malpresentasi-hardinata_unizar

7/24/2019 Malpresentasi-hardinata_unizar

1/28

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Malpresentasi merupakan semua presentasi pada saat persalinan selain vertex. Keadaan

patologis ini dapat menyebabkan persalinan yang lama pada ibu sehingga dapat

megancam keselamatan ibu dan bayi. Persalinan lama disebut juga distosia,

didefinisikan sebagai persalinan yang abnormalsulit. !ebab"sebabnya dapat dibagi dalam

tiga golongan #

Kelainan tenaga $kelainan his%. &is yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya

menyebabkan kerintangan pada jalan lahir yang la'im terdapa pada setiap persalinan,

tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kemacetan

Kelainan janin. Persalinan dapat mengaami gangguan atau kemacetan karena kelainan

dalam letak atau dalam bentuk janin

Kelainan jalan lahir. Kelainan dalam ukuran atau bentuk jalan lahir bisa menghalangi

kemajuan persalinan atau menyebabkan kemacetan.

(ari tiga golongan tersebut, malpresentasi dapat disebabkan oleh kelainan janin dan

kelainan jalan lahir. )erdapat beberapa bentuk malpresentasi pada saat persalinan, yaitu

presentasi muka, presentasi dahi, presentasi majemuk, presentasi bokong, dan letak

lintang. !emua jenis malpresentasi ini, mulai dari etiologi, mekanisme persalinan hingga

penatalaksanaannya akan dibahas dalam makalah ini.

1.2. TUJUAN*. Mahasis+a mengetahui posisi janin pada malpresentasi

. Mahasis+a mengetahui cara mendiagnosa presentasi janin

-. Mahasis+a mengetahui bagaimana mekanisme persalinan pada malpresentasi

Malpresentasi | 1


2/28

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. ANATOMI JALAN LAHIR

(alam setiap persalinan harus diperhatikan - faktor berikut $*% jalan"lahir, $%

janin dan $-% kekuatan"kekuatan yang ada pada ibu. /alan lahir dibagi atas $a% bagian

tulang, terdiri atas tulang"tulang panggul dengan persendiannya $artikulasio% dan $b%

bagian lunak, terdiri atas otot"otot, jaringan"jaringan dan ligamen"ligamen.

Tulang-tulang panggul

)ulang"tulang panggul terdiri atas - buah tulang yaitu $*% os coxae $disebut juga

tulang inominata% buah kiri dan kanan $% os sakrum, dan $-% os koksigis. 0s coxae

merupakan fusi dari os ilium, os iskium, dan os pubis.

)ulang"tulang ini satu dengan lainnya berhubungan dalam satu persendian

panggul. (i depan terdapat hubungan antara kedua os pubis kanan dan kiri, disebut

simfisis. !imfisis terdiri atas jaringan fibrokartilago dan ligamentum pubikum superior

dibagian atas serta ligamentum pubikum inferior di bagian ba+ah. Kedua ligamentum ini

sering disebut sebagai ligamentum arkuatum. !imfisis mempunyai tingkat pergerakan

tertentu, yang dalam kehamilan tingkat pergerakan semakin dipermudah. 1pabila jari

dimasukkan ke dalam vagina seorang perempuan hamil dan kemudian perempuan ini

diminta berjalan, maka tulang pubis akan teraba bergerak naik dan turun pada setiap

langkah.

(ibeakang terdapat artikulasio sakro"iliaka yang menghubungkan os sakrum

denga os ilium. (iba+ah terdapat artikulasio sakro"koksigea yang menghubungkan os

sakrum dengan os koksigis. (alam kehamilan persendian ini mengalami relaksasi akibat

perubahan hormonal, sehingga pada +aktu persalinan dapat bergesr lebih jauh dan lebih

longgar, misalnya ujung koksigis yang dapat bergerak ke belakang hingga ,2 cm.

Pintu ata panggul

Pintu atas panggul merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontoriumkorpus vertebra sakral *, linea inominata $terminalis%, dan pinggir atas simfisis. 3rdapat

Malpresentasi | 2


3/28

4 diameter pada pintu atas panggul, yaitu diameter anteroposterior, diameter transversa,

dan diameter oblikua.

Panjang jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium lebih kurang ** cm, disebut

konjugata vera. /arak terjauh garis melintang pada pintu atas panggul lebih kurang *,2"

*- cm, disebut diameter transversa. 5ila ditarik garis dari artikulasio sakro"iliaka ke titik

pertemuan antara diameter transversa dan konjugata vera dan diteruskan ke linea

inominata, ditemukan diameter yang disebut diameter oblikua sepanjang lebih kurang *-

cm. 6ara mengukur konjugata vera adalah dengan jari tengah dan telunjuk dimasukkan

ke dalam vagina untuk meraba promontorium. /arak bagian ba+ah simfisis sampai ke

promontorium dikenal sebagai konjugata diagonalis. Konjugata vera sama dengan

konjugata diagoalis dikurangi *,2 cm. !elain kedua konjugata ini, dikenal pula konjugata

obstetrika, yaitu jarak dari tengah simfisis bagian dalam ke promontorium.

(alam obstetri dikenal 4 jenis panggul, yang mempunyai ciri pintu atas panggul sbb #

*. /enis ginekoid # panggul yang paling baik untuk perempuan. 5entuk pintu atas

panggul hampir bulat. Panjang diameter antero"posterior kira"kira sama dengan

diameter transversa. /enis ini ditemukan pada 427 perempuan.

. /enis android # bentuk pintu atas panggul hampir segitiga. 8mumnya pria

memiliki jenis panggul seperti ini. 5agian belakang pendek dan gepeng,

sedangkan bagian depannya menyempit ke depan.

-. /enis antropoid # bentuk pintu atas panggu agak lonjong, seperti telur

4. /enis plapitelloid sebenarnya jenis ini adalah jenis ginekoid yang menyempit

pada arah muka belakang.

Bi!ang H"!g#

5idang"bidang hodge ini dipelajari untuk menentukan sampai di manakah bagian

terendah janin turun dalam panggul dalam persalinan.

Bidang Hodge I : ialah bidang datar yang melalui bagian atas simfisi pubis dan

promontorium. 5idang ini dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul.

Bidang Hodge II : ialah bidang yang sejajar dengan bidang &odge 9 terletak setinggi

bagian ba+ah simfisis pubis.

Malpresentasi | 3


4/28

Bidang Hodge III : ialah bidang yang sejajar dengan bidang &odge 9 dan 99 terletak

setinggi spina iskiadika kanan dan kiri. Pada rujukan lain,bidang ini bidang &odge 999 ini

disebut juga bidang 0.

Bidang Hodge IV : ialah bidang yang sejajar degan bidang &odge 9, 99, 999, terletak

setinggi os koksigis.

Pintu $a%a& panggul

!eperti telah dijelaskan, pintu ba+ah panggul merupakan suatu bidang datar,

tetapi tersusun atas bidang datar yang masing"misang berbentuk segitiga, yaitu bidang

yang dibentuk oleh garis antara kedua buah tuber os iskii dengan ujung os sakrum dan

segitiga lainnya yang alasnya juga garis antara kedua tuber os iskii dengan bagian ba+ah

simfisis. Pinggir ba+ah simfisis berbentuk lengkung ke ba+ah dan merupakan sudut

disebut arkus pubis. (alam keadaan normal bersarnya sudut ini kurang lebih :; o, atau

lebih besar sedikit. 5ila kurang sekali $lebih kecil% dari :; o, maka kepala janin akan lebih

sulit dilahirkan karena memerlukan tempat lebih banyak ke arah dorsal $kearah anus%.

(alam hal ini perlu diperhatikan apakah ujung os sakrumos koksigis tidak menonjol ke

depan, sehingga kepala janin tidak dapat dilahirkan. /arak antara kedua tuber osiskii

$distansia tuberum% juga merupakan ukuran pintu ba+ah panggul yang penting. (istansiatuberum diambil dari bagian dalamnya adalah kurang lebih *;,2 cm. 5ila lebih kecil,

jarak antara tengah"tengah distansia tuberum keujung sakrum $diameter sagitalis

posterior% harus cukup panjang agar bayi normal dapat dilahirkan.

2.2. MEKANISME PERSALINAN NORMAL

5entuk uterus yang sedemikian rupa sehingga volume bokong dan ekstremitas

yang lebih besar berada di atas, diruangan yang lebih luas, sedangkan kepala berada di

ba+ah, ruangan yang lebih sempit. 9ni dikenal sebagi teori akomodasi. (alam

memperlajari mekanisme partus ini, imaginasi stereometrik kepala janin dan ruang

panggul harus benar"benar dipahami.

!eperti telah dijelaskan terdahulu - faktor penting yang memegang peranan pada

persalinan ialah # $*%. Kekuatan"kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his da

kekuatan mengejan, $%. Keadaan jalan lahir, dan $-%. /aninnya sendiri.

Malpresentasi | 4


5/28

&is adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan

mendorong janin ke ba+ah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala

akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul.

Gambar 1. Mekanisme persalinan normal

Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus, ialah

bila arah sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. (apat pula

kepala masuk dalam keadaan asinklitismus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan

bidang pintu atas panggul. 1sinklitismus anterior menurut


6/28

(engan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil,

yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus $:,2 cm% dan dengan sirkumferensia

suboksipitobregmatikus $- cm% sampai di dasar panggul kepala janin berada di dalam

keadaan fleksi maksimal. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang

berjalan dari beakang atas ke ba+ah depan. 1kibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis

dan tekanan intrauterin disebabkan oleh his yang berulang"ulang, kepala mengadakan

rotasi, disebut pula putaran paksi dalam. (i dalam hal mengadakan rotasi ubun"ubun

kecil akan berputar ke arah depan, sehingga di dasar panggul ubun"ubun kecil di ba+ah

simfisis, dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion, kepala mengadakan gerakan

defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his vulva lebih membuka dan kepala janin

makin tampak. Perineum menjadi makin lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum.

(engan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengejan, berturut"turut tampak bregma,

dahi, muka, dan akhirnya dagu. !esudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi,

yang disebut putaran paksi uar. Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali ke posisi

sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan

punggung anak.

5ahu melintasi pintu atas panggul dalam keadan miring. (i dalam rongga panggul bahu

akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya, sehingga di dasarpanggul, apabila kepala telah dilahirkan, bahu akan berada dalam posisi depan belakang.

!elanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu, baru kemudian bahu belakang.

(emikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu, baru kemudian trokanter

belakang. Kemudian, bayi lahir seluruhnya.

2.'. MALPRESENTASI

Malpresentasi adalah bagian terendah janin yang berada disegmen ba+ah rahim,

bukan belakang kepala $vertex%. !ecara epidemiologis pada kehamilan tunggal

didapatkan presentasi kepala sebesar :>,?7, bokong ,@7, letak lintang ;,-7, majemuk

;,*7, muka ;,;27, dan dahi ;,;*7. Persalinan normal dapat terjadi manakala terpenuhi

keadaan"keadaan tertentu dari faktor"faktor persalinan # jalan lahir $passage%, janin

$passenger%, dan kekuatan $power%. (alam keadaan normal, presentasi janin adalah

belakang kepala dengan penunjuk ubun"ubun kecil dalam posisi transversal $saat masuk

pintu atas panggul%, dan posisi anterior $seteah mele+ati pintu tengah panggul%. (engan

presentasi tersbut, kepala janin akan masuk panggul dalam ukuran terkecilnya

Malpresentasi | 6


7/28

$sirkumferensia suboksipitobregmatikus%. &al tersbut dicapai bila sikap kepala janin

fleksi. !ikap yang tidak normal akan menimbulkan malpresentasi pada janin, dan

kesulitan persalinan terjadi oleh karena diameter kepala yang harus melalui panggul

menjadi lebih besar. !ikap ekstensi ringan akan menjadikan presentasi puncak kepala

$dengan penunjuk ubun"ubun besar%, ekstensi sedang menjadikan presentasi dahi $dengan

penunjuk sinsiput%, dan ekstensi maksimal menjadikan presentasi muka $dengan

penunjuk dagu%.

1pabila janin dalam keadaan malpresentasi atau malposisi, maka dapat terjadi

persalinan yang lama atau bahkan macet. Malpresentasi adalah semua presentasi selain

presentasi belakang kepala. Malposisi adalah posisi abnormal ubun"ubun kecil relatif

terhadap panggul ibu. Pengertian persalinan lama adalah persalinan kala 9 fase aktif

dengan kontrkasi uterus reguler selama lebih dari * jam. Persalinan macet adalah

persalinan yang kemajuannya terhambat oleh faktor mekanis dan proses kelahiran tidak

mungkin dilakukan tanpa intervensi operatif.

2.'.1. PRESENTASI PUN(AK KEPALA

5agian terba+ah adalah puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba 885

yang paling rendah, dan 885 sudah berputar ke depan. Menurut statistik hal ini terjadipada *7 dari seluruh persalinan.

3tiologi

=etak defleksi ringan ini biasanya disebabkan oleh#

*. Kelainan panggul $panggul picak%

. Kepala bentuknya bundar

-. 1nak kecil atau mati

4. Kerusakan dasar panggul

Mekanisme persalinan

(alam persalinan kita jumpai 885 $ubun"ubun besar% selalu di depan dan

glabella akan berada diba+ah simfisis sebagai hipomoklion.

=ingkaran kepala yang mele+ati panggul adalah planum fronto"occiput sebesar

-4 cm, karenanya partus akan berlangsung lebih lama.

(iagnosis

Malpresentasi | 7


8/28

Pada pemeriksaan dalam didapati 885 paling rendah dan berputar ke depan atau

sesudah anak lahir caput terdapat di daerah 885.

(alam memimpin partus, kita harus sabar menunggu sambil mengobservasi, karena kira"

kira @27 dapat lahir spontan. 8ntuk menolong perputaran, ibu tidur miring ke arah

punggung anak. 5ila ada indikasi dapat ditolong dengan ekstraksi forsep atau vakum.

Komplikasi

Pada ibu dapat terjadi partus yang lama atau robekan jalan lahir yang lebih luas. !elain

itu karena partus lama dan moulage hebat, maka mortalitas anak agak tinggi $:7%.

2.'.2. PRESENTASI DAHI

Presentasi dahi terjadi manakala kepala janin dalam sikap ekstensi sedang. Pada

pemeriksaan dalam dapat diraba daerah sinsiput yang berada diantara ubun"ubun besar

dan pangkal hidung. 5ila menetap, janin dengan presentasi ini tidak dapat dilahirkan oleh

karena besarnya diameter oksipitomental yang harus melalui panggul.

3tiologi

o 6ephalopelvic disproportion

o

Prematurityo Penempatan dahi persisten

(iagnosis

(iagnosis presentasi dahi dapat ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal

dapat diraba pangkal hidung, tepi atas orbita, sutura rontalis, dan ubun"ubun besar, tetapi

tidak dapat meraba dagu atau mulut janin. 1pabila mulut dan dagu janin dapat teraba,

maka diagnosisnya adalah presentasi muka. Pada palpasi abdomen dapat teraba oksiput

dan dagu janin diatas simfisis dengan mudah.

Malpresentasi | 8


9/28

Gambar 2. Presentasi dahi


Pada umumnya presentasi dahi bersifat sementara untuk kemudian dapat berubah

menjadi presentasi belakang kepala, presentasi muka, atau tetap presentasi dahi. 0leh

karena itu, apabila tidak ada ga+at janin, menunggu kemajuan persalinan dapat

dilakukan. Perubahan presentasi dapat terjadi terutama pada janin kecil atau janin mati

yang sudah mengalami maserasi. Pada janin dengan ukuran normal, terutama apabila

selaput ketuban sudah pecah, biasanya tidak terjadi perubahan presentasi. Mekanisme

persalinan pada presentasi dahi menyerupai mekanisme persalinan pada presentasi muka.

0leh karenanya, janin kecil mungkin dapat dilahirkan vaginal bila punggungnya berada

diposterior.

1pabila presentasi dahi yang menetap dibiarkan berlanjut, maka akan terjadi

molase yang hebat sehingga diametr oksipitomental akan berkurang dan terbentuk caput

succedaneum didaerah dahi. Persalinan dapat berlangsung hanya bila molase tersebutmembuat kepala bisa masuk panggul. !aat lahir melalui pintu ba+ah panggul, kepala

akan fleksi sehingga lahirlah dahi, sinsiput, dan oksiput. Proses selanjutnya terjadi

ekstensi sehingga lahirlah +ajah.

Penanganan

!ebagian besar presentasi dahi memerlukan pertolongan persalinan secara bedah

sesar untuk menghindari manipulasi vaginal yang sangat meningkatkan mortalitas

perinatal.

Malpresentasi | 9


10/28

1pabila presentasi dahi didiagnosis pada persalinan a+al dengan selaput ketuban

yang utuh, observasi ketat dapat dilakukan. 0bservasi ini dimaksudkan untuk menunggu

kemungkinan perubahan presentasi secara spontan. Pemberian stimulasi oksitosin pada

kontraksi uterus yang lemah harus dilakukan dengan sangat hati"hati dan tidak boleh

dilakukan bila tidak terjadi penurunan kepala atau dicurigai adanya disproporsi kepala

panggul. Presentasi dahi yang menetap atau dengan selaput ketuban yang sudah pecah

sebaiknya dilakukan bedah sesar untuk melahirkannya. /angan melahirkan menggunakan

bantuan ekstraksi vakum, forseps, atau simpisiotomi karena hanya akan meningkatkan

morbiditas dan mortalitas.

Prognosis

o 5agi ibu # partus menjadi lama dan lebih sulit, bila terjadi robekan yang hebat dan

ruptura uteri.

o 5agi anak # mortalitas lebih tinggi.

2.'.'. PRESENTASI MUKA

Presentasi muka terjadi apabila sikap janin ekstensi maksimal sehingga oksiput

mendekat ke arah punggung janin dan dagu menjadi bagian presentasinya. 5erbeda

dengan presentasi dahi, janin dengan presentasi muka masih dapat dilahirkan vaginal

apabila posisi dagunya di anterior.

3tiologi

Karena adanya sebab yang menghalangi terjadinya fleksi kepala dan sebab yang

menyebabkan defleksi kepala.

*. Primer

!ejak dari a+al persalinan sudah terjadi letak muka, karena#

1nensefalus &idrosefalus

Kongenital anomaly

6ongenital shortening of the cervical muscle

!truma

&igroma koli $kista leher%

=ilitan tali pusat pada leher beberapa kali

. !ekunder

Panggul sempit

)angan menumbung di samping kepala

1nak sangat besar

Malpresentasi | 10


11/28

Plasenta previa atau plasenta letak rendah

Arande multipara

Pergerakan anak bebas, misalnya pada hidramnion dan perut gantung

Posisi uterus miring.

(iagnosis

(iagnosis presentasi muka ditegakkan apabila pada pemeriksaan vaginal dapat

diraba mulut, hidung, tepi orbita, dan dagu. Penunjuk presentasi muka adalah dagu. Pada

palpasi abdomen kadang"kadang dapat diraba tonjolan kepala janin didekat punggung

janin. Pada +aktu persalinan, seringkali muka menjadi edema, sehingga diagnosis dapat

keliru sebagai presentasi bokong. Pada keadaan tersebut perabaan pada mulut mirip

dengan perabaan pada anus.

Gambar . Presentasi muka


Mekanisme persalinan presentasi muka serupa dengan persalinan presentasi

belakang kepala. !ecara berurutan akan terjadi proses kepala mengalami penurunan

$descent%, rotasi internal, fleksi, ekstensi, dan rotasi eksternal. !ebelum masuk panggul

Malpresentasi | 11


12/28

biasanya kepala janin belum dalam sikap ekstensi maksimal, sehingga masih presentasi

dahi. Ketika terjadi penurunan kepala, tahanan dari panggul akan menyebabkan kepala

lebih ekstensi sehingga terjadi perubahan menjadi presentasi muka. Ketika masuk pintu

atas panggul dagu dalam posisi transversal atau oblik.

Pada pintu tengah panggul, rotasi internal terjadi. )ujuan rotasi internal ini adalah

membuat kepala agar dapat semakin masuk panggul dengan cara mengubah posisi dagu

ke arah anterior. 1pabila dagu berputar ke arah posterior, maka kepala akan tertahan oleh

sakrum sehingga kepala tidak mungkin turun lebih lanjut, dan terjadilah persalinan

macet. Pada janin yang sangat kecil atau sudah terjadi maserasi, bahu dan kepala dapat

terjadi secara bersamaan masuk ke dalam panggul, sehingga meskipun dagu di poterior

kepala tetap dapat mengalami penurunan. Keadaan demikian tidak bisa terjadi pada janin

seukuran cukup bulan. Perputaran dagu ke arah anterior akan membuat kepala dapat

memasuki pintu tengah panggul dan dagu serta mulut muncul di vulva. Pada keadaan

demikian dagu ba+ah teapt berada di ba+ah simfisis.

!esuai dengan arah sumbu panggul, gerakan selanjutnya adalah fleksi kepala

sehingga berturut"turut lahirlah hidung, mata, dahi, dan oksiput. !etelah kepala lahir,

karena gaya beratnya akan terjadi ekstensi kepala sehingga oksiput menekan ke arah

anus. Proses selanjutnya adalah terjadi putaran eksternal pada kepala menyesuaikan

kembali dengan arah punggung janin.

Pimpinan persalinan

*. 0bservasi harus teliti, biasanya ?;":;7 dapat lahir biasa

. Pada penempatan dahi, anjurkan ibu tidur miring kesamping sebelah dagu

-. 8saha untuk merubah letak#

Beposisi mento anterior menjadi posterior

6ara !6&1)C

6ara C1


13/28

anterior, maka persalinan vaginal dapat dilanjutkan seperti persalinan dengan presentasi

belakang kepala. 5edah sesar dilakukan apabila setelah pembukaan lengkap posisi dagu

masih posterior, didapatkan tanda"tanda disproporsi, atau atas indikasi obstetri lainnya.

!timulasi oksitosin hanya diperkenankan pada posisi dagu anterior dan tidak ada

tanda"tanda disproporsi. Melakukan perubahan posisi dagu secara manual ke arah

anterior atau mengubah presentasi muka mejadi presentasi belakang kepala sebaiknya

tidak dilakukan karena lebih banyak menimbulkan bahaya. Melahirkan bayi presentasi

muka menggunakan ekstraksi vakum tidak diperkenankan. Pada janin yang meninggal,

kegagalan melahirkan vaginal secara spontan dapat diatasi dengan kraniotomi atau bedah

sesar.

Prognosis

o 5agi ibu#

a. Partus akan lebih lama, mudah terkena infeksi intrapatum atau infeksi nifas

b. =uka jalan lahir

c. Mortalitas -7

o 5agi anak#

a. Kaput di daerah muka, kepala seperti mulut babi $dolichocephal%

b. Perdarahan dalam otak

c. Mortalitas kira"kira *27

2.'.). LETAK LINTANG *T+an,#+# Li#

1dalah bila sumbu memanjang janin menyilang sumbu memanjang ibu secara

tegak lurus atau mendekati :; derajat.

/ika susdut yang dibentuk kedua sumbu ini tajam disebut obliDue lie, yang terdiri

dari deviated head presentation $letak kepala mengolak% dan deviated breech presentation

$letak bokong mengolak%.

*. Menurut letak kepala terbagi atas#

==i 9# kepala di kiri

==i 99# Kepala di kanan

. Menurut posisi punggung terbagi atas#

(orso anterior $di depan%

(orso posterior $di belakang%

(orso superior $di atas%

(orso anterior $di ba+ah%

Malpresentasi | 13


14/28

Gambar ! . presentasi bahu "letak lintang#

9nsidens

1ngka kejadian letak lintang berkisar antara ;,2"7. (ari beberapa rumah

sakit pendidikan di 9ndonesia dilaporkan# medan ;,>7, /akarta ;,*7 $*:4?%,

bandung *,:7, greenhill melaporkan ;,-7.

3tiologi

Penyebab dari == sering merupakan kombinasi dari berbagai faktor, sering

pula penyebabnya tetap merupakan suatu misteri. Eaktor"faktor tersebut adalah#

*. Eiksasi kepala tidak ada, karena panggul sempit, hidrosefalus, anensefalus, plasenta

previa, dan tumor"tumor pelvis.

. /anin sudah bergerak pada hidramnion, multiparitas, anak kecil, atau sudah mati.

-. Aemeli $kehamilan ganda%

4. Kelainan uterus, seperti arkuatus, bikornus, atau septum.

2. =umbar scoliosis

>. Monster

@. Pelvic kidney dan kandung kemih serta rectum yang penuh.

(iagnosis

*. 9nspeksi

Perut membuncit kesamping

. Palpasi

f.u. lebih rendah dari seharusnya tua kehamilan

f.u. kosong dan bagian ba+ah kosong, kecuali kalau bahu sudah masuk ke

dalam P.1.P

Kepala $ballotement% teraba di kanan atau di kiri

-. 1uskultasi

(// setinggi pusat kanan atau kiri4. Pemeriksaan dalam $F)%

Malpresentasi | 14


15/28

)eraba tulang iga, scapula, dan kalau tangan menumbung teraba tangan.

8ntuk menentukan tangan kanan atau tangan kiri lakukan dengan cara

bersalaman

)eraba bahu dan ketiak yang bisa menutup ke kanan atau ke kiri. 5ila kepala

terletak di kiri, ketiak menutup ke kiri

=etak punggung ditentukan dengan adanya scapula, letak dada dengan

klavikula

Pemeriksaan dalam agak sukar dilakukan bila pembukaan kecil dan ketuban

intak, namun pada == biasanya ketuban cepat pecah

2. Eoto Bontegen

)ampak janin dalam letak lintang


1nak normal yang cukup bulan tidak mungkin lahir secara spontan dalam

==. /anin hanya dapat lahir spontan, bila kecil $prematur%, sudah mati dan menjadi

lembek. 1tau bila panggul luas.

5eberapa 6ara /anin =ahir !pontan

3volution spontanea

*. Menurut (3


16/28

5ila tidak cepat diberikan pertolongan, akan terjadi rupture uteri dan janin

sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam rongga perut.

Pada letak lintang $==% biasanya#

*. Ketuban cepat pecah

. Pembukaan lambat jalannya

-. Partus jadi lebih lama

4. )angan menumbang $;"2;7%

2. )ali pusat menumbung $*;7%

Prognosa

*. 5agi ibu

5ahaya yang mengancam adalah ruptura uteri, baik spontan, atau

se+aktu versi dan ekstraksi. Partus lama, ketuban pecah dini dengan demikian

mudah dapat infeksi intra partum.. 5agi janin

1ngka kematian tinggi $2"4;7%, yang dapat disebabkan oleh#

Prolapsus funiculi

)rauma partus

&ipoksia karena kontraksi uterus terus menerus

Ketuban pecah dini

Penanganan

*. !e+aktu hamil

8sahakan jadi letak membujur $kepala atau bokong% dengan

melakukan versi luar pada primi dengan usia kehamilan -4 minggu, atau multi

pada kehamilan -> minggu

. !e+aktu partus

/anin dapat dilahirkan dengan cara pervaginam, yaitu versi dan

ekstraksi, atau embriotomi $dekapitasi"eviserasi% bila janin sudah meninggal,

atau perabdominam seksio sesarea.

-. )ingkat pertolongan

5ila ketuban belum pecah

Pembukaan 2 cmHversi luar.

Pembukaan 2 cmHtunggu sampai hampir lengkap ketuban dipecahkan versi

dan ekstraksi

5ila ketuban sudah pecah

5aru pecah dan pembukaan lengkapHversi dan ekstraksi

=ama pecahHHHHHHHHHH...seksio sesarea.

=etak lintang ksep,

1nak hidupHHHHHHHHHHHseksio sesarea

=etak lintang kasep,

1nak matiHHHHHHHHHHH..laparotomi, atau kalau fasilitas kurang,

3mbriotomi secara hati"hati.

Malpresentasi | 16


17/28

Menurut 31!)M1< dan AB33


18/28

1pabila pada presentasi kepala teraba juga tanganlengan, maka diagnosis presentasi

majemuk dapat ditegakkan.


Kelahiran spontan pada persalinan dengan presentasi majemuk hanya dapat

terjadi apabila janinya sangat kecil $sedemikian sehingga panggul dapat dilalui

dengan bagian terendah janin bersamaan dengan ekstremitas yang menyerupainya%,

atau apabila janin mati yang sudah mengalami maserasi. Mekanisme persalinan

dapat terjadi sebagaimana mekanisme persalinan presentasi kepala atau presentasi

bokong apabila terjadi reposisi baik secara spontan maupun melalui upaya.

Penanganan

Penanganan presentasi majemuk dimulai dengan menetapkan adanya prolaps

tali pusat atau tidak. 1danya prolaps tali pusat menimbulkan keadaan emergensi bagi

janin, dan penanganan dengan melakukan bedah sesar ditujukan untuk mengatasi

akibat prolaps tali pusat tersebut dari pada presentasi majemuknya. &al"hal yang

perlu dipertimbangkan adalah presentasi janin, ada tidaknya prolaps tali pusat,

pembukaan serviks, keadaan selaput ketuban, kondisi dan ukuran janin, serta ada

tidaknya kehamilan kembar. 5ergantung pada keadaan"keadaan tersebut persalinan

dapat berlangsung vaginal ataupun abdominal.

1pabila tidak ada prolaps tali pusat, maka dilakukan pengamatan kemajuan

persalinan dengan seksama. Pada kasus"kasus presentasi majemuk dengan kemajuan

persalinan yang baik $pada fase aktif pembukaan serviks minimal * cmjam, atau

pada kala terjadi penurunan kepala%, umumnya akan terjadi reposisi spontan.

!etelah pembukaan lengkap, dengan semakin turunnya kepala, maka ekstremitasyang prolaps akan tertinggal dan tidak memasuki panggul. !elanjutnya pertolongan

persalinan dilakukan sebagaimana biasanya.

Pada keadaan terjadinya kemajuan persalinan lambat atau macet $biasanya

pada pembukaan serviks praktis lengkap%, dilakukan upaya reposisi ektremitas yang

prolaps. )ekanan ekstremitas yang prolaps oleh bagian terendah janin $kepala atau

bokong% dilonggarkan dulu dengan cara membuat ibu dalam posisi dada"lutut $knee&

chest&position#. 1pabila ketuban masih utuh dilakukan amniotomi terlebih dahulu.

Malpresentasi | 18


19/28

(orong ekstremitas yang prolaps ke arah kranial, tahan hingga timbul his yang akan

menekan kepala atau bokong memasuki panggul. !eiring dengan turunnya bagian

terendah janin, jari penolong dikeluarkan perlahan"lahan. Keberhasilan upaya ini

ditunjukkan dengan tidak teraba lagi ektremitas yang prolaps. 1pabila tindakan

reposisi tersebut gagal, maka dilakukan bedah sesar untuk melahirkannya.

2.'./. PRESENTASI BOKONG

Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya

bokong, kaki, atau kombinasi keduanya.

=etak sungsang dibagi sebagai berikut #

*. =etak bokong murni $'rank breech% # presentasi bokong murni. 5okong saja yang

menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus ke atas.

. =etak bokong kaki $presentasi bokong kaki%(omplete breech. (isebut letak

bokong kaki sempurna atau tidak sempurna kalau disamping bokong teraba kedua

kaki atau satu kaki saja.

-. =etak lutut $presentasi lutut% dan letak kaki $presentasi kaki%incomplete breech.

)ergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut atau hanya teraba satu kaki atau

lutut disebut letak kaki atau lutut sempurna dan letak kaki atau lutut tidak

sempurna.

Presentasi bokong merupakan malpresentasi yang paling sering dijumpai.

!ebelum umur kehamilan ? minggu, kejadian presentasi bokong berkisar antara 2"

-;7, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur

kehamilan -4 minggu. Penyebab terjadinya presentasi bokong tidak diketahui, tetapi

terdapat beberapa faktor resiko yang berperan.

Malpresentasi | 19


20/28

Gambar ). Presentasi bokong

(iagnosis

Presentasi bokong dapat diketahui melalui pemeriksaan palpasi abdomen.

Manuver leopold perlu dilakukan setiap kunjungan pera+atan antenatal bila umurkehamilannya I-4 minggu. 8ntuk memastikan apabila masih terdapat keraguan

pada pemeriksaan palpasi, dapat dilakukan periksa dalam vagina danatau

pemeriksaan ultrasonografi.

Pergerakan anak teraba oleh si ibu di bagian perut ba+ah, di ba+ah pusat, dan ibu

sering merasa benda keras $kepala% mendesak tulang iga. Pada palpasi teraba bagian

keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada

salah satu sisi perut dan bagian"bagian kecil pada pihak yang berla+anan. (i atas

symphyse teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. 5unyi jantung terdengar

pada punggung anak setinggi pusat. Kalau pembukaan sudah besar maka pada

pemeriksaan dalam dapat teraba - tonjolan tulang ialah tubera ossis ischii dan ujung

os sacrum sedangkan os sacrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing

dengan deretan processi spinosi ditengah"tengah tulang tersebut. 1ntara tiga tonjolan

tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak, tapi jenis kelamin anak hanya dapat

ditentukan kalau oedema tidak terlalu besar. )erutama kalau caput succedaneum,

bokong harus dibedakan dari muka karena kedua tulang pipi dapat menyerupai

Malpresentasi | 20


21/28

tubera ossis ischii, dagu menyerupai ujung os sacrum sedangkan mulut disangka

anus. Jang menentukan adalah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan processi

spinosi yang disebut crista sacralis media.

3tiologi*. Placenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pitnu atas

panggul

. Eiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada

panggul sempit, hidrosefalus, anensefali, plasenta previa, tumor"tumor pelvis,

dan lain"lain.

-. /anin mudah bergerak, seperti pada hidramnion, multipara, janin kecil $prematur%

4. Aemeli $kehamilan ganda%

2. Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus, bikornis, mioma uteri.

>. /anin sudah lama mati@. !ebab tidak diketahui


Aaris pangkal paha masuk serong ke dalam pintu atas panggul. Pantat depan

memutar ke depan setelah mengalami rintangan dari otot"otot dasar panggul.

(engan demikian dapat terjadi laterofleksi badan untuk menyesuaikan diri dengan

lengkungan panggul.

Pantat depan nampak terdahulu dalam vulva dan dengan trochanter depan sebagai

hypomochilion dan ateroflexi dari badan lahirlah pantat belakang pada pinggir depan

perineum disusul dengan kelahirna pantat depan.

!etelah bokong lahir terjadi rotasi luar sehingga punggung berputar sedikit

ke depan dan supaya bahu dapat masuk dalam uuran serong dari pintu atas panggul.

!esudah bahu turun terjadilah putaran paksi dari bahu sampai ukuran bisacromial

dalam ukuran muka belakang dari pintu ba+ah panggul. Karena itu punggung

berputar lagi ke samping.

Pada saat bahu akan lahir maka kepala dalam keadaan fleksi masuk dalam

ukuran melintang pintu atas panggul. Kepala ini mengadakan putaran paksi

sedemikian rupa hingga kuduk terdapat di ba+ah symphyse dan dagu sebelah

belakang. 5erturut"turut lahir pada perineum # dagu, mulut, hidung, dahi dan

belakang kepala.

Penanganan

Malpresentasi | 21


22/28

*. !ikap se+aktu hamil

Karena kita tahu bah+a prognosa bagi anak tidak begitu baik, maka

usahakan merubah letak janin dengan *ersi luar. )ujuannya adalah untuk merubah

letak menjadi letak kepala. &al ini dilakukan pada primi dengan kehamilan -4

minggu, multi dengan usia kehamilan -> minggu, dan tidak ada panggul sempit,

gemelli, atau plasenta previa.

" !yarat

Pembukaan kurang dari 2 cm

Ketuban masih ada

5okong belum turun atau masuk P.1.P

" )eknik

=ebih dahulu bokong lepaskan dari P.1.P dan ibu berada dalam posisi

trendelenburg

)angan kiri letakkan di kepala dan tangan kanan pada bokong

Putar ke arah mukaperut janin

=alu tukar tangan kiri diletakkan di bokong dan tangan kanan di kepala

!etelah berhasil pasang gurita, dan observasi tensi, (//, serta keluhan.

. Pimpinan persalinan

6ara berbaring#

o =itotomi se+aktu inpartu

o )rendelenburg

Melahirkan bokong#

o Menga+asi sampai lahir spontan

o Mengait dengan jari

o Mengait dengan pengait bokong

o Mengait dengan tali sebesar kelingking

3kstraksi kaki#

3kstraksi pada kaki lebih mudah. Pada letak bokong janin dapat dilahirkan

dengan cara vaginal atau abdominal $seksio sesarea%

61B1 M3=1&9BK1< P3B F1A9


23/28

jangan dilakukan ekspresi kristeller, karena hal ini akan memudahkan terjadinya

nuchae arm.

Ease 99# Ease untuk bertindak cepat

5ila badan janin sudah lahir sampai pusat, tali pusat akan tertekan antara

kepala dan panggul, maka janin harus lahir dalam +aktu ? menit. 8ntuk mempercepat

lahirnya janin dapat dilakukan manual aid.

61B1 M3=1&9BK1< 51&8 dan =3


24/28

(ikeluarkan dulu lengan dan bahu depan dengan menarik janin ke ba+ah

dan menekan dengan jari pada scapula. 5adan janin diangkat ke atas untuk

melahirkan lengan dan bahu belakang dengan menekan scapula belakang.

M3=1&9BK1< K3P1=1

- Mauriceau $veit smellie%

Masukkan jari"jari dalam mulut $muka mengarah ke kiri G jari kiri,

mengarah ke kanan G jari kanan%. =etakkan anak menunggang pada lengan

sementara tangan lain memegang pada tengkuk, lalu tarik ke ba+ah sampai

rambut dan kepala dilahirkan. Kegunaan jari dalam mulut, hanya untuk

menambah fleksi kepala.

- (e !noo

)angan kiri menadah perut dan dada serta jari diletakkan di leher

$menunggang kuda%. )angan kanan menolong menekan di atas simfisis.

Perbedaannya dengan Mauriceau ialah di sini tangan tidak masuk dalam vagina.

- igand Martin"inckel

!atu tangan $kiri% dalam jalan lahir dengan telunjuk dalam mulut janin

sedang jari tengah dan ibu jari pada rahang ba+ah. )angan lain menekan di atas

simfisis atau fundus.

-


25/28

)erdiri atas ekstraksi pada kaki dan ekstraksi pada bokong. Karena

ekstraksi pada bokong sedikit sukar, kita sedapat mungkin berusaha untuk

melakukan ekstraksi pada kaki, sebab mudah dikerjakan.

- Perasat Profilaksis Pinard

Maksudnya adalah melakukan ekstraksi pada kaki sebelum ada indikasi,

hanya untuk berjaga"jaga. 6aranya dengan menekan paha anak terhadap

perutnya, dengan sendirinya kaki akan jatuh dan dapat dikeluarkan. Kaki yang

keluar dapat menambah pembukaan. 5ila akan dilakukan tindakan setelahnya,

akan mudah menarik kaki.

1da yang setuju dengan perasat ini, teteapi ada pula yang tidak

membenarkan. 1lasan yang kontra adalah apabila kaki dikeluarkan maka mudah

mendapat rangsangan dan anak akan menjadi mudah asfiksia $rangsangan

bernapas%.

(alam menghadapi persalinan letak sungsang yang terpenting adalah

menentukan apakah anak akan lahir per vaginam atau harus dilahirkan dengan

seksio sesarea. Pada letak sungsang dapat dilakukan seksio sesarea bila ada

perkiraan panggul sempit dan bila persalinan tidak lancar.

61B1 B3P0!9!9 )1


26/28

. 5agi anak#

Prognosa tidak begitu baik, karena adanya gangguan peredaran darah plasenta

setelah perut lahir, tali pusat terjepit antara kepala dan panggul, anak bisa

menderita asfiksia.

0leh karena itu setelah pusat lahir dan supaya janin hidup, janin harus

dilahirkan dalam +aktu ? menit.

Malpresentasi | 26


27/28

BAB III

PENUTUP

'.1. KESIMPULAN

(ari hasil pemaparan di atas, dapat disimpulkan bah+a malpresentasi

merupakan salah satu penyebab lama dalam persalinan. Presentasi normal yang

seharusnya pada saat persalinan adalah vertex. 1da beberapa bentuk atau posisi

malpresentasi yaitu presentasi muka, presentasi dahi, presentasi majemuk, presentasi

bokong, letak lintang. (ari beberapa kelahiran, presentasi bokong merupakan

presentasi terbanyak pada kasus malpresentasi. 1danya posisi patologis dalam

persalinan ini dapat menyebabkan berbagai komplikasi pada ibu dan janin dan dapat

menyebabkan kematian jika tidak ditangani dengan benar. 3tiologi terbanyak dari

malpresentasi adalah kelainan pada panggul ibu, yaitu terlalu sempitnya panggul ibu.

Pada kasus"kasus kelainan kongenital, seperti hidrosephalus dan anenchepali juga

dapat menjadi penyebab malpresentasi, karena ketidaksesuaian bentuk panggul ibu

dengan kepala janin. Penanganan dan pimpinan persalinan yang benar, dapat

mengurangi angka kesakitan dan kematian pada ibu dan bayi, hal ini di+ujudkan

dengan tersedianya tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi yang mencukupi.

Malpresentasi | 27


28/28

DA0TAR PUSTAKA

*. !nell, richard. ;*. +natomi ,linik untuk Mahasiswa ,edokteran- d. ). /akarta #

3A6

. Moore, Keith = dan 1nne M. B. 1gur. ;*-. +natomi ,linis /asar. /akarta #

&ipokrates.

-. Pra+irohardjo, sar+ono. ;;:. Ilmu ,ebidanan . /akarta # 5ina Pustaka !ar+ono

Pra+irohardjo

4. Mochtar Bustam. ;**. 0inopsis bsetri. /akarta # 3A6

2. Fikram ! )alaulikar L !abaratnam 1rulkumaran. ;*. bstetrics- Gnaecolog and

3eproducti*e Medicine. 3lseiver Medicine publishing.

>. aites 5. ;;-.Malpositions o4 the cciput and Malpresentations.=ondon, 5reechbirth. Eree 1ssociation 5ooks.

@. =inda Mullin and /oel 1lcantara. ;;2. Patients with Malpotition and

Malpresentation Pregnancies (ared 4or 5ith the 5ebster 6echni7ue : +

3estrospecti*e +nalsis. !ydney, 1ustralia. E6E63B 5iennial Besearch

6onference.

malpresentasi-hardinata_unizar

Documents