab utama anemia pada C% adalah defisiensi eritropoetin.

)enyebab lainnya adalah perdarahan gastrointestinal, umur eritrosit yang

pendek dan adanya hambatan eritropoisis, malnutrisi dan defisiensi besi.

4ransfusi darah yang baik apabila hemoglobin kurang dari =gram6 dengan

pemberian eritropoetin.


13/54

d. Kalsium dan *osfor.

>ntuk mencegah terjadinya hiperparatiroidisme sekunder, kadar fosfor serum

harus dikendalikan dengan diet rendah fosfor (daging dan susu". *pabila G7$ H

8! ml/menit, diperlukan pemberian pengikat fosfor seperti kalsium karbonat atau

kalsium asetat serta pemberian &itamin % yang bekerja meningkatkan abssorbsi

kalsium di usus. itamin % juga mensupresi sekresi hormone paratiroid.

e. !iperuresemia.

*lopurinol sebaiknya diberikan !!18!! mg apabila kadar asam urat !mg/dl

atau apabila adaa riwayat penyakit gout.

)enatalaksanaan konser&atif dihentikan apabila pasien sudah memerlukan dialysis

tetap atau transplantasi. )ada tahap ini biasanya G7$ sekitar 1! m5/ menit dan

ditemukan keadaan berikut:

" *sidosis metabolic yang tidak dapat diatasi denngan obat1obatab

" -iperkallemia yang tidak dapat diatasi dengan obat1obatan

8" 9&erload cairan (edema paru"

+" Ensefalopati uremik, penurunan kesadaran

" Efusi pericardial


14/54

ideal dapat mempertahankan status gizi. Energi yang dibutuhkan dapat diperoleh dari

sumber karbohirat

#elain kebutuhan diatas perlu juga diperhatikan kebutuhan kalium, natrium,

pospor, dan kalium.pasien harus membatasi kalium apabila kadar kalium darah I ,

me. )ada pasien gagal ginjal kronik dengan terapi konser&atif kasus hiperkalemi

jarang terjadi apa bila urin pasien masih cukup banyak ( +!! ml". garam dan cairan

dibatasi apabila pasien mengalami hipertensi dan ada penumpukan cairan. )embatasan

garam berkisar ,1F,< gram, rata1rata gr, serta menghindari makanan yang tinggi

garam. *njurkan konsumsi air adalah urine output + jam @ !! ml. fosfor yang

dianjurkan adalah H ! mg/kg ''/hari dan kalsium !! mg/hari.


15/54


16/54

-0 ASUHAN KEPERAWATAN

#0 PENGKA.IAN

*dapun yang perlu dilakukan pada klien dengan Gagal Ginjal ronik adalah sebagai

berikut:

a. Identitas Klien

3eliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, pekerjaan, alamat, tanggal

masuk rumah sakit dan diagnosa medis.

b. ,i0a#at Kepera0atan

" $iwayat kesehatan sekarang, meliputi perjalanan

penyakitnya, awal gejala yang dirasakan klien, keluhan timbul secara mendadak

atau bertahap, faktor pencetus, upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah

tersebut.

" $iwayat kesehatan masa lalu, meliputi penyakit yang

berhubungan dengan penyakit sekarang, riwayat kecelakaan, riwayat dirawat

dirumah sakit dan riwayat penggunaan obat.

8" $iwayat kesehatan keluarga, meliputi adakah keluarga

yang mempunyai penyakit keturunan -ipertensi, Gagal Ginjal dan lain1lain.

+" $iwayat psiko sosial meliputi, adakah orang terdekat

dengan klien, interaksi dalam keluarga, mekanisme koping yang digunakan klienuntuk mengatasi masalah dan bagaimana moti&asi kesembuhan dan cara klien

menerima keadaannya, masalah yang mempengaruhi klien, persepsi klien

terhadap penyakitnya dan sistem nilai kepercayaan yang bertentangan dengan

kesehatan.

" ondisi lingkungan rumah, lingkungan rumah merupakan

faktor utama yang mempengaruhi kesehatan klien.


17/54

ujung kaki dengan teknik tersebut pada klien Gagal Ginjal ronik adalah sebagai

berikut :

" *4004*# / 0#40$*-*4

Gejala: kelelahan ekstrim, kelemahan, malaise gangguan tidur (insomnia /

gelisah atau somnden"

4anda: kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.

" #0$>5*#0

Gejala: riwayat hipertensi lama atau berat, palpitasi: nyeri dada (angina"

4anda: hipertensi: %J, nadi kuat, edema jaringan umum dan pittine pada kaki,

telapak tangan disitmia jantung, nadi lemah halus, hipertensi ortostatik

menunjukkan hipo&otemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir.

7riction rub perikardial (respos terhadap akumulasi sisa"

)ucat ? kulit coklat kehijauan kuning, kecenderungan perdoral.

8" 024EG$04*# EG9

Gejala: faktor stress, contoh finansial, hubungan.perasaan tak berdaya, tak ada

harapan tak ada kekuatan.

4anda: menolak, ansietas, takut, marah, mudah, terangsang, perubahan

kepribadian.

+" E50302*#0

Gejala: penurunan frekuensi urine, ohguria, anuria, (gagal tahap lanjut",

abdomen kembung, diare, atau konstipasi.

4anda: perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat berawan.

oliguria dapat menjadi anuria.

" 3**2*2 / C*0$*2

Gejala: peningkatan '' cepat (edema", penurunan '' (malnutrisi" anereksia,

nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut

(pernafasan ammonia". )engguna diuretic.

4anda: %istensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap akhir" perubahan

turgor kulit / kelembapan.

Edema (umum: tergantung"


18/54

>lserasi gusi: perdarahan gusi / lidah.

)enurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga.


19/54

Gejala:penurunan libido, amenorea, anfektilitas.

" 024E$*#0 #9#0*5

Gejala? kesulitan menentukan kondisi, contohnya? tidak mampu bekerja,

mempertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.

" )E2M>5>-*2/)E3'E5*J*$*2

Gejala: $iwayat %3 keluarga (resti untuk gagal ginjal", penyakit polikistik,

nefritis herediter. alkulus urinaria, malignasi. $iwayat terpajan pada

toksin, contoh obat, racun lingkungan, penggunaan antibiotik

nefrotoksik saat ini/berulang.

)ertimbagan rencana pemulangan? %$G menunjukkan rata1rata lama dirawat ?


20/54

f. urang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

pengobatan berhubungan dengan keterbatasan kognitif, kurang terpajan/mengingat.

g. )erubahan ketidakpatuhan berhubungan dengan sistem

keyakinan, pengaruh budaya.

10 INTER/ENSI

D!3n8! #9 Re8+ tn33 *enrn!n 5r!h 4!ntn3 ;erh;n3!n den3!n

+etd!+8e;!n3!n 5!r!n e*en3!rh


21/54

-ipertensi dan GJ kronis dapat menyebabkan 03, kurang lebih pasien dengan

C% dengan dialisis mengalami perikardisis, potensial insikoefusi

perikardial/temponade.

d. E&aluasi bunyi jantung (perhatikan frcition rub", 4%, nadi perifer, pengisian

kapiler, kongesti &askular, suhu dan sensori / mental.

Rasional :

*danya hipotensi tiba1tiba, nadi paradoksik, penyempitan tekanan nadi,

penurunan / tidak adanya nadi perifer, distendi jugular nyata, pucat dan

penyimpangan mental cepat menunjukkan temponode, yang merupakan

kedaruratan medik.

e. aji tingkat aktifitas, respons terhadap aktfitas

Rasional "

elelahan dapat menyertai GJ juga anemia.

olaborasi :

f. *wasi pemeriksaan laboratorium seperti elektrolit (kalium, natrium, kalsium,

magnesium", '>2 :

Rasional :

etidak seimbangan dapat mengganggu konduksi elektrikal dan fungsi jantung.

g. 7oto dada

Rasional :

'erguna dalam mengidentifikasi terjadinya gagal jantung atau kalsifikasi jaringan

lunak.

h. 'erikan obat anti hipertensi contoh prozozin (minipresis", kaptopril (capoten"

klonodin (cata pres", hidralazin (apresoline".

Rasional :

3enurunkan tahanan &askular sistemik dan / atau pengeluran untuk menurunkan

kerja miokardikal dan membantu mencegah GJ dan / atau 03.

i. 'antu dalam perikardiosentesis sesuai indikasi.

Rasional :


22/54

*kumulasi cairan dalam kantung parikardial dapat mempengaruhi pengisian

jantung dan kontraktilitas miokardial mengganggu cural jantung dan potensial

resiko henti jantung.

j. #iapkan dialisis.

Rasional :

)enurunan ureum toksik dan memperbaiki ketidak seimbangan elektrolit dan

kelebihan cairan dapat membatasi / mencegah manifestasi jantung, termasuk

hipertensi dan efusi perikardial.

D!3n8! ': R8+ tn33 terh!d!* 5der! ;erh;n3!n den3!n *ene+!n!n

*rd+8=8e+re8 ertr*etn> *enrn!n *rd+8 8el d!r!h

er!h> 3!n33!n ?!5tr *e;e+!n> *enn3+!t!n +er!*h!n

+!*ler0

T4!n d!n +rter! h!8l

4ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8

B + jam diharapkan cidera tidak terjadi, dengan kriteria hasil kelelahan tidak

terjadi, perubahan mental tidak terjadi, tidak ada tanda atau gejala perdarahan,

akti&itas kembali normal.

Inter


23/54

Rasional :

*nemia dapat menurunkan oksigen dalam jaringan dan meningkatkan kelelahan

sehingga memerlukan inter&ensi, perubahan akti&itas dan istirahat.

d. 'atasi contoh &askular, kombinasikan tes laboratorium bila mungkin.

Rasional :

)engambilan contoh darah berulang / kelebihan dapat memperburuk anemia.

e. 9bser&asi perdarahan terus menerus dari tempat penusukan, perdarahan / okimosis

karena trauma kecil, ptekie, pembengkakan sendi atau membran mukosa, contoh

perdarahan gusi, epistaksis, berulang, melena dan urine merah/berkabut.

Rasional :

)erdarahan dapat terjadi dengan mudah karena kerapuhan kapiler/gangguan

pembekuan dan dapat memperburuk anemia.

f. 'erikan sikat gigi halus, pencukur elektrik? gunakan jarum kecil bila mungkin dan

lakukan penekanan lebih lama setelah penyuntikan penusukan &askuler.

Rasional :

3enurunkan resiko perdarahan / pembentukan hemotoma.

olaborasi

g. *wasi pemeriksaan laboratorium seperti ?

1 -itung darah lengkap #%3, -b/-t

>remia (contoh peningkatan amonia, urea, atau toksin lain", menurunkan

produksi eritoproetin dan menekan produksi #%3 dan waktu hidupnya.

'iasanya -b dan -t C% rendah tetapi ditoleransi contoh -b tidak dibawah F.

1 Jumlah trombosit, faktor pembekuan

)enekanan pembentukan trombosit dan ketidak adekuatan kadar faktor 000 dari

000 mengganggu potensial resiko perdarahan. Catatan perdarahan menjadi sulit

teratasi pada saat akhir penyakit.

1 adar )4

onsumsi protombin abnormal menurunkan kadar serum dan mengganggu

pembekuan.

h. 'erikan darah segar, #%3 kemasan sesuai indikasi

Rasional :


24/54

%iperlukan bila menunjukkan gejala anemia simtomatik. #%3 kemasan biasanya

diberikan bila pasien kelebihan cairan atau dilakukan dialisis.

i. 'erikan obat sesuai indikasi, contoh ?

" #ediaan besi, asam folat (7ol&ite"? sianokobalamin

(betalin"

Rasional :

3emperbaiki gejala anemia sehubungan dengan kekurangan nutrisi / karena

dialisis.

Catatan ? besi tidak boleh diberikan dengan ikatan fosfat karena menurunkan

obserbsi besi.

" #imetidin (tagamet " ranitidin (zantac" ? antasida

Rasional :

%iberikan secara profilaktik untuk menurunkan / menetralkan asam lambung

dan menurunkan resiko perdarahan G5

8" -emastatik / penghambat fibrinolisis, contoh asam

aminokoproik (amicar"

Rasional :

3enghambat perdarahan yang tidak ada secara spontan / berespon terhadap

pengobatan biasa.

+" )elunak feces (coloce": laksatif bulk (metamucil"

Rasional :

3encegah terhadap feces bentuk keras meningkatkan perdarahan mukosa/rektal.

D!3n8! 1 Per;!h!n *r8e8 *+r ;erh;n3!n den3!n *er;!h!n ?8l380

T4!n d!n Krter! H!8l

4ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8

B + jam diharapkan proses pikir kembali normal, dengan kriteria hasil mudah

mengambil kesimpulan, klien tidak bingung, mudah untuk mengingat, klien tidak

lupa.


25/54

Inter


26/54

Rasional :

)erbaikan peningkatan/ketidak seimbangan dapat mempengaruhi kognitif /mental.

h. 'erikan tambahan % sesuai tambahan.

Rasional :

)erbaikan hipoksia saja dapat memperbaiki kognitif.

i. -indari penggunaan barbiturat dan opiat.

Rasional :

9bat1obatan secara normal didetoksifikasi dalam ginjal akan mengalami waktu

paruh/efek akumulasi, memperburuk kekacauan.

j. #iapkan untuk dianalisis.

Rasional :

)enyimpangan proses pikir nyata dapat menunjukkan azotemia dan kondisi umum

memerlukan inter&ensi untuk meningkatkan himoestasis.

D!3n8! , R8+ tn33 terh!d!* +er8!+!n nte3rt!8 +lt ;erh;n3!n

den3!n 3!n33!n 8t!t8 et!;l5> 8r+l!8 (!ne! den3!n

8+e!)> 8en8!8 (ner*!t *er?er)> 3!n33!n tr3r +lt>

!+l!8 t+8n d!l! +lt0


4ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan tidak terjadi, dengan

kriteria hasil turgor kulit elastis, kulit lembab, warna kulit kemerahan (tidak pucat",

kulit tampak tidak ada bekas garukan.

Inter


27/54

3endeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi

dan integritas jaringan seluler.

c. >bah posisi sesering mungkin.

Rasional :

3enurunkan tekanan pada oedema.

d. 'erikan perawatan kulit, batasi penggunaan sabun, berikan salep atau krim

(misalnya ? lanilin, auaphor".

Rasional :

3andi dengan bedak menurunkan gatal dan mengurangi pengeringan kulit oleh

sabun.

e. *njurkan pasien memakai pakaian longgar.

Rasional :

3encegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan &aporasi lembab pada kulit.

olaborasi

f. 'erikan matras busa / flotasi.

Rasional :

3enurunkan tekanan lama pada jaringan yang dapat membatasi perfusi seluler

yang menyebabkan iskemis / nekrosis.

D!3n8! $ R8+ tn33 terh!d!* *er;!h!n e;r!ne +8! ;erh;n3!n

den3!n *enrn!n ?n38 8!l *e;!t!8!n 5!r!n0


4ujuan yang hendak dicapai yaitu setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

8 B + jam diharapkan membrane mukosa lembab, mulut tidak kering, tidak ada

bau ammonia pada mulut

Inter


28/54

Rasional:

3encegah kekeringan mulut berlebihan dari periode lama tanpa masukan oral?

c. 'erikan perawatan mulut.

Rasional:

)erawatan mulut dapat menyejukkan, melumasi dan membantu menyegarkan rasa

mulut yang sering tak menyenangkan karena uremia dan keterbatasan masukan

oral.

d. *njurkan hygiene gigi pada saat setelah makan dan sebelum tidur.

Rasional:

3enurunkan pertumbuhan bakteri dan potensial terhadap infeksi?

e. *njurkan klien menghentikan merokok dan menghindari pencuci mulut yang

mengandung alkohol.

Rasional:

'ahan ini dapat mengiritasi mukosa dan mempunyai efek mengeringkan,

menimbulkan ketidaknyamanan.

olaborasi

f. 'erikan obat1obatan sesuai indikasi antihistamin (kipheptadin",

Rasional:

%apat diberikan untuk menghilangkan gatal.

D!3n8! 2 Kr!n3 *en3et!h!n tent!n3 +nd8> *r3n88 d!n +e;th!n

*en3;!t!n ;erh;n3!n den3!n +eter;!t!8!n +3nt?> +r!n3

ter*!4!n=en3n3!t0



menit diharapkan pengetahuan klien dan keluarga bertambah, dengan kriteria

hasil klien memahami tentang kndisi/proses penyakit dan pengobatan, klien tidak

bertanya A tanya lagi, klien dapat menyebutkan tanda dan gejala C%.

Inter


29/54

a. aji ulang proses penyakit/prognosis dan kemungkinan yang akan dialami

Rasional:

3emberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan

informasi.

b. aji ulang pembatasan diet, termasuk fosfat dan magnesium,

Rasional:

)embatasan fosfat merangsang kelenjar paratiroid untuk pergeseran kalsium dari

tulang dan akumulasi magnesium dapat mengganggu fungsi neurologis dan mental.

c. %orong pemasukan kalori tinggi, khususnya dari karbohidrat.

Rasional:

)enyimpanan protein, mencegah penggunaan dan memberikan energi?.

d. aji ulang tindakan untuk mencegah perdarahan.

Rasional:

3enurunkan resiko sehubungan dengan perubahan faktor pembekuan atau

penurunan jumlah trombosit.

e. 'erikan pendidikan kesehatan kepada klien dan keluarga mengenai C%.

Rasional:

3enambah pengetahuan klien dan keluarga dalam hal penyakit maupun

pengobatannya.

D!3n8! & Per;!h!n +etd!+*!th!n ;erh;n3!n den3!n 88te +e*!th!n>

*en3!rh ;d!"!0



B + jam diharapkan klien dan keluarga dapat mematuhi aturan yang berlaku,

dengan kriteria hasil klien mengikuti anjuran yang diberikan, klien menerima

masukan yang telah dijelaskan, klien menjalankan program yang telah diberikan.

Inter


30/54

Rasional:

3emberikan kesadaran pasien memandang penyakitnya sendiri dan program

pengobatan dan membantu dalam memahami masalah klien.

b. %engarkan keluhan/pernyataan klien.

Rasional:

3enyampaikan pesan masalah, keyakinan pada kemampuan indi&idu dan

mengatasi situasi dalam cara positif.

c. 0dentifikasi perilaku yang mengidentifikasi kegagalan untuk mengikuti program

pengobatan.

Rasional:

%apat memberikan informasi tentang alasan kurangnya kerja sama dan

memperjelas area yang memerlukan pemecahan masalah.

d. aji tingkat ansietas.

Rasional:

4ingkat ansietas dapat mempengaruhi kemampuan klien dalam mengatasi situasi.

e. 'erikan umpan balik positif untuk upaya keterlibatan dalam perilaku.

Rasional:

3eningkatkan harga diri, mendorong partisipasi dalam program selanjutnya.

,0 E/ALUASI

*dapun e&aluasi yang dapat diterapkan pada klien Chronic idney %esease yaitu ?

a. 7rekuensi jantung dalam batas normal.

b. 4idak ada tanda A tanda perdarahan.

c. emampuan dalam berpikir normal.

d. eutuhan kulit terjaga.

e. 0ntegritas membran mukosa dapat dipertahankan.

f. )engetahuan klien dan keluarga meningkat.

g. %apat menyatakan pengetahuan mengenai penyakit dan pemahaman program

therapi.


31/54

HEMODIALISA

A0 KONSEP DASAR HEMODIALISA

&. Pen3ert!n

-emodialisa bersal dari bersal bahasaa yunani yaitu hemo yang berarti darah dan

dialysis yang berarti pemisahan zat terlarut melalui membrane semi permeable.

-emodialisis merupakan suatu proses yang digunakan pada pasien dalam keadaan

sakit akut dan memerlukan terapi dialaisi jangka panjang atau pasien denagn penyakit

ginjal pada stadium terminal yang membutuhkan terapi jangka panjang atau terapi

permanen.

>nit hemodialisa adalah merupakan ruangan khusus yang tidak terpisah dari satu

rumah sakit untuk melaksanakan tindakan hemodialisis baik akut maupun kronik /

terminal.

'. Prn8*ker$a hemodialisis

*da tiga prisip yang mendasari kerja hemodialisia yaitu: difusi,osmosis dan

ultrafiltrasi. 4oksin dan zat limbah didalam darah dikeluarkan secara difusi dan dari

darah yang berkonsentrasi tnggi ke cairan dialisa yang berkonsentrasi rendah.air yang

berlebihan dikeluarkan dari dalm tubuh melalui proses osmosis dimana air bergerak

dari daerah tekanan tinggi (tubuh pasien" ketekanan yang lebih rendah (cairan dializat"

1. Per!l!t!nUnit emodialisis


32/54

a )eralatan khusus hemodialisis set hemodialisis.

3esin hemodialisis, %ializer / ginjal buatan, *rteri blood line, enous blood line,

* fistula / abocath 2o. G +, G , G


33/54

". 9bat1obatan emergency yang perlu disediakan : 9radeBon, %opamine,

*nti1histamine, alium, )rimperan, #odium bicarbonate F6 (meglon",

Calcium gluconat, #ulfat atropine, Catapres injeksi, *dalat tablet


34/54

8". Jepitlah kassa alcohol dengan arteri klem, bersihkan daerah cimino dan &ena

lain caranya sama seperti di atas

+". 5akukan sampai bersih

". letakkan kasa kotor pada plastic, sedangkan klem arteri letakkan pada gelas

ukur


35/54

a". anjurkan pasien mencuci tangan dengan cairan disenfektan

b". basuh tangan sampai bersih,pada tempat cimino

c". keringkan tangan

". 3emulai tindakan dialysis : lakukan penusukan cimino dengan teknik aseptik

8". #elama dialysis

a". tutup tusukan cimino dengan duk steril

b". jika ada rembesan pada tusukan cimino,bersihkan dengan kassa betadine

c". berikan bubuk antibiotic

d". fiksasi dengan micropore

+". 3engakhiri dialysis

a". bekas tusukan cimino, tekan dengan kassa betadine sampai darah tidak

keluar lagi

b". berikan band aid dan balut dengan &erban

". -al1hal yang harus dihindari

a". -indari permukaan pada kulit,tidak boleh digaruk/diurut

b". -indari terjadinya perdarahan ( terbentur"

c". -indari untuk pengambilan darah

d". 4idak boleh untuk tensi

e". 5engan di tinggikan jika ada edema


36/54

e". jalankan blood pum perlahan1lahan sampai !! ml/ menit

f". set mesin hemodialisis sesuai program -% sesuai program -% masing1

masing

g". bila aliran darah kurang dari !! ml/menit karena ada penyulit,

pertimbangkan untuk dilakukan penusukan pada daerah femoral.

F". )engawasan

a". mesin

(" pengawasan sirkulasi darah di luar ekstrakorporeal blood monitoring :

pengawasan kecepatan aliran darah, pengawasan terhadap tekanan:

arteri dan &enous pressure

(" pengawan heparin pum

(8" pengawasan terhadap sirkulasi dializat pada dializat monitoring :

kebocoran dializer ( blood 5eak ", temperature, conducti&ity, trans

membrane pressure, positife pressure

b". pasien

(" keadaan umum, tekanan darah, nadi, pernapasan

(" pengawasan terhadap kemungkinan komplikasi lain selama dialysis:

mual, kram otot, masalah pada akses

=". )engamatan #elama %ialisis

a". obser&asi tanda1tanda &ital setiap jam

b". jaga ketepatan pencatatan dalam lembar dialysis

c". perhatikan kelancaran aliran darah pada cimino atau graft

d". perhatikan sambungan pada: * fistula dengan selang arteri, dan selang

arteri dengan dialiser

e". berikan pasien posisi tidur yang nyaman

f". perhatikan edema pada: muka,punggung tangan, asites,mata kaki dan

dorsum pedis

g". perhatikan pemakaian oksigen

h". perhatikan rembesan luka, fungsi cimino/ graft, bersihkan rembesan darah

dengan kapas alcohol

i". kaji keluhan pasien


37/54

j". e&aluasi hasil dialysis pasien

3. Ind+!8D

a". GG* : 0ntoksikasi makanan,obat1obatan dan darah, GE berat, 4rauma ginjal

b". C%

c". %ialisis preparati&e

d". %ilikukan segera pada: >remikum, )erikarditis, -iperkalemi, 9&erhidrasi, 9dema

paru, oligoria

e". )rofilaksis : Gejala uremia, *sidosis, reatinin =mg6, >reum ,+Bbun, 'un

!!mg6, Cct Hm/menit

4. Kntr!nd+!8

a". elainan psikologis berat

b". Gangguan kardio&askular

c". 4umor ganas

d". eadaan umum buruk? hiperpiretik,hipertensi,hb Hmg6.

5. K*l+!8D

&) A+t

a" -ipotensi

(" )enyebab: terlalu banyak darah dalam sirkulasi mesin, ultrafiltrasi

berlebihan, obat1obatan anti hipertensi

(" Gejala : lemas, berkeringat, pandangan kabur berkunang1kunang, mual,

muntah, sesak, sakit dada

(8" )enanganan : posisi tidur,posisi kepala lebih rendah dari kaki, kecepatan

aliran darah dan >7$ diturunkan, berikan 2aCl !,; 6 !!ml, berikan

! 1 liter, kalau perlu istirahatkan dialysis untuk sementara

(+" )encegahan : anjurkan pasien membatasi kenaikkan badan intradialisis

kurang dari kg per hari, anjurkan pasien minum obat antihipertensi

sesuai aturan dokter, bila perlu gunakan dializat bikarbonat, obser&asi

tanda1tanda &ital selama dialysis berlangsung


38/54

b" 3 ual dan 3 untah

(" )enyebab: gangguan G04 , ketakutan, reaksi obat, hipotensi

(" )enanganan : kecilkan aliran darah sampai !! $)3, kecilkan >7$

sampai !,!, obser&asi tanda1tanda &ital, jika tensi turun , guyur 2aCl !,;

6 sesuai dengan keadaan pasien, jika keadaan umum sudah baik,

program dialysis di atur secara bertahap sesuai kebutuhan pasiekaji

penyebab muntah: hipotensi,penarikan cairan terlalu cepat atau

kenaikkan '' lebih dari kg/hari

(8" )encegahan :

(a" hindari hipotensi dengan menurunkan kecepatan aliran darah selama

jam pertama dialysis, selanjutnya di naikkan secara bertahap sesuai

kebutuhan pasien

(b" ganti cairan dialiset dengan cairan bicarbonat sesuai persetujuan

dokter

(c" anjurkan pasien untuk membatasi cairan

(d" obser&asi tanda1tanda &ital

c" # akit epala

(" )enyebab : tekanan darah naik, ketakutan

(" )enanganan : kecilkan kecepatan aliran darah sampai !! $)3,

obser&asi tanda1tanda &ital, jika keluhan sudah berkurang jalankan

program dialysis secara semula secara bertahap, kaji penyebab sakit

kepala: cairan dializat, minum kopi

(8" )encegahan : mengganti cairan dializat sesuai persetujuan dokter

,anjurkan pasien mengurangi minum kopi.

d" % emam d isertai m enggi gil

(" )enyebab : $eaksi pirogen, $eaksi transfuse, ontaminasi bakteri pada

sirkulasi darah


39/54

(" )enanganan : obser&asi tanda1tanda &ital, berikan selimut, beritahu

dokter untuk pemberian terapi ( panadol bila suhu m,eningkat", 3encari

penyebab demam

e" 2 yeri dada

(" )enyebab : minum obat jantung tidak teratur, program -% yang terlalu

cepat

(" )enanganan : kecilkan kecepatan aliran darah, pasang EG monitor,

'eritahu dokter untuk pemberian terapi

(8" )encegahan : sirkulasi pada waktu priming agak lama antara ! A

menit, minum obat jantung secara teratur, anjurkan pasien untuk control

ke dokter secara teratu

f" G atal1gatal

(" )enyebab : jadwal dialysis yang tidak teratur ( toksin uremia kurang

terdialisis", sedang tranfusi / sesudah tranfusi, kulit kering

(" )enanganan : gosoklah dengan talk / krem khusus untuk gatal, jika

karena tranfusi beritahu dokter untuk pemberian a&il ml/0

(8" )encegahan : anjurkan pasien makan esuai diet , anjurkan pasien selalu

menjaga kebersihan badan.

g" ) erdarahan cimino setelah dialysis

(" )enyebab : tempat tusukan membesar, masa pembekuan darah lama,

dosis heparin berlebihan, tekanan darah tinggi, penekanan tusukan tidak

tepat

(" )enanganan : tekan daerah tusuka dengan tepat, kaji penyebab

pendarahan dengan tepat, obser&asi tanda1tanda &ital, lapor dokter jaga

jika perdarahan berhenti.

(8" )encegahan: sebelum dialysis kalo perlu periksa laboraatorium terhadap

'4C4, bekas tusukan semino tidak boleh digaruk atau dipijat, hindari

penusukan pada bekas tusukan dialisis sebelumnya.

h" ram 9tot


40/54

(" )enyebab : penarikan cairan dibawah berat badan setandar, penarkan

cairan terlalu cepat (>7$ tinggi", cairan dialisa dengan kadar 2a

rendah, berat badan naik kg /hari, posisi tidur berubah terlalu cepat

(" )enanganan : kecilkan >7$, massage pada darah yang keram, guyur

dengan 2acl !,;6 sebanyak !!1!! ml dan sesuikan dengan keadaan

umum pasien, kompres air hangat, obser&asi tanda1tanda &ital

(8" )encegahan : jangan menarik cairan terlalu cepat / >7$ tinggi pada

awal dialysis, anjurkan pasien untuk membatasi intake cairan, anjurkan

pasien untuk mentaati diet agar kenaikan berat badan tidak lebih dari

kg/hari, gunakan cairan dielisa dengan kadar 2a tinggi

') Krn+

a" -ipertensi

b" 9steodistrofi ginjal

c" 2europati perifer

d" Ensefalopati

e" 9&erhidrasi

f" -epatitis

6. Pen!t!l!+8!n!!n Diet Pada "agal "in$al Kronik Dengan Terapi Pengganti

emodialisis

*njurkan kebutuhan energi minimal 8 cal/kg berat badan ideal, sedangkan

protein . g/ kg berat badan ideal, ! 6 dianjurkan bernilai biologi tinggi. *supan

protein sulit dipenuhi apabila pasien tidak ada nafsu makan karena kehilangan cita

rasa. 4ambahan protein yang biasa diberikan apabila asupan protein kurang adalah

produk yang tinggi protein tinggi kalori, sebagai contoh adalah susu yang sudah

dimodifikasi susunan elektrolitnya.

Garam dan air perlu perhatian khusus, karena berat badan interdialitik kadang

tidak terkendali. *njuran kenaikan berat badan adalah tidak lebih dari 6 berat badan

kering diantara dua waktu dialysis. 3embatasi asupan cairan berdasarkan jumlah urin

yang keluar selama + jam ditambah air yang keluar melalui keringat dan pernapasan

berkisar !!ml. #emua makanan yang mencair diperhitungkan sebagai air.


41/54

)asien hemodialisis perlu mengurangi garam tergantung jumlah urin.*pabila

jumlah urin !!ml, maka natrium yang dibutuhkan adalah !!!mg 2a @ !!!mg 2a

( penambahan 2a untuk urin !!ml" N !!!mg 2a setara dengan O g 2aCl ( garam

dapur". 3akin sedikit jumlah urin makin dibatasi asupan garam.*pabila pasien tidak

ada urinnya sama sekali, maka asupan 2a hanya dianjurkan !!! mg 2a setara dengan

. gram garam dapur. #elain asupan garam diperhitungkan, makanan yang tinggi

natrium juga harus dihindari.

alium biasa juga disebut dengan potassium, pada pasien hemodialisis

kebutuhan kalium tergantung dengan jumlah urin + jam, frekuensi hemodialisis, dan

kaliun yang terkandung pada cairan dialysis. ebutuhan dasar kalium apabila pasien

tidak ada urinnya sama sekali adalah !!! mg setara dengan O me.Jika pasien

masih ada urinnya !! ml per hari maka kebutuhan kalium dapat ditambahkan menjadi

!!! mg @ !! mg ( tambahan kalium untuk urin !! ml " N !! mg setara dengan O


42/54

yang larut dalam air diperlukan, karena asupan dari buah dan sayur segar dibatasi,

selain itu kehilangan selama dialysis. 4ambahan &itamin yang dianjurkan adalah it C

!! mg, asam folat mg dan pyridoBine ! mg

-0 ASUHAN KEPERAWATAN

&. Pengka$ian

a. *ktifitas/ istirahat

elelahan ekstrem, malaise, gangguan tidur (insomnia, gelisah atau somnolen"

kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.

b. #irkulasi

$iwayat hipertensi, palpitasi, nyeri dada (angina", disritmia jantung,, nadi kuat,

edema jaringan dan pitting edema, nadi lemah, halus, hipotensi ortostatik

menunjukkan hipo&olemia, friction rub pericardial, pucat, kulit kehijauan,

kecenderungan perdarahan.

c. 0ntergritas ego

#tress finansial, perasaan tidak berdaya, tidak ada harapan, ansietas, penolakan,

takut, marah.

d. Eliminasi

9liguria, anuria, distensi abdomen, diare, konstipasi, perubahan warna urine

menjadoi pekat, merah, kecoklatan.

e. 2utrisi dan cairan

'erat badan meningkat (edema", malnutrisis, anoreksis, nyeri ulu hati, mual,

muntah, pernafasan amonia, asites, hepatomegali, perubahan turgor dan

kelembaban kulit, ulserasi gusi/ lidah

f. 2eurosensori

#akit kepala, penglihatan kabur, kram otot, kejang, kebas dan rasa terbakar pada

kaki, neuropati perifer, gangguan status mental, penurunan konsentrasi, tingkat

kesadaran dan kehilangan memori, kejang, rambut tipis, kuku rapuh.

g. 2yeri / ketidaknyamanan

2yeri panggul, kram otot, gelisah

h. )ernafasan


43/54

2afas pendek, dipsnea nokturnal paroksimal, takipnea, pernafasan kussmaul,

edema paru.

i. 0ntegumen

0nfeksi berulang, kulit gatal, pruritus, demam, petekie, ekimosis, kalsifikasi

metastatik pada kulit, keterbatasan gerak sendi.

j. #eksualitas

)enurunan libido, amenor, inertilitas.

'. Diagnosa Kepera0atan

a. elebihan &olume cairan b.d penurunan haluaran urine, intake berlebihan, retensi

cairan dan natrium

b. )erubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd anoreksia, mual muntah,

pembatasan diet dan perubahan membran mukosa mulut

c. urang pengetahuan tentang kondisi dan program pengobatan

d. 0ntoleransi aktifitas b.d keletihan, anemia, retensi produk sampahdan prosedur

dialisis.

e. Gangguan konsep diri: harga diri rendah b.d ketergangtungan, perubahan peran,

perubahan citra diri dan disfungsi seksual.

f. kerusakan intergritas kulit b.d gangguan status metabolik, sirkulasi (anemia" dan

sensasi (neuropati perifer"

g. defisit &olume cairan b.d kehilangan darah, heparinisasi yang tidak tepat selama

dialisis.

h. $esiko tinggi cedera b.d akses &askuler dan komplikasi emboli udara.

1. Inter%ensi

!0 D@ #

" aji status cairan

1 timbang berat badan harian

1 keseimbangan intake dan output harian

1 turgor kulit dan adanya edema

1 distensi &ena jugularis


44/54

1 tekanan darah, denyut dan irama jantung

$/: peningkatan berat badan harus tidak lebih dari !, kg/ hari , hipertensi dan

takikardi dapat diakibatkan o&erhidrasi dan atau gagal jantung

" 'atasi intake cairan kurang lebih lt/ hari

$/: pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal, haluaran urin dan

respon terhadap terapi

8" 0dentifikasi sumber potensial cairan

$/: sumber cairan yang tidak diketahui dapat memperberat gagal ginjal

+" Jelaskan pada klien / keluarga rasional pembatasan cairan

$/: pemahaman pasien / keluarga meningkatkan kerjasama dan kepatuhan

terapi

" )erhatikan adanya status perubahan mental

$/: hiper&olemia berpotensi untuk edema serebral


45/54

" aji bukti adanya intake protein yang tidak adekuat

$/: insufisiensi protein dapat ditandai dengan pembentukan edema,

penyembuhan luka yang lambat dan rendahnya kadar albumin serum.

50 D@ 1

" aji pengetahuan klien tentang penyebab gagal ginjal, pengertian gagal ginjal,

pemahaman tentang fungsi ginjal, dan rasional penanganan gagal ginjal

$/: tingkat pengetahuan klien tentang gagal ginjal merupakan intruksi dasar

untuk pemberian penkes yang dibutuhkan

" #ediakan infor,masi yang tepat tentang fungsi dan kegagalan ginjal,

pembatasan cairan dan diet, medikasi, tanda dan gejala, jadwal tindak lanjut

$/: informasi yang tepat dapat digunakan sebagai klarifikasi terhadap proses

penyakit

8" aji ulang pembatasan diet termasuk fosfat dan magnesium

$/: pembatasan fosfat merangsang kelenjar paratiroid untuk pergeseran kalsium

dari tulang (osteodistrasi ginjal" dan akumulasi magnesium mengganggu

fungsi neurologis dan mental

d0 D@ ,

" aji kemandirian klien dalam aktifitas perawatan diri yang dapat ditoleransi

$/: menentukan pilihan inter&ensi dan tingkat kebutuhan inter&ensi

" 'antu dalam latihan rentang gerak aktif / pasif

$/: mempertahankan kelenturan sendi, mencegah kontraktur dan membantu

menurunkan tegangan otot

8" 'uat rencana program aktifitas dengan melibatkan klien

$/: meningkatkan moti&asi , perasaan sejahtera

+" 5akukan program pelatihan rutin sesuai batasan tolerabsi dan jadwal istirahat

latihan

$/: mempertahankan tonus otot dan kelenturan sendi, mencegah kelemahan

" aji ulang tindakan untuk mencegah perdarahan seperti latihan keras

$/: menentukan resiko sehubungan dengan anemia dan penurunan trobosit


46/54


47/54

8" 9bser&asi adanya edeme

$/: edema jaringan menyebabkan mudah terjadi ruptur.

+" E&aluasi adanya keluhan gatal1gatal pada kulit

$/: karena terjadinya status uremia , gatal dapat terjadi karena kulit adalah rute

ekskresi produk sisa metabolisme

" *njurkan klien menggunakan kompres dingin untuk mengurangi garukan pada

area pruritus, pertahankan kuku tetap pendek

$/: mengurangi ketidaknyamanan dengan menghindari cedera dermal


48/54

,0 E/ALUASI

!0 D@ #

" turgor kulit baik dan tidak terjadi edema

" 44 dalam batas normal (4% !!18!/

8" $asa haus berkurang

+" 4idak terjadi distensi &ena jugularis"

;0 D@ '

" konsumsi protein dengan nilai biologis tinggi

" konsumsi makanan tinggi kalori dalam batas diet

8" kadar albumin plasma dalam batas normal

+" tidak terjadi penambahan dan penurunan '' yang ekstrem

50 D@ 1

" menyatakan pemahamanproses penyakit dan pengobatan

" melakukan pola hidup sehat

8" berpartisipasi aktif dalam program pengobatan

d0 D@ ,

" mempertahankan mobilitas / fungsi optimal sesuai batasan toleransi

" melakukan pola istirahat A akti&itas seimbang

8" berpartisipasi dalam akti&itas perawatan mandiri

e0 D@ $

" mengidentifikasi dan mengungkapkan perasaan terhadap penyakit dan

perubahan pola hidup

" mengidentifikasi pola koping efektif dan memodifikasi pola koping destruktif

?0 D@ 2

" mempertahankan kulit utuh

" mencegah kerusakan cedera ulit

30 D@ &

" mempertahankan keseimbangan cairan ('' dan 44 stabil"

" turgor kulit baik

8" membran mukosa lembab


49/54

+" tidak ada perdarahan

HIPERNATREMIA

#0 DEFINISI

-ipernatremia adalah suatu keadaan dengan defisit cairan relatif, dalam artian

merupakan keadaan hipertonisitas, atau hiperosmolalitas. -ipernatremia umumnya tidak

disebabkan oleh kelebihan natrium, melainkan dengan defisit relatif gratis air dalam tubuh.

*ir hilang dari tubuh dalam berbagai cara, termasuk keringat, kerugian insensible dari

bernapas, dan dalam tinja dan urin. Jika jumlah air yang tertelan secara konsisten berada di

bawah jumlah air yang hilang, tingkat natrium serum akan mulai meningkat, yang

mengarah ke hipernatremia. Jarang, hipernatremia dapat disebabkan oleh konsumsi garam

besar, seperti yang mungkin terjadi dari minum air laut.

eadaan hipernatremia akan membuat cairan intraseluler keluar ke ekstraseluler

untuk menyeimbangkan osmolalitas cairan ekstrasel. -al ini akan membuat terjadinya

pengkerutan sel, dan bila terjadi pada sel saraf sistem saraf pusat, maka akan menimbulkan

disfungsi kognitif, seperti lemah, bingung, sampai kejang. )ada hipernatremia, tubuh

mengandung terlalu sedikit air dibandingkan dengan jumlah natrium. onsentrasi natrium

darah biasanya meningkat secara tidak normal jika kehilangan cairan melampaui

kehilangan natrium, yang biasanya terjadi jika minum terlalu sedikit air. onsentrasi

natrium darah yang tinggi secara tidak langsung menunjukkan bahwa seseorang tidak

merasakan haus meskipun seharusnya dia haus, atau dia haus tetapi tidak dapat

memperoleh air yang cukup untuk minum.


50/54

-ipernatremia paling sering terjadi pada usia lanjut. )ada orang tua biasanya rasa

haus lebih lambat terbentuk dan tidak begitu kuat dibandingkan dengan anak muda. >sia

lanjut yang hanya mampu berbaring di tempat tidur saja atau yang mengalami demensia

(pilkun", mungkin tidak mampu untuk mendapatkan cukup air walaupun saraf1saraf

hausnya masih berfungsi. #elain itu, pada usia lanjut, kemampuan ginjal untuk

memekatkan air kemih mulai berkurang, sehingga tidak dapat menahan air dengan baik.

9rang tua yang minum diuretik, yang memaksa ginjal mengeluarkan lebih banyak air,

memiliki resiko untuk menderita hipernatremia, terutama jika cuaca panas atau jika

mereka sakit dan tidak minum cukup air.

-ipernatemia selalu merupakan keadaan yang serius, terutama pada orang tua.

-ampir separuh dari seluruh orang tua yang dirawat di rumah sakit karena hipernatremia

meninggal. 4ingginya angka kematian ini mungkin karena penderita juga memiliki

penyakit berat yang memungkinkan memungkinkan terjadinya hipernatrermia.

-ipernatremia dapat juga terjadi akibat ginjal mengeluarkan terlalu banyak air,

seperti yang terjadi pada penyakit diabetes insipidus. elenjar hipofisa mengeluarkan

terlalu sedikit hormon antidiuretik (hormon antidiuretik menyebabkan ginjal menahan air"

atau ginjal tidak memberikan respon yang semestinya terhadap hormon. )enderita

diabetes insipidus jarang mengalami hiponatremia jika mereka memiliki rasa haus yang

normal dan minum cukup air.

-ipernatremia juga terjadi pada seseorang dengan:

fungsi ginjal yang abnormal

diare

muntah

%emam keringat berlebihan

'0 ETIOLOGI

Etiologi dari hipernatremia adalah:

*danya defisit cairan tubuh akibat ekskresi air yang melebihi ekskresi natrium. #eperti

pada pengeluaran keringat, insesible water loss, diare osmotik akibat pemberian

laktulosa atau sorbitol

*supan air yang kurang, pada pasien dengan gangguan pusat rasa haus di hipotalamus

akibat tumor dan gangguan &askuler.

)enambahan natrium yang berlebihan, seperti pada koreksi asidosis dengan bikarbonat,

atau pemberian natrium yang berlebihan.


51/54

3asuknya air tanpa elektrolit ke dalam sel, misalnya setelah latihan fisik berat.

Cidera kepala atau pembedahan saraf yang melibatkan kelenjar hipofisa

Gangguan dari elektrolit lainnya (hiperkalsemia dan hipokalemia". )enggunaan obat

(lithium, demeclocycline, diuretik".

ehilangan cairan yang berlebihan (diare, muntah, demam, keringat berlebihan".)enyakit sel sabit %iabetes insipidus.

ehilangan melalui ginjal pada bayi premature

ehilangan melalui usus karena masalah usus (obstruksi usus, sepsis, atau

prematuritas" atau munah berat

9bat1obatan seperti diuretik

Gagal adrenokortikal, jarang terjadi tetapi mungkin disebabkan oleh hyperplasia

adrenal, hypoplasia atau perdarahan adenal pada bayi sakit

5aktasi yang tidak adekuat

)eresapan cairan yang tidak benar

)emberian natrium bikarbonat berlebihan

#usu formula bubuk yang tidak sesuai

10 MANIFESTASI KLINIK

)ada hipernatremia sedang terjadi kegelisahan dan kelemahan dan disorientasi,

delusi, dan halusinasi pada hipernatremia berat. Jika terjadi hipernatremia berat, kerusakan

otak permanen dapat terjadi (terutama pada anak1anak". erusakan otak tampaknya

diakibatkan oleh perdarahan subarak hanoid yang terjadi akibat kontraksi otak. Gejala

utama dari hipernatremia merupakan akibat dari kerusakan otak. -ipernatremia yang berat

dapat menyebabkan:

)enutrunan ''

%ehidrasi

ebiingungan

ejng otot

ejang seluruh tubuh

oma

ematian

,0 PENATALAKSANAAN

-ipernatremia diobati dengan pemberian cairan. )ada semua kasus terutama kasus

ringan, cairan diberikan secara intra&ena (melalui infus". >ntuk membantu mengetahui

apakah pembelian cairan telah mencukupi, dilakukan pemeriksaan darah setiap beberapa

jam. onsentrasi natrium darah diturunkan secara perlahan, karena perbaikan yang terlalu


52/54

cepat bisa menyebabkan kerusakan kerusakan otak yang menetap. )emeriksaan darah atau

air kemih tambahan dilakukan untuk mengetahui penyebab tingginya konsentrasi natrium.

Jika penyebabnya telah ditemukan, bisa diobati secara lebih spesifik. 3isalnya untuk

diabetes insipidus diberikan hormon antidiuretik (&asopresin".

)enatalaksanaan -ipernatremia

5angkah pertama yang dilakukan adalah menetapkan etiologi hipernatremia. #ebagian

besar penyebab hipernatremia adalah defisit cairan tanpa elektrolit. )enatalaksanaan

hipernatremia dengan deplesi &olume harus diatasi dengan pemberian cairan isotonik

sampai hemodinamik stabil. #elanjutnya defisit air bisa dikoreksi dengan %ekstrosa

6 atau 2aCl hipotonik. -ipernatremi dengan kelebihan &olume diatasi dengan

diuresis. emudian diberikan %ekstrosa 6 untuk mengganti defisit air. 4abel .

Estimasi efek pemberian cairan infus untuk menurunkan kadar natrium plasma >ntuk menghitung perubahan kadar 2a serum, dapat ditentukan dengan mengetahui

kadar 2a infus yang digunakan, dengan menggunakan rumus yang sama pada koreksi

hiponatremia. )erbedaannya hanya terletak pada cairan infus yang digunakan. %engan

begitu, kita dapat melakukan estimasi jumlah cairan yang akan digunakan dalam

menurunkan kadar 2a plasma.

$0 PATOFISIOLOGI HU-UNGAN HIPERNATREMIA DENGAN CKD

Ginjal merupakan salah satu organ paling &ital dimana fungsi ginjal sebagai tempat

membersihkan darah dari berbagai zat hasil metabolisme tubuh dan berbagai racun yang

tidak diperlukan tubuh serta dikeluarkan sebagai urine dengan jumlah setiap hari berkisar

antara 1 liter. #elain fungsi tersebut, ginjal berfungsi antara lain mempertahankan kadar

cairan tubuh dan elektrolit (ion1ion", mengatur produksi sel1darah merah. 'egitu banyak

fungsi ginjal sehingga bila ada kelainan yang mengganggu ginjal, berbagai penyakit dapat

ditimbulkan.

-ipernatremia dapat terjadi karena ginjal tidak mampu untuk menyerap air

dengan baik, hal ini disebabkan karena ginjal tidak mampu memproduksi *nti %euretik

-ormon (*%-" yang dihasilkan oleh kelenjar hipofisis posterior. onsentrasi natrium

dalam darah yang tinggi secara tidak langsung mengakibatkan rasa haus tidak ada,

sehingga ginjal tidak mendapatkan asupan ciran yang cukup yang menyebabkan kadar

natrium dalam darah tetap tinggi. Jika hal ini terus berlanjut maka tubuh akan mengalami

deficit &olume cairan yang dapat menyebabkan dehidrasi. eadaan hipernatremi ini akan


53/54

membuat cairan intra sel (C0#" keluar ke cairan ekstra sel (CE#", hal ini akan membuat

terjadinya pengkerutan sel, dan apabila terjadi pengkerutan pada sel saraf pusat akan

menimbulkan disfungsi kognitif seperti lemah, bingung, sampai kejang.

20 NUESING PATHWAY

DAFTAR PUSTAKA

0nfeksi, anomali congenital, penyakit

&askuler, obstruksi renal, penyakit kolgen,

preparat nefritoksik, penyakit endokrin

C%

)roduksi *%-

terganggu

%efisit cairan tubuh%ehidrasi

ekurangan

&olume cairan

Eksresi natrium

C0# keluar ke CE# untuk

menyeimbangkan osmolarits CE#

)engkerutan sel #el saraf pusat

%isfungsi kognitif

$esiko tinggi

cedera

erusakan

komunikasi &erbal


54/54

Carpenito, 5ynda Juall. !!!.#uku $aku %iagnosa Keperawatan. Edisi =. Jakarta: EGC

Corwin, Elizabeth J, !!+.#uku $aku Patofisiologi, Jakarta: EGC

%oenges, 3arilynn. E. ;;;,Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman &ntuk Perencanaan '

Pendokumentasian Perawatan PasienEdisi: 8, Jakarta: EGC

3ansjoer, *rief. !!!.Kapita $elekta Kedokteran. Edisi 8.Jilid . Jakarta: 3ediaesculapius

)rice, #yl&ia *..())*.Patofisiologi Konsep Klinis Proses+Proses Penakit.Jakarta: EGC

#loane, Ethel. !!8. *natomi dan 7isiologi >ntuk )emula. Jakarta: EGC.#meltzer, #uzanne C,()),#uku A-ar Keperawatan edikal #edahol. Edisi =. Jakarta: EGC

#meltzer, #uzanne C, !!, 'uku *jar eperawatan 3edikal 'edah ol. Edisi =. Jakarta:

EGC.

#uyono, #almet. !!. #uku A-ar lmu Penakit %alam. Jilid . Edisi 000. Jakarta: 'alai

)enerbit 7>0http://arwinlim.blogspot.com/!!F/!/anfis1sistemperkemihan.html. %iakses tanggal 8

9ktober !.

http://spiritia.or.id/cst/dok. www.ikcc.or.id . %iakses tanggal 8 9ktober !.
http://arwinlim.blogspot.com/2007/10/anfis-sistemperkemihan.htmlhttp://spiritia.or.id/cst/dokhttp://www.ikcc.or.id/http://arwinlim.blogspot.com/2007/10/anfis-sistemperkemihan.htmlhttp://spiritia.or.id/cst/dokhttp://www.ikcc.or.id/

lp ckd + hipernatremia

Documents