Arlindo Ugulino Netto – MEDICINA P4 – 2009.1

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MED RESUMOS 2009NETTO, Arlindo Ugulino.SEMIOLOGIA

DOR

A dor (algia, nocicep��o) � um sintoma de cunho desagrad�vel, que varia desde um desconforto leve ao excruciante, associada a um processo destrutivo atual ou potencial dos tecidos que se manifesta por meio de uma rea��o org�nica e/ou emocional. �, em outras palavras, o sintoma mais comum na pr�tica m�dica. Estudos mostram que a conota��o do sintoma “dor” envolve componentes sensoriais perif�ricos, sensoriais centrais, cognitivos e afetivo-emocionais. Isto �, a dor � processo intr�nseco � adapta��o e interpreta��o de cada indiv�duo.

O Primeiro Subcomit� de Taxonomia da Dor da IASP prop�s a seguinte defini��o: “Dor e uma desagrad�vel experi�ncia sensorial e emocional associada a uma les�o tecidual j� existente ou potencial, ou relatada como se uma les�o existisse”. Esta �ltima defini��o conota a dor relatada por alguns paciente para tentar expressar o qu�o tamanha � a intensidade da dor: “sinto uma dor como se houvesse uma faca em meu peito”.

A dor �, sem d�vida, um mecanismo b�sico de defesa. H� quem diga que a dor � uma “virtude”. Em primeiro lugar, porque ela pode nos alertar de eventos nocivos antes mesmo que aconte�am, por exemplo: quando se percebe um calor excessivo, a press�o exercida por um objeto p�rfuro-cortante, etc. A sensa��o dolorosa � a respons�vel por provocar o afastamento reflexo do indiv�duo com rela��o ao objeto que poder� desencadear um dano. Segundo, a dor serve para educar e indicar que determinada a��o (previamente cometida) pode desencadear um est�mulo desagrad�vel posteriormente. Em terceiro plano, a dor � capaz de induzir o paciente ao repouso quando este � submetido a les�es articulares, infec��es abdominais, etc; repouso este essencial para a recupera��o natural do organismo afetado.

Entretanto, h� dores como as que surgem ap�s les�o do sistema nervoso perif�rico (como na avuls�o de ramos do plexo braquial), que n�o servem a nenhum prop�sito �til. Uma pessoa que teve amputa��o traum�tica de um membro pode vir a sofrer dor do “membro fantasma”, que se torna cr�nica e acompanha o paciente por toda sua vida.Dores cr�nicas podem ser, inclusive, t�o terr�veis que alguns pacientes cometem suic�dio para se livrarem da mesma.

A falta da sensibilidade dolorosa � considerado um fator limitante de sobrevida: h� relatos de pessoas que sofreram les�es extremamente graves (como queimaduras ou contus�es) e n�o puderam se defender por n�o ter um sistema de alerta funcionando. Pessoas com esta defici�ncia morrem mais precocemente em fun��o de m�ltiplas les�es que possam acometer.

� importante ressaltar que a dor � uma condi��o extremamente complexa. N�o se trata apenas de uma modalidade sensitiva, mas tamb�m das rea��es reflexas, aprendizado, memoriza��o, respostas emocionais e comportamentais frente a uma situa��o dolorosa.

CLASSIFICA��O DA DORA dor pode ser classificada de acordo com a sua disposi��o temporal em aguda e crônica.

Dor aguda: de extrema import�ncia do ponto de vista biol�gico, � uma modalidade sensitiva que desempenha, entre outros, papel de alerta, comunicando ao sistema nervoso central que algo est� errado. Esta modalidade praticamente desaparece se a fonte nociceptiva for extinguida e porventura de uma resolu��o do processo patol�gico.

Dor crônica: � o tipo de dor que persiste por um per�odo superior �quele necess�rio para a cura de um processo m�rbido ou aquela associada a afec��es cr�nicas (como c�ncer, atrite reumat�ide, altera��es degenerativas da coluna, ou ainda, decorrente da les�o do sistema nervoso. N�o tem qualquer fun��o de alerta e determina acentuado estresse, sofrimento e perda na qualidade de vida.

NEUROANATOMIA FUNCIONAL DA DORO mecanismo de percep��o e interpreta��o da dor depende de tr�s mecanismos b�sicos: transdução,

transmissão e modulação, pertencentes ao componente sensitivo discriminativo da sensa��o dolorosa.

TRANSDUÇÃO� o mecanismo de ativa��o do nociceptores, fen�meno que se d� pela transforma��o de um est�mulo nocivo

(mec�nico, t�rmico ou qu�mico) em potencial de a��o. Os nociceptores nada mais s�o que termina��es nervosas livres de fibras miel�nicas finas (A-delta ou III) ou amiel�nicas (C ou IV).

Fibras Aδ Miel�nicas Transmiss�o de dor r�pida Via neo-espino tal�mica (do grupo lateral) Organiza��o somatot�pica “dor em pontada”

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Fibras C Amiel�nicas Transmiss�o de dor lenta (m�sculos, tend�es, v�sceras) (do grupo medial) Via paleoespino-tal�mica Sem localiza��o precisa “dor em queima��o”

Os est�mulos mec�nicos e t�rmicos, al�m de excitarem os nociceptores a eles sens�veis, podem promover um dano tecidual e vascular local, causando a libera��o de uma s�rie de mediadores qu�micos como �ons hidrog�nio e pot�ssio, serotonina, histamina, prostaglandinas e subst�ncia P.

Admitindo-se que a dor seja um sinal de alarme, compreende-se que o est�mulo adequado para provocar dor em um tecido � aquele que potencialmente seja capaz de les�-lo. Assim, os nociceptores musculares s�o mais sens�veis ao estiramento e � contra��o isqu�mica; os articulares, aos processos inflamat�rios e aos movimentos extremos; os viscerais, � distens�o, � tra��o, � isquemia; e os tegmentares, a uma variedade de est�mulos mec�nicos, t�rmicos e qu�micos, mas n�o � distens�o e � tra��o.

Observa-se ainda que o par�nquima cerebral, hep�tico, espl�nico e pulmonar s�o praticamente indolores em virtude da pouca distribui��o de termina��es nociceptivas. Em contrapartida, o tegumento e o revestimento fibroso do sistema nervoso (meninges), dos ossos (peri�steo), da cavidade abdominal (perit�nio parietal) e da cavidade tor�cica (pleura parietal) s�o extremamente sens�veis.

TRANSMISSÃOA transmiss�o � o mecanismo que abrange e estuda o conjunto das vias aferentes que levam o impulso gerado

perifericamente para uma respectiva �rea de proje��o no SNC comprometida com o reconhecimento da dor.As fibras nociceptivas (A-delta e C), oriundas da periferia, constituem os prolongamentos perif�ricos dos

neur�nios pseudo-unipolares situados nos g�nglios espinhais de alguns nervos cranianos (trig�meo, principalmente; facial; glossofar�ngeo; e vago). J� as provenientes das v�sceras cursam por nervos auton�micos simp�ticos (card�acos m�dio e inferior, espl�ncnico maior, menor e m�dio, espl�ncnicos lombares) e parassimp�ticos (vago, glossofar�ngeo e espl�ncnicos p�lvicos – S2, S3 e S4).

Os prolongamentos centrais dos neur�nios pseudo-unipolares adentram na medula (ou no tronco cerebral) sobretudo pela raiz dorsal. Tais ramos terminam fazendo sinapse com neur�nios localizados na coluna posterior da substancia cinzenta da medula. Os ax�nios destes neur�nios originam as vias nociceptivas, que podem ser dividias nos seguintes grupos: duas filogeneticamente mais recentes, a neoespino-talâmica (constitu�da pelo tracto espino-tal�mico lateral) e neotrigeminotalâmica (fibras que se originam do n�cleo do tracto espinhal do trig�meo); e outras mais antigas, como a paleoespino-talâmica (constitu�da pelo tracto espino-reticular e as fibras ret�culo-tal�micas). Todas estas vias fazem conex�o com os n�cleos tal�micos ventrocaudal (ventral p�sterolateral + ventral p�steromedial). Do t�lamo, partem radia��es difusas para todo o c�rtex cerebral.

Vale salientar, entretanto, que as vias mais recentes s�o somatotopicamente organizadas na chamada �rea somest�sica prim�ria (giro p�s-central, �rea 3, 2 e 1 de Brodmann). J� as vias mais antigas est�o relacionadas com o aspecto afetivo-motivacional da dor.

MODULAÇÃOAl�m das vias e centros respons�veis pela transmiss�o da dor, h� centros e vias respons�veis pela

transmiss�o da dor, h� v�rias centros e vias respons�veis por sua supress�o. Como exemplo, o modelo denominado como Teoria do Portão (das Comportas), proposto por Wall e Melzack. Esta teoria defende o fato de que as modalidades sensitivas modulavam a passagem de si mesmas por entre a chamada subst�ncia gelatinosa no port�o da dor (�pice do corno posterior da medula).

Outra regi�o relacionada com esta modula��o � a subst�ncia cinzenta periaquedutal do mesenc�falo, relacionada com a produ��o na analgesia, a qual � acompanhada por aumento da concentra��o de opi�ides end�genos no l�quor.

A estimula��o el�trica de outras estruturas pode tamb�m proporcionar o al�vio da dor. Tal � o caso da estimula��o do fun�culo posterior da medula espinhal, lemnisco medial, t�lamo ventrocaudal, c�psula interna, c�rtex somest�sico e c�rtex motor.

ASPECTO AFETIVO-MOTIVACIONAL E COGNITIVO-AVALIATIVO DA DORAt� o momento, abordamos a dor como uma forma de sensa��o, ou seja, seu aspecto sensitivo-

discriminativo. Ocorre, por�m, que a dor n�o � apenas uma sensa��o. A resposta final a um est�mulo �lgico compreende tamb�m uma s�rie de rea��es reflexas, emocionais e comportamentais e depende do aprendizado e memoriza��o de experi�ncias pr�vias, do grau de aten��o ou de distra��o, do estado emocional e do processamento e integra��o das diversas informa��es sensoriais e cognitivas.

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Aspecto afetivo-motivacional: este aspecto est� relacionado a partir das conex�es que as vias nociceptivas estabelecem com a forma��o reticular do tronco cerebral, hipot�lamo, n�cleos mediais e intralaminares do t�lamo e sistema l�mbico, estruturas reconhecidamente comprometidas com a regula��o das emo��es e do comportamento, incluindo a dimens�o afetiva (experi�ncia desagrad�vel, ruim, amedrontadora)-motivacional (a��o motivada pela dor, como a rea��o de retirada ou de fuga) da dor.

Aspecto cognitivo-avaliativo: com o passar dos anos, a dor passa a ser relacionada com certas polaridades como prazer/castigo e bom/mau. Da avalia��o e julgamento desses dados, depender� o que o indiv�duo considera como dor. Tudo isso s� � poss�vel gra�as �s vias e estruturas respons�veis pela dimens�o cognitivo-avaliativa da dor. As informa��es nociceptivas chegam ao c�rtex somest�sico e s�o integradas nas �reas corticais associativas, sobretudo no neoc�rtex temporal. Assim, a intensidade da dor depende de uma s�rie de fatores: intensidade do est�mulo �lgico, grau da aten��o ou de distra��o, estado emocional, aspectos culturais e religiosos, dentro outros.

CLASSIFICA��O FISIOPATOL�GICA DA DORA dor pode ser classificada em nociceptiva, neuropática, mista e psicogênica.

Dor nociceptiva: deve-se � ativa��o dos nociceptores e � transmiss�o dos impulsos a� gerados pelas vias nociceptivas at� regi�es dos sistema nervoso central onde tais impulsos ser�o interpretados. S�o exemplos de est�mulos dolorosos nociceptivos: agress�es externas (picadas de um inseto, fratura �ssea, corte da pele), dor visceral (c�licas, apendicite), a neuralgia do trig�meo, etc.

Dor neuropática: tamb�m denominada de dor por injúria neural ou dor central. O mecanismo fisiolpatol�gico deste tipo de dor est� relacionado com a les�o do tracto neoespino-tal�mico ou neotrigeminotal�mico (para a dor facial). Outro fato bem definido � que este tipo de dor � gerado dentro do pr�prio sistema nervoso, independendo de qualquer est�mulo externo ou interno. S�o exemplos de dor neurop�tica: a dor das polineuropatias, dor do membro fantasma, dor por avuls�o do plexo braquial, a dor p�s-trauma raquimedular e a dor p�s-AVE.

Dor mista: � aquela que decorre dos dois mecanismos anteriores. Por exemplo: dor por neoplasias malignas, quando se deve tanto ao excessivo est�mulo dos nociceptores quanto � destrui��o das fibras nociceptivas.

Dor psicogênica: � um tipo de dor que envolve o aspecto afetivo-motivacional do paciente. Pode ser relatada como muito intensa, excruciante, lancinante, incapacitante. A descri��o costuma se expressa na forma dram�tica (“como um canivete introduzindo no corpo”). O exame f�sico deste tipo de dor n�o apresenta qualquer achado relevante, mas percebe-se um grande inc�modo quando se pressiona a regi�o referida. Exames complementares, como avalia��es psiqui�tricas e psicol�gicas acabam por identificar depress�o, ansiedade, hipocondria, histeria ou transtorno somatiforme.

TIPOS DE DOR Dor somática superficial: � a forma de dor nociceptiva decorrente de estimula��o de nociceptores do

tegumento. � geralmente bem localizada e decorre usualmente de trauma, queimadura e processo inflamat�rio.

Dor somática profunda: � a modalidade de dor nociceptiva consequente � ativa��o de nociceptores dos m�sculos, f�scias, tend�es, ligamentos e articula��es. Suas principais causas s�o: estiramento muscular, contra��o muscular isqu�mica, contus�o, ruptura tendinosa e ligamentar, s�ndrome miofascial, artrite a artrose.

Dor vesceral: � a dor nociceptiva decorrente da estimula��o dos nociceptores viscerais. � difusa, de dif�cil localiza��o e descrita como um dolorimento ou como uma dor surda, vaga, cont�nua, profunda, tendendo a acentuar-se com a solicita��o funcional do �rg�o acometido.

A dor visceral verdadeira, embora usualmente apresente as caracter�sticas mencionadas anteriormente, tem tend�ncia a se localizar pr�ximo ao �rg�o que a origina. Ex: a dor card�aca que tem localiza��o retroesternal e precordial; a dor esof�gica � retroesternal ou epig�strica; a dorgastroduodenal localiza-se no epig�strio e no hipoc�ndrio direito; a dor vesical e uretral proximal � p�lvica e no baixo ventre; a dor uterina, no baixo ventre; etc.

Dor referida pode ser definida como uma sensa��o dolorosa superficial localizada a dist�ncia da estrutura profunda (visceral ou som�tica). A refer�ncia da dor obedece � distribui��o metam�rica. A explica��o pra este fen�meno � a converg�ncia de impulsos dolorosos viscerais e som�ticos para neur�nios nociceptivos comuns localizados no corno dorsal da medula espinhal. Como as vias que levam essas informa��es a uma �rea de proje��o cortical s�o praticamente as mesmas, o c�rtex somest�sico interpreta como sendo originada de uma �nica regi�o (que seria a que mais apresenta nociceptores). Como a regi�o que capta a dor som�tica � muito mais rica em termina��es nervosas nociceptivas, os impulsos dolorosos viscerais s�o referidos para �quela �rea cujos prolongamentos que partem para o sistema nervoso central convergem juntamente aos nervos que conduzem este tipo

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de estímulo referente à víscera. São exemplos de dor referida: dor na face medial do braço (dermátomo de T1) nos pacientes com infarto agudo do miocárdio; dor epigástrica ou periumbilical (dermátomos de T6 a T10) na apendicite; dor no ombro direito (dermátomo de C4) nos indivíduos com doença do diafragma ou da própria vesícula biliar (cujas afecções seguem pelo nervo frênico).

Dor irradiada: é a dor sentida a distância de sua origem, porém, obrigatoriamente em estruturas inervadas pela raiz nervosa ou nervo cuja estimulação nóxica é responsável pela dor. Ex: isquiatalgia.

CARACTER�STICAS SEMIOL�GICAS DA DORTodo paciente deve ser sistematicamente avaliado, levando-se em consideração as características

semiológicas da dor: localização, irradiação, quantidade ou caráter, intensidade, duração, evolução, relação com funções orgânicas, fatores de desencadeantes ou agravantes e manifestações concomitantes.

LOCALIZAÇÃORefere-se a região em que o paciente reclama a dor. A localização da dor é de extrema importância para a

determinação de sua etiologia. Deve-se solicitar ao paciente que aponte com um dedo a área em que sente a dor, área essa deve ser anotada utilizando-se a nomenclatura das regiões da superfície corporal.

Também é relevante a avaliação da sensibilidade na área de distribuição da dor e adjacências. A presença de hipoestesia é evocativa de dor neuropática, sobretudo se houver um componente descrito como em queimação ou formigamento.

Vale a pena lembrar que a dor somática superficial tende a ser mais localizada, enquanto a dor somática profunda e a dor visceral, bem como a dor neuropática, tendem a ser mais difusas.

IRRADIAÇÃOA dor pode ser localizada, irradiada (seguindo o trajeto de uma raiz nervosa ou nervo conhecido) ou referida. Os aspectos das principais dores irradiadas são os seguintes:

Radiculopatia de S1: dor lombar com irradiação para a nádega e face posterior da coxa (N. cutâneo posterior da coxa S1, S2 e S3) e perna (N. sural ramo do N. isquiático L4, L5, S1, S2 e S3), até a região do calcanhar.

Radiculopatia de L5: dor lombar com irradiação para a nádega e face pósterolateral da coxa (N. cutâneo lateral da coxa e perna, até a região maleolar lateral.

Radiculopatia de L4: dor lombar com irradiação para a virilha, face anterior da coxa e borda anterior da canela, até a região maleolar medial.

Radiculopatia de L1: dor dorsal na transição toracolombar, com irradiação anterior e inferior para a virilha. Radiculopatia de T4: dor dorsal com irradiação anterior, passando pela escápula, para a área mamilar. Radiculopatia de C6: dor cervical com irradiação para a face lateral do braço e antebraço.

Os principais aspectos para a dor referida são: Apêndice: dor epigástrica; Vesícula, fígado: dor na escápula e no ombro; Ureter: dor na virilha e genitália externa; Coração: dor na face medial do braço.

QUALIDADE OU CARÁTER Para se definir a qualidade ou caráter da dor, o paciente é solicitado a descrever como a sua dor se parece ou

eu tipo de sensação e emoção ela lhe traz. Vários termos técnicos são utilizados para descrever a qualidade da dor: Dor evocada: só ocorre mediante a provocação do estímulo. Alodínia: sensação desagradável e dolorosa provocada por estimulação tátil em área com limiar aumentado e

excitabilidade (um mero toque com um algodão pode ser algo pertubador). Hiperpatia: sensação desagradável, mais dolorosa que a usual. Hiperalgesia: resposta exagerada aos estímulos aplicados em uma região que se apresenta com limiar de

excitabilidade reduzido. Dor espontânea: provocada espontaneamente. Dor constante: é aquele cuja intensidade varia, mais nunca desaparece completamente. Dor intermitente: ocorre episodicamente. Dor pulsátil: episódios de dores regulares com intervalos curtos.

INTENSIDADEComponente extremamente relevante da dor, sendo o de maior importância para o paciente. Esta intensidade

pode ser avaliada pelos seguintes critérios:

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Escalas com express�es verbais: SEM DOR – DOR LEVE – DOR MODERADA – DOR INTENSA – DOR INSUPORT�VEL

Escala anal�gica visual (para o adulto): linha reta com um comprimento de 10 cm e numerada de acordo. A escala varia de designa��es como sem dor (seria o ‘0’ da escala) a dor insuportável ou pior imaginável (seria o ‘10’ da escala).

Escalas de representa��o gr�fica n�o num�rica (para crian�as, idosos e adultos com baixo n�vel cultural): uso de express�es faciais de sofrimento que evolui para express�es felizes.

DURAÇÃODetermina-se com a m�xima precis�o poss�vel a data de in�cio da dor. Em se tratando de uma dor contínua, a

dura��o da dor � o tempo transcorrido entre seu in�cio e o momento da anamnese. No caso de uma dor cíclica, interessa registrar a data e a dura��o de cada epis�dio doloroso. Se a dor � intermitente, deve-se anotar o in�cio dos sintomas e a dura��o m�dia dos epis�dios dolorosos e de crises por dia.

Dependendo de sua dura��o, a dor pode ser classificada em aguda (dura��o inferior a 3 meses) e crônica (superior a 3 meses). Ainda existe uma terceira classifica��o: a dor recorrente, que apresenta per�odos de curta dura��o que, no entanto, se repetem com freq��ncia, podendo ocorrer durante toda a vida do indiv�duo, mesmo sem estar associada a um processo espec�fico. Um exemplo cl�ssico deste tipo de dor � a enxaqueca.

EVOLUÇÃOTrata-se de uma caracter�stica semiol�gica de extrema relev�ncia. Ela nos revela toda a trajet�ria da dor,

desde o seu in�cio at� o momento da anamnese. O n�o reconhecimento da forma inicial de apresenta��o e a evolu��o da dor torna o diagn�stico extremamente dif�cil. Deve-se adotar a seguinte sequ�ncia de fatos:

MODO DE INSTALA��O (dor s�bita, em c�lica, etc) CONCOMIT�NCIA DO FATOR CAUSAL E O IN�CIO DA DOR POSS�VEIS MODIFICA��ES CARACTER�STICAS ATUAIS

RELAÇÃO COM FUNÇÔES ORGÂNICASA rela��o da dor com as fun��es org�nicas � avaliada considerando-se a localiza��o da dor e os �rg�os e

estruturas situados na mesma �rea. Dor cervical, dorsal ou lombar pesquisa-se movimentos da coluna Dor tor�cica movimentos respirat�rios, tosse, espirro, etc Dor periumbilical com a ingest�o de alimentos Dor retroesternal com a degluti��o Dor no hipoc�ndrio direito com a ingest�o de alimentos gordurosos Dor no baixo ventre com a mic��o, evacua��o ou menstrua��o. Dor nos membros inferiores deambula��o

OBS: Regra geral: a dor � acentuada pela solicita��o funcional da estrutura em que ela se origina.

FATORES DESENCADEANTES OU AGRAVANTESS�o aqueles fatores que desencadeiam a dor (quando esta estiver ausente) ou a agravam (quando j�

instalada). Como exemplos, temos: Na gastrite e �lcera p�ptica: Fun��es org�nicas; Alimentos �cidos e picantes; Bebidas alco�licas; Nas doen�as biliares: alimentos gordurosos Enxaquecas: barulho, chocolate, queijo, vinhos, luminosidade excessiva, estresse. Na meningite subaracn�idea: na flex�o da nuca Neuralgia do trig�meo: lavar o rosto, escovar os dentes, conversar, mastigar Dor neurop�tica: estresse, barulho, mudan�as clim�ticas, atividade f�sica.

FATORES ATENUANTESS�o aqueles que aliviam a dor. Como exemplo, temos:

Posturas ou atitudes de dec�bito: dores viscerais induzem o paciente a realizar press�o no �rg�o acometido e curvar-se para diminuir a press�o abdominal

Distra��o Ambientes apropriados Medicamentos (analg�sicos opi�ides e n�o-opi�ides, antiinflamat�rios hormonais e n�o-hormonais, relaxantes

musculares, antidepressivos, anest�sicos locais, etc) Repouso (para dores musculares)

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MANIFESTAÇÕES CONCOMITANTESA dor aguda, nociceptiva, sobretudo quando intensa, costuma acompanhar-se de manifestações

neurovegetativas que se devem a estimulação do sistema nervoso autônomo pelos impulsos dolorosos: Palidez, sudorese, taquicardia, hipertensão arterial, mal-estar, náuseas e vômitos.