miopati toksik koreksi

7/24/2019 MIOPATI TOKSIK koreksi

1/16

Refarat


2/16

MIOPATI TOKSIK

A. PENDAHULUANMiopati menunjukkan gejala kelemahan otot-otot batang tubuh dan ekstremitas

proksimal. Dapat pula terjadi kelemahan pada fleksi dan atau ekstensi leher, dan kelemahan

pada otot-otot ekspresi wajah. Pola berjalan yang khas adalah waddling (langkah sisi). Pada

penyakit yang didapat, atrofi otot dapat relatif ringan setidaknya pada tahap awal penyakit

dan refleks tendon masih baik. 1

Miopati mempunyai beberapa gambaran umum. Penyakit pada otot hampir selalu

bilateral dan seringkali bahkan simetris dalam penyebarannya di mana serabut otot tidak

dapat berfungsi normal, akibatnya otot mengalami kelemahan atau kelumpuhan, atau terjadi

sebaliknya, otot mengalami kekakuan, kram, atau tegang, ke uali pada miotonia kongenital,otot-otot, dan oleh karena itu juga kekuatan ototnya se ara perlahan berkurang. !anda-tanda

neurologis seperti gangguan sensorik, fasikulasi, fibrilasi, reaksi degenerasi dan fenomena

spastik tidak ditemukan (menghilang). 1,"

#uang lingkup miopati sangat luas. $ebanyakan miopati kongenital berlangsung

kronis dengan progresifitas yang lambat. Miopati metabolik, miopati inflamatorik, miopati

toksik dan miopati endokrin terjadi se ara subakut maupun akut, berlangsung tanpa disadari

dan kadang menyulitkan bagi klinisi untuk mengenali dan menegakkan diagnosis se ara dini.

%ntuk pasien gawat darurat sangat penting untuk bisa se ara epat dan tepat membedakan

antara disfungsi neurologis dengan disfungsi muskuler dan segera mendiagnosis pasti

kelainan miopati. &

Miopati toksik ( toxic myopathies ) adalah miopati yang disebabkan oleh obat dan

ra un. 'bat penurun kolesterol, khususnya jenis statin dapat menyebabkan miopati toksik.

ejala kelemahan dan nyeri sering berkembang selama periode waktu yang singkat, namun

biasanya dapat membaik dengan ept setelah obat dihentikan. 'nset juga dapat bertahap

selama beberapa minggu atau bulan, seringkali setelah memulai pengobatan baru.&

B. EPIDEMIOLOGIMiopati termasuk penyakit yang jarang terjadi. Pre alensi distrofi muskuler lebih

tinggi pada laki-laki. Di *merika +erikat, Duchenne dan becker MD mendekati angka 1 &&

anak. DMD memiliki pre alensi tertinggi dari kejadian miopati. nsidens keseluruhan dari

distrofi muskuler sekitar /& per 1 juta. &

nsidensi dan pre alensi dari miopati metabolik dan endokrin tidak diketahui. Miopati

kortikosteroid adalah miopati yang terbanyak pada miopati endokrin serta gangguan endokrin

2
http://kamuskesehatan.com/arti/miopati/http://kamuskesehatan.com/arti/statin/http://kamuskesehatan.com/arti/nyeri/http://kamuskesehatan.com/arti/statin/http://kamuskesehatan.com/arti/nyeri/http://kamuskesehatan.com/arti/miopati/


3/16

paling sering pada wanita. Miopati metabolik jarang terjadi tetapi diagnosis untuk kondisi

tersebut meningkat di *merika +erikat. &

$ejadian miopati herediter di seluruh dunia sekitar 10 . Dari keseluruhan penyakit

tersebut, penyakit central core (1/ ), nemaline rod ( " ), centranuclear berjumlah (10 ),

dan multicore (1 ). &

Pre alensi distrofi muskular lebih tinggi pada laki-laki. Di *merika +erikat, distrofi

muskular Du henne dan 2e ker terdapat 1 dari && laki-laki. $eseluruhan insiden distrofi

muskular adalah sekitar /& 1 juta. &

Data 3ood Drug *dministration (3D*) hingga tahun " " men atat bahwa bahwa

tingkat pelaporan resep statin adalah ,&4 kasus miopati dan 1, 5 kasus rhabdomiolisis,

namun sumber data ini mungkin bersifat bias karena pelaporan efek samping ini bersifat

sukarela. &

C. PATOFISIOLOGI

+ebagian miopati kongenital atau miopati herediter adalah penyakit kronik dengan

progresifitas yang lambat. Miopati herediter disebabkan adanya mutasi kode-kode genetik

untuk berbagai komponen dari kompleks distrofin-glikoprotein menyebabkan distrofi otot,

suatu sindroma yang ditandai oleh kelemahan otot progresif. +ebagian basar dari bentuk

penyakit ini menimbulkan ke a atan berat dan berakhir fatal. 0

Mutasi gen-gen yang mengkode en6im-en6im yang terlibat dalam metabolisme

karbohidrat, lemak dan protein menjadi 7' " dan 8 " ' di otot serta proses pembentukan *!P,

akan menyebabkan miopati metabolik. 1,0

Miotonia disebabkan oleh gen-gen abnormal pada kromosom 5,15, atau 19 yang

menyebabkan kelainan saluran-saluran ion :a ; atau 7l -.1,0

Miopati akibat induksi obat penurun kolesterol (statin). olongan statin bekerja

sedikitnya melalui " mekanisme. Pertama, statin menghambat kerja en6im yang berperan

dalam biosintesis kolesterol, yaitu en6im 3-hidroxy 3-metilglutaryl coenzyme ( 8M -7o*)

redu tase, jadi se ara langsung menghambat biosintesis kolesterol. $edua, statin merangsang

peningkatan pengaturan reseptor Low Density Lipoprotein (


4/16

ini antara lain #as, #a dan #ho, yang berperan dalam mempertahankan kehidupan sel,

pertumbuhan sel dan keberlangsungan komunikasi sel serta menghambat

apoptosis. *poptosis yang terjadi akibat pengaruh pemberian statin dapat mengurangi olume

plak aterosklerosis melalui regulasi terhadap proliferasi sel otot polos. Proses yang sama juga

terjadi didalam otot rangka, dimana se ara teoritis pada pemberian statin akan menimbulkan

kerusakan sel-sel otot rangka, sehingga menimbulkan miositis dan rhabdomiolisis. =

D. GEJALA MIOPATI

ejala miopati se ara umum antara lain adalah otot mengalami kelumpuhan,

melemah, menge il, nyeri, bengkak atau kram. >alaupun demikian, setiap penyebab

memberikan pola gejala yang berbeda. Pada penyakit polio misalnya, gejalanya adalah

lumpuh layu, sedangkan pada penyakit tetanus gejalanya kaku otot dan kejang-kejang. ?ika

tubuh kekurangan airan atau dehidrasi, timbul gejala kram otot, dimana otot tegang, kaku,

rasa tertarik dan nyeri. /

+elain itu, pada setiap orang gejala bisa berbeda walaupun penyebabnya sama.

Misalnya pada penyakit stroke, ada yang mengalami gejala lumpuh sesisi, ada yang bi ara

pelo, ada yang kehilangan penglihatan, ada yang terganggu daya pikirnya, dan sebagainya.

2iasanya, jika lumpuh berlangsung lama dan otot jarang digunakan, otot enderung menge il.

$eadaan ini disebut atrofi otot. Penge ilan otot juga dapat ditemukan pada mereka yang

kurang gi6i, terutama kekurangan 6at protein. /

+e ara umum gambaran klinik dari miopati, antara lain@ 5

- ejala utama dari miopati (dan penyakit neuromuskuler) adalah kelemahan, $elemahan

ini dapat menyebabkan kelainan gaya berjalan (tanda Duchenne , tanda Trendelenburg ,

langkap pendek-pendek dan mengayun dari sisi ke sisi !ddl"ng ) dan membuatnya

sulit bagi pasien untuk menaiki tangga, naik ke kursi, berdiri dari duduk atau posisi

berbaring, memfokuskan objek, menjaga lengan tetap direntangkan, atau menyisir

rambut.- $elemahan biasanya simetris, mengenai bagian proksimal lebih dominan daripada

bagian distal, bisa juga terkena otot wajah, leher, dan pernapasan. $adang-kadang bisa

mengenai asimetris atau distal.- Manifestasi kelemahan itu sendiri berbeda-beda tergantung umurnya@

o Penurunan pergerakan fetus di dalam rahimo A Floppy infant neonatally B

4
http://www.patient.co.uk/DisplayConcepts.asp?WordId=FLOPPY%20INFANT&MaxResults=50http://www.patient.co.uk/DisplayConcepts.asp?WordId=FLOPPY%20INFANT&MaxResults=50


5/16

o $eterlambatan aktifitas motorik pada usia anak-anak

o Menurunnya kekuatan dan tenaga dari otot pada anak remaja dan orang dewasa

- *trofi otot biasanya ada, tapi terkadang juga tidak ada- Pseudohipertropi, otot yang mengalami distropi penggantian otot dilakukan oleh

jaringan lemak dan ikat menyebabkan membesarnya otot, terutama otot gastronemi us

dan deltoid.- rue !ipertropy of Muscle , terlihat dalam miotonia kongenital dan jarang. Dilain tipe

miopati yang mana ada akti itas spontan yang terus-menerus pada serat otot.- !onus otot bisa menurun atau normal- #efleks fisiologis bisa berkurang atau tidak ada, kira-kira sejajar dengan tingkat

kelemahan.- :yeri, hanya beberapa tipe mipati yang terdapat nyeri. banyak pada infeksi

mipati(miositis) dengan nyeri terus menerus, seperti halnya nekrosis iskemik di otot.- #eaksi miotonik, se ara klinis didapati pada miotonia. $etidakmampuan otot rangka

rileks segera setelah kontraksi- $ontraktur, pemendekan otot. seperti proses patologi di dalam dan sekitar sendi,

terbatasnya gerakan pasif. $ontraksi otot menunjukan tidak ada akti itas CM- 3asikulasi bisa ada atau tidak, gerakan keduan yang singkat dan ireguler yang terlihat

melalui kulit dan terjadi pada bagian tengah otot.- #efleks somatosensorik terhambat- ariasi kekuatan dengan latihan dapat berupa@

o $ekuatan otot yang fluktuatif akibat miopati metabolik (misalnya penyakit Mc"rdle )

o 3atigabilitas (atau kelemahan progresif yang dapat kembali dengan istirahat) adalah

gambaran miastenia gra is dimana kerusakannya terletak pada transmisi

neuromuskuler.

E. PEME#IKSAAN PENUNJANG $

7reatinin kinase dengan isoen6im Clektrolit, kalsium, magnesium

+erum mioglobin

$reatinin serum dan #lood $rea %itrogen (2%:)

%rinalisis@ Mioglobinuria diindikasikan bila urinalisis positif dengan sedikit &ed

#lood 'ells (#27s) pada e aluasi mikroskopik.

8itung darah lengkap


6/16

!es fungsi tiroid

"spartate "minotransferase (*+!)

!est lainnya@

- Clektrokardiogram, untuk menemukan tanda-tanda hipokalemia di bawah ini@Perubahan nonspesifik difus gelombang +!-!Peningkatan inter al P#

elombang %E#+ lebar

- !erapi steroid, sebaiknya diberikan sampai diagnosis pasti ditegakkan, tetapi banyak tes

penting untuk menggambarkan ragam penyebab dari miopati yang tidak bersifat

emergensi. 2erikut ini diantaranya@!es enetik *ntibodi antinuklir (*:*)

Magnetic &esonance maging (M# )Clektromiogram (CM )2iopsi otot

F. DIAGNOSIS BANDING

2eberapa penyakit lain yang dapat menyebabkan kelemahan otot@ &

- +indrom )uillain-#arr*

- +indrom +aton-Lambert Myasthenic- Myastenia ra is- 'erebral Palsy - *trofi Muskular +pinalis- 8ipomielinasi neuropati kongenital- $emungkinan sulit untuk membedakan antara miopati dengan neuropati perifer. *dapun

gambaran klinis dari neuropati perifer antara lain sebagai berikut@

o $elemahan terjadi pada otot bagian distal F walaupun ada beberapa penge ualian@

Miopati dimana otot bagian distalnya yang mengalami (distrofi miotonik ,

miopati >elander) :europati perifer yang justru terjadi pada otot bagian proksimal

(amiotropi diabetik, penyakit motor neuron ).

o Penurunan refleG otot

o 3asikulasi

o *bnormalitias somatosensorik.

- Pada beberapa kasus kompleks dapat terjadi gangguan neurogenik dan miopatik se ara

bersamaan, dimana diagnosisnya dapat disatukan@

o Diabetes mellitus dapat menyebabkan neuropati dan miopati inflamatorik

6
http://www.patient.co.uk/showdoc/40024674/http://www.patient.co.uk/DisplayConcepts.asp?WordId=MYOTONIC%20DYSTROPHY&MaxResults=50http://www.patient.co.uk/DisplayConcepts.asp?WordId=DIABETIC%20AMYOTROPHY&MaxResults=50http://www.patient.co.uk/DisplayConcepts.asp?WordId=MOTOR%20NEURONE%20DISEASE&MaxResults=50http://www.patient.co.uk/showdoc/40000914/http://www.patient.co.uk/showdoc/40024674/http://www.patient.co.uk/DisplayConcepts.asp?WordId=MYOTONIC%20DYSTROPHY&MaxResults=50http://www.patient.co.uk/DisplayConcepts.asp?WordId=DIABETIC%20AMYOTROPHY&MaxResults=50http://www.patient.co.uk/DisplayConcepts.asp?WordId=MOTOR%20NEURONE%20DISEASE&MaxResults=50http://www.patient.co.uk/showdoc/40000914/


7/16

o $anker dapat menyebabkan dermatomiositis dan neuropati perifer akibat kemoterapi

pada satu pasien

o #adikulopati (penyakit degeneratif sendi) dapat terjadi pada pasien dengan miopati.

7
http://www.patient.co.uk/DisplayConcepts.asp?WordId=RADICULOPATHY&MaxResults=50http://www.patient.co.uk/DisplayConcepts.asp?WordId=RADICULOPATHY&MaxResults=50


8/16

G. KLASIFIKASI MIOPATI 5

$elompok Penyakit ?enis Penyakit 7ara PenurunanDistropi Muskular

Miotonik dan periodik

paralisis

( hannelopatihes)

Distorpi Muskular progresif@

!ipe Du hene!ipe 2eker

!ipe Cmery-Dreifuss

Dilated 7ardiomiopaty

2entuk + apulopereonal

Distropi +teinertHs miotonik

Distropi miotonik, bentuk

proksimal

Distropi

3a ios apulohumeral

Distropi + apuloperenoeal

Limb )ridle Forms

Miopati Distal (hereditery

late onset distal myophaties

of ,elander and Marksberry

)riigs

Distropi ' ulopharingeal

Limb )ridle Forms

Miopati Distal (!ipe :onaka,

!ipe Miyoshi)

Miopati Euadri eps

Distropi $ongenital

Miotonik $ongenital

(!homsen)

Paramiotonik $ongenital

(Culenburg)

$ongenital Miotonik lainya

I-


9/16

Miopati Metabolik

Miopati Mitokondrial dan

en ephalomiopati

Miopati $ongenital

Miopati nflamatori

Paralisis periodik

hipokalemia

Paralisis periodik

hiperkalemia

angguan Metabolisme

$arbohidrat

Miopati penyimpanan lipid

angguan siklus nukleotida

purin

.rogressi/e external

ophthalmoplegia

and ragged red fibers

+indrom $erns-+ayre

+indrom MC##3

+indrom Melas

+indrom :*#3

Miopati 7entral 7ore

Miopati :emaline (rod)

Miopati 7entranu lear

Polimiositis

Dermatomiositis

Dermatomiositis ?u enil

Poly-dan Dermatomyositis in

Malignan y

Polimiositis akibat gangguan

kolagen

+ar oidosis

+indrom Cosinophilia-

myalgianfeksi Miositis

*utosomal rsesif

Maternal

*utosomal Dominan

I-


10/16

Miopati akibat gangguan

Cndokrin

T%&"c !nd Drug Induced

M'%(h!)'

angguan !ransmisi

:euromus ular

8ipotiroidism

8ipertiroidism

7ushing Disease

+teroid Myophaty

*kromegali

8ipoparatirodism

8iperparatiroidism

7edera otot karena

penyalahgunaan alkohol

(rhamdomiolisis, miopati

alkohol akut, subaakut dan

kronis)

$okain

8eroin

01elf 'rush2 drug-induced

coma

a olar miopati karena

ol hi ine

$loroJuin

'r in ristin

8ipokalemia akbiat obat

diuretik

Miopati nflamasi akbiat obat

golongan peni ilin atau

imetidine

Ob!) (enurun *%le+)r%l

Defisiensi itamin C

Miastenia ra is

Pseudoparalisis

Miastenia ra is $ongenital+indrom Miastenia


11/16

!umor

!rauma

skemik

Caton

#otulism

2ungarotoksin

Miastenia 3amilial- nfatile

+indrom +low hannel

*utosomal resesif atau

dominan

MIOPATI TOKSIK

Miopati akbiat induksi obat penurun kolestro (+!*! :)

'bat golongan penghambat &-hidroksi-&-metilglutaril koen6im * reduktase (8M

7o* redu tase), atau statin merupakan obat penurun lipid andalan karena khasiatnya yang

mapan dalam mengurangi resiko morbiditas penyakit kardio askular. +e ara umum, terapi

statin dianggap aman karena efek samping merugikan berat yang jarang terjadi. $endati

demikian pada beberapa kasus pasien mungkin akan mengalami intoleransi terhadap statin.

+e ara khusus, statin menginduksi terjadinya miopati, yang merupakan salah satu efek

samping yang paling merugikan pada penggunaan statin. +elain ini adanya peningkatan

aminotransferase serum, dianggap sebagai manif estasi adanya toksisitas hati. 5

Pada dasarnya efek samping merugikan statin dapat dihentikan dengan penghentian

penggunaan obat statin tersebut. :amun sebagian pasien menolak terapi dengan statin karena

adanya kekhawatiran adanya toksisitas hati dan otot. 8al ini menjadi hambatan untuk

mengurangi resiko penyakit kardio askular pada pasien dengan hiperlipidemia. 5

'bat-obat golongan statin digunakan se ara luas untuk menurunkan kadar kolesterol

dalam darah. Penelitian-penelitian besar memperlihatkan kemampuan statin dalam

menurunkan risiko kematian karena kardio askular, infark (proses kematian sel karena

kurangnya suplai oksigen dan 6at makanan) miokard nonfatal, stroke dan menurunkan

perlunya tindakan re askularisasi. +emua pengaruh menguntungkan ini dikarenakan

kemampuan statin dalam menurunkan kadar


12/16

dengan obat golongan statin, pemberian terapi statin terjadi penghambatan progresifitas

penebalan pembuluh darah, sehingga pemberian statin. 4

Penelitian yang dilakukan oleh Dr ?ane *rmitage dan rekan melakukan penelitian

terhadap data-data penelitian yang dipublikasikan dari tahun 194= hingga " / mengenai

efektifitas, efek samping dan keamanan obat golongan statin. 8asil dari penelitain yang

dilakukan dr. ?ane memperlihatkan efektifitas statin dalam menurunkan angka kejadian

kematian karena kardio askular, infark miokard nonfatal, stroke dan menurunkan perlunya

tindakan re askularisasi. +edangkan efek samping yang sering terjadi dalam penelitian adalah

toksisitas pada otot, diantaranya miopati dan rabdomiolisis (proses han urnya sel otot skeletal

karena benturan pada jaringan otot), dan gangguan en6im pen ernaan. 4

Presentasi klinis miopati akibat statin ber ariasi mulai dari kelelahan ringan hingga

rhabdomyolisis yang memerlukan perawatan di rumah sakit. ejala yang paling sering

dilaporkan adalah myalgia, kelelahan, kelemahan, nyeri umum, dan nyeri otot proksimal.

$eluhan lain yang lebih jarang adalah nyeri tendon dan kram otot nokturnal. Myalgia

didefinisikan sebagai gejala otot tanpa disertai adanya peningkatan 'reatinin inase (7$),

myosiitis menga u pada gejala otot dengan peningkatan 7$, sedangkan rhabdomyolisis

didefinisikan sebagai gejala otot yang ditandai dengan peningkatan 7$ (hingga 1 kali batas

normal) dengan peningkatan kreatinin serum sesekali juga ditandai dengan adanya urin yang

berwarna ke oklatan.

8ubungan temporal antara inisisasi statin dengan mulai timbulnya gejala, ber ariasi

se ara luas, sebagaimana halnya waktu mulai penghentian pengobatan dengan

menghilangnya gejala. Penjelasan mengenai adanya induksi statin terhadap miopati adalah

adanya induksi sel apoptosis atau kematian sel miosit terprogram dengan mengurangi

isoprenoidnya. soprenoid adalah lemak yang diproduksi oleh 8M -7o* reduktase.

soprenoid terhubung dengan protein melalui farnesilasi. Menurut teori ini statin memblokir

produksi farnesil pirofosfat dan men egah prenilasi ikatan protein !P protein #as, #a dan

#ho. Penurunan tingkat terprenilasi ini menyebabkan peningkatan kadar kalsium sitosol yang

selanjutnya mengakti asi en6im proteolitik apsase-& dan apsase-9 yang memiliki peran

sentral dalam kematian sel.

+emua obat golongan statin dapat menyebabkan miopati, yang dapat berkembang

menjadi rabdomiolisis. :amun angka kejadian miopati kurang dari 1 per 1 pasien

dengan penggunaan dosis standar statin. #isiko miopati meningkat seiring dengan

peningkatan dosis, namun risiko ini tetap rendah dengan ator astatin 4 mg. +elain itu

12


13/16

diketahui bahwa miopati dan rabdomiolisis ini biasanya terjadi bila obat-obat statin

digunakan bersamaan dengan obat lainnya, seperti golongan fibrat.

Dalam penelitian Dr. ?ane mengatakan bahwa nyeri otot sering terjadi pada pasien

paruh baya dan jika pasien tersebut diterapi dengan statin, statinlah yang menjadi penyebab

nyeri ini. Pemeriksaan menggunakan kreatinin kinase pada pasien-pasien tersebut dapat

menyingkirkan adanya miopati dan terapi statin dapat diteruskan. 4

$adar normal kreatinin kinase 1 -1" mikrogram per liter (m g


14/16

o 8ipokalemia@

+uplementasi oral Pemberian kalium intra ena se ara seksama 'bat profilaksis (spironolakton danaseta6olamide).

o 8iperkalemia@

Diterapi dengan karbohidrat (segera bila serangan disertai hiperkalemi paralisis

periodik) 2eri glukosa dan insulin.

- #habdomiolisis@

o Menyebabkan komplikasi ginjal yang mengan am jiwa dan gangguan metabolik

(hiperkalemia)

o +eringkali membutuhkan penanganan intensif.

- Polimialgia reumatik@

o !angani dengan kortikosteroid

o >aspada adanya arteritis temporal.

b. Penanganan ?angka Panjang@ 9

- Miopati yang berhubungan dengan kegagalan pernafasan@

o Monitor fungsi paru (restriksi dini dapat terjadi sebelum mun ul gejala)

o >aspada gejala hipoksia nokturnal (kurang tidur, mimpi buruk, sakit kepala)

o 3isioterapio Mungkin membutuhkan trakeostomi dan entilasi permanen.

- Pengobatan spesifik mungkin berguna dalam situasi tertentu untuk sebagian miopati- $onseling genetik - 2edah@

o !erapi dengan bedah lepas tendon misalnya untuk memeperpanjang kemampuan

berjalan.

-


15/16

#eferensi

1. insberg . " &. #uku "4ar Fisiologi edokteran . ?akarta@ C 7.=. *meri an Diabetes *sso iation. " 1. Management of dyslipidemia in adults with

diabetes. *merika +erikat@Diabetes 7are./. *nggreyani D. " 10. +ar openia. Kogyakarta@#+% 2ethesda


16/16

of the international so iety of nephrology * ialable at@

http@ www.nature. om kisup journal & n& full kisup" 1&&/a.html(Diakses tanggal "1

mei " 1=)

16
http://www.nature.com/kisup/journal/v3/n3/full/kisup201336a.htmlhttp://www.nature.com/kisup/journal/v3/n3/full/kisup201336a.html

miopati toksik koreksi

Documents