જુરાત મયોગી ક યાણ બોડ

( મ અને રોજગાર િવભાગ જુરાત રા ય)

મયોગી ક યાણ ભવન, ગવમ ટ ‘ ’ કોલોની, પાણીની ટાકં સામે, ખુરામનગર, અમદાવાદ – ૩૮૦૦૨૧

અમદાવાદ:૦૭૯-૨૨૭૭૩૩૦૪/૦૬, રાજકોટ:૦૨૮૧-૨૨૨૮૦૭૬, વડોદરા: ૦૨૬૫-૨૪૨૮૩૮૨ ટોલ :૧૮૦૦-૨૩૩-૧૯૬૧

www.glwb.gujarat.gov.in email: support-glwb@gujarat.gov.in

િુત સહાય અને બેટ ો સાહન યોજના

..અર પ ક.. (૧) તુાથ ુ ંનામ :-

સરના :ુ-.

.ુપો. તા.

. પીનકોડ

મો email

(૨) મયોગી ુનામ :-

(૩) કારખાના/સં થા ુ ંનામ:

સરના ુ ં:

.ુપો. તા.

. િપનકોડ

(૪) મયોગી કારખાના/સં થામા ંકામ કર છે ત ેસં થાનો લેબર વે ફર ફડં એકાઉ ટ નબંર

(૫) બાળકની જ મ તાર ખ :-

(૬) બાળકની િત :- ુ ુ ી (ખરાની િનશાની કરવી.)

(૭) લાભાથ ની િુત :- થમ તીય (ખરાની િનશાની કરવી.)

નવા જ મેલ બાળક સ હત હયાત બાળકની સં યા

(૮) િુત સહાયની રકમ :- . ૫૦૦૦/- બેટ ો સાહન યોજના :- . ૨૫૦૦/- ( ુ ીનો જ મ થયેલ હોય તો)

(૯) મ હલા તુાથ ુ ંઆધાર કાડ નબંર :

(૧૦) મ હલા તુાથ ના બક એકાઉ ટની િવગત :

બક ુનામ ાચં

એકાઉ ટ નબંર IFSC

આ િુત અ વયે સરકાર ીની અ ય કોઇપણ યોજનાનો લાભ મળેવેલ નથી. તથા આ યોજના અ વયે થમ વખત જ લાભ

લેવા માં ુ .ં ઉપરો ત જણાવેલ તમામ િવગતો સં ણૂ સાચી છે, જો ખોટ રૂવાર થાય તો ુ ં ુ હાને પા .ં અને આ યોજના હઠળ

મળેલ સહાય પરત કરવાની બાહધર આ ુ .ં

થળ :.......................... મયોગીની સ હ:...................................

તાર ખ: ....................... મયોગી ુનામ: ..................................

.. માણપ ..

આથી માણપ આપવામા ંઆવ ેછે ક ી_____________________________ અ નેા કારખાના/સં થા ખાતે છે લા______વષથી

ફરજ બ વે છે અને તેમનો છે લા ૩( ણ) વષનો લબેર વે ફર ફડં િનયિમતપણે કપાત કર ને આપની કચેર ખાતે ભરપાઇ

કરવામા ંઆવેલ છે. તથા મયોગીનો માસીક માહ __________નો ુલ પગાર (Gross Pay) . ૩૫,૦૦૦/- થી ઓછો છે.

તાર ખ : સહ :-

થળ : નામ :-

હો ો :-

સં થાનો િસ ો :-

.. શરતો .. ૧. િુતની તાર ખ થી ૧ (એક) વષની દર અર કરવાની રહશે યારબાદ અર યાન ેલેવામા ંઆવશ ેનહ .

૨. મયોગી છે લા ૩ વષથી નોકર કરતા હોવા જોઇએ અને તેમનો લેબર વે ફર ફંડ અ ેની કચેર મા ંિનયિમત જમા થયેલ હોવો જોઇએ.

૩. આ યોજનાનો લાભ મ હલા મયોગી અથવા ુ ષ મયોગીની પ નીને ફ ત એક િુત રૂતો મળવા પા છે.

૪. જ મના માણપ /દાખલામા ંદશાવામા ંઆવેલ તુાથ ુ ંનામ અને બક પાસ કૂમા ંદશાવેલ તુાથ ના નામમા ંફરફાર જણાશે તો

સહાય આપવામા ંઆવશે નહ .

૫. અ રૂ િવગતે ર ૂ થયેલ ફોમ દફતર કરવામા ંઆવશે.

૬. સહાય અ વયે આખર િનણય વે ફર કિમ નર ીનો રહશે. યાય ે અમદાવાદ રહશ.ે

..બીડાણ -.A થી H મમાજં ગોઠવ ુ ં:

(A) બાળકના જ મના દાખલાની નકલ.

(B) િુત ગે ડોકટર માણપ ની નકલ.

(C) મયોગીઓને કારખાના/સં થા ારા આપવામા આવેલ ઓળખકાડ ની નકલ.

(D) મયોગીના આધાર કાડની નકલ.

(E) તૂાથ ના આધાર કાડની નકલ.

(F) િુતનો લાભ ુ ુષ મયોગીની પ ની ને આપવાનો થાય તેવા ક સામા ંલ ન માણપ , પાન કાડ, ટૂણી કાડ, રશનકાડની

નકલ બીડવાની રહશે (કોઇ પણ એક રૂાવો ર ૂ કરવો)

(G) સહાયની રકમ તુાથ મ હલાના નામે કૂવવાની હોય તુાથ ની બક પાસ કૂની પહલા પાનાની ઝેરો નકલ.

(H) કંપની ારા અ ેની કચેર ખાતે ભરપાઈ કરવામા ંઆવેલ રસીદની છે લા ણ વષની નકલ.

કચેર ના ઉપયોગ માટ

અર મં ુર / ના મં ુર/ પ ડગ .................................................................

અર ના મં ુર/ પ ડગ થવા ુકારણ: .......................................................... ો.કો િનયં ણ અિધકાર લે.વે.ઓ આ.વે.ક વે.ક.

(વ)