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PWD-T-4

काया�लय �जला म�ज� �ेट, ..........................................

च�र� �माण-प� 1. आवेदक का नाम �ी/�ीमती ............................................... 2. �पता/पित का नाम �ी ...................................................... 3. आय ु.......... 4. श�ै�क यो� यता .......................................... 5. � यवसाय ......................................................................... 6. पता- (अ) � थाई पता दरूभाष स�हत ................................................

................................................................................................ 7. (ब) अ� थाई पता दरूभाष स�हत ..............................................

................................................................................................ 8. अपरािधक मकुदम� का �ववरण .......................................................

(� य�� के �व�� जनपद म� दज� मकुदम�, अपरािधक गित�विधय� और असामा�जक काय� का �ववरण �दया जाय। य�द �कसी � यायालय म� अपरािधक मकुदमा चल रहा है तो उसका �ववरण भी �दया जाय। य�द लोक िनमा�ण �वभाग अथवा रा� य सरकार के अ� य �वभाग� �ारा � लकै िल� टेड �कया गया हो तो उसका �ववरण भी �दया जाय। मा�फया/ग�ग�े टर गित�विधय� एव ंसगं�ठत अपराध� म� िल� त वय��य� के बारे म� �वशेष �प स ेजॉच करने के बाद ह� �माण प� िनग�त �कया जाय और इसका उ� लखे इस कालम म� अव� य �कया जाय।)

9. सामा� य � याित ..................................................................... 10. �माण-प� :- मेरे �ारा �ी .......................... के काय� और आचरण तथा च�र� के सबंधं म� परू� त� या� मक जानकार� कर ली गई है। इनके �व�� अपरािधक मकुदम� क� सचूना भी पिुलस स े�ा� त क� गई है। सभी त� य� क� जानकार� के प� चात ् म� �मा�णत करता हूॅ �ी .............................. का काय� और आचरण तथा च�र� उ� तम है और इनके लोक िनमा�ण �वभाग म� अथवा रा� य सरकार के �कसी �वभाग म� ठेकेदार का काय� पर सामा� यत: आप�� �तीत नह� ंहोती है।

�दनांक ........ ह� ता�र

�जला म�ज� �ेट/कले� टर (महुर स�हत)

नोट:- 1. �जला म�ज� �ेट/कल�े टर �ारा �माण-प� अपने � वय ं के ह� ता�र स े िनग�त �कया जायेगा। उसके � थान पर �कसी अ� य अिधकार� �ारा �माण-प� िनग�त नह� ं �कया जायेगा।

2. �माण-प� देने के पवू� वह आव� यकतानसुार व�र� ठ पिुलस अधी�क/पिुलस अधी�क /तहसीलदार/एस0ड�0एम0/अपर �जलािधकार� अथवा �कसी अ� य अिधकार� स ेजॉच �रपोट� �ा� त कर सकत� है।

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3. सबंिंधत � य�� स े� वघोषणा शपथ-प� भी ल ेसकत� है।

4. यह �माण-प� सामा� यत: दो वष� के िलए मा� य होगा। य�द इसस ेपवू� कोई अपरािधक घटना होती है अथवा �ाथ� के �व�� कोई अपरािधक मकुदमा आ�द दज� होता है या वह �कसी सगं�ठत अपराध म� यह मा�फया गित�विधय� म� या असामा�जक गित�विधय� म� पकडा जाता है तो पिुलस �वभाग का यह उ� तरदािय� व होगा �क इसक� सचूना वह �जला म�ज� �ेट/कले� टर तथा सबंिंधत �वभाग के अिधका�रय� को देगा और �माण-प� त� काल िनर� त �कया जायेगा।

5. इन �माण-प�� क� ��व�� �जलािधकार� काया�लय म� तथा व�र� ठ पिुलस अधी�क/ पिुलस अधी�क काया�लय म� एक अलग र�ज� टर म� �विधवत अ�ंकत क� जाय�गी और िनग�त �माण-प� क� एक �मा�णत फोटो �ित र�ज� टर म� अव� य रखी जायेगी।

6. इस �माण-प� के िनग�त करने अथवा िनर� त करने के सबंधं म� अ��तम िनण�य सबंिंधत �जला म�ज� �ेट/कले� टर का होगा।

7. िनग�त �माण-प� क� एक काया�लय �ित () व�र� ठ पिुलस अधी�क/ पिुलस अधी�क काया�लय म� अव� य रखी जायेगी और एक अलग र�ज� टर म� ��व�� अ�ंकत क� जायेगी �जसस े�रकाड� रहे।

8. सबंिंधत � य�� �ारा पासपोट� साइज का अपना नवीनतम फोटो�ाफ, जो राजप��त अिधकार� �ारा �मा�णत हो, च�र� �माण-प� के ऊपर िनधा��रत � थान पर च� पा �कया जायेगा।